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Aislamiento, identificación y patrones de susceptibilidad de cepas de Candida causantes de infección sistémica

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Tesis. Residencia de pediatría. HPS.

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Aislamiento, identificación y patrones de susceptibilidad de cepas de Candida causantes de infección sistémica

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO” TESIS AISLAMIENTO, IDENTIFICACION Y PATRONES DE SUSCEPTIBILIDAD DE CEPAS DE CANDIDA CAUSANTES DE INFECCION SISTEMICA EN EL HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA PRESENTA: ANA LAURA BURGOS CARVAJAL TUTOR DE TESIS: ANGEL RITO LEON RAMIREZ CULIACAN, SINALOA;ENERO DE 2015
  2. 2. AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios, por haberme permitido culminar esta etapa de estudio y otorgarme sabiduría, conocimiento y capacidad para entender la gran responsabilidad y sacrificio que significa la especialidad de pediatría A mis padres, por brindarme ese gran apoyo incondicional en cada momento de mi vida. A mi hermano mayor Carlos por que gracias a él, eh podido llegar a hasta culmino de mi especialidad. A mi esposo, por darme siempre su amor incondicional y siempre estar de la mano conmigo. A mi tutor de Tesis Dr. Ángel Rito León, por orientarme en todo momento y al asesor de mi tesis Dr. Juan Manuel Carreón por bridarme su disponibilidad de apoyo durante todo el trascurso de la creación de esta tesis. Y a todas aquellas personas que de una u otra manera hicieron posible el cumplimiento de mi meta trazada. Dra. Ana Laura Burgos Carvajal
  3. 3. ÍNDICE CAPITULO I: Introducción a) Marco teórico ............................................................................................... 1 b) Antecedentes Científicos ............................................................................. 6 c) Planteamiento del Problema ........................................................................ 11 d) Justificación ................................................................................................. 14 e) Objetivo General y específico ...................................................................... 15 f) Hipótesis ....................................................................................................... 15 CAPITULO II.- Material y Métodos a) tipo de estudio.............................................................................................. 15 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. 16 c) criterios de selección:................................................................................... 16 Criterios de inclusión ............................................................................... 16 Criterios de exclusión .............................................................................. 17 Criterios de eliminación ........................................................................... 17 d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados.................................... 17 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición 19 f) Recursos: Humanos, materiales................................................................... g) Consideraciones Éticas ............................................................................... CAPITULO III.- Resultados..................................................................... 23 CAPITULO IV.- Discusión....................................................................... 31 CAPITULO V Conclusiones.................................................................................................... 32 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias.............................................................................. 33 BIBLIOGRAFIA………..………………………………………………..34 ANEXOS: Graficas y cuadros Cronograma de actividades................................................................................35
  4. 4. 1 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN a) MARCO TEORICO Las infecciones relacionadas con la atención médica existen desde que la misma atención medica inicio pero no fueron tomados en cuenta hasta mediados del siglo XIX. Durante su historia, se han hecho grandes esfuerzos como lo fue la esterilización, medidas preventivas, entre las cuales y más importante hasta la fecha es el lavado de manos. En 1997 se creó en México la red hospitalaria de vigilancia epidemiológica (RHOVE), con lo que se ha intentando disminuir y prevenir las infecciones relacionadas con la atención médica. Dichas infecciones en gran parte son producidas por Hongos como causa importante de Fungemías, neumonías nosocomiales asociadas a ventilación o infecciones del tracto urinario o de líneas vasculares etc, que en la actualidad constituyen un problema terapéutico y epidemiológico ya que su prevalencia ha incrementado a lo largo de los últimos años relacionándose con brotes infecciones nosocomiales a lo largo de todo el mundo. En el presente proyecto intentaremos conocer que las infecciones relacionadas con la atención médica en el hospital Pediátrico de Sinaloa por Hongos genero Candida y sus especies son productoras de dichas infecciones y conoceremos factores de riesgo asociados a ellos e identificar patrones de resistencia y susceptibilidad a los diversos antimicóticos Nosocomial proviene del griego nosokomein que significa nosocomio, o lo que es lo mismo hospital. A su vez deriva también de las palabras griegas nosos que significa enfermedad y Komeion cuidado; o sea, donde se cuidan enfermos. Por lo tanto infección nosocomial es una infección asociada con un hospital o una institución.
  5. 5. 2 La “Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales” define como infección nosocomial como: la condición localizada o generalizada resultante de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no estaba presente o en un periodo de incubación en el momento del ingreso del paciente al hospital. Estas infecciones ocurren generalmente desde las 48 a 72 horas del ingreso del paciente al hospital, o en el que hay evidencia suficiente para definir el evento infeccioso como inherente al padecimiento base. La cual es muy similar a la definición dada por el CDC aun en su última actualización en junio 2008. Para la OMS en su guía práctica “Prevención de las infecciones Nosocomiales, publicada en el 2003, menciona que se puede definir como infección nosocomial a toda aquella infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el momento del internamiento. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifestadas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. Las infecciones nosocomiales son; neumonía, infección de vías urinarias , bacteriemia, infección de piel y tejidos blandos, de sitio de herida quirúrgica, infección de vasos sanguíneos, gastroenteritis, infección del sistema nervioso central, candidiasis, peritonitis , conjuntivitis, infección de vías respiratorias altas y candemia. Los principales gérmenes nosocomiales son: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Corinebacterium spp, Candida spp, Acinetobacter calcoaceticus, Serratia marcens, Enterobacter cloacae, Candida albicans, Enterobacter aerogenes. Ulises Ángeles-Garay, et, al 2005.
