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Ventilación mecánica en bronquiolitis, serie de casos

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Ventilación mecánica en bronquiolitis, serie de casos

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO” “VENTILACIÓN MECÁNICA EN BRONQUIOLITIS” TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA PRESENTA: JESÚS RENÉ RUBIO LÓPEZ TUTOR DE TESIS: DR. ALBERTO PAEZ SALAZAR CULIACAN, SINALOA; 13 DE NOVIEMBRE DE 2015
  2. 2. AGRADECIMIENTOS: A los que participaron en la elaboración de ésta tesis: Dr. Páez Salazar Alberto, gracias por su paciencia, tiempo, dedicación y enseñanza que se me brindo para realizar este trabajo. A mis amigos y familiar por su apoyo y tiempo.
  3. 3. Índice CAPITULO I: Introducción....................................................................................1 a) Marco Teórico.............................................................................................2 b) Antecedentes científicos.............................................................................6 c) Planteamiento del problema.....................................................................11 d) Justificación..............................................................................................12 e) Objetivo general .......................................................................................14 f) Objetivo específico ...................................................................................14 CAPITULO II: Material y métodos ......................................................................16 a) Tipo de estudio.........................................................................................16 b) Población objetivo con su ubicación espacio temporal ............................16 c) Criterios de selección ...............................................................................16 d) Metodología..............................................................................................16 e) Recursos ..................................................................................................18 f) Consideraciones éticas ............................................................................18 CAPITULO III: Resultados .................................................................................19 CAPITULO IV: Discusión ...................................................................................39 CAPITULO V: Conclusiones: .............................................................................41 CAPITULO VI: Limitaciones y sugerencias........................................................42 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................43 ANEXO...............................................................................................................45
  4. 4. 1 CAPITULO I: Introducción La bronquiolitis es uno de los principales motivos de consulta en la atención primaria y en servicios de urgencias y la primera causa de ingreso hospitalario por infección de vías respiratorias bajas en niños menores de 24 meses 1 . Es una infección aguda del tracto respiratorio de la infancia causada por diferentes virus con presencia de tos, sibilancias e hiporexia. Alrededor del 2 al 3% de todos los niños con bronquiolitis se hospitalizan, usualmente los menores a 1 año. El virus sincitial respiratorio (VSR) es la causa más común de bronquiolitis durante los meses de invierno. Algunos infantes, particularmente los que tiene factores de riesgo tendrán un episodio severo, que requerirán admisión al área de cuidados intensivos pediátricos produciendo desafíos en materia de ventilación mecánica, balance de líquidos y soporte general. En 2006 un subcomité de la American Academy of Pediatrics (AAP) junto con la European Respiratory Society (ERS) delimita un diagnóstico clínico y lo reconocen como una constelación clínica de signos y síntomas incluyendo un pródromo viral de vías respiratorias superiores seguido del incremento del esfuerzo respiratorio y sibilancias en niños menores de 2 años. En Europa y en EUA tiene incluido solo mayores de 12 meses. Los niños hospitalizados por sibilancias entre los 12 a los 24 meses de edad pueden tener una alta probabilidad de tener asma la cual tiene una fisiopatología diferente y pronóstico 2 .
