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Eficacia y seguridad de baños de sol en el recién nacido con ictericia

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Eficacia y seguridad de baños de sol en el recién nacido con ictericia

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO” “EFICACIA Y SEGURIDAD DE BAÑOS DE SOL EN EL RECIEN NACIDO CON ICTERICIA” TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE LA ESPECIALIDAD DE NEONATOLOGIA PRESENTA: LUZ ISABEL ZAMUDIO SANTOS TUTOR DE TESIS: DRA. ALEYDA ZAZUETA CULIACAN, SINALOA; 2 DICIEMBRE DE 2015
  2. 2. AGRADECIMIENTOS Me gustaría agradecer a mi familia, en especial a mis padres, por estar a mi lado en este largo camino y apoyarme en todo. A mi tutora y maestra la Dra. Aleyda Zazueta, por ser mi guía en esta profesión. Gracias
  3. 3. INDICE CAPITULO I: Introducción…………………………………………………………. 1 Resumen………………………………………………………………………………..3 Antecedentes…………………………………………………………………………...3 -Descripción de condición ……………………………………………………………4 -Descripción de intervención………………………………………………………….4 -Porque pudiera funcionar ……………………………………………………………5 -Importancia de realizar esta revisión………………………………………………..5 Objetivos………………………………………………………………………………...6 CAPITULO II.- Material y Métodos Criterios para la valoración de los estudios………………………………………...7 -Tipo de estudios……………………………………………………………………….7 -Tipo de participantes………………………………………………………………….7 -Tipo de intervención…………………………………………………………………..7 -Tipo de resultados ……………………………………………………………………7 - Resultados primarios…………………………………………………………………7 - Resultados secundarios ……………………………………………………………8 Resultados de la búsqueda para identificación de estudios …………………….8 Búsqueda electrónica…………………………………………………………………8 Búsqueda de otros recursos…………………………………………………………..9 Recolección y análisis de datos …………………………………………………….9 Selección de estudios………………………………………………………………….9 Extracción de datos…………………………………………………………………..10 Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos …………………...10 Medidas del efecto del tratamiento…………………………………………………11 Unidad de análisis……………………………………………………………………11 Manejo de los datos faltantes……………………………………………………….11 Evaluación de heterogeneidad………………………………………………………11 Evaluación de sesgo de notificación………………………………………………..12
  4. 4. Síntesis de datos……………………………………………………………………...12 Análisis de grupos e investigación de la heterogeneidad………………………..12 Sensibilidad de análisis………………………………………………………………12 CAPITULO III.- Resultados Descripción de estudios……………………………………………………………...13 Resultados de la búsqueda………………………………………………………….13 Estudios incluidos…………………………………………………………………….13 Estudios excluidos …………………………………………………………………..14 Riesgo de sesgo en los estudios incluidos………………………………………...14 Asignación (Sesgo de selección). …………………………………………..14 Sesgo de realización y sesgo de detección………………………………………..14 Seguimiento y exclusiones…………………………………………………………..15 Descripción selectiva (Sesgo de informe)………………………………………….15 Otras fuentes potenciales de sesgo…………………………………………….15 Efectos de intervención………………………………………………………………15 CAPITULO IV.- Discusión Resumen de resultados principales………………………………………………..16 Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia …………………………………..16 Sesgos potenciales en proceso de revisión……………………………………….16 Acuerdos y desacuerdos con otros estudios …………………………………..16 CAPITULO V Conclusiones de los autores………………………………………………………..17 Implicaciones para la práctica……………………………………………………….17 Implicaciones para la investigación…………………………………………………17 Declaraciones de interés…………………………………………………………….17 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………..18 ANEXOS: Gráficas y cuadros…………………………………………………….20
