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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
TESIS D...
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AGRADECIMIENTOS
La elaboración de una tesis de postgrado, es un trabajo que conlleva un gran
esfuerzo, además de la cola...
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DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo a mis queridos padres, ya que gracias a su esfuerzo
estoy en está cumpliendo una...
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TUTOR:
Dr. en Ciencias Médicas Jesús Javier Martínez
Médico adscrito al Servicio de la Terapia Intensiva.
Especialista e...
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ÍNDICE
CAPITULO I: Introducción
Marco teórico .............................................................................
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CAPÍTULO I: Introducción
Marco Teórico
Anatomía del pulmón
Los pulmones ocupan la mayor parte de la caja torácica, con f...
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dos segmentos: externo (4) e interno (5). El lóbulo inferior comprende cinco
segmentos: apical (6), interno, también den...
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 zona de intercambio o respiratoria: formada por los alvéolos, en donde
los gases se intercambian con los de la sangre....
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 Eliminación de las partículas: a nivel de la tráquea y los bronquios se
efectúa por medio de la cadena mucociliar y la...
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pudo ser desarrollada durante su estancia en este servicio o dentro de las
72hrs después de haber sido egresados (Avila...
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mecánica. Mientras las infecciones de sangre son las IN más comunes en la
UTIP, las NAVM es la infección con mayor tasa...
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para neumonía asociada a ventilador. (Bellisimo-Rodrigues et al 2009):
 Micro aspiración de secreción de oro faringe c...
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del la tráquea o traqueostomía y lentamente entran a la vía aérea cayendo por
las paredes del tubo. Así mismo el ventil...
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 Todos deben cumplir los criterios radiológicos y, según edad, deben
cumplirse los siguientes criterios clínicos:
 Ba...
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 Fiebre>38°
 Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3
) o leucocitosis (leucocitos >12,
000/mm3
) o >10% de baciliformes.
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Staphylococcus Aureus. Es un coco Gram positivo que a menudo coloniza la
parte anterior de las narinas y es una de las ...
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Recientemente se ha reportado un incremento en el reconocimiento de
acinetobacter como una causa importante de infecció...
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Elevación de la cabeza y uso de antiácidos.
Elevación de la cabeza de 35 a 40° se ha relacionado con la disminución de
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disminuir la colonización bacteriana, esta puede causar daño en la mucosa
traqueal dependiendo del nivel de succión que...
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en 2 hospitales universitarios, y 3 hospitales generales de Netherlands, se
utilizaron: clorhexidina, clorhexidina/cole...
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Krishnan Ragh Vendran, Angela Vacanti, Susan I Owens, Kenneth Wood and
Joseph M Mylotte (2009)) Así también se realiza ...
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95%; 0.26-0.88; ORrandom0.48, IC del 95%; 0.26-0.88)
(Andréa D. N. Jácomo, MD; Fabio Carmona, MD; Alessandra K. Matsuno...
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Planteamiento del problema
¿Cuál es la eficiencia de gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico
oral en la pre...
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JUSTIFICACION
Dentro de las infecciones nosocomiales la neumonía asociada a ventilador es la
infección más frecuente en...
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Objetivos
General
Determinar la eficiencia de gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico
oral en la prevención...
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Hipótesis específicas
 La incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos graves
hospitalizados en la unidad de...
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Capítulo II: Material y métodos
Diseño epidemiológico del estudio: Ensayo clínico controlad, aleatorizado y
doble ciego...
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 Hemocultivo positivo
 Cultivos de líquido pleural positivo
 Histología o necropsia compatible
 Cultivo cuantitativ...
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 Tos, apnea, disnea o taquipnea
 Sibilancias, roncus
 Deterioro del intercambio gaseoso (PaO2/FiO2<240), aumento de
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Metodología: Técnicas y Procedimientos realizados
Los padres o tutores del paciente firmarán un consentimiento informad...
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el expediente
clínico
Diagnóstico Diagnóstico
principal de
ingreso
Neurológico
Cardiovascula
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Masa tumoral
Sepsis
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Tratamiento
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Presencia/ausenci
a
Sí/No Nominal
dicotómica
Recursos humanos, materiales
1. Pacientes de UTIP con ve...
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CAPÍTULO III.- Resultados
Descripción
Durante el periodo de estudio se ingresaron 40 pacientes a la unidad de
cuidados ...
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craneoencefálico, ambas del sexo femenino, una de ellas de 15 años, desarrollo
neumonía asociada a ventilador temprana,...
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CAPITULO V. Discusión y Conclusiones
En conclusión que el uso del gluconato de clorhexidina al 0.12% como
antiséptico o...
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BIBILIOGRAFÍA
1. Andréa D. N. Jácomo, MD; Fabio Carmona, MD; Alessandra K. Matsuno,
MD; Paulo H. Manso, MD; Ana P. C. P...
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CezarAlkimin Teixeira, MD; Edson Nicolini, MD; Maria Auxiliadora-
Martins, MD, PhD; Alfonso Dinis Costa Passos, MD PhD;...
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16.MirelleKoeman, Ande J. A. M. van derVen, EelkoHak, Hans C. A. Joore,
Karin Kaasjager, Annemarie G. A. de Smet, Graha...
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prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoin heart surgery.
VOL II No. 6567,568, 569, 570.
24.Ting- Chang H...
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ANEXOS
Tabla 1. Características basales de los pacientes NAV
Variable Dos grupos Clorhexidina
0.12%
Placebo P
Edad(medi...
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Estadísticos
Tiempo de intubación en horas
con placebo
N Válidos 8
Perdidos 0
Media 81.13
Mínimo 48
Máximo 122
Tabla 2....
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Gráfico 1. Se observa el total de la muestra, 25% fueron del sexo femenino, el
75% restante fue del sexo masculino.
Grá...
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Grafico 3. Se muestra la mortalidad global del grupo que cumple con los
criterios, el 27% para grupo placebo y un 11% p...
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Gráfico 4. Muestra el rango de edades en que se presento NAV y se observa la
poca diferencia en el numero de casos de N...
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Grafico 5. 40 pacientes se ingresaron de los cuales 20 cumplieron con los
criterios 9 con medicamento A y 11 con medica...
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Eficacia del gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico oral en la prevención de neumonía asociada a ventilador

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Tesis. Residencia de pediatría. HPS.

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Eficacia del gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico oral en la prevención de neumonía asociada a ventilador

  1. 1. 1 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO” TESIS DE ESPECIALIDAD EFICIENCIA DE GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 0.12% COMO ANTISEPTICO ORAL EN LA PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN PACIENTES GRAVES HOSPITALIZADOS EN TERAPIA INTENSIVA TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO EN ESPECIALIDAD PEDIATRÍA MÉDICA. PRESENTA: DRA. LUZ ISABEL ZAMUDIO SANTOS TUTOR: DR. JESÚS JAVIER MARTÍNEZ GARCÍA MEDICO ADSCRITO DE TERAPIA INTENSIVA CULIACÁN, SINALOA, NOVIEMBRE DEL 2013
  2. 2. 2 AGRADECIMIENTOS La elaboración de una tesis de postgrado, es un trabajo que conlleva un gran esfuerzo, además de la colaboración de muchas personas, es por eso que debo agradecer a todas esas personas que en conjunto con mi persona, ayudaron para terminar este proyecto. Agradezco a mi asesor Dr. Jesús Javier Martínez García por aceptarme para realizar esta tesis bajo su dirección. Por su apoyo y comprensión, por dedicar horas de esfuerzo y dedicación, por ser mi guía y facilitarme siempre los medios suficientes para llevar a cabo este trabajo. Agradezco a todo el personal de la Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital Pediátrico de Sinaloa, tanto médicos como enfermeras, gracias por su apoyo. Así mismo agradezco a mis padres y hermano, por el apoyo incondicional que me han brindado, gracias por ayudarme a cumplir mis metas y llenar mi vida de alegría. Muchas Gracias!