  5. 5. 2 a) Marco Teórico Aproximadamente el 20% de los niños desarrollan bronquiolitis en su primer año de vida, generalmente es estacional, presentándose más frecuentemente en meses de invierno. El VSR tiene el mismo patrón estacional observado a lo largo de todo el mundo; reportándose la mayoría de los casos desde octubre hasta mayo en el hemisferio norte, tiene una alta morbilidad, pero con baja mortalidad 3 . Afecta preferentemente a niños de menos de 1 año, siendo máxima la incidencia entre los 3 y 6 meses. Es más frecuente en varones, en aquellos que no han recibido lactancia materna y en aquellos que viven en condiciones de hacinamiento. La variabilidad en la presentación de la enfermedad y en el grado de severidad no está bien aclarada, aunque se cree que es debida a la combinación de factores genéticos, virales, ambientales, socioeconómicos y del huésped. Otros microorganismos son el parainfluenza, el adenovirus, el Mycoplasma y, ocasionalmente, otros virus. El metaneumovirus humano es una causa importante de infección respiratoria vírica o puede presentarse como coinfección con el VSR 1 . La muerte por falla respiratoria en pacientes con bronquiolitis es rara, la cual se presenta con mayor frecuencia en menores de 12 meses de edad 4 . El RSV es el virus más común involucrado en niños con bronquiolitis. En muchos estudios cuentan que del 60 al 80% de los casos de bronquiolitis se presentan en menores de 12 meses de edad. En menores de 12 meses el rinovirus (RV) es la segunda causa viral más común, seguido del bocavirus humano (14 al 15%) metapneumovirus (3 al 12%), enterovirus, adenovirus, coronavirus e influenza virus (del 1 al 8 %). Las infecciones duales son
  6. 6. 3 reportadas del 20 al 30% y no se ha visto asociado a incremento de la severidad 3 . La bronquiolitis usualmente se presenta como el primer episodio de sibilancias antes de los 12 meses de edad. El curso inicia con un pródromo de 2 a 3 días caracterizado por fiebre, tos y rinorrea progresando a taquipnea sibilancias, estertores y diferentes grados de dificultad respiratoria; la cual puede variar en quejido, aleteo nasal, tiraje intercostal o respiración abdominal 5 . En lactantes y sobre todo en pacientes con antecedentes de prematurez puede aparecer apnea. A la exploración física puede encontrarse crepitantes inspiratorios a la auscultación mientras que a la espiración prolongada se auscultan sibilancias sobre todo en niños mayores. A la inspección se observa incremento de la frecuencia respiratoria, incremento del esfuerzo respiratorio, espiración prolongada, uso de la musculatura accesoria, cianosis y mal aspecto general 6 . En 2006, la Academia Americana de Pediatría recomienda la atención de apoyo sólo para bronquiolitis; no hay pruebas concluyentes para el uso rutinario de broncodilatadores, corticosteroides sistémicos o radiografías de tórax. Desde la publicación de estas recomendaciones, estudios posteriores indican una disminución del uso de esteroides, broncodilatadores y radiografías, así como reducen la prueba antígeno viral y la utilización de recursos. Sin embargo, la declaración de consenso de la Academia Americana de Pediatría no proporcionó recomendaciones para el 10 % y el 16 % de los niños hospitalizados que requieren cuidados intensivos 7 .
  7. 7. 4 El uso de ventilación mecánica en pacientes con bronquiolitis es baja, generalmente ocasionada por un deterioro respiratorio, fatiga, apena o hipoxemia; lo que ocasiona la necesidad e ingresar al servicio de UCIP. La duración de la ventilación mecánica usualmente oscila entre los 7 días y el destete suele ser lento. Momento de la extubación inadecuado aumenta la morbilidad y la mortalidad, la estancia en la UCI y duración de ventilación mecánica. Lo que aumenta la probabilidad de lesión de las vías respiratorias asociada con reintubación y el riesgo de infección nosocomial o alguna otra complicación. La extubación fallida es definida como la necesidad de reintubar al paciente y regresar a ventilación mecánica en menos de 48 horas posterior a su extubación previa. Esto ocurre en el 15 al 20% de los pacientes 8 . Los factores de riesgo para bronquiolitis son género masculino, historia de prematurez, menores de 12 meses, nacimiento en temporada de RSV, enfermedad preexistente como displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica subyacente, enfermedad neuromuscular, cardiopatías congénitas, exposición ambiental al tabaco, paridad alta, hijos de madres jóvenes, poca duración o no alimentación de seno materno, asma materno y nivel socio económico bajo. Sin embargo, muchos de los pacientes hospitalizados por bronquiolitis no presentan condiciones subyacentes. Los mismos factores de riesgo pueden ser condicionantes para un curso más severo 7 . La ventilación mecánica para la bronquiolitis fue descrita por primera vez en 1960 y reporto una disminución en la mortalidad por falla respiratoria en dichos pacientes. La patología del atrapamiento del aire y el incremento de las resistencias aéreas en la bronquiolitis es debido al estrechamiento como resultado de luminal, edema de mucosa y broncoespasmo. Estos cambios
  8. 8. 5 encaminan a un incremento del trabajo respiratorio. Los pacientes que no pueden hacer frente a la demanda eventualmente desarrollan fatiga respiratoria e hipercapnia 13 .
