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Agentes etiológicos como causa de disentería en menores de 5 añossiel

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Agentes etiológicos como causa de disentería en menores de 5 añossiel

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO” “AGENTES ETIOLÓGICOS COMO CAUSA DE DISENTERÍA EN MENORES DE 5 AÑOS” TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA PRESENTA: JASSIEL OMAR MEDINA PEREZ TUTOR DE TESIS: DR. ALBERTO PAEZ SALAZAR CULIACAN, SINALOA; 10 DE NOVIEMBRE DE 2015
  2. 2. Agradecimientos: Durante el largo recorrido que realiza un médico para llegar a estas instancias de formación profesional surgen diferentes circunstancias y obstáculos; un camino imposible de recorrer solo y es necesario contar con personas que disfruten tus triunfos y te acompañen en tus derrotas, por ello en este trabajo agradezco a todas las personas que intervinieron en algún momento de mi formación como pediatra. A mi prometida por que contigo inicié este camino, porque para ser un buen pediatra se necesita ser una persona completa en todos los aspectos, por la palabra precisa en el momento preciso, gracias. A mis padres quienes con su ejemplo de trabajo y valores, hicieron de mí una persona con ideales firmes; por siempre darme la confianza y el apoyo para lograr mis metas. A mi hermana por su apoyo, cuidados y compañía, a mi hermano por ser la imagen que busco en cada niño como motivación para hacer un mejor trabajo. Al resto de mi familia que a pesar el distanciamiento que produce esta carrera siempre estuvieron pendientes de mí. Agradezco a mis compañeros de generación por permitirnos aprender juntos, a mis residentes de grado superior por enseñarme que hacer y qué no hacer, a los de grado menor por la confianza y el privilegio de intervenir en su formación. Un agradecimiento especial al Dr. Alberto Páez Salazar Director médico del Hospital Pediátrico de Sinaloa, por ser maestro y amigo, por preocuparse por la formación de los residentes, gracias a su apoyo y asesoría se concluye este trabajo. A todo el personal del Hospital Pediátrico de Sinaloa por su apoyo a mi formación y la dedicación con la que trabajan para nuestros niños.
  3. 3. ÍNDICE CAPITULO I: Introducción a) Marco teórico ................................................................................................1 b) Antecedentes Científicos ..............................................................................6 c) Planteamiento del Problema .........................................................................8 d) Justificación...................................................................................................8 e) Objetivo General y específico .......................................................................10 f) Hipótesis ........................................................................................................11 CAPITULO II.- Material y Métodos a) tipo de estudio...............................................................................................12 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal..................................12 c) criterios de selección:....................................................................................12 • Criterios de inclusión.................................................................................12 • Criterios de exclusión................................................................................12 • Criterios de eliminación.............................................................................12 d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados ....................................12 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición.13 f) Recursos: Humanos, materiales ....................................................................14 g) Consideraciones Éticas.................................................................................14 CAPITULO III.- Resultados Describir cada uno de los resultados obtenidos................................................15 CAPITULO IV.- Discusión Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y antecedentes científicos....................................................................................22 CAPITULO V Conclusiones.....................................................................................................23 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias...............................................................................24 BIBLIOGRAFIA ANEXOS: Graficas y cuadros
  4. 4. 1 Marco teórico: Recientemente se ha definido a la gastroenteritis aguda como “un desorden transitorio causado por una infección entérica y caracterizado por la aparición repentina de diarrea con o sin vómitos”. Otra definición es la presencia de 3 o más evacuaciones acuosas o cualquier número de deposiciones acuosas con sangre en un periodo de 24 hrs, esta última definición tiene el inconveniente de no ser adecuada para la edad pediátrica ya que la frecuencia habitualmente es mayor. Algunos autores la definen como evacuaciones por encima de 10 mg/kg/día, con la limitante que la medición solo se puede realizar en medio hospitalario. La ESPGHAN/ESPID la define como una reducción en la consistencia de las evacuaciones y/o incremento de la frecuencia las mismas, mismas que puede acompañarse de fiebre o vómito, con una duración menor a 7 días; el grupo Ibero-Latinoamericano sobre el manejo de la diarrea aguda (GILA) recomienda que el diagnóstico clínico se sospeche si hay un cambio repentino de la consistencia de las deposiciones a acuosas y/o vomito repentino.1 En la revisión realizada L.Pfeiffer (2012)2 , se define como disentería a la diarrea que dura <14 días en la que los pacientes presentan heces con sangre, no siempre se puede encontrar sangre visible y si en la mayoría de los casos moco. La toxicidad sistémica y la fiebre se asocian a menudo con la disentería de origen infeccioso. Otra definición indica que la disentería es una entidad especifica caracterizada por evacuaciones con moco y sangre, frecuentes de escasa materia fecal, acompañada habitualmente de dolor abdominal, fiebre, estado toxico infeccioso, pujo y tenesmo rectal.
