ヒューマンエラー理論【図解】

ヒューマンエラー理論【図解】
ヒューマンエラー理論～ポカヨケ対策～作成：２０１９年１０月１８日クコンサルティングクレインテクノコンサルティングＣｒａｎｅｔｅｃｈｎｏＣｏｎｓｕｌｔｉｎｇ．サイトＵＲＬ：http://crane-techno.com/ 1
Ⅰ：ヒューマンエラーの意味と分類目次 1. ヒューマンエラーとは？ 2.安全事故とヒューマンエラー 3.ヒューマンファクターとヒューマンエラー 4.ヒューマンエラーの分類５.能力オーバーによるヒューマンエラー６．ベテランによるミススリップ（錯誤）７．ど忘れ、失念（ラプス：lapse) ８．知識不足、技量不足によるヒューマンエラー９．違反（バイオレーション：violation) 10.背後要因とヒューマンエラー 11.チームワークとヒューマンエラー 12.ヒューマンエラーの分析手法 13．インシデントレポート 14．ヒューマンエラー対策ワークシート 2
１．ヒューマンエラーとは？（英: human error）とは、人為的過誤や失敗（ミス）のこと。『システム目標』に対して許容範囲の範囲を超えた人間の行動、あるいは処置の事」 JIS Z8115の定義では「意図しない結果を生じる人間の行為の事」と規定。ヒューマン・エラーは、基本的には人間側のエラー（問違い）に起因することが多いがエラーを引き起こしている他の外部要因もあり、ヒューマン・エラーを防止するためには、人間側の問題となる部分の指導、管理を強化だけでは不十分であり、誘発原因となる因子を取り除くことも重要。 3 ヒューマンエラーとは許容範囲を超える行動の事。制限速度５０ｋｍスピード８０ｋｍ
1)心理学上の表現：James Reasonのエラーモデル 4 ミス、エラーの明確な区分はなく、現場では同様に使われている。 Error 意図しない行動 Mistake Slip 意図した行動 Lapse ルール違反不注意、誤解から生じる誤りちょっとした誤り記憶忘れによる誤り故意に犯す誤り
２）ミステイク：Mistake 5 見間違い、聞き違い、勘違いなどのミスは人間の認知システムの特性によって不可避的に発生する。しかし、それは認知システムに欠陥があるためではない。人間の認知システムはコンピュータのように入力情報を処理して、認識、決定というアウトプットを出力する。目や耳はセンサーである。コンピュータとの大きな違いは、情報が不完全でもあいまいでも、前例や状況、文脈を手がかりにしてとりあえずのアウトプットを出してくれることだ。そうでなければ、人類は生存競争を生き延びられなかった。ミステイクは人間の素晴らしい証知能力の副作用である。ミステイクしてもアウトプット（行動）しなければ生きられない。
3)スリップ（錯誤）：Slip 6 スリップ：意図した動作は正しかったのに、意図しない動作のミスをおかしてしまうのがスリップである。慣れた動作は体が記憶している。何かしようと意図が形成されるとその意図を実現するのに適当な動作のパターン（心理学では行為のスキーマと呼ぶ）が活性化し動作を開始するきっかけ（「トリガー」＝外からの刺激、前の動作の終了）とともに行為スキーマが実行される。意図の形成から後の動作はほとんど無意識に遂行されるために、十分に意識しないで体を動かす（あるいは動いてしまう）からミスを起こすのである。しかし、意識しながら動作をすると動きが遅くなるしスムーズにつながらない。あらゆる熟練作業は意図だけを意識すれば後は勝手に体が動く。そうでなければ仕事にならない。つまり、行為のスリップも行為の熟練に伴う副作用なのである。