  9. 9. 6 b) Antecedentes científicos Gupta P. y colaboradores reportaron una serie de casos en Massachusetts donde se detectó el Adenovirus implicado como la etiología de 2 al 10 % de bronquiolitis en lactantes y niños. La infección por adenovirus grave puede imitar la infección bacteriana en su clínica, de laboratorio y radiográficos. La progresión de la lesión pulmonar aguda a SDRA puede ser rápida, que ocurre generalmente dentro de 24 a 48 horas de presentación. Estos pacientes pueden necesitar soporte mecánico durante un período prolongado de tiempo que puede estar en la forma de cualquiera de ventilación mecánica. Se ha postulado que la asistencia mecánica puede causar lesiones en los pulmones y aumentar el riesgo de neumonía asociada a ventilación. Por lo tanto, al igual que con todos los pacientes con lesión pulmonar aguda, ventilación mecánica debe incluir una estrategia de protección pulmonar de volúmenes, PEEP alta y baja FiO2 9 . Un estudio multicentrico y prospectivo en Estados Unidos realizado por Mansback J y colaboradores reportaron 161 casos de niños con bronquiolitis que requirieron CPAP y/o intubación de los cuales el 37% requirió solo uso de CPAP, el 40% fueron intubados y el 38% ambos; la edad media de cohorte fue de 4 meses; 59 % eran hombres; el 36 % hispanos, el 61% de los casos ingresaron en meses de invierno. Para predecir intubación consideraron los factores que fueron significativos: la edad de 2 meses o menos, tabaquismo materno durante el embarazo, peso al nacer de 2 kg o menos, la dificultad respiratoria, la presencia de la apnea, la ingesta oral inadecuada y las retracciones marcadas que comenzaron 1 día antes de la admisión. Los niños más propensos a requerir intubación eran nacidos entre los meses de octubre y marzo, tenía una edad gestacional de 32 a 36 semanas, peso al nacer de 3 kg o
  10. 10. 7 menos y el comenzó a experimentar dificultad para respirar 1 día antes de su ingreso hospitalario 10 . En Montreal, Lebel M y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo donde evaluaron las historias clínicas de los pacientes con bronquiolitis en la unidad de cuidados intensivos en un periodo de 10 años reportaron un bajo índice de pacientes con un curso severo de bronquiolitis que requirieron ventilación mecánica; asociaron también la prematurez, el bajo peso y poca edad a su ingreso como factores de riesgo para el desarrollo severo de esta patología y la necesidad de uso de ventilación mecánica. Reportando un promedio de 4 días para iniciar la ventilación mecánica posterior a su ingreso hospitalario. No encontraron relación con la duración de la ventilación mecánica y la edad de ingreso. El uso de antibióticos se asoció a cambios radiográficos usualmente por infiltrados en la radiografía. Y entre las complicaciones más comunes reportadas fueron la estenosis traqueal y la neumonía asociada a ventilador, reportado solo en 14 pacientes 11 . Greenough A y colaboradores consideran que los factores de riesgo para un curso severo deben de ser reconsiderados; incluyen la edad corta, que se asocia a un incremento de riesgo de apnea, hospitalización prolongada, hipoxemia, admisión a unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) y la necesidad de ventilación mecánica. La oximetría de pulso debe de ser incluida en la evaluación clínica de bronquiolitis cuando sea posible 12 . Mientras que Friedman N y colaboradores consideran que la decisión de admisión hospitalaria debe de ser basada en el juicio clínico y considerar el esfuerzo respiratorio del paciente, la preservación de la tolerancia de la vía oral y la presencia de factores de riesgo para un curso severo y la habilidad de los
  11. 11. 8 familiares para cuidar al paciente. Los predictores para hospitalización incluyen edad menor a 3 meses, historial de prematurez, deshidratación, saturación menor al 92% y presencia de frecuencia respiratoria mayor a 60 rpm, signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad), hipoxemia (saturación menor al 95 % respirando al aire ambiente) 5 . Chan P y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo el cual consistió en una revisión del historial médico durante 5 años, consideran que la alteración en la dinámica de las vías aéreas no es el único proceso patológico que contribuye a la falla respiratoria; una inadecuada ventilación alveolar a pesar una perfusión pulmonar adecuada resulta en una derivación y deterioro de la oxigenación intra-pulmonar. Este deterioro de la oxigenación es causado por la combinación de aparición de atelectasias y pequeñas obstrucciones de las vías aéreas que reducen la disponibilidad del flujo aéreo dentro de los alveolos como gas intercambiable. Por lo que la mayoría de los pacientes que requieren ventilación mecánica tiene un importante deterioro en la oxigenación 13 . Hennus P y colaboradores comentan en un estudio realizado en la universidad y centro médico de Utrecht, Países Bajos; más del 50% de los infantes menores a un año presentarán infección por RSV de los cuales del 1 al 2 % eran hospitalizados de esos el 10% de los pacientes requirieron ventilación mecánica por un curso severo, aproximadamente el 0.1 % de todos los niños. Por lo tanto, una infección por RSV es causa indirecta de hospitalización en UTIP. Sin embargo, la ventilación mecánica puede inducir o agravar la inflamación y lesión del tejido pulmonar. La lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI) resulta de volúmenes tidales altos (VT), causando distención alveolar y de las vías aéreas, perdida de surfactante y/o lesión mecánica del tejido pulmonar 14 .