  5. 5. 2 La etiología puede ser variada incluyendo agentes como: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y Yersina (patógenos invasivos), parásitos como E. histolytica y agentes como Clostridium difficile, el tipo de contagio por estos agentes suele ser por contacto directo del sujeto infectado al sano, a través de agua, fómites o alimentos contaminados. El principal mecanismo de afección en esta patología es el mecanismo enteroinvasivo: bacterias, como Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, tienen la capacidad de invadir el epitelio, principalmente de colon, íleon y yeyuno distal. La patogenia con que actúan estos agentes consiste en 1) adherencia del germen a la membrana epitelial, 2) vacuolización del germen hacia el citoplasma epitelial, 3) proyección del germen hacia la lámina propia, 4) reacción inflamatoria a nivel de la bomba de Na+ ; después de la colonización se libera la cascada de inflamación produciendo secreción intestinal, este tipo de respuesta produce daño en las vellosidades e hiperplasia de las criptas, a lo que el huésped responde con hemorragia, malaaborción y perdida de proteínas.3 A continuación una descripción breve de los principales patógenos implicados. E. Coli existe de forma habitual en el colon humano, la colonización ocurre desde el nacimiento estableciendo una relación simbiótica con el huésped durante toda su vida, existen 6 tipos de E. coli los cuales se consideran patógenos: E. coli enterotoxigenica (ETEC), enteroinvasiva (EIEC), enterohemorragica (EHEC), enteroagregativa (EAEC), adherente difusa (DAEC y E. coli enteropatogena (EPEC); de estas las que tienen interés en nuestro estudio solo EIE C y EHEC. La E. coli enterohemorrágica (EHEC) ejerce un efecto citotóxico; también se ha asociado con Síndrome urémico hemolítico debido a la producción de verotoxina (VT), también se conoce como Shiga-like toxin o toxina shiga (STX).
  6. 6. 3 E. coli enteroinvasiva (EIEC) tiene relación estrecha genética y bioquímicamente con Shigella sp. El mecanismo fisiopatológico es a través de la invasión del epitelio del colon a través de la adherencia de la bacteria a la vellosidades de la mucosa por medio de mucinasa y adhesinas, ingresando a la célula por endocitosis y posteriormente diseminándose a las células sanas adyacentes, produce un cuadro clínico con diarrea acuosa, sangre y moco, en algunos casos pueden presentarse solo como diarrea acuosa. Salmonella: Ocupa entre un 2 y 17% de los casos de GEPI, son bacilo gramnegativos aerobios, los serotipos más frecuentemente asilados en cuadros diarreicos son S. tiphymurium y S. enteritidis. El mecanismo de transmisión es interpersonal, a través de heces contaminadas o a través de fómites. En lactantes el riesgo incrementa si se encuentra un familiar enfermo. Shigella: pertenece a la familia Enterobacteriaceae, las 4 especies más frecuentes son S. sonnei, S. flexneri (75%) y en menor medida S. disenteriae y S. siga, las últimas 3 liberan toxinas, las cuales producen un efecto secretor en yeyuno y citotoxicidad en íleon, lo que produce una respuesta inflamatoria, con aparición de sangre y leucocitos en las heces. Es un patógeno que se encuentra en el hombre y algunos primates como reservorio natural, la vía de contagio es fecal-oral, requiriendo pequeñas cantidades de inoculo para inducción manifestaciones clínicas. Campylobacter: Pertenece a la familia Spirillaceae, las dos especies de interés por ser patógenos en el humano son C. coli y C. jejuni, en pacientes que presentes inmunodeficiencia se pueden encontrar C. lari y C. fetus. El actual Helicobacter pylori es una especie de Campylobacter (C. pylori). La prevalencia oscila entre un 0.5 a un 14% de todas las diarreas, siendo más frecuente en el lactante.