  6. 6. 3 Existen más de 150 especies de Candida, aproximadamente 17 de ellas se consideran patógenas habituales del ser humano De las 17 sólo 5 producen más del 90%, de las infecciones invasivas por Candida, estas son; C. albicans, C.parapsilosis, C. glabrata, C.krusei y C.tropicalis. Otras menos frecuentes son: C. lusitaniae, c. guillermondii, C.kefyr, C.rugosa, C.famata, C. inconspicua, C.novergensis, C.dubiniensis, C.lipolytica, C.zeylanoides y C.pelliculosa, C. dublinensis es una especie de reciente descripción que antes se incluía dentro de C.albicans. La lista de especies de Candida aisladas va en crecimiento cada año, esto se debe en gran parte al avance de las técnicas de identificación micológicas en los laboratorios. Sin embargo no debemos de olvidar el incremento en los hospitales del número de pacientes inmunodeprimidos que ha aumentado en paralelo al número de especies en principio no patógenas que han emergido como patógenos oportunistas.Pfaller, et al 1996. Aunque C. albicans, sigue siendo el hongo más frecuentemente aislado, desde un 37% en América latina, hasta un 70% en Noruega, se está observando en los últimos años una tendencia hacia el aumento de grupo C. no albicans resistentes a azoles como C. glabrata y C. krusei, en probable relación con el uso profiláctico de fluconazol, también se relaciona ya en algunos estudios con el uso previo de los nuevos azoles como el voriconazol. A pesar de todo, la resistencias a fluconazol oscilan entre 3.13%, en el estudio de candidemias en España, Pemán, se observó una resistencia del 6%. Aunque se describen aumentos de C. no albicans con aumento de resistencia principalmente a fluconazol, este antifúngico sigue manteniendo alta efectividad contra la mayor parte de estas levaduras, y este aumento de las Candidas no albicans en relación al uso previo con fluconazol está todavía en controversia y necesita de más estudios.
  7. 7. 4 Del grupo de Candida no albicans las cuatro especies más frecuentes son: C. glabrata, segundo hongo más frecuente en USA y Canadá, supone que en estos países un 20% de las infecciones del flujo sanguíneo en los adultos según la tendencia confirmada por un estudio observacional recientemente anotada por la National Nosocimial Infection Surveillance network. En Europa la proporción de C.glabrata se estima en un 14%, de difícil tratamiento, con frecuente resistente a la mayoría a los antifúngicos azoles, últimamente también se han descrito han descrito resistencias a anfotericina B. Conlleva mayor mortalidad que C. albicans y ha aumentado en relación con la exposición previa a dosis bajas de fluconazol y antibacterianos, con la edad avanzada y la enfermedad de base grave de los pacientes y la estancia en UCI. En contraste con otros países, las Candidas no albicans más frecuentemente son; C.parapsilosis, segundo más frecuente en Europa y América latina y C. tropicalis, C. parapsilopsis, es un patógeno exógeno que puede encontrarse en la piel más que en las superficies mucosas y es notoria su capacidad de formar biofilms en los catéteres, su asociación con la nutrición parenteral y su predilección por neonatos, sobre todo en prematuros, y/o bajo peso al nacer. La mayoría de los aislamientos de esta levadura son sensibles a fluconazol, supone un 23% de todas las candidemias ( Almirante, Barcelona 2002-2003) y un 13% en USA (2000). Las tasas de mortalidad por C. parapsilosis son más bajas que las relacionadas a otras Candidas. C.tropicales la segunda Candida en frecuencia en América latina, 24% y se supone un 10% de aislamientos en USA y Europa, es un hongo patógeno que se asocia preferentemente a pacientes con neutropenia y aquellos con enfermedades malignas hematológicas.
  8. 8. 5 Al igual que la Candida tropicalis, C. krusei es un patógeno importante en enfermedades de la sangre y también en receptores de la médula ósea. Presenta una resistencia intrínseca a fluconazol y supone del 2-4 % de las candidemias de todo el mundo. Las frecuencias más altas se han recogido en pacientes con cáncer en USA y Europa, aunque C. krusei ha surgido en pacientes neutropénicos, hematológicos, y trasplantados que han recibido profilaxis con fluconazol, esto no sólo explica el aumento de la infección por la especie. Lin et al encontraron que es más importante la exposición previa a antibacterianos como piperacilina-tazobactam y vancomicina que a fluconazol. Ellos sugerían que estos antibióticos podían promover la colonización de la piel y el tracto gastrointestinal por el hongo, alterando la flora normal y descendiendo las resistencias del huésped a la colonización de este. Además en muchas de las colonizaciones con C.krusei había sido informada previa al uso de fluconazol, en todo caso algunos estudios la infección por C.krusei puede ocurrir en pacientes que no hayan recibido fluconazol, indicando que este fármaco no es el único factor responsable de la incidencia de esta levadura Ya menos frecuentes encontramos otras especies como C. lusitaniae que recientemente ha sido identificado como patógeno nosocomial emergente particularmente en pacientes inmunocomprometidos y frecuentemente asociado con resistencias a anfotericina B, C. guillermondii y C.rugosa que han demostrado descensos en su suceptibilidad a fluconazol y C. inconspicua y C. norvegensis, más frecuentes en Hungría y Noruega respectivamente que como C. krusei presenta resistencias intrínsecas a fluconazol. C, inconspicua ha sido informada como causa de fungemia en pacientes con VIH y enfermedades malignas hematológicas. Menos frecuentes encontramos en hemocultivos C. dubliniensis, descrita por primera vez en 1995, difícil de diferenciar de C.albicans por ser similar fenotípicamente y distinguible por su genoma al que llegamos por técnicas de PCR y se asocia principalmente a pacientes VHI y candidasis oral.
  9. 9. 6 C. no albicans (principalmente C.krusei y C.glabrata) eran significativamente menos frecuentes en aquellos grupos de pacientes que habían estado menos expuestos a profilaxis con azoles, tales como neonatos, en comparación con enfermos de cáncer o ingresados a UCI que recibieron fluconazol, como profilaxis o terapia de inicio con más frecuencia. Actualmente, las resistencias a fluconazol en tres de las especies más frecuentes (C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis), son raras. Aislamientos intrínsecamente resistentes como C.krusei, o descensos en la sensibilidad en la sensibilidad a fluconazol como C. glabrata, fueron muy susceptibles al nuevo triazol, voriconazol. Entre los servicios de hospitalización donde se ha encontrado mayor incidencia de candidemia, son la unidad de neonatos-UCI pediátrica y oncohematología. Variaciones geográficas y temporales son relevantes en la epidemiologia de la candidemia y su conocimiento temprano fundamental a la hora de aplicar el tratamiento empírico precoz más adecuado que mejora la supervivencia de estos pacientes. b) ANTECENTES CIENTIFICOS A nivel internacional existe numerosas publicaciones que confirman que durante las últimas décadas, ha habido un cambio en la epidemiología de infecciones por Candida, caracterizado por un cambio progresivo de un predominio de Candida albicans a los no especies de Candida. En Nueva Delhi, India, en el Sir Ganga Ram Hospital, se un realizó para analizar el cambio en la epidemiología de la candidemia y el uso de antifúngicos en el hospital de tercer nivel de atención, en un período de 10 años, fue revisión retrospectiva de candidemia entre 1999 y 2008 y el uso antifúngico a partir de 2000 a 2008. Inicialmente (1999-2005), los aislados fueron diferenciados como C. albicans y no albicans especies de Candida. Entre 2006- 2008, estos fueron identificados a nivel de especie y de sensibilidad antifúngica se realizó.