  12. 12. 9 En un estudio observacional, retrospectivo y analitico realizado por Suaréz Pérez E y colaboradores el cual describieron y analizaron a los pacientes que ingresaron a UCIP en un periodo de 5 años. Los criterios de ingreso a UCIP fueron el deterioro clínico del paciente por insuficiencia respiratoria grave clínica o analítica. La decisión del tipo de ventilación dependió de las necesidades de cada paciente. Durante ese periodo se observó ingreso de 229 pacientes que requirieron algún tipo de soporte de ventilación de los cuales solo 2 fallecieron, reportando una mortalidad muy baja. Se encontró una relación de edad del paciente y días de uso de ventilación mecánica; de tal manera que cuanto menor era el paciente más días de hospitalización y de soporte respiratorio precisó. De todos los pacientes solo el 12.9% requirió ventilación mecánica convencional 15 . Chan P y colaboradores consideran que la indicación y duración de la ventilación mecánica es determinada por las características de cada paciente. Los parámetros iniciales en los pacientes con bronquiolitis que requieren ventilación mecánica se recomienda una modalidad de presión controlada para limitar el riesgo de barotrauma, comenzar con un volumen corriente de 8 ml/kg, frecuencia respiratoria baja: 20-40 respiraciones por minuto, presión inspiratoria pico (PIP) de 18 a 25 cmH2O, presión positiva al final de la expiración (PEEP) 2 a 4 cmH2O, relación inspiración/espiración 1:2-3, fracción de oxigeno inspirado (FiO2) lo necesario para mantener saturación arriba de 93%; dichos parámetros se ajustan a la necesidad de cada paciente y su ajuste posterior es determinado por controles gasométricos y clínica del paciente 13 . Pierce C y colaboradores comentan en su estudio de cohortes multicentrico prospectivo realizado en Estados Unidos, en un periodo de observación de 3 años reportan uso de algún tipo ventilación mecánica,
  13. 13. 10 invasiva o no invasiva, dentro de las primeras 24 horas de su ingreso hospitalario. Concordando con un predominio en pacientes varones, una edad promedio de 2.6 meses y ser hispanos para un cruzo severo. No reporta asociación entre el uso de antibióticos, broncodilatadores y el uso de ventilación mecánica 7 .
  14. 14. 11 c) Planteamiento del problema ¿Cuál es la experiencia en el Hospital Pediátrico de Sinaloa con los pacientes con bronquiolitis bajo ventilación mecánica durante el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014?
  15. 15. 12 d) Justificación La bronquiolitis es una patología infecciosa muy común en la edad pediátrica y es causa común de acudir al servicio de urgencias para su atención y causa de preocupación de los padres y familiares. Constituye una de las primeras causas de morbilidad en México. La mayor parte de los niños que se desarrollan bronquiolitis tiene un curso leve, pero el 2 al 3% de los niños con bronquiolitis son hospitalizados y el 1% es ingresado al servicio de cuidados intensivos pediátricos. En muchos casos el uso de ventilación mecánica es necesario en los pacientes que presentan un curso severo como parte de su tratamiento por lo que su manejo debe de ser considerado. El inicio usualmente es establecido de acuerdo a las características de cada paciente y la experiencia del médico, sin embargo, su manejo inicial usualmente es con parámetros altos en presión lo que puede ocasionar lesión pulmonar inducida por el ventilador lo que incrementa significativamente el tiempo de hospitalización, así como incrementar la mortalidad, por lo que es pertinente describir el manejo que se da en nuestra institución. La mortalidad por bronquiolitis es baja y se asocia a la existencia de enfermedades crónicas previas. Por lo que la morbilidad y mortalidad de la infección pueden ser importantes en pacientes con enfermedad cardiopulmonar subyacente. La mortalidad puede incrementar de manera significativa en pacientes que cuentan con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar, prematurez o inmunosupresión. Considerando la amplia población de cardiopatías, así como neuropatías es prioritario establecer, describir y delimitar
  16. 16. 13 los factores de riesgo para una evaluación más apropiada de nuestros pacientes. En nuestra institución no se encuentra establecido un estudio que delimite la frecuencia y la experiencia que se tiene con ventilación mecánica en pacientes con bronquiolitis, su tiempo de uso, factores de riesgo presentes en nuestra población; por lo que es necesario realizar un estudio descriptivo antes de considerar una investigación más amplia y es importante considerar la poca población a estudiar.