  7. 7. 4 Yersinia entercolitica: Es un bacilo gram negativo de la familia Enterobacteriaceae, la presentación clínica varía según la edad, en niños menores de 7 años predomina la gastroenteritis aguda, y en adolescentes y adultos la adenitis mesentérica y las ileitis terminales. La fisiopatogenia es a través de un mecanismo enteroinvasor. Se presenta principalmente en meses fríos, con relación a brotes epidémicos a través de agua, leche cruda de vaca y alimentos contaminados, tiene una baja incidencia (entre 0.6 y 2%) Clostridium difficile: Los brotes epidémicos se han relacionado con una cepa virulenta llamada Clostridium difficile B1, a esta cepa se le relacionan tres factores: el aumento en la producción de toxinas A y B, resistencia a fluorquinolonas y producción de toxina binaria. Los pacientes afectados con C. difficile pueden desarrollar colitis pseudomembranosa, leucocitosis, IRA. Otras bacterias como Aeromonas spp. presenta incremento en la incidencia (hasta 17%) como agente causal de gastroenteritis aguda, cursa con diarrea aguda y en ocasiones las deposiciones pueden durar varios meses y tornarse disenteriformes. La amebiasis producida por Entamoeba histolytica el cual es un protozoo no flajelado, móvil, en este caso la infección se realiza a través de agua o alimentos contaminados con los quistes del parasitos, mismos que son eliminados en la heces de enfermo o portadores sanos, otra via de transmisión es la fecal – oral, el trofozoito rompe la barrera intestinal desarrollando un mecanismo enteroinvasor, el 90% tiene una presentación asintomática o tras un periodo de incubación que va desde 2 semanas hasta varios años se produce un cuadro disentérico de intensidad variable. En niños pequeños es más frecuente la forma disentérica grave con diarrea intensa, fiebre de alto grado y deshidratación, existe además una forma de afección crónica con diarrea de larga evolución.
  8. 8. 5 La disentería ocupa aproximadamente el 10-15% de los casos de diarrea aguda, asociándose a incremento en la mortalidad representando hasta un 15% del total de muertes causadas por diarrea. La posibilidad de identificar el agente causal en una muestra de heces es de aproximadamente un 50-75% dependiendo del laboratorio y la población estudiada. En cuanto al diagnóstico ese se puede realizar a través de la determinación de lactoferrina en heces, con lo cual se incrementa el grado de sospecha de etiología bacteriana sobre la viral, ya que se encuentra especialmente alta en shigellosis y bajo en infecciones por E. histolytica. Otro estudio a realizar es la determinación de leucocitos en heces sin embargo tiene poca sensibilidad comparado con el test con lactoferrina, esta prueba es importante porque tiene una alta especificidad y valor predictivo (87 y 93% respectivamente). El valor predictivo negativo de esta prueba es alto ya que pacientes que no presentan leucocitos en heces es baja la probabilidad de inflamación. En pacientes con disentería idealmente se deben realizar muestras en heces frescas buscando de forma intencionada Shigella, Campylobacter y Salmonella, en algunos laboratorios se cuenta con identificación de toxina Shiga para E. coli productora de esta toxina; en el caso de E. histolytica el estudio microscópico puede apoyar en el diagnóstico sin embargo, la prueba realizada por ELISA en heces es más específica. Los estudios de imagen como la TAC no permiten diferenciar diagnostico entre inflamación o infección a nivel intestinal, la endoscopia es un procedimiento valido sin embargo se prefieren de primera instancia procedimientos no invasivos2 .
  9. 9. 6 El tratamiento etiológico se realizara al identificar el agente causal, sin embargo en algunos casos en los que el paciente presente fiebre alta junto a disentería se debe iniciar terapia empírica, en estos casos se toma en cuenta la epidemiologia a nivel global y se deberán cubrir Shigella, Salmonela o Campylobacter, iniciando tratamiento con Azitromicina, fluoroquinolonas o ceftriaxona en niños, y en adulos Azitromicina y fluoroquinolona. ANTECEDENTES CIENTIFICOS. En Latinoamérica se han realizado estudios sobre la prevalencia de los diferentes agentes etiológicos, en el año 2000 John. M Townes et al. 4 Realizó un estudio en 133 niños bolivianos se encontró una prevalencia de Shigella (29%) seguido de Campyobacter (9%) y Salmonella (4.5%). En el 2001 un estudio similar se realizó en EUA por la Universidad de California y el Centro Nacional de Enfermedades infecciosas en Atlanta5 analizando un total de 873 pacientes de los cuales el 24% fueron niños menores de 5 años y se identificó un predominio de Shigella (26.2%), seguido de Campylobacter (18.2%) y Salmonella (12.8%). En el año 2009 se reporta un estudio en Venezuela donde coincide con lo encontrado en EUA y Bolivia encontrando como patógenos más frecuentes a Shigella y Campylobacter.6 En el 2012 se realizó una revisión sistemática por parte de la Universidad de Texas2 , en la cual se incluye literatura publicada de Enero del 2000 y junio del 2011, el cual arroja la mayor prevalencia de Shigella, Salmonella y Campylobacter como causas de disentería a nivel mundial, con consideración especial para E. Histolytica la cual aumenta su prevalencia en países en desarrollo como México, encontrando como sesgo que la mayoría de los casos de disentería no cuentan con un diagnóstico etiológico identificado, sin embargo