4)ラプス（失念）：Lapse 7 記憶には覚える段階、覚えた情報を保持する段階。そして、覚えている情報を取り出す（思い出す）ステップがある。事故に結びつきやすいのは思い出すことを忘れてしまうというラプス「失念」である。行うべき行為の予定をいったん記憶し、それを忘れたわけではないのに適切なタイミングで思いだせないのが失念である、引き継ぎ事項の漏れ、最後の手順のやり忘れなどは重大事故につながっている。しかし、必要な時に自発的に全てことを思い出す為にはメモやタイマー、チェックリストなどで頭の外側に記憶をとどめておく工夫が必要である。忘れることで重要な情報が間違えなく引き出される。
2.安全事故とヒューマンエラー 8 ヒューマンエラーが発生しても直ぐに安全事故が発生するわけではありません、高所作業をして落下しても安全帯を着用すれば下まで落ちません、又、ヘルマットを着用していれば怪我の程度は軽くなります。安全、安心を確保する為にはエラーを起こさないところから始まり、被害、損害を最小限にとどめるところまで検討する事が必要です。エラー事故損害機器による対策・ポカヨケ・フール・プルーフ人による対策・クロスチェック・フォロー緩和策・保護具着用保険で補償
1)ヒューマン・エラーの頻度 9 ヒューマン・エラーの起こりやすさは、HEP (Human Error Probability) という比率で表されます。これは、エラーを起こしうる機会数あるいは試行数に対する実際に起こしたエラー回数の比で表します。 HEP＝エラー数／エラーに対する機会数人間の作業行動において、例えば、古いダイヤル式電話でのダイヤル回しは20回に１回はエラーを起こし、繰り返し単純作業では100回に１回、かなり整備された環境下での作業行動でも、1000回に1回はエラーを起こすといわれています。このように、｢人間はもともとミスを起こしやすい動物｣であるという認識が大切です。高確率でヒューマン・エラーが発生。
2)人間の意識モード別ヒューマン・エラー発生率フェーズ意識モード生理、精神的状態エラー発生率０無意識睡眠１ Ⅰ 意識ボケ疲労、睡眠不足 0.1以上 Ⅱ 正常休息時、定例作業時 0.01～0.00001 Ⅲ 正常明晰な状態積極的活動時 0.000001 Ⅳ 興奮状態緊張時、パニック時 0.1以上参考文献：橋本邦衛『安全衛生工学』中央労働災害防止協会ヒューマン・エラーは生理、精神状態では発生率が百倍以上も異なる 10
3)ヒューマン・エラーの事故推移 11 下図は民間航空機での事故率を示したものです 1960年代（昭和35年ごろ）までは１万回離陸あたりの年間の航空機事故件数がきわめて高いことがわかります。航空機の機体性能や金属疲労などの技術的事象や，高層の気象などに未知の部分があり“人知を超えた事態に遭遇しての事故が多かったといわれています、（ボーイング社の資料より)。
12 ところが，技術が進歩し，気象予知も格段に向上したにもかかわらず，事故率は70年代から一定（2～３回/100万回離陸当たりの全事故回数）になってきてしまっています。機体整備のヒューマンエラー，管制官とパイットとの意思不疎通など，人的要因に起因する事故がなくならないためなのです、この事は他の業種で発生する事故（交通事故，医療事故，品質事故）でも似たように状況です事故をなくしていくためには技術問題は当然として人的問題に徹底的に踏み込まなければ事故は防げません。科学技術が進歩してもヒューマンエラーはゼロにはならない
3.ヒューマンファクターとヒューマンエラー 13 ヒューマンエラーの要因は人間だけではなく、作業環境、家庭環境があり、当事者である人間の取り巻く全ての要因を検討する必要があります、これらの要因を『ヒューマンファクター』と呼びます。ヒューマンファクター(human factor) は、組織や設備、その他さまざまな環境における人間側の行動特性のことです。ヒューマンエラーとの違いは、もともと人間が潜在的に持っている特性がヒューマンファクターで、エラーという形で顕在化した場合をヒューマンエラーと呼ぶことです。ヒューマンエラーの防止には『ヒューマンファクター』が最適にする必要があり、『ヒューマンファクター』の要素モデルとしてSHELL(m-SELL),4M (5M)を活用して原因究明を行います。