  5. 5. I. Introducción Resumen La ictericia neonatal severa que evoluciona a encefalopatía aguda por hiperbilirrubinemia o Kernicterus es probablemente la causa más subestimada y de poco reportada de morbilidad y mortalidad neonatal prevenible. A nivel mundial la ictericia neonatal o hiperbilirrubinemia afecta por lo menos 481,000 recién nacidos a término o de pretérmino tardío anualmente, de los cuales más de 114,000 muere y 63,000 sobrevive con discapacidades severas o moderadas. El tratamiento que se utiliza es la fototerapia de luz azul o de lámparas de LED, cuando esta terapia llega a fallar, es necesario realizar exanguíneo transfusión. La mayoría de los niños afectados reside en países de ingresos medios, y la disponibilidad de fototerapia para niños con ictericia es obstaculizada por la falta de recursos inadecuados para adquirir o mantener el tratamiento con fototerapia convencional. Objetivos Determinar la eficacia y seguridad de los baños solares como tratamiento para ictericia en niños de término y pretérmino tardíos. Estrategia de búsqueda Para realizar este estudio se llevo a cabo una búsqueda en Tripdatabase, Pubmed, epistemonikos. Las palabras claves que se utilizaron fueron: hyperbilirubinemia neonatal, sunlight, jaundice newborn, phototherapy neonatal. Se trató de obtener los ensayos clínicos, independientemente del idioma en el que se encontraron. 1
  6. 6. Criterios de selección Se seleccionaron estudios clínicos aleatorios en los cuales comparaban el uso de fototerapia convencional versus baños solares en recién nacidos de término o pretérmino tardío. Recolección y análisis de datos Se realizó la recolección de datos y dos revisores evaluaron la calidad de los estudios que se encontraron. Resultados principales Aunque en el estudio incluido los baños solares no fueron inferiores a la fototerapia convencional como tratamiento para la ictericia neonatal, en este estudio no se logró recolectar evidencia suficiente para ser recomendados como un tratamiento alternativo a la fototerapia convencional. Conclusiones del autor En esta revisión se muestra la necesidad de realizar más estudios sobre la eficacia y seguridad de baños solares para el tratamiento de ictericia neonatal, ya que se encontraron estudios que nos proporcionaran evidencia para el uso de baños solares en ictericia neonatal. I. Antecedentes Descripción de la condición 2
  7. 7. La ictericia neonatal severa que evoluciona a encefalopatía aguda por hiperbilirrubinemia o Kernicterus es probablemente la causa más subestimada y de poco reportada de morbilidad y mortalidad neonatal prevenible. A nivel mundial la ictericia neonatal o hiperbilirrubinemia afecta por lo menos 481,000 recién nacidos a término o de pretérmino tardío anualmente, de los cuales más de 114,000 muere y 63,000 sobrevive con discapacidades severas o moderadas. El tratamiento que se utiliza es la fototerapia de luz azul o de lámparas de LED, cuando esta terapia llega a fallar, es necesario realizar exanguíneo transfusión. La mayoría de los niños afectados reside en países de ingresos medios, y la disponibilidad de fototerapia para niños con ictericia es obstaculizada por la falta de recursos inadecuados para adquirir o mantener el tratamiento con fototerapia convencional Tina M Slusher 2014. Por tal motivo se han realizado numerosos estudios en países de escasos recursos en los cuales se trata con baños solares. El primer estudio se realiza en Inglaterra la hermana Ward quien observa que los recién nacidos prematuros con ictericia se blanquean después de la exposición al directa al sol Tina M slusher 2015, hecho que comenta al Dr. Cremer quien posteriormente realiza un estudio en el cual verifica la disminución de niveles de bilirrubina serica en recién nacidos expuestos a la luz solar durante 2 a 4 horas Cremer JR 1958.Es reconocido que los niveles de bilirrubina son alterados por la luz solar, sin embargo el uso directo de luz solar se ha limitado en muchos países debido a los altos niveles de rayos infrarrojos y rayos ultravioletas, ya que aumentan el riesgo de quemaduras solares, deshidratación y daño a largo plazo de la piel. Aunque se sigue recomendando el uso de baños solares para el tratamiento de ictericia. Tina M slusher 2015. La luz solar es casi 6,5 veces más eficaz que la fototerapia convencional cuando se opera a la geometría de la sala y se toma en cuenta la eficiencia de isomerización y el área de la exposición. Por otra parte, la luz solar es aún más eficaz durante la temporada de invierno, cuando su intensidad es menor. De este modo, la luz del sol puede ser considerada una fuente de fototerapia alternativa para el tratamiento de la ictericia neonatal, 3