  10. 10. 7 este estudio fue realizado en 2 grupos los pacientes mayores y menores de 18 años, no se especifica la incidencia en el caso de menores de 5 años. En México se realizó una revisión de basa en el análisis de datos aportados según el Sistema Único de información para la vigilancia epidemiológica (SUIVE) del 2000 al 2006 encontrando como agentes causales de disentería en menores de 5 años a Campylobacter (40%) y Salmonella spp (25%), estos datos son válidos para países en desarrollo.7
  11. 11. 8 Problema: ¿Cuáles son los agentes etiológicos que causan disentería en los pacientes menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa? Justificación: Las enfermedades gastrointestinales son una de las primeras causas de consulta médica y también una de las primeras causas de muerte en México y en el mundo. Por ello se considera un problema de salud pública a nivel mundial, que afecta a personas de cualquier edad y condición social aunque los grupos más vulnerables son los niños y los ancianos.8 A nivel mundial las enfermedades gastrointestinales son una de las causas más importantes de morbimortalidad en niños, dependiendo directamente de los factores nutricionales y socioeconómicos. 9 Al igual que en los otros tipos de diarrea los brotes epidémicos de disentería suelen ser causados por contaminación el agua o alimentos. No se encuentran reportes en la literatura mexicana en cuanto a la prevalencia de los diferentes agentes o de la prevalencia de la disentería en general, estudios realizados en Latinoamérica se encuentra como agentes más frecuentes Shigella, Yersinia Enterocolitica y Entamoeba Histolytica, sin embargo en más del 50% de los casos no se identifica el agente causal2 . La disentería corresponde aproximadamente al 10% del total de episodios de diarrea aguda en menores de 5 años, sin embargo la mortalidad esta entidad puede causar hasta un 15% de todo los decesos por diarrea, es especialmente importante en lactantes que desarrollan deshidratación.
  12. 12. 9 Se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro la probabilidad de que un niño menor de 5 años muera por esta causa es del 50%, dependiendo directamente de factores socioeconómicos y nutricionales. Las muertes relacionadas con disentería son más frecuentes en pacientes menores a un año de edad, el riesgo incrementa en los pacientes con desnutrición. La probabilidad de que un caso de disentería se exprese como diarrea grave es más alta en comparación con otras formas de diarrea aguda, especialmente si los afectados son menores de 5 o mayor de 64 años, requiriendo ingreso hospitalario en la mayoría de los casos; en países en desarrollo Shigella ha sido una causa importante de mortalidad pediátrica. La intervención en el estado nutricional ha influido en disminuir el riesgo de complicaciones8 . Un estudio gubernamental en México (2003) reporto un total de 4556 decesos causados por infecciones gastrointestinales, no se determina el número exacto de muertes causadas por disentería, sin embargo se conoce que las infecciones causadas por bacterias y parásitos se encuentran en el lugar decimocuarto como causa de mortalidad a nivel nacional7 . La mayoría de los casos en los que se observa síndrome disentérico la principal opción terapéutica es el tratamiento con antimicrobianos de forma empírica, asumiendo que los agentes en nuestra población son similares a los registrados en reportes epidemiológicos en otras regiones, sin embargo, no se cuentan con estudios que identifiquen la prevalencia de los diferentes agentes etiológicos en nuestra población los cuales permitirían guiar de mejor manera el tratamiento. El principal problema en este tipo de enfermedades es que de forma regular no se realizan los estudios microbiológicos correspondientes. En el
  13. 13. 10 Hospital Pediátrico de Sinaloa se cuenta con el personal y los recursos de laboratorio para realizar la identificación de la mayoría de los agentes; de forma rutinaria se toman coprocultivos en casos de disentería al momento del diagnóstico, por lo que el presente estudio es factible. Apoyado en estos antecedentes y en vista de que no se encontraron publicaciones que describan la situación actual de este padecimiento en el país, se decidió realizar un estudio donde se describa la prevalecía de las diferentes etiologías. Objetivo general: • Determinar la frecuencia de los agentes etiológicos que producen disentería en los pacientes menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde 01 de Mayo al 30 de Octubre del 2015 Objetivos específicos: • Determinar la frecuencia de disentería en los pacientes menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. • Establecer la frecuencia de Shigella, como agente etiológico de disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015.