1）ホーキンズのSHELL分析モデル 14 SHELL分析モデルは航空パイロットへのヒューマンエラー説明用に使用きたものです、図の中心のＬは，作業者本人(Liveware)を表しています。Ｓ：ソフトウェア(software)：作業手順、作業指示、教育訓練の方式などＨ：ハードウェア(hardware)：作業に使われる道具，機器，設備などＥ：環境(environment)：照明や騒音，温度や湿度，作業空間の広さなどＬ：周りの人たち(liveware)：命令をする上司や同僚など。
15 中心のＬと周辺のS, H, E, Lの状態は時々刻々と変化します．人間（Ｌ）は体調や疲労で状態は容易に変わります,ソフトウェア（S）にしても，作業内容や手順の改定，作業要領書等、変わります。ハードウェア（Ｈ）は，道具の磨耗や機械の故障，また機械入れ替えなどで，状態は同じということはありません．当然のことながら，環境（Ｅ）も，常に変わります。 SHELモデルの各枠は波打っていますが，これは，各要素は常に同じではないことを表しています、周辺のＳＨＥＬの状態が変わるから，中心のＬもそれに合わせて行動しなくてはならないし，また，中心のＬの状態も変わるから，それに合わせて周辺のＳＨＥＬも変化しなければなりません。Ｌと周辺のＳＨＥＬとのマッチングを取る為には全体を管理するマネジメントが（ｍ）必要です、具体的には社長、部長等です。東京電力の河野氏が提唱するm-SHELモデルは、SHELモデルにｍをつけた m-SHELを提案し、わかりやすく説明しています。
m-SHELL分析モデル 16 東京電力の河野氏が提唱するm-SHELモデルは、SHELモデルにｍをつけた m-SHELを提案、ｍはマネジメントの事。図の中心のＬは，作業者本人(Liveware)を表しています。Ｓ：ソフトウェア(software)：作業手順、作業指示、教育訓練の方式などＨ：ハードウェア(hardware)：作業に使われる道具，機器，設備などＥ：環境(environment)：照明や騒音，温度や湿度，作業空間の広さなどＬ：周りの人たち(liveware)：命令をする上司や同僚など。
2）4M(5M) ヒューマンエラーモデル 17 ヒューマンエラーの防止対策の分析と４Ｍが使われています。 ①man:作業者本人、上司、同僚 ②machine : 道具，機械，設備などのハードの要素 ③media : 照明，騒音をはじめとする物理的環境，手順などの情報環境． ④management : 制度や管理体制など，管理的な要素さらに，そもそも，その作業の目的や目標，意義，ということも考える必要があることから， ⑤mission : 作業の目的，目標に関する要素をプラスして，５Ｍということもあります。４Ｍは, SHELモデルと本質的に同じであり, manは中心のL, machine はＨ，物理的環境はＥ，人間環境は周辺のＬ，情報環境はＳに相当しています. SHELも４Ｍも，いずれもヒューマンエラーの原因究明，対策立案では，ヒューマンエラーを起こした人のことだけを考えていてはいけないことを示しています。もちろん，エラーを起こした人のことは注目しなくてはなりませんが，各要素のマッチング，という考え方でアプローチすることが大切です。
2）4M(5M) ヒューマンエラーモデル 18 man machine media management mission
4.ヒューマンエラーの分類 19 現実のヒューマンエラーを原因から分類したのが下記である。 ①人間の能力オーバーの為のヒューマンエラー ②取り違い、思い違いなどの判断の錯誤 ③し忘れ、記憶の失念 ④作業に必要な知識や技量の不足によるヒューマンエラー ⑤手抜き、怠慢等の違反