  3. 3. 3 DEDICATORIA Quiero dedicar este trabajo a mis queridos padres, ya que gracias a su esfuerzo estoy en está cumpliendo una meta más en mi carrera. Los quiero mucho por todos esos valores que me han inculcado, por enseñarme a valorar la vida de otro ser humano.
  4. 4. 4 TUTOR: Dr. en Ciencias Médicas Jesús Javier Martínez Médico adscrito al Servicio de la Terapia Intensiva. Especialista en Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico. E-mail: jjmtz64ahotmail.com TESISTA: Dra. Luz Isabel Zamudio Santos Médico residente de Pediatría, 3er grado. E-mail: zluz_isabel@hotmail.com
  5. 5. 5 ÍNDICE CAPITULO I: Introducción Marco teórico ................................................................................................... 6 Antecedentes Científicos ................................................................................. 19 Planteamiento del Problema ............................................................................ 23 Justificación...................................................................................................... 24 Objetivo General y específico .......................................................................... 25 CAPITULO II.- Material y Métodos Tipo de estudio................................................................................................. 28 Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ..................................... 28 Criterios de selección:...................................................................................... 29  Criterios de inclusión ............................................................................... 30  Criterios de exclusión .............................................................................. 30  Criterios de eliminación ........................................................................... 30 Metodología: Técnicas y procedimientos realizados........................................ 31 Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición .... 31 Recursos: Humanos, materiales ...................................................................... 33 CAPITULO III.- Resultados Describir cada uno de los resultados obtenidos............................................... 34 CAPITULO IV.- Discusion Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y antecedentes científicos................................................................................... 37 CAPITULO V Conclusiones.................................................................................................... 37 BIBLIOGRAFIA ANEXOS: Graficas y cuadros
  6. 6. 6 CAPÍTULO I: Introducción Marco Teórico Anatomía del pulmón Los pulmones ocupan la mayor parte de la caja torácica, con forma de semicono, en cuya cara interna está situado el hilio anatómico, por el cual penetran los bronquios, nervios y vasos. Cada pulmón está constituido por varios lóbulos divididos, a su vez, en segmentos (M. Cruz Hernández 2011, Barcelona, Nuevo tratado de pediatría). Pulmón derecho. Comprende el lóbulo superior con tres segmentos: (1) apical, (2) posterior y (3) anterior (en ocasiones puede encontrarse uno externo, inconstante); el lóbulo medio con dos segmentos: (4) externo y (5) interno, y el lóbulo inferior con cinco segmentos: (6) apical, (7) interno, (8) anterior, (9) externo y (10) posterior. Pulmón izquierdo. El lóbulo superior está formado por cinco segmentos agrupados en dos partes, la parte del culmen, que corresponde al lóbulo superior, con tres segmentos: superior (1), anterior (2), posterior y (3) la lingula (homologo del lóbulo medio, no separada del superior), compuesta por
  7. 7. 7 dos segmentos: externo (4) e interno (5). El lóbulo inferior comprende cinco segmentos: apical (6), interno, también denominado paracardiaco (7), anterior (8), externo (9) y posterior (10). La importancia de estas divisiones está centrada en la posibilidad de localizar las alteraciones radiológicamente. Cada pulmón, lóbulo y segmento reciben un pedículo broncovascular autónomo que puede ser aislado, ligado y seccionado quirúrgicamente. La tráquea se divide en bronquio derecho (ángulo de 20 a 30° con la vertical) y el izquierdo (30 a 50° de inclinación). Estas ramas iníciales hasta la bifurcación del bronquio lobar superior reciben el nombre de bronquio principal; en las radiografías de perfil se visualiza como una imagen hiperclara redondeada. A partir de la bifurcación del lóbulo superior y hasta el inferior reciben el nombre de bronquio intermediario o tronco común. Los bronquios lobares de ramificación de los lóbulos y los bronquios de los segmentos se denominan segmentarios (M. Cruz Hernández 2011, Barcelona, Nuevo tratado de pediatría). Arterias pulmonares. Tienen una distribución semejante a la de los bronquios. La derecha es más larga y voluminosa que la izquierda; en la radiografía anteroposterior se visualiza en forma de “coma” desplegada de la sombra cardiaca en mayor o menor grado. Las venas pulmonares tienen menor relieve que las arterias y convergen directamente hacia las aurículas.(M. Cruz Hernández 2011, Barcelona, Nuevo tratado de pediatría). Zonas pulmonares. Se pueden distinguir tres:  zona de conducción: Se extiende desde las vías aéreas superiores a los bronquiolos. El aire circula por ella debido a la mecánica respiratoria.
  8. 8. 8  zona de intercambio o respiratoria: formada por los alvéolos, en donde los gases se intercambian con los de la sangre. Alvéolos y capilares están estrechamente adosados y su misión es la de favorecer la respiración.  zona de transición: Establece la comunicación entre las anteriores, está mal definida y se caracteriza por la presencia de zonas de conducción y alveolares. En ellas tienen lugar tres funciones: 1) respiratoria o hematosis, con una etapa de función ventilatoria (ventilación respiratoria), otra función de intercambio (difusión) y una tercera de transporte (hemodinámica); 2) función metabólica; y 3) función defensiva del propio órgano, que tiene relación con cierta patología respiratoria. (M. Cruz Hernández 2011, Barcelona, Nuevo tratado de pediatría). Mecanismos defensivos El pulmón está expuesto de manera singular al ambiente, ya que cada 24 horas se ponen en relación 2.500 litros de aire con una media de 100 m2 de superficie pulmonar. Tal agresión requiere que sus sistemas defensivos sean numerosos, complejos y activos. Las partículas inhaladas deben ser depuradas, para que no interfieran en la función respiratoria: en medio urbano se calculara 0,2 mL por día. En la depuración intervienen tres factores:  Tamaño de la partícula: cuanto mayor sea, menos penetrara, depositándose en la pared por impactación o sedimentación, de donde será eliminada por la cadena mucociliar o por fagocitosis. Las partículas que llegan a los alveolos permanecen animadas por el movimiento browniano hasta ser expulsadas por la espiración normal o forzada (golpes de tos).  Condiciones anatómicas:las acodaduras de 90° (nasofaríngea) y las bifurcaciones bronquiales favorecen la impactación.