  14. 14. 11 • Establecer la frecuencia de Salmonella, como agente etiológico de disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. • Establecer la frecuencia de Campylobacter, como agente etiológico de disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. • Establecer la frecuencia de E. coli enteroinvasiva, como agente etiológico de disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. • Establecer la frecuencia de Yersina, como agente etiológico de disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. • Establecer la frecuencia de E. histolytica, como agente etiológico de disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. • Establecer la frecuencia Clostridium difficile, como agente etiológico de disentería en menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. • Establecer manifestaciones clínicas agregadas en los pacientes con disentería menores de 5 años que acuden a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015.
  15. 15. 12 • Determinar el grupo de edad con mayor incidencia de disentería en los pacientes menores de 5 años que acuden a consulta de urgencias desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. • Establecer la frecuencia de coprocultivos positivos en los pacientes con disentería en los pacientes menores de 5 años que acuden a consulta de urgencias desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. • Determinar la frecuencia de uso de antibióticos en los pacientes con disentería en menores de 5 años que acuden a consulta de urgencias desde el 01 de Mayo al 30 de Octubre de 2015. Hipótesis: Hipótesis nula (H0): No se puede establecer etiología en un porcentaje mayor a 50% de los pacientes menores de 5 años que acuden por disentería a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa. Hipótesis alternativa (H1): Se puede establecer etiología en un porcentaje mayor al 50% de los pacientes menores de 5 años que acuden por disentería a la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa.
  16. 16. 13 CAPITULO II.- Materiales y métodos a) Tipo de estudio: el presente estudio es de tipo observacional, descriptivo, trasversal, prospectivo. b) Población objetivo: niños menores de 5 años que acuden a la consulta externa de urgencias en el periodo que comprende del 1 de mayo al 30 de octubre de 2015 c) Criterios de selección: a. Criterios de inclusión: i. Pacientes mayores de 1 mes y menores de 5 años de edad que acudan a la consulta externa de urgencias por presentar evacuaciones con sangre. ii. Tengan un periodo de evolución menor a 14 días b. Criterios de exclusión: i. Pacientes menores de 1 mes ii. Pacientes que al momento de la consulta tengan sangrado rectal que no cumpla con las características clínicas de disentería. c. Criterios de eliminación: i. Pacientes con expedientes incompletos d) Metodología: Se aplicará la ficha de recolección de datos a todos los pacientes menores de 5 años que cumplan criterios clínicos de disentería durante la consulta de urgencias, en caso de decidirse ingreso o manejo ambulatorio se realizarán coproparasitoscopico, coprocultivo y/o pruebas rápidas para establecer las diferentes etiologías, los resultados de los exámenes se extraerán de los expedientes físicos y electrónicos del departamento de laboratorio clínico. Los datos se tabularán según las diferentes variables para establecer frecuencia, y se realizara un análisis estadístico descriptivo.
  17. 17. 14 e) Variables de estudio, definición y escalas de medición: a. Diarrea: La ESPGHAN/ESPID la define como una reducción en la consistencia de las evacuaciones y/o incremento de la frecuencia las mismas, mismas que puede acompañarse de fiebre o vómito, con una duración menor a 7 días; el grupo Ibero-Latinoamericano sobre el manejo de la diarrea aguda (GILA) recomienda que el diagnóstico clínico se sospeche si hay un cambio repentino de la consistencia de las deposiciones a acuosas y/o vomito repentino, se registra con un “0” si los datos no corresponden con estas definiciones y “1” en caso de que sí. b. Disentería: Disentería es una entidad especifica caracterizada por evacuaciones con moco y sangre, frecuentes de escasa materia fecal, acompañada habitualmente de dolor abdominal, fiebre, estado toxico infeccioso, pujo y tenesmo rectal, se valorará la presenciad de sangre, moco y los síntomas agregados de forma individual, indicando con “1” en caso de estar presente el síntoma y/o signo y “0” en caso que no. c. Edad: se capturan pacientes entre 1 mes y 5 años escribiendo en números decimales, del punto a la derecha los años y del punto hacia la izquierda los meses (ej. 1 año 2 meses =1.2). d. Sexo: Se medirán en valor numérico 1= masculino, 2= femenino e. Coprocultivo: estudio de laboratorio en el cual se extrae muestra de heces frescas y mediante técnica estéril se realiza siembra en medio de cultivo, se registramos si se toma con un “1” y si no se toma con un “0” f. Coprológico: estudio de laboratorio en el cual se analizan heces frescas mediante microscopio, donde se realiza cuantificación de leucocitos en moco fecal, identificación de sangra oculta, azucares reductores y además en el caso de nuestro servicio de laboratorio