  10. 10. 7 Los resultados que mostraron fue aumento significativamente la incidencia de candidemia y uso antifúngico total. La candidemia debido especies no-albicans aumentaron y esto se correlacionó con un aumento del uso de fluconazol. Allí era surgimiento y aumentó el aislamiento de una especie C. haemulonii con disminución de la susceptibilidad tanto a la anfotericina B y azoles. En general, las sensibilidades de 89,6, 90,9, 88,6, 68,8 y 54,3 por ciento a anfotericina B, 5 flucitosina, voriconazol, fluconazol e itraconazol, respectivamente se observaron. La resistencia cruzada o susceptibilidad reducida a tanto fluconazol (MIC> 16 g / ml) y voriconazol observada en el 11,3 por ciento de los aislamientos. El estudio demuestra un cambio hacia especies de Candida no albicans que causa fungemia y el surgimiento de la anfotericina B y nuevas especies resistentes a azoles. C. haemulonii, presenta una disminución de la susceptibilidad a fluconazol, así como la amenaza de la aparición de resistencia cruzada a voriconazol, se puede limitar la alta administración de este, como terapia presuntiva de Candida en infecciones del torrente sanguíneo. En Taiwán, se han realizo estudios donde se ha determinado la susceptibilidad de Especies asiladas de Candida a anfotericina B y el fluconazol. Sólo 3 de 632 aislamientos, uno de C. famata, C. krusei y C. tropicalis, eran resistentes a la anfotericina B. Un total de 53 (8.4%) de 632 aislados clínicos de levadura, que consiste en 4% C. albicans, C. glabrata 8%, 15% C. tropicalis y C. krusei 70%, eran resistente a fluconazol. En cambio, no fue aislado de C. parapsilosis resistente a fluconazol. Los aislados de los centros médicos de atención terciaria tuvieron tasas más altas de resistencia a fluconazol que aquellos de los hospitales regionales y locales (11,4% vs 6,6%). Los aislados de diferentes fuentes mostraron diferentes niveles de susceptibilidad a fluconazol.
  11. 11. 8 Todos los aislamientos con la excepción de C. tropicalis y C. krusei aislados a partir de sangre eran susceptibles a fluconazol. Las especies de Candida no albicans tenían tasas más altas de resistencia a fluconazol de C. albicans (hizo 44 de 395 [11,2%] frente a 9 de 237 [3,8%]; P = 0,002). La creciente tasa de resistencia a fluconazol en C. tropicalis (15%) es importante porque C. tropicalis es uno de los no-albicans más comúnmente aisladas El tema de infecciones nosocomiales en México es un tema incipiente hasta el momento, y más aún en lo que se refiere al área de pediatría, con el desarrollo de este proyecto se buscará, establecer cuál es la incidencia, la microbiología y la mortalidad de las infecciones nosocomiales producidas por las diversas especies de cándida en nuestro hospital. Se publico en 2007 de un estudio retrospectivo de serie de casos, realizado en el Hospital Infantil de México Federico Gómez, que incluyó niños mayores de un mes hasta 18 años de edad, con diagnóstico de infección sistémica por hongos, con aislamiento del mismo en sitios estériles (sangre, orina, líquidos cefalorraquídeo, sinovial y pleural) durante el período de mayo 1999 a diciembre de 2004, con el fin de analizar los factores asociados a muerte. Se observó incremento en las tasas de infección por 1 000 egresos de 1999 a 2004. Se encontraron 45 eventos infecciosos causados por Candida spp., con una mortalidad de 35.5%. No se identificó la especie en 18 pacientes, siendo C. albicans en 16 eventos, y otras Candidas no albicans en 24%. El diagnóstico de base fue: neoplasias en 12 pacientes, malformaciones del tubo digestivo y sepsis en 6, cardiopatías congénitas e insuficiencia renal en 3, enfermedades hepáticas en 4, y otras en 10 pacientes. Siendo de tipo nosocomial en 88.8%. El grupo de edad con mayor mortalidad fue en neonatos. Los principales factores asociados a ésta
  12. 12. 9 fueron el antecedente de plaquetopenia y neutropenia, así como el estar intubados al momento de la infección. Concluyendo que las infecciones por Candida spp. continúan siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. La intubación, el antecedente de neutropenia y plaquetopenia, además del uso de antibióticos son factores asociados a mayor mortalidad. Existe un incremento en el aislamiento de especies de Candida no albicans. En mayo del presente año se publico un estudio realizado en hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, sobre Susceptibilidad in vitro de las especies de Candida a los antifúngicos, en el incluyeron cultivos de aspirado bronquial y hemocultivos con crecimiento de Candida durante el año 2012. Se determinaron concentraciones inhibitorias mínimas para anfotericina B, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, voriconazol y fluorocitosina por el método Sensititre YeastO. Se incluyeron 156 cultivos (82.6% de aspirado bronquial y 17.4% hemocultivos) con 160 aislamientos de siete especies: C. albicans 83 (51.9%), C. tropicalis 39 (24.37%), C. glabrata 21 (13.1%), C. parapsilosis 7 (4.4%), C. krusei 7 (4.4%), C. guilliermondii 2 (1.3%) y C. kefyr 1 (0.5%). A la anfotericina mostraron resistencia C. kefyr (100%), C. albicans (6.1%) y C. glabrata (4.8%). Al fluconazol tuvieron resistencia C. krusei (28.6%), C. glabrata (9.5%) y C. albicans (6.1%). Al voriconazol mostraron resistencia C. albicans (6%) y C. tropicalis (2.6%). Al ketoconazol tuvieron resistencia C. krusei (28.6%), C. glabarata (23.8%), C albicans (14.5%) y C. tropicalis (2.6%). A la fluorocitosina tuvieron resistencia C. albicans (3.6%) y C. tropicalis (2.6%). Al itraconazol tuvieron resistencia C. glabrata (38.1%), C. krusei (28.6%), C. albicans (8.4%) y C. tropicalis (5.1%). Concluyendo por Eduardo Ortigoza y colaboradores que similar a lo reportado en otros estudios, existen especies de Candida resistentes a los antifúngicos en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente.