  17. 17. 14 e) Objetivo general • Determinar el uso de ventilación mecánica en los pacientes con bronquiolitis en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014. f) Objetivo específico • Establecer las indicaciones de uso de la ventilación mecánica en los pacientes con bronquiolitis que requirieron ventilación mecánica en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014. • Determinar la oxemia al momento del uso de la ventilación mecánica en los pacientes con bronquiolitis que requirieron ventilación mecánica en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014 • Determinar el índice de oxigenación al momento del uso de la ventilación mecánica en los pacientes con bronquiolitis que requirieron ventilación mecánica en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014 • Describir la presencia de factores de riesgo asociados al momento del uso de la ventilación mecánica en los pacientes con bronquiolitis que requirieron ventilación mecánica en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014
  18. 18. 15 • Determinar el tiempo que se requirió el uso de ventilación mecánica en los pacientes con bronquiolitis en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014 • Describir las complicaciones presentes durante la ventilación mecánica en los pacientes con bronquiolitis que requieren ventilación mecánica en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014
  19. 19. 16 CAPITULO II: Material y métodos a) Tipo de estudio Observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal (serie de casos) b) Población objetivo con su ubicación espacio temporal Expedientes clínicos, del Hospital Pediátrico de Sinaloa, en el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014. c) Criterios de selección Criterios de inclusión: Expediente clínicos con diagnóstico de bronquiolitis sometidos a ventilación mecánica Criterios de exclusión: Expedientes clínicos con diagnóstico de bronquiolitis sometidos a ventilación mecánica que fueron trasladados a otra unidad hospitalaria. Criterios de eliminación: Expedientes incompletos d) Metodología Se revisaron los expedientes clínicos que reunieron los criterios de inclusión, admitidos a los servicios de medicina crítica, obteniendo la información en una hoja de recolección de datos, donde se analizaron las siguientes variables.
  20. 20. 17 VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONALIZACIÓN TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE MEDICIÓN INDICADOR Edad Tiempo que ha vivido una persona u otro ser vivo contando desde su nacimiento. Se clasifica de acuerdo al grupo de edad en menores de 6 meses o mayores de 6 meses. Cuantitativa Meses, días. Genero Diferencia biológica que clasifica a los individuos e hombres o mujeres. Se clasificará de acuerdo al género que corresponda. Cualitativa Masculino, femenino. Estado nutricional Situación de salud y bienestar que determina la nutrición en una persona o colectivo. Se clasificada de acuerdo a su estado nutricional en el que se encuentre el paciente al momento de su ingreso hospitalario. Cualitativa Normal, desnutrición, sobrepeso. Prematurez Recién nacido antes de completar las 37 semanas de gestación. Se clasificará de acuerdo a la presencia o ausencia de esta variable. Cuantitativa Prematuro, no prematuro. Tipo de lactancia Referencia al tipo de alimentación antes de los 6 meses. Se clasificará de acuerdo al tipo de lactancia recibida. Cualitativa Seno materno, artificial. Hacinamiento Aglomeración en un mismo lugar de un número de personas o animales que se considera excesivo. Se clasificará de acuerdo a la presencia o ausencia de esta variable. Cualitativa Presencia, ausencia. Nivel socio- económico Medida total económica y sociológica combinada de la preparación laboral de una persona y de la posición económica y social individual o familiar en relación, basada en sus ingresos, educación, y empleo. Se clasificará de acuerdo a la presencia o ausencia de esta variable. Cualitativa Bajo, moderado, alto. Patología agregada Se refiere a la presencia de enfermedades que puedan condicionar o complicar la enfermedad de estudio. Se clasificará de acuerdo a la presencia o ausencia de esta variable. Cualitativa Cardiopatía, neuropatía, neuropatía. Triangulo de valoración pediátrica Estado funcional del paciente determinado por la circulación cutánea del paciente, el esfuerzo respiratorio y el aspecto general del paciente. Se obtendrá de acuerdo a los expedientes físicos, a clasificar de acuerdo a su presentación. Cualitativa Normal, dificultad respiratoria, disfunción cerebral primaria, insuficiencia respiratoria, choque compensado, choque descompensado, insuficiencia cardiorrespiratoria. Oxemia Presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Se determinará de acuerdo a los registros médicos. Cuantitativa Porcentaje de saturación. Escala de Wood-Downes Escala clínica que determina la presencia de dificultad respiratoria basándose en la oxemia del paciente, frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias y uso de musculatura accesoria. Se clasificará según su resultado. Cuantitativa Leve, moderado, severo. Tiempo de ventilación mecánica Tiempo de uso del ventilador mecánico en un paciente determinado. Se registrará el tiempo de uso en cada paciente. Cuantitativa Días. Índice de oxigenación Es la relación entre la presión arterial de O2 (PaO2) y la fracción inspirada de O2. Se clasificará según su resultado. Cuantitativa Leve, moderado, severo.