  18. 18. 15 se realiza coproparasitoscopico en la muestra de forma rutinaria, se registrara como “1” en caso de haberse realizado y “0” si no. g. Antibióticos: es una sustancia química que impide el crecimiento o elimina cierta clase de microorganismo sensible, en este caso se valorará su uso durante la consulta de urgencias del HPS, “0” en caso que no se utilicen y “1” en caso de que si. f) Recursos: para el presente estudio se cuenta con el apoyo del servicio de los médicos residentes de la consulta de urgencias para el llenado de las fichas, las muestras de heces se colectaron en frascos estériles y posteriormente entregados al servicio de bacteriología del laboratorio de análisis clínicos del hospital Pediátrico de Sinaloa para su procesamiento. g) Consideraciones éticas: La presente tesis fue aprobada por el comité de ética del Hospital Pediátrico de Sinaloa, ya que los estudios que se realizan a los pacientes son los correspondientes al protocolo para dicha enfermedad, por lo que no repercute en el bienestar del paciente ni se modifica el tratamiento empleado en el servicio de urgencias. CAPITULO III. Resultados Durante el periodo que comprende del 1ro de Mayo al 30 de Octubre de 2015 se atendieron en la consulta de urgencias del Hospital Pediatrico de
  19. 19. 16 Sinaloa un total de 793 casos con diagnostico de Gastroenteritis aguda de los cuales 59 cumplieron criterios clínicos de disentería, lo cual corresponde a un 7.4% del casos de dicha patología; para el presente estudio se eliminan 2 pacientes por ser neonatos y 3 por ser mayores de 5 años de edad, se excluyen 2 pacientes los cuales fueron referidos a IMSS para continuar su manejo y por lo tanto no se realizaron paraclínicos en nuestro hospital, quedando una muestra total de 52 pacientes. De los 52 pacientes identificados con diagnostico clinico de disenteria que no fueron excluidos del presente estudio se realizó coprocultivo a 19 pacientes (37%) (figura 1). Se reportaron un total de 4 coprocultivos positivos, lo que representa un 21% del total de pacientes a los cuales se les realizó el estudio. Los agentes NO 63% SI 37% Figura 1. Porcentaje de pacientes con diagnostico clínico de disenteria en quienes se realizó coprocultivo
  20. 20. 17 identificados fueron Klebsiella spp (1), Pseudomonas aeruginosa (2), Salmonella spp (1), el resto se reporta como negativo (15). Figura 2 Se encontró además que al 100% de los pacientes con disentería atendidos en la consulta de urgencias se le realizó coprológico y análisis microscópico para identificación de parásitos de los cuales solo en 2 casos se identificaron Quistes de Entamoeba histolytica (forma infectante) y en 2 más se encontró resultado positivo para Giardia lamblia este último no se considera agente causal de disentería por lo que se excluye para fines de análisis. Se realizó prueba para Clostridium difficile a 1 paciente misma que resultó positiva. 5% 11% 5% 79% Figura 2. Resultados de los coprocultivos realizados. Klebsiella spp. P. aeruginosa Salmonella Negativos
  21. 21. 18 La prevalencia de los patógenos identificados mediante los diferentes métodos diagnósticos en pacientes con disentería fue la mostrada en la figura 3. En cuanto a los datos sociodemográficos se los pacientes que acudieron a la consulta de urgencias con diagnóstico de disentería se obtuvo un rango de edades que va desde los 3 meses hasta los 4 años 9 meses, con una media de 1 año 5 meses. Además se encontró mayor frecuencia de este padecimiento en el género masculino con 55.8% de los casos. (Tablas 1 y 2) Tabla 1. Edad mínima - máxima y promedio de pacientes en estudio. N Mínimo Máximo Media Desviación estándar Edad 52 3 meses 4 años 9 meses 1.57442 1.322566 2% 4% 2% 4% 2% 86% Figura 3. Resultado de los estudios diagnósticos aplicados en pacientes menores de 5 años atendidos por disentería en la consulta de urgencias del HPS del 1ero de Mayo al 30 de Octubre de 2015 Klebsiella spp. P. aeruginosa Salmonella Entamoeba histolytica Clostridium difficile No identificado