  13. 13. 10 En nuestro hospital realizó previamente un estudio ambispectivo de serie de casos, de enero de 2002 a noviembre de 2007.Se incluyeron un total de 126 expedientes de pacientes con diagnóstico de infección nosocomial por manifestaciones clínicas y con cultivo positivo para Candida. Los principales cultivos positivos para Candida spp. fueron: en 57.1% (n=72) hemocultivos y el 28.6% (n= 36) urocultivos en menor frecuencia correspondieron a neumonía asociada a ventilador, secreción de herida quirúrgica, líquido peritoneal, secreción de oído y de líquido articular respectivamente. Se observó por año un incremento de las infecciones nosocomiales por Candida, en el 2002 se reportaron 13 casos, en el 2003 3 casos, entre el 2004 al 2006 prácticamente se mantuvo la frecuencia de casos 23, 23 y 21 casos respectivamente, en el 2007 la frecuencia fue de 43 casos. La distribución de la muestra ese estudio fue, no normal dada la dispersión tan importante en la edad con mediana de 6.5 meses, edad mínima de 4 días y máxima de 17 años. Al igual que la edad, el peso y la talla presentaron variabilidad importante ya que el grupo de estudio fue muy heterogéneo, la mediana del peso fue de 5.9 kg con un peso mínimo de 870 g y máximo de 48 kg. La mediana para la talla fue de 62 cm, con mínimo de 32 cm y máxima de 158 cm. Con respecto al sexo el 51.6% ( n=65) de los pacientes estudiados correspondieron al sexo masculino. Los servicios con mayor frecuencia de infecciones nosocomiales por Candida fueron, oncología con el 27% (n= 34 ), unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con 24.6% (n=31), unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) con 17.5% (n=22) e infectología con el 15.9% (n= 20 ) respectivamente.
  14. 14. 11 La mediana para tiempo desde su ingreso hasta el día que se tomó el cultivo y que fue positivo para Candida spp. fue de 13 días, mínimo de 4 días y máximo de 84 días. Se ha relacionado a los procesos invasivos sobre todo el uso de catéter venoso central como un factor de riesgo para la septicemia nosocomial el 86.5% (n=109) se les colocó un catéter venoso, el tipo de catéter más utilizado fue el de Silastic® por venodisección en el 37.3% (n=47), el percutáneo en el 19.8% (n=25), Port-a-cath® el 19.% (n=25), por punción de vena subclavia por técnica de Seldinger en 9.5% (12) y por venoclisis en el 13.5% (n=17). La mortalidad fue del 34.15 % (n= 43), los servicios con mayor mortalidad fueron: oncología con el 44.2% (n=19), neonatología con 27.9% (n=12), terapia intensiva con 23.3% (n=10), medicina interna y urgencias con el 2.3% (n= 1) respectivamente, con una diferencia estadísticamente significativa p= 0.0001. c) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A nivel mundial existen muchísimos estudios sobre conocimiento de incidencia, prevalencia y control de infecciones nosocomiales actualmente denominadas “Infecciones relacionadas con la Atención Medica”. En México los primeros reportes sistematizados sobre el conocimiento e incidencia de infecciones nosocomiales principia en 1980 en el instituto de la nutrición “Dr Salvador Zubirán”. En 1997 por medio de la dirección general de epidemiologia se crea la red de vigilancia epidemiológica (RHOVE), el cual lleva a cabo la vigilancia, control y prevención de las infecciones nosocomiales en el país. En las infecciones relacionadas con la atención medica como agentes causales los hongos, especies de Candida juegan un papel importante de morbi-mortalidad. Las infecciones por el género Candida están relacionadas con varios procesos patológicos e infecciones Nosocomiales. Candida spp se encuentra en la microbiota normal de la piel, mucosas, tracto digestivo y sistema genitourinario.
  15. 15. 12 El hospedero y las levaduras se encuentran en equilibrio que puede ser fácilmente alterado por varios factores, incluyendo deficiencias en el sistema inmune del hospedero, el deterioro de las barreras naturales, la virulencia del hongo y la administración de antibióticos que cambian la microflora normal, así como procedimientos quirúrgicos como la implantación de catéteres venosos, el ayuno prolongado y la utilización de alimentación artificial (parenteral), generando una relación parasitaria llamada candidiasis. Las otras especies de Candida no albicans como: C.parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. Krusei, C. dubliniensis pueden encontrarse con mayor facilidad en ambiente hospitalario sobre todo en aéreas criticas hospitalarias como causa de infecciones fúngicas sistémicas creando un verdadero problema por el alto grado de resistencia a los diversos antimicóticos. Con las actualizaciones de los métodos diagnósticos es posible aislar, identificar y tipificar las cepas del género Candida. En nuestro caso debido a que no es posible realizar estudios de genotificacion por no contar con dicho recurso un buen método de identificación es el cultivo micológico que permite identificar las levaduras aisladas mediante el medio de CHROMagar Candida y probar sensibilidad a los diversos antimicóticos, con la finalidad de conocer los principales agentes del genero Candida, los factores de riesgo relacionados a ello y sitios más frecuentes de localización en los diversos servicios del Hospital Pediátrico de Sinaloa.
  16. 16. 13 Factores de Riesgo para infecciones por el género cándida y sus especies se consideran las siguientes: • Gravedad de la infección base (paciente oncológico y/o cardiópata) • Duración prolongada de la estancia en hospital o terapia intensiva. • Procedimientos Invasivos. • Edad • Desnutrición. • Ayuno prolongado y uso de NPT • Bajo peso al nacer. • Administración de Antibióticos de amplio espectro. • Receptores de trasplantes de órganos sólidos y oncológicos. • Trabajadores de la salud (trasmisión cruzada). • Fómites: termómetros, gel para ultrasonidos, jabones, cánulas etc. Por lo que el identificar dichos factores nos ayudaran a disminuir la incidencia y morbi- mortalidad de dichas infecciones nosocomiales producidas con las diversas especies de Candida.