  9. 9. 9  Eliminación de las partículas: a nivel de la tráquea y los bronquios se efectúa por medio de la cadena mucociliar y las condiciones reologicas que intervienen en la depuración, así como el estornudo, la tos y la broncoconstricción, como factores defensivos mecánicos. En los alveolos y conductos respiratorios se suma la fagocitosis, a cargo de los macrófagos, que son normalmente eliminados a nivel del bronquiolo terminal, si bien algunos pueden penetrar en el sistema linfático. El macrófago es capaz de secretar sustancias que inducen y regulan la inflamación, destruir gérmenes y lesionar el tejido alveolar. El macrófago alveolar produce cierto número de metabolitos del ácidoaraquidónico, como diversas prostaglandinas, tromboxano, leucotrienos e interleucinas(M. Cruz Hernández 2011). Cuando ambos sistemas fallan o son desbordados, las partículas penetran directamente en el tejido conjuntivo y, posteriormente, en el linfático desde donde serán transportadas a los ganglios linfáticos. La actividad defensiva propia del pulmón esta realizada, principalmente, por los macrófagos alveolares y sustancias presentes en el moco: lactoferrina, fibronectina, α-1-antitripsina, interferon, inmunoglobulinas, lisozima, complemento, etc. Si fracasan estos mecanismos se pone en funcionamiento la reacción granulomatosa que envuelve y encapsula las partículas nocivas. Las defensas inmunológica humoral y la celular intervienen cuando son superadas las barreras defensivas de superficie. Lafibronectina, producida por diversas células, ejerce un mecanismo protector al impedir la adherencia bacteriana. La lactoferrina tiene actividad bacteriostática al combinarse con el hierro, impidiendo que sea asequible a las bacterias. (M. Cruz Hernández 2011) Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica Las infecciones nosocomiales son un problema frecuente en hospitales, principalmente en la unidad de terapia intensiva pediátrica, esta se define como cualquier enfermedad de etiología infecciosa que no estaba presente ni en incubación a su ingreso a la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) y que
  10. 10. 10 pudo ser desarrollada durante su estancia en este servicio o dentro de las 72hrs después de haber sido egresados (Avila-Figueroa C, Cashat-Cruz M, Aranda-Patrón E, 1999/ Fleming C, Balaguera H, Craven D 2001). Las infecciones de tracto respiratorio e infecciones de la sangre(28-52% de todas) son el tipo de infección nosocomial(IN) más común a nivel mundial en pacientes de la UTIP (Fernando Bellisimo-Rodrigues, MD, PHD; Wanessa Teixeira Bellisimo-rodrigues, DDS, PhD;, Jaciara Machado Viana, MD, MS; Gil CezarAlkimin Teixeira, MD; Edson Nicolini, MD; Maria Auxiliadora-Martins, MD, PhD; Alfonso Dinis Costa Passos, MD PhD; Edson ZangiacomiMartinz, Stat, PhD; AnibalBasile-Filho, MD PhD; Roberto Martínez, MD PhD, (2009), Maria R Becerra, José A Tantaleán, Victor J Suárez, Margarita C Alvarado, Jorge L Candela, Flor C Urcia (2010));la neumonía (incluyendo neumonía asociada a ventilador) e infección de vías urinarias, seguidas de infecciones entéricas y de heridas quirúrgicas(M. Cruz Hernández 2011) La neumonía e infecciones de la sangre son responsables aproximadamente del 50% de las IN y las infecciones de tracto urinario causando el otro 12-22%. (4) Dentro del 50% de neumonías e infecciones de la sangre, se encuentran las neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM),aunqueésta es la IN más frecuente en adultos, en estudios pediátricos han reportado incidencia de 2- 17%. (Maria R Becerra 2010 et al), reportándose como la segunda causa de IN. El Sistema nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales de E. U. A. en el año 2004 reporto una tasa de NAVM de 2.9/1000 días de ventilación mecánica. En 2006 US NationalHealthcare safety Network (NHSN) reporto en resúmenes una incidencia media de 2.5/1000 días de ventilación. En chile la tasa promedio de NAVM en UTIP el año 2007 fue de 5/1000 días de ventilación mecánica y en el hospital Luis Calvo Macknenna fue de 10,6/1000 días de ventilación mecánica para el mismo año. (Paola Contreras G., Beatriz Milet L y Paulina Coria de la H, (20117/ Ting- Chang Hsieh, Shao-HsuanHsia, Chang- TengWu, Tzou- yienLin, Chih-Ching Chang, Kin-Sun Wong (2009)) La incidencia de NAVM varia en todo el mundo desde 1.7 a 8.9/1000 días de ventilación
  11. 11. 11 mecánica. Mientras las infecciones de sangre son las IN más comunes en la UTIP, las NAVM es la infección con mayor tasa de mortalidad, en un 8%, por las muertes directamente atribuibles a NAVM (Andréa D. N et al (2010)), La neumonía asociada a ventilación mecánica se define como la infección nosocomial que ocurre 48hrs después de instituir ventilación mecánica.El principal factor de riesgo para desarrollar VAP, es la presencia del tubo endotraqueal. Este interfiere con los reflejos normales de las vías respiratorias superiores, tales como la tos y propicia la microaspiración de secreciones faríngeas contaminadas. Así mismo la re intubación posterior a una extubación fallida aumenta el riesgo de VAP. (DevenJuneja, YashJaveri, Omender Singh, PrashantNasa, RameshwarPnadey, and BhupeshUniyal, (2005). La flora normal de la orofaringe en pacientes sin enfermedad critica no orointubados, está conformada predominantemente por streptococoviridans, especies de Haemophilus y anaerobios. El flujo salival y su contenido (inmunoglobulina y fibronectina) son el factor más importante del huésped para mantener la flora normal. Durante la enfermedad crítica, especialmente en pacientes de UTIP la orofaringe rápidamente se ve colonizada por bacterias gram negativas y Staphylococcus Aureus. La adherencia bacteriana a la mucosa orotraqueal del paciente ventilado mecánicamente se facilita por la reducción de inmunoglobulina A en la mucosa y el aumento de la producción de proteasa, dejando expuesta las membranas de la mucosa, elevando el pH vías respiratorias e incrementando el número de receptores bacterianos, debido a la enfermedad y el uso de antimicrobianos (NasiaSafdar MD et al) (2005). El centro de control y prevención de enfermedades propone 4 posibles mecanismos
  12. 12. 12 para neumonía asociada a ventilador. (Bellisimo-Rodrigues et al 2009):  Micro aspiración de secreción de oro faringe contaminada. En pacientes que reciben ventilación mecánica las secreciones de la oro faringe son acumuladas en la región subglótica por encima del balón inflado del tubo endotraqueal estas secreciones pueden colonizar el tracto respiratorio inferior.(Deven Juneja, Yash Javeri, Omender Singh, PrashantNasa, Rameshwar Pnadey, and Bhupesh Uniyal, (2005).  Aspiración de contenido gástrico colonizado. El papel del contenido gástrico en la colonización de la vía aérea superior sigue siendo controversial. En personas sanas con un pH < 2 existe poco desarrollo bacteriano por lo que se han propuesto 4 factores de riesgo para la colonización gástrica: 1. alteración en la secreción gástrica, 2. alcalinización del contenido gástrico, 3. administración de alimentación enteral y 4. presencia de bilirrubina. Cuando el pH Es ≥4 el desarrollo bacteriano es importante. Existe la suficiente evidencia que el contenido gástrico puede ser aspirado hacia el tracto respiratorio inferior en un paciente asistido a la ventilación mecánica específicamente cuando se encuentra en posición supina y con sonda nasogástrica, esta última mantendría el esfínter esofágico inferior abierto facilitando el reflujo del contenido gástrico. (Carrie S. Sona 20097 DevenJuneja et al,2005)  Colonización traqueal sin colonización previa en otros sitios. Pseudomonas especies en contraste con otras bacterias Gram negativas tienen la capacidad de colonizar la vía aérea inferior sin colonización de la vía aérea superior inicial.  Vía Hematógena adquirida de sitios distantes del cuerpo, tales como infecciones urinarias, vasculares, o asociadas a catéteres. (Avila Figueroa C et al 1999) La mayoría de los casos es causada por microaspiración de secreciones orofaríngeas contaminadas. Estas secreciones se acumulan arriba del mango