１）原因別ヒューマンエラーの分類 20 個人の起こすエラーチームのエラー組織のエラーヒューマンエラー名内容 ①能力オーバーの為のヒューマンエラー・身体寸法、動作能力、生理、心理特性 ②意図しないヒューマンエラー錯誤失念・し間違い、思い込み・作業の前後の失念、未来記憶の失念 ③作業に必要な知識、技量の不足・知識不足、技量不足 ④違反・初心者の違反、ベテランの違反 ⑤チームの意思不疎通・コミュニケーションエラー、相互の人間関係 ⑥トップの見識による組織の不適切行為・トップの見識、安全文化
５.能力オーバーによるヒューマンエラー 21 人間はモノを見たり、聞いたりして判断し、手足を使って作業をします、この見る、聞く、判断する、動作する“にはそれぞれ視力、聴力、判断力、記憶力、動作力などの能力がありますが限界があります。そして人間の能力（視力、聴力、判断力、記憶力、動作力）を超えた場合、ヒューマンエラーの発生率が異常に高くなります。ＩＮＰＵＴ能力ＯＵＴＰＵＴ能力記憶, 判断力視力、聴力、嗅覚力、触覚力、味覚力記憶力判断力処理力持続力
22 １）視力，視覚限界とヒューマンエラー両眼で見た方は単眼で見るより視力がアップします。１．視野の拡大（単眼視野より約２５％広い）２．より正確な立体視、物体サイズの判定、遠近感の判定が精密になる３．視力増強効果（片眼視力より１～２割増）人間の視野は，視線の周り上下60°、左右110°程度の範囲です、この範囲を超えると，表示は見えません。図両眼視の視野と視界 [真島英信，“生理学"，文光堂(1978)] 黄色エリアは視認ＯＫ
２）錯覚とヒューマンエラー 23錯覚でもヒューマンエラーが発生する『ミュラーリェルの錯視』上下、どちらの線が長い？横線は曲がっている？サークルは傾いている？
マリオット盲点下の画像を、左目を閉じて右目だけで左●マークをじっと見て下さい。右側の大きいマークが左方向に移動すると消える場所があります、ここがマリオット盲点です。 24
「サンダー錯視」ドイツの心理学者フリードリッヒ・ザンダーが報告した錯視です。ＡのテーブルとＢのテーブルどちらが大きいでしょうか？ 25
３）聴覚とヒューマンエラー人間は通常、下は20Hz程度から、上は（個人差があるが）15,000Hz から20,000Hz程度までの鼓膜振動を音として感じることができ、この周波数帯域を可聴域という。可聴域を超えた周波数の音は超音波という、さらに人間の聴力は加齢によって可聴域が縮小する。高周波の聴力から先に失われる傾向にある。よってヒューマンエラーを防止する為には人間の可聴域を配慮した対策をしなければならない。 26 20Hz 20,000Hz 老人青年『人の可聴帯域』
４）記憶力とヒューマンエラー 27 人間の記憶には何回も繰り返して覚えた『長期記憶』と短時間で覚えた『短期記憶』があり、『短期記憶』はすぐに忘れやすくヒューマンエラーに密接に関連しています。人間が瞬間に記憶できる短期記憶の限界数を認知心理学では「マジカルナンバーと呼びますがアメリカの認知心理学者であるジョージ・ミラー(George Armitage Miller)氏が1956年に発表した論文では[７±２]でした。現在は2001年にはミズーリ大学の心理学教授であるネルソン・コーワン〔Nelson Cowan〕氏が、［4±1］こそ、正しいマジカルナンバーであると発表し、これが定説となっています。つまり、「４チャング」を中心とした3～5チャングこそが短期記億の限界の数であるということです。
チャングと数字語呂合わせ 28 チャングとは，ミラー氏が提唱した概念で，人が知覚する情報のまとまりを意味します、例えば、「かがみもち」は5チャングになります。「鏡・餅」として理解すれば2チャング、「鏡餅」で理解すれば1チャングになります。数字を記憶する場合は数字語呂合わせで意味のある［4±1］チャングに変換すると覚えやすく、忘れにくくなります。例えば「2681028298808878」の場合は「268風呂屋」「1028豆腐屋」「298肉屋」「808八百屋」「878花屋」です。しかし、『短期記憶』だけに頼ってはヒューマンエラーはなくなりません、メモ、記録等の記憶の外在化が必要です。