  8. 8. especialmente en las zonas donde las unidades de fototerapia convencionales no están disponibles. Fadhil M. salih 2001. Descripción de la intervención. La fototerapia convencional, se define como la irradiación de al menos 8 a 10 mW por centímetro cuadrado por nanómetro, irradiación de 16 no está disponible a menudo debido a su costo o a que es ineficaz, debido a la irregularidad en el suministro de energía eléctrica o el bajo niveles de irradiancia emitidos por las bombillas de fototerapia disponibles, que pueden ser de calidad inferior o limitado en cantidad o pueden tener deterioro Tina M slusher 2015. Se ha estudiado la fototerapia de luz solar, debido a la capacidad que tiene para disminuir la ictericia neonatal y niveles séricos de bilirrubina. Aunque la luz solar directa es un tratamiento indeseable debido a un número significativo de desventajas. El daño por la radiación de rayos UV (100-400nm) es un ejemplo de las desventajas de está, ya que puede causar daño serio y permanente en la piel humana; así mismo contiene rayos infrarrojos, que pueden causar deshidratación con enfriamiento insuficiente en neonatos vulnerables. Por todo lo mencionado anteriormente la academia americana de pediatría no recomienda los baños solares como tratamiento para la ictericia neonatal. A pesar de todo lo antes mencionado, si logramos disminuir los riesgos de esta terapia y se lograría una fototerapia solar segura y eficaz estaríamos hablando de una alternativa de bajo costo. Es por esto que se están utilizando nuevos métodos como pigmentos, revestimientos y películas para el bloqueo de los rayos UV e IR, permitiendo la transmisión de porciones deseables de energía solar Hendrik J. Vreman. En la actualidad estudios clínicos están en curso para confirmar la seguridad y eficacia de algunas de estas películas para la luz del sol PT Tina M Slusher 2014. Por lo tanto, el uso de películas de ventana de tintado podría ser una 4
  9. 9. opción viable para el avance de la entrega de PT segura y efectiva a los pacientes. Como podría funcionar la intervención. Para la fototerapia sea eficaz los fotones de la luz de la lámpara deben ser absorbidos por la molécula de bilirrubina. La luz azul alrededor de 450 nm absorbe más fácilmente si la bilirrubina está en un tubo de ensayo, sin embargo en un recién nacido se deben de tomar en cuenta otros factores, incluyendo la penetración en la piel y la unión a la albúmina, al combinarse causan un cambio de color de la luz más eficaz hacia la región azul-verde. El debate sobre las longitudes de onda más eficaces de la luz para utilizar aún se encuentra en estudio en estudio. Se ha estudiado intensamente la luz azul y se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de ictericia. Sin embargo en los últimos años se han realizado trabajos de investigación acerca de la eficacia y seguridad de la luz del sol con filtros comerciales que eliminan la mayoría de los UV y significativos niveles de luz infrarroja que transmiten niveles efectivos de luz azul para tratamiento de ictericia. Importancia de realizar esta revisión La importancia de realizar este estudio es debido a que la ictericia neonatal es una de las principales causas de morbilidad para desarrollar daño neurológico. Contar con un tratamiento alternativo a la fototerapia convencional. Objetivos Evaluar la eficacia y seguridad de los baños solares como tratamiento en la ictericia neonatal. 5
  10. 10. II. Material y métodos Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios 6