  22. 22. 19 Tabla 2. Género Género Frecuencia Porcentaje mascul ino 29 55.8% femeni no 23 44.2% Total 52 100.0% Se analizó la frecuencia en el uso de antibióticos para pacientes con disentería en la consulta de urgencias, se analizó la variable incluyendo el total de los 52 pacientes, de los cuales se excluyen 7 debido a que requirieron manejo hospitalario, se encontró que se indica antibiótico al 57.7% de los pacientes que acuden por disentería a la consulta de urgencias del HPS (tabla 3) Tabla 3. Tratamiento con antibióticos al egreso de la consulta. Antibióticos al alta Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Válido no 15 28.8 33.3 si 30 57.7 66.7 Total 45 86.5 100.0 Perdidos Sistema 7 13.5 Total 52 100.0
  23. 23. 20 De los 52 pacientes atendidos en la consulta de urgencias con diagnóstico de disentería 30 recibieron tratamiento antibiótico al egreso lo que corresponde un 57.7%, el principal antibiótico indicado en el servicio es Cefixima (58%) seguido de Metronidazol (26%) y Ceftibuten (7%). En cuanto al análisis de las características y tiempo de duración de la diarrea los resultados fueron los siguientes: Tabla 4. Promedios de duración y No. De evacuaciones. Duración (días) Evacuaciones en 24 hrs N Válido 52 52 Perdidos 0 0 Media 3.35 8.08 Moda 1 10 7% 58% 26% 6% 3% Figura 4. Antibioticos usados en pacientes con disentería en la consulta de urgencias HPS. Ceftibuten Cefixima Metronidazol TMP-SMX Azitromicina
  24. 24. 21 Se analizaron además las características de las evacuaciones en la cual se encontró que el 88% presentó evacuaciones liquidas, mientras que más del 50% además las refirió como abundante. (tablas 5 y 6) Tabla 5. Consistencia de las evacuaciones Frecuencia Porcentaje Liquidas 46 88.5 Semiliquidas 4 7.7 Pastosas 1 1.9 Solida 1 1.9 Total 52 100.0 Se analizaron los síntomas agregados dando como resultado la presencia de moco en el 78.8% de los pacientes, así como fiebre hasta en un 70%, mientras que es poco frecuente encontrar dolor abdominal, vómito e hiporexia. (Tabla 7) Tabla 7: porcentaje de frecuencias de sintomatología agregada. MOCO FIEBRE DOLOR ABDOMINAL VOMITO HIPOREXIA No 21.2 30.8 84.6 75 0 Si 78.8 69.2 15.4 25 4 La frecuencia de hospitalización por esta causa es baja y corresponde a un 7% del total de los pacientes diagnosticados. (tabla 8) Tabla 8. Hospitalización Frecuencia Porcentaje No 45 86.5 Si 7 13.5 Total 52 100.0 Tabla 6. Cantidad en las evacuaciones Frecuencia Porcentaje Escasa 17 32.7 Moderada 7 13.5 Abundante 28 53.8 Total 52 100.0
  25. 25. 22 Otra variable analizada fue la cantidad de pacientes con clínica correspondiente a disentería fue tratado de forma empírica por antibióticos previo a su valoración en nuestra consulta de urgencias (Tabla 9). Tabla 9. Antibióticos previos Frecuencia Porcentaje No 29 55.8 Si 23 44.2 Total 52 100
  26. 26. 23 CAPITULO IV. Discusión: De acuerdo al análisis obtenido durante el presente trabajo, encontramos que la prevalencia de disentería en niños menores de 5 años con diagnóstico de Gastroenteritis aguda es menor al esperado ya que en nuestro caso se identifica un 7% comparado con el 10-15% referido en las diferentes bibliografías. En cuanto a la identificación de los diferentes agentes en nuestro caso se realizó como estudio base la toma de coprocultivo además de coproparasitoscopico y pruebas rápidas para antígenos, en los cuales se encuentra un bajo porcentaje de tomas de muestra (37%), no se cuenta con un comparativo en la bibliografía ya que la toma de muestras depende de la accesibilidad al estudio y factores económicos Se refiere en diferentes revisiones que la posibilidad de identificar el agente causal en una muestra de heces es superior al 50%, lo cual contrasta con el resultado obtenido ya que en nuestro estudio solo se identificó el agente en un 14% de los casos. En cuanto al germen aislado se obtienen datos diferentes a la bibliografía donde los más comunes son Shigella, Salmonella y Campylobacter para la población mundial; en el caso de México los más comunes son Campylobacter (40%) y Salmonella (25%)7, en nuestro hospital los patógenos más comunes aislados en paciente con diagnóstico clínico de disentería son Pseudomonas aeruginosa (4%) y Entamoeba histolytica (4%), seguidos de Clostridium difficile, Klebsiella spp y Salmonella (2%), de los cuales tanto Pseudomonas aeruginosa como Klebsiella no están identificados como causales de disentería; además se registra un alto porcentaje de pacientes en los cuales no se aisló ningún patógeno (84%).