  21. 21. 18 e) Recursos Humanos: Tesista y asesor. Materiales: Computadora de escritorio genérica, programa estadístico SPSS versión 22, programas de procesamiento de datos y texto como Microsoft Excel y Word, expedientes electrónicos y físicos de cada paciente. f) Consideraciones éticas Debido a que este es un estudio retrospectivo, no existen consideraciones éticas al respecto.
  22. 22. 19 CAPITULO III: Resultados Durante el periodo establecido en este estudio, de enero de 2005 a diciembre de 2014, en nuestra institución se hospitalizaron 1405 pacientes con el diagnostico de bronquiolitis de los cuales 12 pacientes requirieron ventilación mecánica durante su tratamiento, así como atención en UTIP; correspondiente al 0.8 % de las hospitalizaciones en nuestra institución. Se revisaron 10 expedientes de un total de 12 pacientes en el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014 en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, de los cuales eliminamos 2 debido a la ausencia de registro médico. De los datos obtenidos de acuerdo a las variables a investigar realizamos frecuencia y media de cada variable. Encontrado que el 70% de los pacientes se encontraba en una edad de riesgo a menor a 6 meses, un 40% de los pacientes se encontraban con desnutrición leve al momento de su ingreso, 30% con desnutrición severa, 20% con desnutrición moderada y solo un 10% con sobrepeso al momento de su ingreso. Con respecto a la presencia de prematurez se encontró en el 50% de los pacientes. El 60% de los pacientes contaba con lactancia artificial mientras que el 40% cumplía con lactancia a seno materno. El nivel socioeconómico represento un 60% para nivel bajo y un 40% para nivel moderado sin presentarse en pacientes con nivel socioeconómico alto. Del total de los pacientes, el 50 % no contaba con patología agregada, mientas que el 30% de los pacientes contaba con una cardiopatía asociada, el 10% presento una neuropatía asociada y restante 10 % con una neumopatía asociada.
  23. 23. 20 Su estado funcional (triangulo de valoración pediátrica) al momento de su valoración inicial se observó con 50% para dificultad respiratoria, 30% para choque compensado y 10% para insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardiorrespiratoria respectivamente. La escala de Wood-Downes para el momento de su valoración se observó en 60% en estado severo, 20% para leve y 20% para moderado. Su índice de oxigenación previo al uso de ventilación mecánica se observó en un 50% para severo, 30% para moderado y 20% para leve. La condición final de los pacientes se encontró que el 70% de ellos presento un desenlace fatal mientras que el restante 30% se encuentran con vida. Con respecto a los días de estancia hospitalaria se observó una media de 22.1 días, con un mínimo de 2 días y un máximo de 77 días. Los días en UTIP se observó como media de 12.7 días; con un mínimo de 1 día y un máximo de 59 días. El tiempo de uso de ventilación mecánica media de 12.9 días y mediana de 2.5 días; con un rango mínimo de 1 día y máximo de 58 días con un total de 129 días.