  11. 11. Estudios aleatorizados comparando el uso de fototerapia convencional contra baños solares. Tipo de participantes Recién nacidos pretérmino tardíos o de término. Tipo de intervención Uso de fototerapia convencional versus baños de sol en el recién nacido pretérmino tardío o termino con ictericia. Tipo de resultados El uso de baños solares para el tratamiento de ictericia neonatal. Resultados primarios La ictericia neonatal es la coloración amarilla de piel y tegumentos de grado variable en las primeras dos semanas de vida, causada por el aumento de bilirrubina en su fracción indirecta, se aprecia clínicamente cuando la bilirrubina sérica aumenta es superior a 5 mg/dl (85μmol/L) en neonatos aparentemente sanos. La ictericia aparece en sentido cefalocaudal, por lo que resultan útiles los criterios de Kramer, como una manera de establecer la correlación entre el grado de ictericia y bilirrubinemia. INPer 2015 Zonas de fijación de Kramer. Zona de fijación BT (mg/dL ó 7
  12. 12. ม mol/L I 5.8 (100) II 8.7(150) III 11.6 (200) IV 14.6(250) V >14.5 (>250) Eficacia: se considero eficacia si la velocidad de aumento de la bilirrubina total era menor de 0.2mg/dl/h para recién nacidos menores de 5 días. Seguridad: se considero seguro si el recién nacido era capaz de permanecer bajo filtros solares ó fototerapia convencional 5 horas por día. Resultados secundarios Morbilidad Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios Se trató de obtener ensayos clínico, independientemente del idioma en el que se encontraron o del estado de publicación (publicado, no publicado, en prensa y en curso). Búsqueda electrónica Para realizar este estudio se llevo a cabo una búsqueda en las siguientes bases de datos, figura 1: Tripdatabase: Neonatal jaundice/ filtered sunlight 8
  13. 13. Pubmed: neonatal hyperbilirubinemia, jaundice newborn, phototherapy, sunlight, filtered sunlight Epistemonikos: Jaundice, hyperbilirubinemia. Búsqueda de otros recursos Se intentó contactar a los autores de ensayos clínicos incluidos. Por medio de correos electrónicos. Recolección y análisis de datos La calidad metodológica de cada ensayo fue evaluada por ambos autores. Después de haber decidido qué ensayos incluir, ambos autores extrajeron de forma independiente los datos y los resultados comparados. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. Se presentaron las razones para la exclusión de los ensayos no incluidos y por último se intento establecer comunicación con los autores de cada estudio para aclarar dudas. Selección de los estudios Se realizó la búsqueda y se seleccionaron ensayos clínicos aleatorios o quasi- aleatorios. Cada estudio fue revisado de manera independiente, por dos autores, quienes realizaron un formulario en Excel para evaluar la elegibilidad de los ensayos. Extracción de datos Se valoró la elegibilidad de los estudios por ambos autores, las diferencias de extracción se discutió con un tercer autor. Se intento establecer comunicación con los autores de cada estudio, para aclarar dudas. 9
  14. 14. Se tomaron en cuenta el número de pacientes de cada estudio y las horas necesarias a tratar. Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos Se realizó la evaluación de sesgos con la herramienta de la Colaboración Cochrane. Cada estudio fue evaluado de manera independiente por los dos autores. Tratamos de establecer contacto con los autores de los estudios en los casos en los que la información fue poco clara o no especifica. 1. Generación de secuencia: describimos el método utilizado para generar la secuencia de asignación con detalles suficientes para permitir la evaluación de si la misma produjo grupos comparables. 2. Ocultamiento de la asignación: se describió el método utilizado para ocultar la secuencia de asignación con detalle suficiente para determinar si las asignaciones a la intervención podían prever antes o durante el reclutamiento. 3. Cegamiento (o enmascaramiento): se describieron todas las medidas utilizadas para el cegamiento de participantes, personal y evaluadores del estudio. Se proporciono toda la información relativa a si el enmascaramiento fue efectivo. 4. Sesgo de desgaste (Datos de resultados incompletos): se describió el resultado principal y las exclusiones del análisis, los números de cada grupo de intervención, incluyendo los participantes excluidos y los abandonos. 5. Sesgo de notificación: señalamos la posibilidad de notificación selectiva de los resultados por los autores de la revisión y lo que se encontró. 6. Otros sesgos: Señalamos si los estudios obtenidos presentaban conflicto de interés. 10