５）動作能力とヒューマンエラー 29 反射速度測定方法として有名な定規落としゲームです。不意に落とされた定規をどの位置でつかめるかを調べます。定規が落ちるのを目で確認します。人間の反応速度の限界は科学的に0.2秒以内です、個人差は無視できるほど小さいです、目から入った情報が電気信号として変換されて脳を通り、指先を動かすまで、絶対に０．２秒を切ることができません。これを距離に直すと19.6㎝となります。つまり、この反射テストでは19.6㎝以内ではつかめません。自由落下計算式 t＝√x/4900 x:移動距離(mm) Ｔ：時間（s)
30 つかめる方は事前に予想して動いた為です。工場でのロボットの作動前の予告音や道路での車線減少前の標識表示はヒュマンエラーを防止する為の予告、予想の事例です。人間の反応速度 0.2秒以内事前に予測できれば対応可能【警告音】【標識】
６）年齢とヒューマンエラー加齢とともに，基礎的な身体能力は低下します．下図に，年齢別の平衡能力の測定結果を示します、20歳代をピークに徐々に能力が低下してきていることがわかります。これは，視力，筋力など，すべての身体能力も同じです。その結果，重量物を取り扱う職場では，高年齡者は，力負けをして労働災害を起こす心配が出てきます、また作業ペースが速いと追いついていけずにミスをする，細かい表示はよく読めないのでヒューマンエラーにつながってきます。
６．ベテランによるミススリップ（錯誤）ベテランのタクシー運転手などは、事故の起こりそうな場所での危険予知ＫＹにより、スピードを落としたり、咄嗟の判断力により事故を未然に防ぐケ－スが多い。これは、当初は知識として大脳で覚え、繰り返すことで小脳に処理が移管されることによるものである。一つの型として身につくと、意識をしなくとも小脳の指示により体が自然に対応するようになるものである、これがJ. RasmussenのＳＲＫモデルである。 32
33 このようにベテランになると、無意識に対応することができるようになるわけだが、ここにヒューマンエラーの落とし穴がある。すなわち、無意識（＝不注意状態）での作業が増えれば、それだけ危険、錯誤（間違い）が増えてくるのである。ベテランになるとＳＲＫモデルのように認識・解釈などの工程を省略してしまう傾向があり、医療での「患者取り違え」「患部取り違え」「輸血ミス」などは、ベテラン医師、看護師が起こした無意識での作業ミスである。思い込みも大脳で理解したその繰り返しで覚え込むと、その知識が小脳に移管されることにより起こるものである。｢今日は市役所へ行こう｣と家を出たのに、いつものように駅に向かって車を走らせていたり、駅の改札口で他の私鉄の定期券を投入したりすることは多くの人が経験していることであろう。
34 １）スリップ（錯誤）防止対策「取違い型」錯誤（スリップ）は二つのタイプ、「取違い型」と「思い込み型」があり、「取違い型」の対策法は下記のとおりです。取違いの防止： ①違うものを同じところに置かない。例えばガソリン缶と灯油缶は別な場所に保管すれば取り間違えない。 ②物理的に識別をつける。例えば砂糖の容器と塩の容器に色別表示をする。 ③識別を意識する習慣づくり。例えば使用前に指差呼称で「○○よし」と声を出して確認する事です。ガソリン灯油
２）スリップ（錯誤）防止対策思い込みの防止 “思い込み”はベテランほど多く、しかも頑固です。＊思い込みをする人は、ある考え方に執着し、合理的な推定の域を超えて、固く真実だと信じ、自分が正しいことを言うために、常識・道徳・前例・先入観・固定観念などを根拠にするのでこれを論理的に分かり易く簡単に説明するのがポイント。 ①標準化：機械等の操作が会社、工場毎に操作手順が違うと“思い込み”が発生しやすくなりますので共有化し、標準化を図ります。 ②違いを明確化：以前との違いを明確に一目でわかるように表示する。 35 頑固一徹