  17. 17. 14 D) JUSTIFICACIÓN Las infecciones relacionadas con la atención médica, por hongos del genero Candida y sus diversas especies, han adquirido gran importancia a nivel mundial, debido a los incrementos de costos que estas implican, no solo en cuanto a prolongación de días de estancia hospitalaria, antimicóticos de amplio espectro y con grandes efectos adversos como es el caso de uso de Polienos (anfotericina B), estudios de laboratorio, personal médico y de enfermería; así como costos sociales como pérdidas de salarios y de producción, pero el costo más grande de esto son las vidas humanas que se pierden. Los resultados del presente trabajo sirvieron para orientar y optimizar los esfuerzos de diagnóstico oportuno, prevención y tratamiento por parte del personal responsable de la atención médica para los niños con alguna infección por hongos del género Candida y sus diversas especies, relacionada con la atención médica. Además de aportar las cifras y tendencias de las infecciones nosocomiales en el paciente pediátrico de nuestro hospital, lo que con llevará a la posibilidad de futuras publicaciones. El Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr Rigoberto Aguilar Pico” es una institución donde la demanda de atención médica es elevada, lo que lo hace un lugar idóneo para analizar el comportamiento de las infecciones relacionadas con la atención médica, en la población pediátrica.El desarrollo del estudio es viable debido a que tanto los recursos humanos y recursos materiales están presentes para su cumplimiento, tomando en cuenta que el presente se basa prácticamente en la captura de los reportes de cultivos positivos para cándida y sus diversas especies y seguimiento de las infecciones nosocomiales por el comité de infección nosocomial.Será factible en la medida que se logre conjuntar tanto los datos clínicos y laboratoriales que ayuden a demostrar y dar seguimiento a las infecciones relacionadas con la dicha atención médica. Entre los puntos vulnerables de este trabajo se encuentra el que no se considera para su desarrollo los pacientes derivados de otros centros hospitalarios como en el caso de servició de neonatología donde son referidos muchos pacientes de otros hospitales particularmente del hospital integral de la mujer con varios días de estancia hospitalaria y uso de antibióticos y antimicóticos.
  18. 18. 15 E) OBJETIVO GENERAL Determinar las diferentes cepas de Candidas en las infecciones relacionadas con la atención médica por las diversas especies de Candida y su grado de resistencia antimicótica en el Hospital pediátrico de Sinaloa de Abril 2012 a Enero 2014. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Determinar cuáles son las especies de Candida que causan infecciones relacionadas con la atención médica en el hospital pediátrico de Sinaloa Establecer la mortalidad asociada a infecciones por especies de Candida en el Hospital Pediátrico de Sinaloa. Establecer la susceptibilidad a los antifungicos de las diferentes especies de Candida Los objetivos pudieran no cumplirse en caso que el médico directamente responsable del paciente no tomara los estudios de laboratorio solicitados, como hemocultivos o Urocultivo, o debido a que el laboratorio no tuviera el material necesario para llevarlos a cabo. F) HIPOTESIS El estado actual de las infecciones relacionadas con la atención médica en el Hospital Pediátrico de Sinaloa producidas por las diversas especies de Candida ha incrementado el grado de resistencia antimicótica. CAPITULO II.- MATERIAL Y METODOS A) TIPO DE ESTUDIO: Transversal de serie de casos.
  19. 19. 16 B) POBLACION OBJETIVO CON SU UBICACIÓN ESPACIOTEMPORAL: Se llevo a cabo el aislamiento de 42 muestras correspondientes a pacientes del Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico” (HPS) de Abril de 2012 a enero de 2014. C) CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se revisaron los registros microbiológicos y los expedientes clínicos de 42 pacientes de niños recién nacidos hasta 17 años con resultados positivos para Candida spp. en hemocultivos, urocultivos, Cultivos de secreción, y otros líquidos considerados estériles ocasionados por Candida y sus diversas especies Se definió operacionalmente IN de acuerdo a la definición por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades en Estados Unidos de América (CDC), pacientes con más de 48 hrs. de hospitalización en los diferentes servicios del HPS, con manifestaciones clínicas de infección y cultivo positivo para Candida spp. En el presente estudio se tomaran en cuenta las variables como edad, sexo, desnutrición, paciente oncológico, antecedentes tales uso previo de antibióticos y antimicóticos, días de estancia intrahospitalaria, uso y duración de nutrición parenteral, uso de dispositivos intravasculares. Las variables cualitativas que fueron tomadas en cuenta son: Uso previo de antibióticos y antimicóticos, días con nutrición parenteral, servicio de hospitalización, Días de estancia Intrahospitalaria previos a reporte de Candida, Presencia de catéteres intravasculares. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Fueron un total de cultivos de todos los servicios con que cuenta el hospital pediátrico de Sinaloa que reportaron aislamiento de las diversas especies de Candida.
  20. 20. 17 Criterios de no inclusión: reportes de cultivos con aislamiento de Candida y sus diversas especies que correspondían al área de unidad de cuidados intensivos neonatales que procedan de otros hospitales. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: • Pacientes con infecciones relacionadas a la atención médica producidas por Candida que procedan de otro hospital: Público o Privado. • Reporte de Cultivos Positivos a otros Agentes que no sean Hongos (cándida): Gram Positivos, Gram negativos etc. • Reporte de cultivos positivos a Candida por segunda ocasión en pacientes hospitalizados. • Pacientes a los cuales se les tomo la muestra en urgencias observación y se egresaron presenta reporte positivo posterior para Candida. • Pacientes en los cuales se ingresaron posterior a presentar infección por Candida. D) METODOLOGIA: TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS La identificación de los 42 aislamiento clínicos de especie de Candida, se realizo por el método CHROMagar Candida (marca Bayer) el cual un medio selectivo y de diferenciación para el aislamiento de hongos. Con la inclusión de sustratos cromógenos en el medio, las colonias de C. albicans, C. tropicalis y C. krusei producen colores diferentes, lo que permite la detección directa de estas especies de levaduras en la placa de aislamiento1-6. Las colonias de C. albicans presentan un color de verde claro a mediano, las colonias de C. tropicalis, de azul verdoso a azul metálico y las colonias de C. krusei, rosado claro con borde blancuzco. Es posible que otras especies de levaduras produzcan su color natural (crema) o presenten un color rosado o malva de claro a oscuro (por ejemplo, Candida [Torulopsis] glabrata y otras especies). Una ventaja adicional del medio es la fácil detección de cultivos mixtos de levaduras, debido a los diferentes colores que presentan sus
  21. 21. 18 colonias1,5,6. Peptonas especialmente seleccionadas suministran los nutrientes en BBL CHROMagar Candida Medium. La mezcla cromógena patentada está formada por sustratos artificiales (cromógenos), que liberan compuestos de colores diferentes al ser degradados por enzimas específicas. De esta manera es posible diferenciar determinadas especies o detectar ciertos grupos de organismos con sólo un mínimo de pruebas de confirmación. Cada muestra fue recolectada se sembró en placas de ChromAgar Candida® y se incubó a 36 ◦C durante dos días; para descartarlos como negativos se mantuvieron incubados por un periodo adicional de siete días a una temperatura de 30±1 ◦C. Con este cultivo cromogénico se hizo una identificación presuntiva de especies de Candida, de acuerdo a las características colorimétricas que indica el fabricante para cada especie. Figura 1 Figura 1 Aparición de colonias de levadura en cromogénico Candida Agar. A) Candida Albicans b) Candida Krusei Posteriormente se les realizó el test de susceptibilidad anti fúngica Sensititre® yeast (marca Versa Trek) la cual es un prueba de microdilución colorimétrica. Cada placa es dosificada con agentes antifúngicos( flucitosina, anfotercina B, caspofungina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol) en diluciones apropiadas, y a un indicador colorimétrico .