  15. 15. Medidas del efecto del tratamiento Los desenlaces dicotómicos se expresarían como razón de riesgos (RR, riesgo relativo), los desenlaces continuos se expresarían como diferencia de medias con sus intervalos de confianza del 95%. Unidad de análisis Los estudios se realizaron con intención a tratar, para mantener a los participantes en los grupos correspondientes, asignados al azar. Los resultados estuvieron disponibles para todos los participantes. Se trató de establecer contacto con los autores de dichos estudios para solicitar datos faltantes, si no se lograba hacer contacto con los autores se utilizaba solo los datos que se encontraron en la publicación. Manejo de datos faltantes Todos los grupos fueron asignados al azar, los resultados estuvieron disponibles para todos los participantes y se intentó contactar a los autores para aclarar dudas, en los casos en los que no se pudo contactar a los autores utilizamos solo los datos que se encontraron en la publicación. Evaluación de la heterogeneidad Se utilizaron gráficos de Forest plot para detectar IC se superpongan y aplicaríamos la prueba de Chi2 con un valor de p de 0,10. También se investigó compatibilidad con la prueba de I2 en donde habríamos utilizado un valor estadístico del 30% para denotar que será considerado como importante. Evaluación de sesgos de notificación Se evaluaron los sesgos de selección mediante un examen de asimetría con un gráfico de embudo. 11
  16. 16. Síntesis de datos Se evaluó el análisis de datos mediante Review Manager 5.3, se combinaron los datos en los que no existía heterogeneidad, mediante un enfoque de efectos fijos. Mientras que los datos que mostraron heterogeneidad significativa se valoraron mediante un enfoque de datos aleatorios. Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad Se realizó un análisis de subgrupos según edad, sexo, edad gestacional. Se realizaron un gráfico de embudo (funnel plot) para detectar sesgo de publicación. Se utilizó el programa Review Manager versión 5.3 para la preparación y análisis de esta revisión sistemática. Sensibilidad de análisis Los análisis de sensibilidad con respecto al riesgo de sesgo se realizan para investigar la solidez de los resultados, sin embargo no se realizó análisis de sensibilidad. III. Resultados Descripción de los estudios 12
  17. 17. Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan el uso de fototerapia convencional contra baños solares para el tratamiento de ictericia neonatal. Ver características de estudios incluidos. Tabla 1 Ver características de estudios excluidos. Tabla 2 Resultados de la búsqueda Al realizar la búsqueda electrónica se encontraron 197 con posibilidad de lectura. Al leer los títulos y los resúmenes de los estudios se seleccionaron seis como elegibles (Figura 1). Al analizar la información se eligieron tres estudios, uno solo era una reseña de un artículo de una revista y el otro es un estudio de casos y controles que se está llevando a cabo. Por tal motivo solo se incluyere 1 estudio a la evaluación final. (Tina M slusher 2015) Estudios incluidos 1. A Randomized Trial of Phototherapy with Filtered Sunlight in African Neonates. 2015 Es un ensayo clínico controlado aleatorizado, realizado en el hospital de maternidad, en Lagos de Nigeria, en el cual se incluyen 447 recién nacidos en el cual se compara la fototerapia convencional(n=224) versus baños solares(n=223). Se incluyeron recién nacidos mayores de 35 semanas de gestación, mayores de 14 días de vida y peso mayor de 2.2kg. Se les realiza test de bilirrubina como un protocolo de rutina en el hospital, si la prueba de bilirrubina transcutánea mostraba niveles elevados, entonces se realizaba un estudio bilirrubina sérica si esta se encontraba elevada (3mg/Ld por debajo de lo que se recomienda en la guía Academia Americana de Pediatría, esto una precaución de seguridad). . El tratamiento se consideró segura y eficaz si los niños eran capaces de permanecer en FS-PT por 5 horas y la tasa de aumento de la bilirrubina total era, menor 0,2mg/dl/h para los niños <72 horas de edad o 13