  13. 13. 13 del la tráquea o traqueostomía y lentamente entran a la vía aérea cayendo por las paredes del tubo. Así mismo el ventilador al momento de realizar los ciclados ayuda que los patógenos y secreciones avancen a la parte distal de la vía aérea. Todo lo anterior contribuye a un mayor riesgo de infección; sin embargo será la inmunidad del paciente quien decida si se desarrolla una neumonía asociada a ventilador. (John D Hunter 2010). Diagnóstico de NAV Para facilitar el diagnostico The nacional Nosocomial infection surveillances Sistem (NNIS) se basa enlos siguientes criterios radiológicos y de laboratorio para neumonía nosocomial en pacientes pediátricos (incluye neumonía asociada a ventilación mecánica) (Rowin ME, Patel VV, Christenson JC.2003): Criterios radiológicos:  Dos o más radiografías de tórax con cualquiera de las siguientes imágenes:  Infiltrado nuevo, progresivo y persistente.  Consolidación.  Cavitación.  Neumatoceles en pacientes bajo un año de edad.  (Pacientes sin patología pulmonar ni cardiaca previa basta una radiografía de tórax)  Criterios de laboratorio  Hemocultivo positivo  Cultivos de líquido pleural positivo  Histología o necropsia compatible  Cultivo cuantitativo positivo para lavado broncoalveolar (LBA) o cepillo protegido (>104 ufc/ml y 103 ufc/ml, respectivamente)  > 5% de porcentaje de bacterias
  14. 14. 14  Todos deben cumplir los criterios radiológicos y, según edad, deben cumplirse los siguientes criterios clínicos:  Bajo un año de edad:  Deterioro del intercambio gaseoso (ejemplo: disminución en la saturación de oxígeno, aumento de los requerimientos de oxigeno o aumento de los parámetros de ventilación). Al menos 3 criterios clínicos.  Temperatura inestable mayor de 38° o menor de 35°  Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3) o leucocitosis (leucos > 15, 000/mm3 ) o >de baciliformes.  Aparición de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de éstas y/o aumento de la frecuencia de aspiración.  Apnea, taquicardia, aleteo nasal, retracción, quejido  Sibilancias, roncus  Tos  Bradicardia (<100 lpm) o taquicardia (>170lpm)  Uno a 13 años  Al menos 3 de los criterios clínicos:  Fiebre (>38.4°C)  Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3 ) o leucocitosis (leucocitos >15, 000/mm3 )  Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de aspiración.  Tos, apnea, disnea o taquipnea  Sibilancias, roncus  Deterioro del intercambio gaseoso (PaO2/FiO2<240), aumento de requerimientos de oxígeno.  Sobre 13 años de edad:  Al menos uno de los siguientes criterios:
  15. 15. 15  Fiebre>38°  Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3 ) o leucocitosis (leucocitos >12, 000/mm3 ) o >10% de baciliformes.  Al menos 2 de los siguientes criterios  Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de aspiración  Sibilancias, roncus  Tos, disnea o taquipnea  Deterioro del intercambio gaseoso (ej.: desaturaciónPaO/FiO2< 240), aumento de requerimientos de oxigeno o de los parámetros de ventilación. Microorganismos asociados Es importante reconocer los microorganismos que se asocian frecuentemente para poder seleccionar la terapéutica adecuada, por tal motivo deberemos tomar en cuenta que la neumonía asociada a ventilador puede tener un inicio temprano el cual es considerado durante los primeros 4 días de asistencia mecánica a la ventilación y los agentes bacterianos comúnmente aislados son S. Pneumoniae , S. Aures y H. Influenzae(Carlos carvajal, Angel Pobo, Emili Díaz, Thiago Lisboa, Mireia Llaurado y Jordi Rello 2010) . Streptococcus Pneumoniae. Es un diplococo gram positivo que está protegido de la opsonización y fagocitosis por una capsula de polisacáridos. Este coloniza la vía respiratoria superior e invade al pulmón después de la microaspiración. Este es el agente patógeno más común de la neumonía adquirida en la comunidad. Haemophilusinfluenzae. Es un cocobacilo pleomórfico, gram negativo, puede hacerse su diagnóstico mediante la tinción Gram, aunque se debe tener cuidado para evitar confundirlo con algunas especies de Acinetobacter.
  16. 16. 16 Staphylococcus Aureus. Es un coco Gram positivo que a menudo coloniza la parte anterior de las narinas y es una de las causas más importantes de infecciones nosocomiales y NAV. Es importante mencionar que la mayoría de las cepas son susceptibles a los betalactámicos, pero la prevalencia de s. Aureus resistente a betalactámicos resistentes a la meticilina va en aumento. Después del 4 o día es considerado como un inicio tardío de la NAV en la cual tanto el tracto respiratorio alto como el estómago pueden ser colonizados por bacilos aeróbicos Gram negativos (P. Aeruginosa y Acinetobacterspecies) los cuales pueden concomitantemente y / o subsecuentemente colonizar el árbol traqueobronquial( Carlos Carvajal et al 2010, L. Lorente, m. Lecuona. A. Jimenez, s. Palmerero, E. ¨Pastor, N. Lafuente, M. J. Ramos, M, L. Mora, A. Sierra, 2012, Johanson W, Dever L.2003, Labeu SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot so (2011), Shai Efrain et al 2010). Enterobacterriaceae. Son un grupo de bacilos Gram negativos fementadores de lactosa que normalmente colonizan el tracto grastrointesitnal bajo. La enfermedad crítica y la antibiótico terapia pueden supresión de la flora bacteriana y conducen a una crecimiento excesivo de enterobacteriaceae en tracto gastrointestinal y respiratorio superior (Park D.,2005). Pseudomonasaeruginosa. Es un gram negativo no fermentador y es resistente a muchas clases de antibióticos. Es el patógeno causante de NAV que más comúnmente presenta resistencia a múltiples antibióticos y la causa más común de NAV con desenlace fatal. Su aparición temprana es inusual y constantemente ocurre si hay factores de riesgo asociados (Park D., 2005). Acinetobacterspecies. Predominantemente baumannii y calcoaceticus, son bacilos Gram negativos no fermentadores, que están distribuidos extensamente en suelo y fuentes de agua fresca. Tradicionalmente sus cepas son de baja virulencia y frecuentemente representa colonización en vez de infección.
  17. 17. 17 Recientemente se ha reportado un incremento en el reconocimiento de acinetobacter como una causa importante de infección nosocomial, sobre todo en pacientes con enfermedad critica.(Park D., 2005). Medidas de prevención Durante el paso del tiempo se han empleado medidas preventivas para el desarrollo de NAV en pacientes gravemente enfermos, estas se dividen en 2 grupos: las prácticas clínicas y las basadas en tecnología y dispositivos. Prácticas clínicas El Instituto con sede en Boston para la mejora de la salud (IHI, por su nombre en Inglés The Boston-basedInstituteforHeatlhcareImprovement), ha sido fundamental para las organizaciones de apoyo para poner en práctica guías basadas en evidencia para la prevención de VAP. El componente estándar de la IHI es el enfoque de paquetes de atención que se define como “un conjunto pequeño y sencillo de prácticas” que cuando se llevan a cabo juntas mejora los resultados del paciente durante su estancia en el servicio de UTIP. El paquete de atención que se desarrolló inicialmente se llevó a cabo para reducir las complicaciones de ventilación mecánica no específicamente para la prevención de VAP. De los 4 componentes de este paquete, 3 - elevación de la cabeza, interrupción diaria de sedación y el cribado para la preparación diaria para retirar la intubación, se dirigen a la prevención de VAP. Cada uno de estos elementos ya sea el nivel 1 (elevación de la cabeza y medicamentos profilácticos para sangrado por estrés) o el nivel 2 (uso de sedantes) con prueba individual. En vista de esto es difícil discutirque la implementación de cada una de las medidas propuestas no equivale a una buena atención de los pacientes en ventilación mecánica (Shai Efrain, MD, Israel Deutsch, BSC, Massimo Antonelli MD, Peter M. Hockey, MD, Ronen Rozenblum, PhD, MPH, and Gabriel M. Guzmán, MD, 2010).