  24. 24. 21 TABLA 1. Características generales de los pacientes pediátricos con bronquiolitis bajo ventilación mecánica CARACTERÍSTICA NUMERO PORCENTAJE Edad < 6 meses 7 70% > 6 meses 3 30% Sexo Masculino 6 60% Femenino 4 40% Estado nutricional Desnutrición leve 4 40% Desnutrición moderada 2 20% Desnutrición severa 3 30% Sobrepeso 1 10% Edad Gestacional < a 37 SDG 5 50% > a 37 SDG 5 50% Alimentación Seno materno 4 40% Artificial 6 60% Nivel socioeconómico Bajo 6 60% Moderado 4 40% Alto 0 0%
  25. 25. 22
  26. 26. 23
  27. 27. 24
  28. 28. 25
  29. 29. 26
  30. 30. 27 TABLA 2. Patologías asociadas al momento del ingreso hospitalario CARACTERÍSTICA NUMERO PORCENTAJE Tipo de patología Cardiopatía 3 30% Neuropatía 1 10% Neumopatía 1 10% Sin patología agregada 5 50%
  31. 31. 28
  32. 32. 29 TABLA 3. Características previas a la intubación Característica Numero Porcentaje Estado funcional Insuficiencia cardiorrespiratoria 1 10% Choque compensado 3 30% Insuficiencia respiratoria 1 10% Dificultad respiratoria 5 50% Wood-Downes Leve (0 - 3) 2 20% Moderado (4 - 5) 2 20% Severo (> 5) 6 60% Índice de oxigenación Leve (200 - 300) 2 20% Moderado (100 - 200) 3 30% Severo (< 100) 5 50%
  33. 33. 30
  34. 34. 31
  35. 35. 32
  36. 36. 33 TABLA 4. Días de hospitalización y ventilación mecánica en pacientes con bronquiolitis CARACTERÍSTICA DÍAS Días de estancia hospitalaria Media 22.1 Mediana 6.5 Moda 6 Mínimo 2 Máximo 77 Días de estancia en UTIP Media 12.7 Mediana 3 Moda 1 Mínimo 1 Máximo 59 Tiempo de ventilación mecánica Media 12.9 Mediana 3.5 Moda 3 Mínimo 1 Máximo 58 TOTAL DE DÍAS VENTILACIÓN MECÁNICA 129
  37. 37. 34
  38. 38. 35
  39. 39. 36
  40. 40. 37 Tabla 4. Condición final de los pacientes Característica Numero Porcentaje Condición final Vivo 3 30% Defunción 7 70%
  41. 41. 38
  42. 42. 39 CAPITULO IV: Discusión De acuerdo a los resultados obtenidos encontramos un bajo índice de hospitalización de pacientes con bronquiolitis, así como un porcentaje bajo de pacientes con curso severo que requieran ventilación mecánica tal y como es descrito en la literatura y en los estudios realizados por Nagakumar P y colaboradores. Por lo que es importante determinar los factores de riesgo en estos pacientes, el grupo de edad perteneciente, así como su estado nutricional, nivel socioeconómico, tipo de patología agregada, la condición del paciente al momento de su valoración ya que son los que consideramos en este estudio. Como en los estudios descritos por Mansback J y colaboradores hay un índice bajo de pacientes con bronquiolitis que requieren algún tipo de ventilación mecánica, muchos de los factores de riesgo expuestos en este estudio son encontrados en la población valorada en nuestra institución como son una edad corta, el estado nutricional, presencia de prematurez y severidad de la dificultad respiratoria. En relación al estudio realizado por Lebel M y colaboradores en el estudio donde revisaron los expedientes clínicos de 10 años asociación también factores de riesgo con el desarrollo de un proceso severo y llegar a requerir ventilación mecánica. El tiempo de ventilación mecánica es un factor importante para la presencia de complicaciones en nuestros pacientes por lo que es prioritario un manejo dinámico con el fin de disminuir el tiempo de uso; los parámetros usualmente son altos por lo que en unos casos el uso de ventilación de alta frecuencia se encuentra indicado.
  43. 43. 40 Como se observa en el estudio de Pierce C y colaboradores destaca la presencia de algún tipo de cardiopatía asociada en nuestros pacientes, considerándose como un factor de riesgo para curso severo de la enfermedad, requiriendo ventilación mecánica en algún momento del curso de la enfermedad. De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio contamos con una media de uso de ventilación mecánica en pacientes con bronquiolitis mayor al referido por la literatura.