  18. 18. si disminuyó las bilirrubina total para los lactantes> 72 horas de vida. Los resultados primarios demostraron que la fototerapia con filtros solares eficaz en 95% de los días de tratamiento que pudieron ser evaluados en comparación a 90% para la fototerapia convencional. Estudios Excluidos Los estudios excluidos y las razones de su exclusión se detallan en la tabla 2 características de los estudios excluidos. Riesgo de sesgo en los estudios incluidos El riesgo de sesgo de las estimaciones se resumen en la Figura 2, las razones de estos juicios se dan en las tablas de las características de los estudios incluidos. Asignación (sesgo de selección) El estudio incluido Slusher 2015, tiene un riesgo bajo ya que cumplieron con la ocultación del cegamiento, con el proceso de generación de la secuencia y la ocultación de la asignación. El cegamiento (sesgo de realización y el sesgo de detección) El estudio presenta un riesgo dudoso ya que los autores fueron los encargados de recopilar los resultados, sin embargo no se menciona si estaban cegados. Seguimiento y exclusiones (sesgo de deserción) Se presenta una pérdida de pacientes en un 11%, no menciona como se analizaron estas pérdidas, por lo que tiene un riesgo de sesgo dudoso. 14
  19. 19. Descripción selectiva (sesgo de informe) El estudio se evaluó con bajo riesgo ya que no se tuvo sospecha de reporte selectivo, los objetivos del estudio coincidieron con los resultados encontrados. Otras fuentes potenciales de sesgo: Se reporta un patrocinador, sin embargo menciona que no tiene otro interés, por lo que se considero con riesgo bajo. Efectos de intervención Se realizo el meta análisis del de este estudio encontramos una razón de riesgo relativo de 0.87 con un intervalo de confianza de 0.76 a 0.99 que se considera poco significativo, sin embargo no se puede hablar de un meta análisis ya que solo se cuenta con un estudio y no hay comparación. Figura 5 IV. Discusión Resumen de los resultados principales En esta revisión se muestra la necesidad de realizar más estudios sobre la eficacia y seguridad de baños solares para el tratamiento de ictericia neonatal, 15
  20. 20. ya que no se encontraron estudios suficientes que nos proporcionaran evidencia para el uso de baños solares en ictericia neonatal. El único estudio encontrado describe una eficacia de 93% de los baños solares en comparación al 90% con fototerapia convencional. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Esta revisión sistemática, con una búsqueda amplia, sensible, sin restricción en el idioma, marca el déficit de estudios sobre la eficacia y seguridad de baños solares como tratamiento en recién nacidos con ictericia. El único estudio reportado no incluye recién nacidos con hiperbilirrubinemia severa (bilirrubina total >15mg/dl), con riesgo de desarrollar kernicterus, este estudio sería aplicable para prevención de hiperbilirrubinemia en recién nacidos con riesgo a presentarla. Calidad de la evidencia Se considera que el estudio es de riesgo bajo ya que no se especifica en el estudio si se llevo a cabo el cegamiento a participantes y personal. Sin embargo hace falta realizar más estudios, para hacer tener evidencia suficiente. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Como limitantes de esta revisión solo hicimos la revisión en Pubmed, Epistemonikos y Tripdatabase, no se realizó la búsqueda en Embase. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones No existen revisiones sistémicas, acerca de este tema. V. Conclusiones: Conclusiones del autor En esta revisión se muestra la necesidad de realizar más estudios sobre la eficacia y seguridad de baños solares para el tratamiento de ictericia neonatal, 16