  18. 18. 18 Elevación de la cabeza y uso de antiácidos. Elevación de la cabeza de 35 a 40° se ha relacionado con la disminución de VAP, ya que esto disminuye el riesgo de aspirar secreciones gastrointestinales, orotraqueales o nasofaríngeas. La ulceras por estrés son la causa más frecuente de sangrado gastrointestinal en pacientes en UTIP, las lesiones causadas por este sangrado incrementan la mortalidad, en comparación con pacientes que no presentan ulceras por estrés. Es por eso que el uso de profilaxis para ulceras gastrointestinales sea utilizado con frecuencia; sin embargo se ha observado que el uso de estos medicamentos aumentan el riesgo para presentar neumonías nosocomiales. Esto se debe a que los agentes que alcalinizan el pH promueven la formación de flora bacteriana en el estómago, particularmente Gram negativos que se originan en el duodeno (shai Efrain et al 2010). Descontaminación de la orofaringe La placa dental rápidamente e se coloniza con patógenos aerobios, debido a la pobre higiene oral y mecanismo de eliminación bacteriana que presentan. Los resultados de un meta-análisis de 11 estudios de 3,242 adultos con ventilación mecánica que fueron tratados con aplicación de antibióticos y antisépticos orales o placebo o solamente con aseos orales, demostró que la incidencia de VAP se reducía significativamente con antisépticos orales así como con clorhexidina (riesgo relativo (RR) 0.56, 95% IC: 0.39-0.81) (shaiEfrain et al2010). Tecnologías y dispositivos Drenaje subglótico El drenaje subglótico de secreciones puede disminuir el riesgo de aspiración y así disminuir la incidencia de NAV. Se han desarrollado tubos endotraquealesespeciales para proporcionar aspiración de secreción frecuente. Sin embargo aunque la aspiración continua de secreciones subglóticas puede
  19. 19. 19 disminuir la colonización bacteriana, esta puede causar daño en la mucosa traqueal dependiendo del nivel de succión que se utilice (shaiEfrain et al 2010). Tuboendotraqueal recubierto de plata En un estudio prospectivo aleatorizado simple ciego se demostró que reduce la incidencia de NAV, fue comparado con tubo endotraqueal no recubierto de plata. Entre los pacientes intubados por más de 24 hrs, la tasa de NAV confirmada microbiológicamente fue más baja en estos pacientes. (shaiEfrain et al 2010) Conocimiento científico Debido a que la prevención de la NAV es una parte vital del manejo del paciente bajo ventilación mecánica, se han realizado muchos estudios de estrategias de intervención que podrían reducir la incidencia de esta, entre estas intervenciones se encuentra el aseo oral con clorhexidina al 0.12%, a continuación hago mención de algunos de ellos. Corbet et al investigaron el efecto de la clorhexidina o.12% en un estudio doble ciego, en el cual se estableció que la placa dentobacteriana disminuye notablemente, con el uso de este, desde entonces se han realizado un sin número de estudios para comprobar la efectividad del dicha sustancia como agente antibacterial de la mucosa oral. En un estudio realizado en noviembre de 2002 se demostró que el uso de clorhexidina al 0.12% reduce la presencia de NAV, en pacientes orointubados por mas 24hrs, disminuyendo 58% (4/19 vs 9/18; P = .06) en pacientes tratados con clorhexidina al 0.12%. (Susan Houston et al 2002). Koeman y colaboradores en el 2006, realizaron un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, en el cual se compararon 3 medicamentos, el estudio fue realizado
  20. 20. 20 en 2 hospitales universitarios, y 3 hospitales generales de Netherlands, se utilizaron: clorhexidina, clorhexidina/coleisitina y placebo. Se incluyeron un total de 385 pacientes, 130 recibieron placebo (PLAC), 127 recibieron clorhexidina (CHX) y 128 clorhexidina con colestina (CHX/COL). El riesgo diario de VAP se redujo en los grupos tratados con CHX en comparación con el grupo placebo: 65% (HR= 0.352; 95% intervalo de confianza (0.0160, 0.791; p =: 0.012) para CHX, Y 55% (HR= 0.454; 95%; CI 0.224, 0.925; p =: 0.030).Mirelle Koeman, Ande J. A. M. Van Derven, Eelko Hak, Hans C. A. Joore, Karin Kaasjager, Annemarie G. A. de Smet, Graham Ramsay, Tom P. J. Dormans, Leon P. H. J. Aarts, Ernst E. E de Bel, Willem N. M. Hustinx, Ingerborg van derTweel, Andy M. Hoepelman, and Marc J. M. Bonten. (2006) Bellisimo- Rodríguez y compañía (2009) realizo un ensayo clínico aleatorizado doble ciego el cual se realizó en el Hospital das Clínicas da Faculdades de Medicina de RiobeiraoPreto da Universade de sao Paulo, en él se llegó a la conclusión de que la aplicación de clorhexidina al 0.12% no previene infecciones del tracto respiratorio en los pacientes hospitalizados en UTIP, ya que ambos grupos mostraron las mismas características. La incidencia global de las infecciones del tracto respiratorio (RR, 1.0 (95% intervalo de confianza, 0.63-1.60). Sin embargo su uso podría retardar la aparición de estas.( Fernando Bellisimo-Rodrigues, MD, PHD; Wanessa Teixeira Bellisimo- rodrigues, DDS, PhD;,Jaciara Machado Viana, MD, MS; Gil Cezar Alkimin Teixeira, MD; Edson Nicolini, MD; Maria Auxiliadora-Martins, MD, PhD; Alfonso Dinis Costa Passos, MD PhD; Edson Zangiacomi Martinz, Stat, PhD; Anibal Basile-Filho, MD PhD; Roberto Martinez, MD PhD, (2009)) Durante el mismo año se publicaron dos estudios más uno de ellos realizado en la UTIP del Centro médico del condado de Erie, el cual se llevó a cabo del 1ro de marzo de 2004 al 30 de noviembre del 2007. En el cual se observa una reducción no significativa en la tasa de NAV, se observó en grupos tratados con Clorhexidina en comparación con el placebo grupos tratados con placebo. (OR = 0.54, 95% CI: 0.23 a 1.25, P= 0.15) sin embargo se redujo el número de infecciones con Staphylococcus Aureus.( Frank A Scannapieco, JihnheeYu,
  21. 21. 21 Krishnan Ragh Vendran, Angela Vacanti, Susan I Owens, Kenneth Wood and Joseph M Mylotte (2009)) Así también se realiza un estudio en el hospital Barnes- Jewish por Carrie S. Sona y colaboradores del 1ro de junio de 2003 al 31 de mayo del 2004, un protocolo para prevención oral para el crecimiento bacteriano en el cual se utilizaron lavados con pasta de monofluorofosfato y posteriormente aplicación de clorhexidina cada 12 hrs, en el cual se presentaron 24 infecciones en 4606 días de ventilador (razón=5.2 infecciones por 1000 días de ventilador). Después de la aplicación de aseos orales, se registraron 10 infecciones en 4158 días de ventilador, resultando una razón menor de 2.4 infecciones por 1000 días de ventilador. Es reducción del 46% en neumonías asociadas a ventilador fue estadísticamente significativa (P=0.4). Concluyendo que la implementación de aseos orales de bajo costo disminuye el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica. Carrie S. Sona, MSN, Jeanne E. Zack, PhD, Marilyn E. Schallom, MSN, Maryellen Mac Sweeney, PhD, Kathleen Mac Mullen, James Thomas, RN, BSN, Craig M. coopersmith, Md, FCCM, Walter A. Boyle, MD, Timothy G. Buchman, MD PhD, FCCM, John E. Mazuski, MD, PhD, and Douglas J. E. Schuerer, MD. (2009) En una revisión sistemática publicada en febrero del 2010 se identificaron 120 artículos con 38 revisiones. De estos se consideraron 10 estudios,que cumplían los criterios de inclusión para analizar. Se apreció una falta de uniformidad en la aplicación del tratamiento de clorhexidina. Se encontró una reducción de NAV en el grupo clorhexidina comparado con el grupo control (odds radio: 56, intervalo de confianza del 95%: 44-0.73) sin embargo, no se apreció una reducción en la mortalidad, el tiempo de ventilación mecánica ni los días de estancia. Llegando a la conclusión que la higiene oral con clorhexidina en combinación con otras estrategias de prevención de NAV debe estar incluida en el cuidado general del paciente de UCI. Se observó así mismo que el efecto de la clorhexidina sobre la reducción de NAV está relacionada con la concentración utilizada. Los estudios que utilizaron clorhexidina al 0.12% obtuvieron reducción de NAV (ORfijo0,52, IC del 95%; 0.37-0.72; ORrandom0.52, IC del 95%; 0.37- 0.72). De igual forma, en los que se utilizó clorhexidina al 2% (ORfijo0,48, IC del
  22. 22. 22 95%; 0.26-0.88; ORrandom0.48, IC del 95%; 0.26-0.88) (Andréa D. N. Jácomo, MD; Fabio Carmona, MD; Alessandra K. Matsuno, MD; Paulo H. Manso, MD; Ana P. C. P. Carlotti, MD. (2010)) En un estudio realizado en el Hospital de la universidad de Brasil realizado de febrero de 2006 a febrero de 2008 se incluyeron 160 pacientes, 87 fueron tratados con clorhexidina y 73 pacientes con placebo. La incidencia de neumonía nosocomial, en el grupo de clorhexidina (29.8% (26 de 87 pacientes)) placebo (24.6 (18 de 63)) no fue diferente en ambos grupos (P: 0.46). La incidencia de VAP también fue similar en ambos grupos: clorhexidina (18.3%) y placebo (15%) (P0.57), llegando a la conclusión que la higiene oral con clorhexidina al 0.12% no reduce la incidencia de neumonía nosocomial y neumonías asociadas a ventilación mecánica. En un estudio realizado por Martínez y colaboradores, de casos y controles realizado en una cohorte en dos Unidades de cuidados intensivos pediátricos, (UTIP´s) de Culiacán Sinaloa, del 1 de enero de 2004 al 31 de diciembre del 2005. En el cual los criterios de inclusión fueron niños de 1 mes a 16 años de edad que ingresaron a la UTIP y que requirieron ventilación mecánica por más de 48horas, sin patología pulmonar y con radiografía de tórax sin evidencia de neumonía. Se registraron un total de 42 casos de neumonía asociada a ventilador en 81 niños estudiados. La tasa de incidencia de NAV fue de 55:5 eventos por días de ventilador. Pseudomonas aeruginosa y Cándida Albicans fueron los agentes que se aislaron en el 28.6% (n=12) respectivamente. Por análisis de regresión logística múltiple ajustado por edad y sexo las variables que independientemente predijeron NAV: re intubaciones en 3 o más (Razón de momios ajustada (RMa):9.55049, intervalo de confianza (IC) 95%: 1.3135- 13.0217) No existió diferencia estadísticamente significativa entre las dos técnicas de aspiración de secreción traqueal (p=0.672) y la radiografía de tórax no mostró utilidad para el diagnóstico de NAV. (Jesús Javier Martínez García, Ignacio osuna Ramírez, nidia León Sicarios (2007).