  27. 27. 24 CAPITULO V. Conclusiones La gastroenteritis aguda continua siendo uno de los problemas que más aquejan a nuestros niños en Sinaloa, el porcentaje de disentería encontrado en nuestro medio mediante el presente estudio es menor al referido en otras revisiones (7%). En cuanto a la prevalencia de los diferentes agentes encontramos discrepancia con los estudios previamente realizados, lo cual puede ser condicionado tanto por la cantidad de pacientes que continúan sin que se les realice todas las pruebas diagnósticas necesarias, así como por las características de nuestra población. Se aislaron agentes los cuales no son asociados como causa de disentería como son P. aeruginosa y Klebsiella, hace falta realizar búsqueda intencionada de los agentes comúnmente identificados para valorar la prevalencia real de estos casos. Afortunadamente el porcentaje de ingresos hospitalarios por este diagnóstico es bajo siendo aproximadamente el 7% de los pacientes atendidos por este diagnóstico en la consulta de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa. Se concluye que nuestros resultados son diferentes a los encontrados en otros hospitales tanto a nivel nacional como mundial en lo que concierne a la identificación de los diferentes agentes causales de esta patología; sin embargo, en cuanto a la frecuencia de la enfermedad en relación al total de casos de gastroenteritis aguda, las manifestaciones clínicas y porcentaje de casos donde se puede identificar la etiología es similar. El uso de antibiótico empírico en nuestro hospital alcanza un 57.7%, ya que no se cuenta con un protocolo establecido de atención.
  28. 28. 25 CAPITULO VI. Limitaciones y sugerencias Durante la realización del presente estudio se presentaron varias limitaciones la primera es falta de un protocolo establecido sobre la realización de pruebas diagnósticas a estos pacientes lo que se traduce en la baja frecuencia en que estos se realizan, la siguiente limitación es con respecto a cuestiones económicas ya que en algunos casos las pruebas no se realizan por considerarse de costo elevado por los padres de los pacientes. Se hace énfasis en protocolizar la atención sobre esta patología y realizar las pruebas diagnósticas necesarias para establecer la etiología, lo cual permitiría sugerir un tratamiento empírico encaminado a las etiologías más frecuentes en nuestro medio y con esto mejorar la atención, reducir los costos del tratamiento, evitar uso de antibióticos innecesarios y finalmente disminuir las complicaciones. Con el presente estudio no se pueden realizar sugerencias con validez estadística por las limitaciones antes comentadas, es necesario protocolizar la atención a este tipo de patología y realizar un estudio de mayor dimensión y con mejores herramientas estadísticas.
  29. 29. 26 BIBLIOGRAFIA. 1. Polanco Alluéa, Salazar-Lindob E, Gutiérrez-Castrellónc y Grupo Ibero Latinoamericano sobre el Manejo de la Diarrea Aguda (GILA). (2014). GPC sobre el manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años. An Pediatr (Barc), 80(Supl 1), 5-8 2 Pfeiffer ML1, DuPont HL, Ochoa TJ. (2012). The patient presenting with acute dysentery--a systematic review. J. Infect, 64, 374-86. 3 Delgado RA, de Arístegui J. Diarrea aguda. Gastroenteritis. (2010). Cruz M. Tratado de Pediatría. 10ª ed. Madrid: Ergon. 1131-35. 4 John M. Townes, Robert Quick, et al. (2000). Etiología de la disentería en niños bolivianos: implicaciones para la terapia empírica. Rev. Soc. Bol. Ped; 39 (1): 7-10. 5 Talan D, Moran GJ, Newdow M, Ong S, Mower WR, Nakase JY, et al. (2001). Etiology of bloody diarrhea among patients presenting to United States emergency departments: prevalence of E. coli O157:H7 and other enteropathogens. Clin Infect Dis. Feb 15;32(4):573e80. 6 Maria Tomat, Patricia Remartini et al. (2009). Síndrome disentérico en niños menores de 5 años. Revista de la Universidad de Carabobo Venezuela, pag 75- 88 7 Hernández Cortez Cecilia, Aguilera Arreola Ma. Guadalupe, Castro Escarpulli Graciela. (2011). Situación de las enfermedades gastrointestinales en México. Enf Inf Microbiol; 31(4) : 137-151 8 León-Ramírez S. (2002). “Shigelosis (disentería bacilar)”. Sal en Tab; 8: 22-25. 9 Vila J, Álvarez-Martínez MJ, Buesa J, Castillo J. (2009). “Diagnóstico microbiológico de las infecciones gastrointestinales”. Enferm Infecc Microbiol Clin; 27: 406-411.

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