  44. 44. 41 CAPITULO V: Conclusiones: De nuestro estudio podemos concluir que en el caso de los pacientes hospitalizados un porcentaje muy bajo se observa con un curso severo el podemos asociar a diferentes factores de riesgo como son un paciente menor a 6 meses, el uso de lactancia artificial en lugar de la materna, un estado de desnutrición severo, el nivel socioeconómico bajo, llamando la atención de ausencia de pacientes con curso severo y un nivel socioeconómico alto. También consideramos que dentro de las patologías agregadas los pacientes con algún tipo de cardiopatía presenta un evolución tórpida así como un desenlace fatal. El estado funcional y el nivel severo de dificultad respiratoria es encontrado en la mayoría de los pacientes a estudiar. Con respecto al tiempo de ventilación se observa un rango muy amplio, así como una media muy grande. De lo anterior debemos de considerar la poca cantidad de pacientes y la necesidad de eliminar pacientes de nuestro estudio por falta de expediente por lo que no se puede concluir de manera clara algo concreto por lo que es necesario más tiempo de estudio para agrupar más pacientes a este estudio y poder progresar en el nivel de estudio.
  45. 45. 42 CAPITULO VI: Limitaciones y sugerencias Es importante continuar con este estudio ya que una de las principales limitantes de este estudio es la poca población a estudiar ya que el curso severo es infrecuente, no hay manejo de bronquiolitis descrito en el curso severo. Otro punto a considerar es la importancia de la evaluación primaria en todo paciente pediátrico ya que es un factor importante en cualquier padecimiento. Conocer adecuadamente el índice de oxigenación, así como una adecuada categorización de su esfuerzo respiratorio ayudaría a mejorar el manejo de estos pacientes. Se recomienda continuar con esta investigación intentado incrementar el número de población considerando la posibilidad de realizar un estudio multicentrico para delimitar y describir adecuadamente esta patología.
  46. 46. 43 BIBLIOGRAFÍA 1. Nagakumar P, Doull I, 2012, Current therapy for bronchiolitis, Arch Dis Child 2012, 97:827–830. 2. Knut, Havard, Ingvild, 2014, Acute bronchiolitis in infants, a review, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014. 3. Zorc JJ, Hall CB, 2010, Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and management, Pediatrics 125:342-349. 4. Fjaerli HO, Fastad T, Bratlid D, 2004, Hospitalisations for respiratory syncytial virus bronchiolitis in Akershus Norway, BMC Pediatr 2004, 4:25 5. Friedman N, Rieder J, Walton M, 2014, Bronchiolitis Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age, Canadian Paediatric Society, Paediatr Child Health 2014. 6. Johnson LW, Robles J, Hudgins A, Osburn S, Martín D, Thomson A, 2013, Management of bronchiolitis in the emergency department: impact of evidence-based guidelines?, Pediatrics 131 (Suppl 1) S103-S109. 7. Pierce C, Mansbach M, 2014, Variability of intensive care management for children with bronchiolitis, Hospital Pediatrics, Volume 5, No 4. 8. Johnston C, Brunow W, 2010, Risk factors for extubation failure in infants with severe acute bronchiolitis, Respiratory care, Volume 50, No 3.
  47. 47. 44 9. Gupta Punkaj, 2011, Prolonged mechanical support in children with severe adenoviral infections, Journal of Intensive Care Medicine 26(4) 267-272 10.Mansback J, 2012, Prospective multicenter study of children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation, Pediatrics 2012; Volume 130, Number 3. 11.Lebel M, Gauthier M, Lacroix J, 1989, Respiratory failure and mechanical ventilation in severe bronchiolitis, Archives of Disease in Childhood, 1989, 60, 1431 – 1437. 12.Greenough A, 2009, Role of ventilation in RSV disease: CPAP, ventilation, HFO, ECMO, Pediatr Respir Rev, 10 (Suppl 1) 26-28. 13.Chan P, Goh A, Lum L, 1999, Respiratory failure requiring ventilation in acute bronchiolitis, Med J Malaysia Vol 54 No 4. 14.Hennus P, Pennings L, Hodemeakers M, 2012, Host response to mechanical ventilation for viral respiratory tract infection, Eur Respir J 2012; Volume 40 No 6. 15.Suarez Pérez E, Oñoro G, Bouzas I, 2011, Severe bronchiolitis. Changes in epidemiology and respiratory support, Annals of Pediatrics, Volume 76, No 6.
  48. 48. 45 ANEXO CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN RECOLECCIÓN DE DATOS ELABORACIÓN DE TESIS Septiembre de 2015 Octubre de 2015 Noviembre de 2015

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