  22. 22. 19 Los resultados se leyeron manualmente mediante la observación de la concentración mínima inhibitoria de crecimiento fúngico, se incubaron las placas a una temperatura placas a 35 ° C durante 24-25 horas. El crecimiento de levaduras en las soluciones de antifúngicos fue evidente al alcanzar la concentración mínima inhibitoria, con un cambio colorimétrico de azul (negativo) a rojo (positivo) el cual es un indicador de crecimiento. Figura 2 Figura 2. Acercamiento a prueba comercial de sensibilidad Sensititre® yeast Métodos estadísticos. Los datos numéricos se describen con medias y desviación estándar y los categóricos con frecuencias y porcentajes. Los datos fueron procesados en SPSS v17. E) VARIABLES DE ESTUDIO, CON SU DEFINICIÓN OPERACIONAL Y ESCALAS DE MEDICIÓN Operacionalización de variables Información de variable Nombre Etiqueta Nivel de medición Sexo Sexo Nominal Oncológico Oncológico Nominal Desnutrición Desnutrición Nominal Servicio Servicio Nominal diasdeNPT Dias de NPT Escala NPT Nutrición parenteral Nominal Defunción Defunción Nominal Grupodeedad Grupo de edad Ordinal Aislamiento Aislamiento Nominal Catéter Cáteteres venosos centrales Nominal
  23. 23. 20 Diashosp Días de hosp. Escala Años Año Nominal Antibióticosdeamplioespectro Antibióticos de amplio espectro Nominal Invasivo Cáteter venoso central Nominal Especie Especie Nominal Flucitosina Flucitosina Nominal Anfotericina B Anfotericina B Nominal Caspofungina Caspofungina Nominal Fluconazol Fluconazol Nominal Itraconazol Itraconazol Nominal Ketoconazol Ketoconazol Nominal Pozoconazol Pozoconazol Nominal Voriconazol Voriconazol Nominal Etiquetas de valor Valor Etiqueta Sexo 0 Femenino 1 Masculino Oncológico 0 No 1 Si Desnutrición 0 No 1 Si Servicio 1 Oncología 2 Infectología 3 Medicina Interna 4 UTIP 5 UCIN 6 Cirugía
  24. 24. 21 7 Urgencias 8 Gastroenterología NPT 0 No 1 Si Defunción 0 No 1 Si Grupodeedad 1 Neonato 2 Lactante 3 Escolar 4 Adolescente Aislamiento 1 Hemocultivo 2 Secreción bronquial 3 Cáteter 4 Urocultivo 5 Secreción Catéter 1 Cáteter subclavio 2 Cáteter puerto implantable 3 Cáteter percutáneo 4 Cáteter yugular interna 5 Cáteter yugular externa 6 Cáteter periférico 7 Cáteter safena años1 1 2012 2 2013 3 2014 Antibióticosdeamplioespectr o 0 No 1 Si Invasivo 0 No 1 Si filter_$ 0 Not Selected 1 Selected Valores de variable Valor Etiqueta Especie 1 Candida albicans 2 Candida krusei 3 Candida tropicales Flucitosina 0 No interpretación
  25. 25. 22 1 Sensible 2 Resistente B 0 No interpretación 1 Sensible 2 Resistente C 0 No interpretación 1 Sensible 2 Resistente D 0 No interpretación 1 Sensible 2 Resistente E 0 No interpretación 1 Sensible 2 Resistente F 0 No interpretación 1 Sensible 2 Resistente G 0 No interpretación 1 Sensible 2 Resistente H 0 No interpretación 1 Sensible 2 Resistente
  26. 26. 23 CAPITULO III.- RESULTADOS La muestra final consistió en 42 pacientes, de los cuales 17 (40.5%) pertenecían al sexo femenino, la mayoría lactantes 22 pacientes (52.4%). Un total de 10 (23.8%) pacientes eran oncológicos. Y al momento del estudio 29 pacientes (69.0%) presentaban desnutrición. Cuadro 1. Se observan las características generales de los pacientes como: sexo, grupo de edad, si eran pacientes oncológicos o si cursaban con desnutrición, así como si tuvieron como desenlace final defunción. Cuadro 1 Frecuencia Porcentaje Sexo Femenino 17 40.5 Masculino 25 59.5 Grupo Neonato 7 16.7 de edad Lactante 22 52.4 Escolar 6 14.3 Adolescente 7 16.7 Oncológico 10 23.8 Defunción 21 50.0 Desnutrición 29 69.0
  27. 27. 24 Figura 2. Especies de Candida Se encontró más frecuente la especie de Candida albicans hasta en el 80% de las muestras, las no albicas como tropicalis en 15% y C.krusei en el 5%. Figura 2. La mortalidad se presentó en el 50% de los casos. Pacientes atendidos en los diferentes servicios y con mayor frecuencia en la UCIN con 14 (33.35) pacientes como se aprecia en el Cuadro 2. Cuadro 2. Distribución por servicio Frecuencia Porcentaje Servicio Oncología 5 11.9 Infectología 5 11.9 Medicina Interna 3 7.1 UTIP 5 11.9 UCIN 14 33.3 Cirugía 3 7.1 Urgencias 6 14.3 Gastroenterología 1 2.4
  28. 28. 25 Total 42 100.0 De la muestra, 28 (66.7%) recibían nutrición parenteral con una promedio de 22.0±19.9 días y el 50% de la muestra recibieron nutrición parenteral por al menos 15 días. Los días de hospitalización se observaron entre 7 y 356 días con una media de 42.0±60.4 días y 50% de la muestra con al menos 22 días. Cuadro 3. Cuadro 3. Estadísticas de nutrición parenteral y días de hospitalización Nutrición parenteral 28 (66.7%) Días de nutrición parenteral Media 22.0 ±19.9 Mediana 15.0 Mínimo 0 Máximo 78 Días de hosp. Media 42.0±60.4 Mediana 22.0 Mínimo 7 Máximo 356 Con catéter venoso central 39 (92.9%) pacientes. El tipo más frecuente de catéter fue subclavio con 19 (45.2%) seguido de percutáneo 9 (21.4%) y catéter puerto implantable 6 (14.3%). Cuadro 4.