  23. 23. 23 Planteamiento del problema ¿Cuál es la eficiencia de gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico oral en la prevención de neumonía asociada a ventilador en pacientes pediátricos graves hospitalizados en la unidad de terapia intensiva del HPS del 1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013?
  24. 24. 24 JUSTIFICACION Dentro de las infecciones nosocomiales la neumonía asociada a ventilador es la infección más frecuente en pacientes críticamente enfermos bajo ventilación mecánica, esta se presenta en 9-27% de los pacientes con ventilación mecánica, con aproximadamente 5 casos por 1000 días de ventilación. (15) En un estudio realizado en el Hospital Pediátrico de Sinaloa del 1 de enero de 2004 al 31 de diciembre del 2005, se registraron un total de 42 casos de neumonía asociada a ventilador en 81 niños estudiados. La tasa de incidencia de NAV fue de 55:5 eventos por días de ventilador. Pseudomonas aeruginosa y Cándida Albicans fueron los agentes que se aislaron en el 28.6% (n=12) respectivamente. Los resultados obtenidos son alarmantes ya que muestran la alta frecuencia con la que se presenta, condicionando con esto un aumento en la morbilidad y mortalidad. Es factible realizar este estudio, ya que actualmente en el hospital pediátrico de Sinaloa cuenta con un servicio de terapia intensiva pediátrica, en la cual se ingresan aproximadamente 200 pacientes al año, requiriendo la mayoría de ellos de ventilación mecánica; a los cuales es posible realizarles aseos orales con clorhexidina al 0.12% ya que la mayoría de ellos cuenta con seguridad social, que los apoya con gastos médicos y de no ser así la solución utilizada tiene un costo accesible. Basándonos en los estudios realizados en años anteriores, se habla de la disminución de la incidencia de la NAV en pacientes con aseos orales con clorhexidina al 0.12%, es por tal motivo el interés de realizar un estudio en la población de nuestro hospital y así valorar eficacia de dicho medicamento, con el fin de brindar una mejor atención al paciente críticamente enfermo se decide realizar un ensayo clínico aleatorio doble ciego.
  25. 25. 25 Objetivos General Determinar la eficiencia de gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico oral en la prevención de neumonía asociada a ventilador en pacientes pediátricos graves hospitalizados en la unidad de terapia intensiva del HPS del 1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013. Específicos.  Determinar la incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS de 1 de octubre 2012 al 1 de octubre de 2013 que recibieron tratamiento con gluconato de clorhexidina al 0.12%.  Determinar la incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPSdel 1 de octubre de 2012 a 1 de octubre de 2013 que recibieron tratamiento placebo.  Comparar la incidencia de NAV entre los dos grupos de estudio de pacientes graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de HPS del 1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013.  Cuantificar los días de hospitalización entre el grupo control y el grupo placebo de los pacientes pediátricos graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS del 1 de octubre de 2012 al primero de octubre de 2013.  Comparar la mortalidad de los pacientes pediátricos hospitalizados graves en la unidad de cuidados intensivos del HPS del 1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013. Hipótesis general El uso de gluconato de clorhexidina al 0.12% en pacientes pediátricos graves en la unidad de terapia intensiva del HPS disminuye la incidencia de Neumonía asociada a ventilador.
  26. 26. 26 Hipótesis específicas  La incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS que recibieron tratamiento con gluconato de clorhexidina al 0.12% es menor que los pacientes que recibieron tratamiento con placebo.  La incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS que recibieron tratamiento placebo es mayor que en lo pacientes que recibieron tratamiento con gluconato de clorhexidina al 0.12%.  Comparar la incidencia de NAV entre los dos grupos de estudio de pacientes graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de HPS del 1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013.  El uso de gluconato de clorhexidina al 0.12% disminuye el número de días de hospitalización en pacientes pediátricos graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS.  La mortalidad de los pacientes pediátricos hospitalizados graves en la unidad de cuidados intensivos del HPS del grupo control es menor que la del grupo placebo. Hipótesis estadística H0=No hay diferencia en la incidencia de Neumonía asociada a ventilación mecánica con el uso de gluconato de clorhexidina placebo en pacientes gravemente hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS. H1=Si hay diferencia en la incidencia de Neumonía asociada a ventilación mecánica con el uso de gluconato de clorhexidina placebo en pacientes gravemente hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS.
  27. 27. 27 Capítulo II: Material y métodos Diseño epidemiológico del estudio: Ensayo clínico controlad, aleatorizado y doble ciego. Población objetivo y ubicación espacio temporal En el periodo comprendido del 1º de octubre de 2012 a 1º octubre del 2013 se recolectará la información de todos los pacientes pediátricos graves que sean hospitalizados en la unidad de terapia intensiva pediátrica del Hospital Pediátrico de la Ciudad de Culiacán, Sinaloa, México. Taxonomía: Experimental, prospectivo, comparativo y longitudinal Criterios de inclusión 1. Edad: Un mes a 18 años de edad. 2. Sexo: masculino o femenino. 3. Pacientes sometidos a ventilación mecánica ( > 48h ) 4. Radiografía de tórax sin imagen de proceso neumónico previo a la intubación endotraqueal. Todos los pacientes que al seguirse con el tiempo desarrollen neumonía asociada a ventilador deberán contar con los siguientes criterios: Criterios radiológicos: Dos o más radiografías de tórax con cualquiera de las siguientes imágenes:  Infiltrado nuevo, progresivo y persistente.  Consolidación.  Cavitación.  Neumatoceles en pacientes bajo un año de edad.  (Pacientes sin patología pulmonar ni cardiaca previa basta una radiografía de tórax)  Criterios de laboratorio
  28. 28. 28  Hemocultivo positivo  Cultivos de líquido pleural positivo  Histología o necropsia compatible  Cultivo cuantitativo positivo para lavado broncoalveolar (LBA) o cepillo protegido (>104 ufc/ml y 103 ufc/ml, respectivamente)  > 5% de porcentaje de bacterias  Todos deben cumplir los criterios radiológicos y, según edad, deben cumplirse los siguientes criterios clínicos:  Bajo un año de edad:  Deterioro del intercambio gaseoso (ejemplo: disminución de la saturación por oximetría de pulso, aumento de los requerimientos de oxigeno o aumento de los parámetros de ventilación). Al menos 3 criterios clínicos.  Temperatura inestable  Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3) o leucocitosis (leucos > 15, 000/mm3 ) o >de baciliformes.  Aparición de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de éstas y/o aumento de la frecuencia de aspiración.  Apnea, taquicardia, aleteo nasal, retracción, quejido  Sibilancias, roncus  Tos  Bradicardia (<100 lpm) o taquicardia (>170lpm)  Uno a 13 años  Al menos 3 de los criterios clínicos:  Fiebre (>38.4°C)  Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3 ) o leucocitosis (leucocitos >15, 000/mm3 )  Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de aspiración.