７．ど忘れ、失念（ラプス：lapse) この“ど忘れ”は歳を重ねるごとに多くなるものである。家を出かけるときは、駅のコンビニで電池を買おう、そして隣のポストへ手紙を投函しよう、と思っていたが途中で友人に会い、話しながら歩いているうちに通り過ぎてしまう。また、仕事で人と会う約束をしながら、メモしておかなかったために、当日忘れてしまっていることがある。 36
対策としては次のような例がある。 ①後でやろうと思わずにすぐに行動する、出来ない場合はメモに記録する。 ②仕事上の大事な項目はチェック欄を設けて、作業者が自らチェックしまた監督者もチェックする。 ③どこでも「見える化」を徹底し、目につくところに置く。 ④ハード面のポカヨケ対策シートベルト未着用のアラーム、安全装置解除時自動ストップなどを工夫。 37
８．知識不足、技量不足によるヒューマンエラー知識不足・技量不足のヒューマンエラーは，作業を遂行するのに必要な知識や，技量をもっていなかったために起こるヒューマンエラーで，典型的な初心者型エラーです。知識不足のヒューマンエラーある大学病院で研修医が自分の判断で，患者さんに鎮痛薬の代わりに麻酔薬を注射したら，ショックで死亡してしまったという事故がありました。根本的な問題としては，仕事に対して要求される知識やスキルを，管理側がきちんと定義し，それに見合った知識のある人を，現場に配置していないことが問題としてあります． 38麻酔剤鎮痛剤
１）知識不足型ヒューマンエラーへの対策知識不足型ヒューマンエラーに対しては，管理側が次の対応をとることが重要です。 ①「知らないことは聞くことができる体制」［知らないことはしない］「自信のないことは必ず聞いてから」という原則の徹底が重要です、そのためにも日頃のコニュニュケーションの共有化ができる職場環境づくりが大切です。 ②ナゼを教えるマニュアル教育訓練教育訓練では手順だけではなく、理由も理解させます、面倒な手順，やりにくい規則であればあるほど，その理由も教育しなければいけません。人間というものは，面倒なもの，やりにくいことは，より楽に，簡単にしようという本能があります。「改善マインド」としてコストダウンに作用していればよいのですがこれはヒューマンエラー（規則違反：手抜き）と表裏の時があります。 ③評価教育訓練をした後は必ず、学習者に対して評価を行い、一定の基準に達成した者は合格させますが、不合格者は再度、教育を行います。 39
２）技量不足のヒューマンエラーいくら『泳ぎ方の本』を読んでマスターしても泳げません。会社、工場での仕事も同じでいくらマニュアルを読んでも実際の現場では直ぐに役立ちません、実技訓練をしてスキル、コツを学ばなければなりません、これが不足するとヒューマンエラーが発生します。 1)技量不足型ヒューマンエラーへの対策 ①実技訓練体制実技訓練の計画、実施、評価ができる体制づくりが必要です。又、訓練の際には学習者が遠慮なく質問できる雰囲気づくりも重要です。 40
９．違反（バイオレーション：violation) 違反とは，定められたマナーや規則を守らない，というタイプのヒューマンエラーで規定違反，規則違反(violation)ともいわれます、初心者より“ベテラン”が多く起こすことが多い。初心者が起こす違反会社、工場内では常識であるマナー，規則でも，新入社員にとっては常識ではないので教える事が必要です、初心者が起こす違反の要因は教えられていないことによる知識不足のヒューマンエラーが大半です。ベテランが起こす違反ベテランの起こす違反は「意図的」であり，「故意」であるという点があります、ルールを知っていても守らない軽率な行為です。 41