  29. 29. 26 Cuadro 4. Tipo de catéter | Frecuencia Porcentaje Catéter venoso Central Si 39 92.9 Tipo catéter Catéter subclavio 19 45.2 Catéter puerto implantable 6 14.3 Catéter percutáneo 9 21.4 Catéter yugular interna 3 7.1 Catéter yugular externa 1 2.4 Catéter periférico 3 7.1 Catéter safena 1 2.4 Total 42 100.0 Con antibióticos de amplio espectro 37 (88.1%). Cuadro 5. Cuadro 5. Antibióticos de amplio espectro | Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Presencia No 3 7.1 7.5 Si 37 88.1 92.5 Total 40 95.2 100.0 Perdidos 2 4.8 Total 42 100.0 En cuanto al aislamiento de la bacteria la mayoría fue en Hemocultivo 30 (71.4%), secreción bronquial 5 (11.9%). Cuadro 6 y Figura 1.
  30. 30. 27 Cuadro 6. Sitio de Aislamiento Frecuencia Porcentaje Sitio Hemocultivo 30 71.4 Secreción bronquial 5 11.9 Cáteter 2 4.8 Urocultivo 1 2.4 Secreción 3 7.1 Total 41 97.6 Perdidos 1 2.4 Total 42 100.0 Figura 1. Sitio de Aislamiento
  31. 31. 28 De un total de 34 aislamientos de Candida albicans se observaron resistencia a fluconazol en 1 (3.0%) muestras, voriconazol 2 (3.0%), Itaconazol 2 (5.8%) y Flucitosina 1 (5.8%) muestra. Ver Cuadro 7. Cuadro 7. Susceptibilidad de Candida albicans a diferentes fúngicos Antifúngico No interpretación Resistente Sensible Total Anfotericina B n 34 0 0 34 % 100.0 0.0 0.0 Caspofungina n 34 0 0 34 % 100.0 0.0 0.0 Fluconazol n 0 1 33 34 % 0.0 3.0 97.0 Itraconazol n 0 2 32 34 % 0.0 5.9 94.1 Ketoconazol n 34 0 0 34 % 100.0 0.0 0.0 Pozoconazol n 34 0 0 34 % 100.0 0.0 0.0 Voriconazol n 0 1 33 34 % 0.0 3.0 97.0 Flucitosina n 0 2 32 34 % 0.0 5.9 94.1
  32. 32. 29 En dos muestras se aisló Candida krusei y una de estas muestras fue resistente a flucitosina y a fluconazol. Cuadro 8. Cuadro 8. Susceptibilidad de Candida krusei a diferentes fúngicos Antifúngico No interpretación Resistente Sensible Total Anfotericina B N 2 0 0 2 % 100.0 0.0 00.0 Caspofungina N 2 0 0 2 % 100.0 0.0 0.0 Fluconazol N 0 1 1 2 % 0.0 50.0 50.0 Itraconazol N 0 0 2 2 % 0.0 0.0 100.0 Ketoconazol N 2 0 0 2 % 100.0 0.0 0.0 Pozoconazol N 2 0 0 2 % 100.0 0.0 0.0 Voriconazol N 0 0 2 2 % 0.0 0.0 100.0 Flucitosina N 0 1 1 2 % 0.0 50.0 50.0
  33. 33. 30 Por otra parte en 6 muestras se aisló Candida tropicales, y en una muestra (16.7%) fue resistente a fluconazol, voriconazol y itraconazol y flucitosina. Ver Cuadro 9. Cuadro 9. Susceptibilidad de Candida tropicales a diferentes fúngicos Antifúngico No interpretación Resistente Sensible Total Anfotericina B n 6 0 0 6 % 100.0 0.0 0.0 Caspofungina n 6 0 0 6 % 100.0 0.0 0.0 Fluconazol n 0 1 5 6 % 0.0 16.7 83.3 Itraconazol n 0 1 5 6 % 0.0 16.7 83.3 Ketoconazol n 6 0 0 6 % 100.0 0.0 0.0 Pozoconazol n 6 0 0 6 % 100.0 0.0 0.0 Voriconazol n 0 1 5 6 % 0.0 16.7 83.3 Flucitosina n 0 0.0 1 16.7 5 83.3 6
  34. 34. 31 CAPITULO IV.- DISCUSIÓN En este estudio se corrobora lo ampliamente conocido de la especie Candida, al encontrarse el aislamiento, en pacientes con factores predisponentes a la colonización de la misma tales como; paciente oncológico, desnutrido, encontrándose más frecuentemente en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos pediátricos (33%), con uso de antibióticos de amplio espectro (92.5%), así como uso de catéteres venosos centrales (92.9%). Así como estancia hospitalaria prolongada encontrándose con una media de 42.0±60.4 días de hospitalización previa al aislamiento de Candida. En este estudio observamos que el sitio más frecuente de aislamiento fue hemocultivo, y secreción bronquial, comparado con Yun‐Liang Yang , Yong‐An Ho BSc; Hsiao‐Hsu Cheng donde los aislamiento fueron de 273 (43.2%) orina, 152 (24,1%) eran de esputo, 51 (8,1%) eran de sangre, 49 (7,8%) eran de heridas, y 107 (16,8%) procedían de otros sitios. Comparado con Martínez es similar el sitio de aislamiento más frecuente, en 57.1% (n=72) hemocultivos y el 28.6% (n= 36) urocultivos en menor frecuencia correspondieron a neumonía asociada a ventilador, secreción de herida quirúrgica, líquido peritoneal, secreción de oído y de líquido articular respectivamente, ya que se realizó en la misma cede, y se realizó en la misma población esta es pediátrica, además de compartir el factor importante inmunosupresión. La mortalidad encontrada fue muy alta, encontrándose en el 50% los casos, superando la presentada por Jesús Reséndiz y colaboradores que fue de un 35.5%, la prevalencia de las especies de Candida albicans fue mayor encontrándose en el 80% de los casos, distinta a la encontrada por estos autores ya que la prevalencia de las especies fue solo del 35%,
  35. 35. 32 Resultados similares a los nuestros los reportaron De Bedout y su grupo, quienes encontraron 92.1% de sensibilidad en aislamientos de C. albicans al fluconazol, el cual es el antifúngico más utilizado en nuestro hospital, en la especie C. tropicales su sensibilidad fue alta en el 83% de los casos, sin embargo en C. krusei la especies son pocas para poder hablar de sensibilidad, ya que sólo se presentaron 2 casos. CAPITULO V.- CONCLUSIONES El estudio nos corrobora los factores predisponentes y desencadenantes ampliamente conocidos, para desarrollar de una infección oportunista por la especie Candida. El de la sensibilidad in vitro de Candida a los antifúngicos ofrece la posibilidad de contar con información al momento de seleccionar un antimicótico y elegir así el más adecuado para el tratamiento de las infecciones fúngicas. En México, son muy escasos los estudios que se han publicado para conocer la susceptibilidad de Candida a los antifúngicos, y a nivel pediátrico son casi nulos. Lo anterior resalta la importancia de realizar estudios de susceptibilidad en pacientes con infecciones por Candida y vigilar el fenómeno de resistencia de este hongo. Se puede concluir que las infecciones por Candida continúan siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad; la presencia de desnutrición, ser paciente oncológico, estar en edad neonatal, el uso de antibióticos de amplio espectro, son factores predisponentes y agravantes en esta colonización. Los resultados obtenidos demuestran que este estudio debe continuarse con mayor número de muestras para que pueda conocerse el comportamiento de las levaduras frente a los antimicóticos y proporcionar un mejor y más efectivo tratamiento al paciente y de esta manera no favorecer la resistencia a los antimicóticos prescribiéndolos irracionalmente.