  29. 29. 29  Tos, apnea, disnea o taquipnea  Sibilancias, roncus  Deterioro del intercambio gaseoso (PaO2/FiO2<240), aumento de requerimientos de oxígeno.  Sobre 13 años de edad:  Al menos uno de los siguientes criterios:  Fiebre>38°  Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3 ) o leucocitosis (leucocitos >12, 000/mm3 ) o >10% de baciliformes.  Al menos 2 de los siguientes criterios  Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de aspiración  Sibilancias, roncus  Tos, disnea o taquipnea  Deterioro del intercambio gaseoso (ej.: desaturación PaO/FiO2< 240), aumento de requerimientos de oxigeno o de los parámetros de ventilación. Criterio de exclusión 1. Pacientes con evidencia clínica, radiológica o microbiológica de una infección pulmonar previa a la conexión a ventilación mecánica o dentro de las 48hrs de su inicia. 2. Pacientes con hipersensibilidad al gluconato de clorhexidina 3. Pacientes con inmunodeficiencias 4. Pacientes que se nieguen a participar en este protocolo. Criterios de eliminación 1. Resultados de laboratorio incompletos 2. Resultados de laboratorio (cultivos) con resultados de contaminación
  30. 30. 30 Metodología: Técnicas y Procedimientos realizados Los padres o tutores del paciente firmarán un consentimiento informado al ingreso de la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Bajo muestreo aleatorio simple por tabla de números aleatorios previo al ingreso se asignará el tratamiento experimental con gluconato de clorhexidina al 0.12% y el tratamiento control con placebo, el cual se realizará a base de alcohol al 7.4%, glicerina, solución fisiológica al 0.9%, sabor a menta (9). Ambas soluciones serán empacadas en contenedores de plástico 250 ml, marcado como solución A y solución B. El estudio será doble ciego ya que el paciente y el personal enfermería y médicos residentes que aplicaran la solución desconocerán los tratamientos aplicados en la mucosa oral del paciente. La soluciones serán administradas por enfermeras entrenadas, diariamente se realizaran lavados con dichas soluciones. Se aplicara la solución en mucosa oral, gingival, lengua y encías por 30 segundos con una gasa humidificada. Operacionalización de variables Neumonía asociada a ventilador: como la infección nosocomial que ocurre 48hrs después de instituir ventilación mecánica. VARIABLE INDICADOR VALOR FINAL ESCALA DE MEDICIÓN Días hospitalizació n Días indicadas en expediente clínico Días de estancia Discreta/razó n Género Fenotipo Masculino / Femenino Nominal dicotómica Edad Edad indicada en Meses Razón
  31. 31. 31 el expediente clínico Diagnóstico Diagnóstico principal de ingreso Neurológico Cardiovascula r Masa tumoral Sepsis Ahogamiento Nominal politómica Sepsis Presencia de/ Conceptual (SRIS + Infección sospechada ó confirmada). Sí/No Nominal dicotómica NAV Neumonía Asociada a ventilación mecánica Tipo de NAV Bacteriana Hongos Ordinal en grados Hospitalizació n Numérico Días de acuerdo a expediente clínico Numérico Discreta con escala de razón Intubación Realización/no realización Sí/No Nominal dicotómica Ventilación Numérico Días de acuerdo a expediente clínico Numérico Numérico Mortalidad Presencia/No presencia Sí/No Nominal Dicotómica
  32. 32. 32 Tratamiento A o B Presencia/ausenci a Sí/No Nominal dicotómica Recursos humanos, materiales 1. Pacientes de UTIP con ventilación mecánica sin daño pulmonar 2. Enfermeras 3. Tutor de tesis 4. Químico farmacobiólogo Materiales 1. Clorhexidina 0.12% 2. Placebo 3. Tabla de aleatorización 4. Expedientes clínicos 5. Datos de laboratorio 6. Sistema de computo 7. Pacientes de UTIP 8. Laboratorio HPS
  33. 33. 33 CAPÍTULO III.- Resultados Descripción Durante el periodo de estudio se ingresaron 40 pacientes a la unidad de cuidados intensivos pediátricos, de los cuales, se excluyeron 20 pacientes por no cumplir con los criterios de ingreso al estudio, (gráfico 5). Los grupos de estudio fueron homogéneos; no presentaron diferencia entre sus edades, en el grupo experimental el promedio fue 11 meses con DE ± 87 mientras en el grupo que recibió placebo 8 meses y DE ± 57 meses, p=0.94. Por sexo se presentó homogeneidad entre el grupo experimental y el placebo, en el primero 8 fueron del sexo masculino y 4 del femenino mientras en el grupo placebo 7 fueron del sexo masculino y uno femenino sin observar diferencia estadística significativa, p= 0.194, (Grafico 2). Los diagnósticos de ingreso fueron: traumatismo craneoencefálico en 11 pacientes, post operados de corazón por cardiopatías congénitas 3, resección de masa tumoral cerebral 1, mal rotación intestinal 1, estatus epiléptico 2 y sepsis sin daño pulmonar 2, no se observaron diferencia estadística entre los dos grupos de estudio, p=0.149 (Tabla 1). La incidencia global de NAV se reportó en 2.1/1000 días de ventilación mecánica. Mientras que en el grupo control se reportó 1.2/1000 días de ventilación mecánica y en el grupo placebo 0.7/1000 días de ventilación mecánica. La incidencia global de NAV fue del 37%, en el grupo que recibió aseo oral con clorhexidina fue del 11% (1/9), mientras en el grupo placebo fue del 27% (3/11), sin diferencia estadística p=0.59. En el grupo experimental se observó 1 caso de NAV en un paciente de 5 meses, del sexo masculino post operado de corrección de comunicación interventricular, el cultivo fue positivo para Acinetobacter Baumani. En el grupo tratado con placebo se observaron 3 casos de NAV en; un caso en lactante masculino de 11 meses de edad con sepsis y fue positivo para cándida albicans. Los dos casos restantes con diagnostico de trauma
  34. 34. 34 craneoencefálico, ambas del sexo femenino, una de ellas de 15 años, desarrollo neumonía asociada a ventilador temprana, con cultivos positivos para Staphilococcus Aureus. En el grupo de niños que recibió placebo se observó un tiempo de intubación máximo de 157 h con DS ± 184h, mientras que en el grupo que recibió clorhexidina se observó un tiempo de intubación máximo de 93 h con DS ± 48.2h, sin diferencia estadística p=0.326, Tabla 2 y 3. El Riesgo Relativo fue de 0.40, es decir los pacientes que fueron tratados con clorhexidina al 0.12% reducen el riesgo de presentar NAV 2.5 veces en comparación al grupo tratado con placebo aunque el intervalo de confianza a 95% fue muy amplio e incluye a la unidad. Se redujo la incidencia en 16% de los pacientes que recibieron tratamiento con clorhexidina comparado con los que recibieron tratamiento con placebo. Con un intervalo de confianza de ( -17.2-49.5). La reducción de la incidencia en NAV en el grupo de clorhexidina fue de un 60% en comparación con el grupo placebo. Se necesitan trata 6 pacientes con ventilación mecánica para que 1 de ellos no desarrolle neumonía asociada a ventilador. Con un intervalo de confianza de 2- infinito. Aunque los resultados para este estudio son positivos, muestra intervalos de confianza son muy amplios, lo que nos hace entender que la precisión que estima el efecto de nuestro medicamento sobre la población en estudio es poca, sin embargo cabe mencionar que la muestra que se estudia es de 20 pacientes, lo que hace imposible el análisis adecuado de este medicamento, ya que se requiere de una muestra de al menos 20 pacientes por grupo.