  21. 21. ya que los estudios realizados hasta este momento no ofrecen evidencia suficiente para determinar si los baños solares con filtros pudieran funcionar como tratamiento para ictericia. Implicaciones para la práctica No existen pruebas suficientes que apoyen que los baños solares sean eficaces y seguros para el tratamiento de ictericia neonatal por lo que sugerimos seguir realizando estudios, no solo en países de bajos ingresos. Implicaciones para la búsqueda Existe solo un estudio diseño comparativo, sin embargo no son suficientes para demostrar la eficacia y seguridad de los baños solares como tratamiento en ictericia neonatal. Existen reportes de efectos benéficos por su uso, sin embargo es necesario, que se efectúen ensayos clínicos aleatorizados. Declaraciones de interés No existen conflictos de interés para la realización de esta revisión BIBLIOGRAFIA Referencias de estudios Estudios incluidos Tina M. Slusher, M.D., Bolajoko O. Olusanya, F.R.C.P.C.H., Ph.D., Hendrik J. Vreman, Ph.D., Ann M. Brearley, Ph.D., Yvonne E. Vaucher, M.D., M.P.H., Troy C. Lund, M.D., Ph.D., Ronald J. Wong, B.A., Abieyuwa A. Emokpae, M.B., B.S., 17
  22. 22. F.M.C.Paed., and David K. Stevenson, M.D... A Randomized Trial of Phototherapy with Filtered Sunlight in African Neonates.. The new england journal of medicine Septiembre 2015;1115-1124 Estudios excluidos Cremer, R. J., Perryman, P. W., Richards, D. H. Influence of light on the hyperbilirubinaemia of infants.. Lancet Julio de 1958;I(1094). Danielle Cintra Bezerra Brandão, Cecilia Maria Draque, Adriana Sañudo,Fernando Antonio Ribeiro de Gusmão Filho & Maria Fernanda Branco de Almeida. LED versus daylight phototherapy at lowirradiance in newborns ≥35 weeks of gestation:randomized controlled trial.. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine Septiembre 2015;28(14):1725-1730. Fadhil M. Salih.. Can sunlight replace phototherapy unit in the treatment of neonatal jaundice? Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine 2001;17:272-277. Tina M Slusher, Bolajoko O Olusanya, Hendrik J Vreman4, Ronald J Wong4, Ann M Brearley5,Yvonne E Vaucher6 and David K Stevenson4.. Treatment of neonatal jaundice with filteredsunlight in Nigerian neonates: study protocolof a non-inferiority, randomized controlled trial.. www.trialsjournal.com 2013;14:446. * Tina M. Slusher, MD,a,b Hendrik J. Vreman, PhD,c Bolajoko O. Olusanya, MD, PhD,d Ronald J. Wong, BA,c Ann M. Brearley, PhD,e Yvonne E. Vaucher, MD, MPH,f and David K. Stevenson, MDc. Safety and Efficacy of Filtered Sunlight in Treatment of Jaundice in African Neonates.. Pediatrics official Journal of the american academy of pediatrics Junio 2014;133:1568-1574;133:1568-1574. Otras referencias Bolajoko O Olusanya1*, Zainab O Imam2, Cecilia A Mabogunje2, Abieyuwa A Emokpae2 and Tina M Slusher3. Maternal satisfaction with a novel filtered- sunlight phototherapy for newborn jaundice in Southwest Nigeria [Maternal satisfaction with a novel filtered-sunlight phototherapy for newborn jaundice in Southwest Nigeria]. BMC Pediatrics 2014;14:1471- 2431. Hendrik J. Vreman,1 Tina M. Slusher,2 Ronald J. Wong,1 Stephanie Schulz,1 Bolajoko O. Olusanya,3 and David K. Stevenson1 1. Evaluation of Window- Tinting Films for Sunlight Phototherapy [Evaluation of Window-Tinting Films for Sunlight Phototherapy]. Journal of tropical pediatrics 23 julio 2012;59:496-501. Alvarez peña, Arreola Ramirez, Arroyo Ramirez. Normas y procedimientos de Neonatologia. 2015 edition. Vol. 1. México DF. 18
  23. 23. SL Harrison, PG Buettner and R MacLennan. why do mothers still sun their infants? Pediatric child health 1999;35:296-299. Stephanie D.P. Wentworth, BSc(Hons), PhD, MIPEM, AMInstP, CSciSenior Clinical Engineer, Medical Physics andClinical Engineering Directorate,Rehabilitation Engineering Unit, RookwoodHospital, Llandaff, Cardiff... Neonatal phototherapy – today’s lights,lamps and devices. Phototherapy Devices 2005;14-19. ANEXOS: Gráficas y cuadros Figura 1. Resultados de la búsqueda 19