  36. 36. 33 CAPITULO VI.- LIMITACIONES Y SUGERENCIAS Las debilidades de nuestro estudio, es que el método por colorimetría para medir la sensibilidad fúngica Sensititre® yeast , no es muy útil para la susceptibilidad las especies de Candida, a los siguientes antifúngicos, anfotericina B, caspofungina, ketoconazol, pozoconazol, este método no nos muestra interpretación de resistencia ni sensibilidad a los antes mencionado fármacos. Además considero que no podemos medir la sensibilidad, ni resistencia de la especie C. Krusei por que la muestra es muy pequeña. Considero que es importante continuar con investigando en nuestro hospital, sobre estos gérmenes tan patógenos, ya que su morbilidad y mortalidad es alta, y tienen gran trascendencia en la salud de nuestro pacientes pediátricos.
  37. 37. 34 BIBLIOGRAFIA PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY OF CANDIDEMIA IN SA˜O PAULO,BRAZIL: INCIDENCE RATE, EPIDEMIOLOGY, AND PREDICTORS OF MORTALITY Arnaldo L. Colombo, MD, PhD; Thaı´s Guimara˜es, MD; Ligia R. B. F. Silva, MD; Leila Paula de Almeida Monfardini, MC; Anna Karenine B. Cunha, MD; Patrıcia Rady, MD; Thelma Alves, MC; Robert C. Rosas, MD, PhD Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:570-576 CANDIDIASIS HEPATOESPLÉNICA EN PACIENTES HEMATO-ONCOLÓGICOS PEDIÁTRICOS C. Hernández Marqués, A. Lassaletta-Atienza∗ , M. González-Vicent, J. Sevilla, B. Molina, M. Andión, M. Cormenzana, A. Pérez Martínez, M.A. Díaz y L. Madero An Pediatr (Barc). 2011;75(1):26—32 ANÁLISIS DE UN BROTE DE CANDIDA ALBICANS EN LA UNIDAD DEL RECIÉN NACIDO DEL HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE DE GUADALAJARA, MÉXICO Becerra Gerardo, Rivera Mendoza Carlos, Kimble Plascencia Erik Lesley Plascencia Hernandez Arturo, Sánchez González Roberto Alejandro, Hernández Cañaveral Iván Isidro Enf Inf Microbiol 2012 32 (1): 11-14 SUSCEPTIBILITIES OF CANDIDA SPECIES TO AMPHOTERICIN B AND FLUCONAZOLE: THE EMERGENCE OF FLUCONAZOLE RESISTANCE IN CANDIDA TROPICALIS Yun-Liang Yang, PhD; Yong-An Ho, BSc; Hsiao-Hsu Cheng, BSc; Monto Ho, MD; Hsiu-Jung Lo, PhD nfection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 25, No. 1 (January 2004), pp. 60-64. NON-ALBICANS CANDIDA SPECIES IN BLOOD STREAM INFECTIONSIN A TERTIARY CARE HOSPITAL AT NEW DELHI, INDIA Jaswinder Kaur Oberoi, Chand Wattal, Neeraj Goel, Reena Raveendran, S. Datta &Kamaljeet Prasad Indian J Med Res 136, December 2012, pp 997-1003 INFECCIONES NOSOCOMIALES POR CANDIDA SP. EN NIÑOS Martínez-García JJ, Mendívil-Zavala EM, León-Sicairos N FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD POR FUNGEMIAS CAUSADAS POR CANDIDA SP. EN NIÑOS Jesús Reséndiz–Sánchez, José Juan Morales–Aguirre Bol. Med. Hosp. Infant. Mex., Abr 2007, vol.64, no.2, p.91-98. SUSCEPTIBILIDAD IN VITRO DE LAS ESPECIES DE CANDIDA A LOS ANTIFÚNGICOS EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE Eduardo Ortigoza-Medrano Daniel Iván Arroyo-Espinosa Med Int Méx 2014;30:373-380.
  38. 38. 35 ANEXOS.- Cronograma de actividades SEMESTRES DE ABRIL DE 2012 A ENERO DE 2014 Tiempo Actividad 2° semestre 2012 2° semestre 2012 3° semestre 2013 1° Bimestre 2014 2° Semestre 2014 Recopilación bibliográfica. XX Investigación de campo. X XX XX XX Organización de la información. XX XX XX Análisis de la información recabada. XX XX XX Evaluación de los resultados. XX XX XX Xx Redacción del texto inicial. XX XX XX Revisión y corrección del texto inicial. XX XX XX xx Redacción del texto final. XX xx Presentación de resultados. XX xx

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