  35. 35. 35 CAPITULO V. Discusión y Conclusiones En conclusión que el uso del gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico oral, disminuye la incidencia de neumonía asociada a ventilador mecánico, así mismo disminuye la mortalidad del paciente críticamente enfermo orointubado. Así como el estudio realizado en el hospital Barnes- Jewish por Carrie S. Sona y colaboradores, se mostró una disminución en el tiempo de intubación en los pacientes tratados con clorhexidina con respecto a los pacientes tratados con placebo. Aunque la muestra no fue suficiente, para presentar intervalos de confianza adecuados, la tendencia del estudio es positiva por los resultados mostrados anteriormente.
  36. 36. 36 BIBILIOGRAFÍA 1. Andréa D. N. Jácomo, MD; Fabio Carmona, MD; Alessandra K. Matsuno, MD; Paulo H. Manso, MD; Ana P. C. P. Carlotti, MD. (2010), Effect of oral hygene with 0.12% chlorexidineGluconate on the incidence of nosocomial pneumonia in children undergoing cardiac surgery, Infection control and hospital epidemiology Vol. 32 No. 6 pp591-596. 2. Avila-Figueroa C, Cashat-Cruz M, Aranda-Patrón E, 1999l: Prevalencia de infecciones nosocomiales en niños: encuesta de 21 hospitales en México. SaludPublicaMex 1999;41: s18-s25 . 3. Carlos carvajal, Angel Pobo, Emili Díaz, Thiago Lisboa, Mireia Llaurado y Jordi Rello 2010, Higiene oral con clorherxidina para la prevención de neumonía en pacientes intubados: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, Medicina clínica 135; 491-497 4. Carrie S. Sona, MSN, Jeanne E. Zack, PhD, Marilyn E. Schallom, MSN, Maryellen MacSweeney, PhD, Kathleen MacMullen, James Thomas, RN, BSN, Craig M. coopersmith, Md, FCCM, Walter A. Boyle, MD, Timothy G. Buchman, MD PhD, FCCM, John E. Mazuski, MD, PhD, and Douglas J. E. Schuerer, MD.(2009) The Impact of a simple, low-cost oral care protocol on ventilator-associated pneumonia rates in a surgical intensive care unit Journal of intensive care medicine Vol. 24 No. 54, 55, 56, 57, 58, 59, 59, 60, 61. 5. Craven D, De Rosa F, Thornton D: Nosocomial pneumonia: emerging concepts in diagnosis, management, and prophylaxis. Curr Op Crit Care 2002; 8 : 421-29. 6. DevenJuneja, YashJaveri, Omender Singh, PrashantNasa, RameshwarPnadey, and BhupeshUniyal, (2005)Comparing Influence of intermittentt subglottic secretions drainage with/without closed suction systems on the incidence of ventilator associated pneumonia, Departament of critical care Medicine, Max Super Speciality Hospital. 7. Fernando Bellisimo-Rodrigues, MD, PHD; Wanessa Teixeira Bellisimo- rodrigues, DDS, PhD;, Jaciara Machado Viana, MD, MS; Gil
  37. 37. 37 CezarAlkimin Teixeira, MD; Edson Nicolini, MD; Maria Auxiliadora- Martins, MD, PhD; Alfonso Dinis Costa Passos, MD PhD; Edson ZangiacomiMartinz, Stat, PhD; AnibalBasile-Filho, MD PhD; Roberto Martinez, MD PhD, (2009), Infect control HospEpidemiol, Effectiveness of oral rinse with chlorhexidine in preventinnosocomial respiratory tract infeccions among intensive care unit patients. 30;30;;952-958 8. Fleming C, Balaguera H, Craven D, et al: Risk factors for nossocomial pneumonia. Focus on prophylaxis. Med Clin North Am. 2001; 85: 1545-63 9. Frank A Scannapieco, Jihnhee Yu, Krishnan Raghvendran, Angela Vacanti, Susan I Owens, Kenneth Wood and Joseph M Mylotte (2009), A randomized trial of chlorhexidinegluconate on oral bacterial pathogens in mechanically ventilated patients, Critical care VOL. 13 No. 4 10.Jesús Javier Martínez García, Ignacio osuna Ramirez, nidia León Sicarios(2007), Factores de riesgo para Neumonía asociada a ventilador en pacientes pediátricos graves. Archivos de investigación pediátrica de México Volumen 10 No.4 Enero-Abril 2007. 11.Johanson W, Dever L. Nosocomial pneumonia. Intensive Care Med 2003;29: 23-29. 12.John D Hunter, Ventilador associated pneumonia. BMJ 2012; 344: e3325 doi: 10.1136/bmj, “9.mayo 2010. 13.L. Lorente, m. Lecuona. A. Jimenez, s. Palmerero, E. ¨Pastor, N. Lafuente, M. J. Ramos, M, L. Mora, A. Sierra, 2012 Ventilador- associatedpneumoniawithorwithouttoothbrushing: a randomizedcontrolle trial. 14.Labeu SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot so (2011) Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic reviw and meta-analysis. Lancet Infect Dis 11:845-854 15.Maria R Becerra, José A Tantaleán, Victor J Suárez, Margarita C Alvarado, Jorge L Candela, Flor C Urcia (2010) Epidemiologic surveillance of nosocomial infeccitions in a pediatric intensive care unit of feveloping country, BMC pediatrics 10:66.
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  40. 40. 40 ANEXOS Tabla 1. Características basales de los pacientes NAV Variable Dos grupos Clorhexidina 0.12% Placebo P Edad(mediay DE) 3.89(6.77) 11(87) 8(57.38) 0.94 Sexo (%) Femenino Masculino 5(25) 16(75) 4(36.4) 8() 1(12.5) 7(87.5) 0.194 Diagnóstico (%) TCE Cardiopatía Masa tumoral Mal rotación intestinal. Sepsis Estatus Epiléptico 11 (57.9) 3 (15.8) 1 (5.3) 1 (5.3) 2 (10.5) 1 (5.3) 8(72.7) 1(9.1) 0(0.00) 0(0.00) 2(18.2) 3(37.5) 2(25) 1(12.5) 1(12.5) 0(0.00) 1(12.5) 0.149 NAV: Neumonía Asociada a Ventilación, TCE: Traumatismo craneoencefálico; ERGE: enfermedad por reflujo gasgroesofágico,DE: Desviación estándar Fuente. Archivo clínico del Hospital Pediátrico de Sinaloa
  41. 41. 41 Estadísticos Tiempo de intubación en horas con placebo N Válidos 8 Perdidos 0 Media 81.13 Mínimo 48 Máximo 122 Tabla 2.- Observa el tiempo de intubación de los pacientes del grupo manejado con placebo. Eestadísticos Tiempo de intubación en horas con clorhexidina N Válidos 11 Perdidos 0 Media 157.64 Mínimo 48 Máximo 674 Tabla 3.- Observa el tiempo de intubación de los pacientes del grupo manejado con clorhexidina al 0.12%
  42. 42. 42 Gráfico 1. Se observa el total de la muestra, 25% fueron del sexo femenino, el 75% restante fue del sexo masculino. Gráfico 2. Muestra la administración del medicamento del medicamento por sexo. 4 mujeres fueron tratadas con solución B y 1 con solución A; mientras que 8 hombres fueron tratados con solución B y 7 con solución A.
  43. 43. 43 Grafico 3. Se muestra la mortalidad global del grupo que cumple con los criterios, el 27% para grupo placebo y un 11% para el grupo tratado con clorhexidina.
  44. 44. 44 Gráfico 4. Muestra el rango de edades en que se presento NAV y se observa la poca diferencia en el numero de casos de NAV en ambos grupos.
  45. 45. 45 Grafico 5. 40 pacientes se ingresaron de los cuales 20 cumplieron con los criterios 9 con medicamento A y 11 con medicamento B.
  46. 46. 46

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