  24. 24. Figura 2. Riesgo de sesgo para cada estudio incluido. 20
  25. 25. Randomsequencegeneration(selectionbias) TinaMslusher2015 + Allocationconcealment(selectionbias) + Blindingofparticipantsandpersonnel(performancebias) – Blindingofoutcomeassessment(detectionbias) + Incompleteoutcomedata(attritionbias) + Selectivereporting(reportingbias) + Otherbias + 21
  26. 26. Figura 3. Riesgo de sesgo gráfico: acerca de cada riesgo de sesgo presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos. Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias 0% 25% 50% 75% 100% Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias Figura. 4 Estrategia de búsqueda 22
  27. 27. Figura 5. Forest Plot Eficacia Study or Subgroup Tina M slusher 2015 Total (95% CI) Total events Heterogeneity: Not applicable Test for overall effect: Z = 2.03 (P = 0.04) Events 201 201 Total 432 432 Events 231 231 Total 432 432 Weight 100.0% 100.0% M-H, Random, 95% CI 0.87 [0.76, 0.99] 0.87 [0.76, 0.99] Random sequence generation (selection bias) Low risk Baños solares Fototerapia Risk Ratio Risk Ratio M-H, Random, 95% CI 0.01 0.1 1 10 100 Baños solares Fototerapia Tablas Características de estudios incluidos. Tabla 1.- Tina M Slusher 2015 Métodos Ensayo clínico aleatorizado Participantes Recién nacidos mayores de 14 días y que 23 Pubmed Epistemonikos Trip data base 1 Hyperbilirubinemia, neonatal Mesh Hyperbilirubinemi a Neonatal Jaundice, Filtered sunlight 2 Neonatal jaundice Mesh Jaundice Hyperbilirubinemia 3 Phototherapy Mesh 4 Sunlight Mesh 5 Search controlled clinical trial [pt] 6 Search randomized[tiab] 7 Search clinical trials as topic [mesh:noexp] 8 Search randomly[tiab] 9 Search trial [ti] 10 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 11 1 and 2 and 3 and 4 12 10 AND 11
  28. 28. tuvieran una edad gestacional mayor de 35 semanas o peso mayor a 2.2kg. Intervenciones Baños solares versus fototerapia convencional. Resultados Eficacia, Irradiancia, Seguridad, Morbilidad Notas 24
  29. 29. 25
  30. 30. 26 Sesgo Juicio de autores Soporte de juicio Generación de la secuencia (sesgo de selección) Bajo riesgo Neonatos incluidos fueron asignados al azar para recibir la luz del sol filtrada o fototerapia convencional con el uso de un procedimiento de bloques al azar, con tamaños de bloque de 2, 4, 6, 8, y 10. Ocultación de la asignación (sesgo de selección) Bajo riesgo El cegamiento de la asignación se dio secuencialmente en hojas de papel grabadas y numeradas, en sobres opacos y sellados, que fueron enviados a Lagos y abrieron secuencialmente para cada niño matriculado. Cegamiento de los participantes y el personal (sesgo de realización) Alto Riesgo No se menciona si el personal estaba informado sobre el tratamiento.. Cegamiento de la evaluación de resultados (Sesgo de detección) Bajo riesgo Los autores fueron los encargados de recopilar los resultados Seguimiento y exclusiones (sesgo de deserción) Bajo Riesgo Presentó perdida de pacientes en un 11%, no menciona como se analizaron estas pérdidas Descripción selectiva (sesgo de informe) Bajo riesgo Los resultados del análisis coinciden con los métodos del estudio. Otros sesgos Bajo riesgo Tiene patrocinador, sin embargo se menciona que no tiene otro interés en el estudio.
  31. 31. Tabla 2.Estudios excluidos Cremer JR 1958 Razón de exclusión Solo se encontró una reseña en una revista. No se cuenta con el estudio completo. Fadhil M. Salih 2001 Razón de exclusión Se compara baños de sol contra fototerapia en soluciones de bilirrubina acuosa. Tina M Slusher 2014 Razón de exclusión No es un ensayo clínico Tina M Slusher 2013 27
  32. 32. Razón de exclusión Protocolo de estudio Danielle cintra Bezerra Brandao 2015 Razón de exclusión Se compara lámparas de fototerapia luz de día contra fototerapia lámparas LED. 28

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