１）違反を防止するのは違反はそれをする事により得られる利益があります、例えば儲かる、速くなる等です。更に違反をしても見つからない、自分はできるといった事が確実になると促進感情が高まります、逆に利益が少ない、見つかりやすい場合は促進感情が低くなり、違反が防止できます。一方、違反することによる不利益（賞罰、怪我等）及び違反する事に対する罪悪感を含んでの抑制感情があり、これのウェイトを重くすると違反が防止できます。 42 規則違反規則遵守成功体験＊抑制感情のウェイトを重くする
２）規則を遵守するには違反を防止する為には基本的には『規則を説明し、遵守を説得、納得させて遵守の態度を見せてもらい、継続的に実行させる事です』社会心理学ではＫＳＡＢという「規則を遵守させる方法」があります。 43 ＫＳＡＢモデル K(Knowledge) 規則を知っている規則を知り、理由も納得させる。 S(Skill) スキルを持つ規則を実行する為の技術、技量を身に着ける。 A(Attiude) 前向きの態度を持つ（内面の態度）規則を守ろうという態度、気持ちを持つ B(Behavior) 行動ができる（外面の態度、行動）ＫＳＡの結果として規則を遵守する行動ができるようになる
10.背後要因とヒューマンエラー体調が悪い、眠い、時間がない時はヒューマンエラーが発生しやすいです。このような背後要因の種類として下記のようなモノがあります。 ①体調不良、意欲減退、心配事等本人の内面的な要因 ②作業環境、作業条件等の外的要因 ③作業時刻、残余時間などの時間的要因 44 内面的な要因外的要因時間的要因
1)ヒューマンエラーの背後要因、具体的内容 45 区分ミス発生要因具体的内容内的要因体調不良睡眠不足、病気、怪我精神状態不安トラブル、興奮、悩みやる気なし働く意欲外的要因作業環境照明、騒音、温度、湿度管理不備手順のムラ指導不足わからない、できない職場の人間関係コニューケーション不足時間的要因納期納期の遅れ適正な作業時間コンベアースピード
１１．チームワークとヒューマンエラーチームワークのヒューマンエラーの事例です。ある病院で鎮痛剤（麻薬）のモルヒネを，大量に患者に注射したという事故がありました。発端は看護師長が，指示箋に80ミリグラムと書くべきところを間違えて80アンプルと書いてしまったのです。これは単位の書き間違いの錯誤です。問題はここからです．この指示箋を受け取った別の看護師が薬剤部に払い出しを受けに行くと，薬剤部はなんと指示どおりに80アンプルくれました。さらにもらってきた看護師が別の看護師に渡すとその看護師は，指示箋とおりにアンプルを80本を患者に注射し、患者は死亡しました。この事故は，看護師長の単位の書き間違いがスタートですが，そのあと指示箋を受け取った看護師，チェックすべき薬剤部，注射する看護師などが，「何か変？」と気づいてもおかしくないはずなのに気づかなかった，気づいたかもしれないけれども，いわれたとおりにしたことが問題なのです。 46
１）ＣＲＭに学ぶチームワークのポカミスとして航空機事故の防止に有効な手段として開発されたCRM（Crew Resource Management）訓練が他分野（医療、消防、消防、海運、鉄道）でも重要視されている。 CRMとは、操縦室内で得られる利用可能な全てのリソース（人、機器、情報等）を有効かつ効果的に活用し、チームメンバーの力を結集して、チームの業務遂行能力の向上、ヒューマンエラーの減少を目的とする。 47 情報機器人 CRM （乗務員の業務効率の最適化ヒューマンエラーの減少
２）ＣＲＭのスキル ①コミュニケーション・互いに疑問なことは声に出す。・不明瞭な言い方はしない。・相手からの発言にはかならず反応する（反応しないと伝わったのか伝わっていないのか，相手にわからない）・気づいたこと，操作を始める前には必ず発言し情報と状況を共有する（例：”右前方に積乱雲がありますね”や”今から積乱雲の回避操作を始めます”） ②チームづくり・発言しやすい雰囲気をつくる。・ささいな疑問の声も大切に扱う。・指揮権を持つものはリーダーシップ＆フォロアーシップ（納得を得たうえで相手をついてこさせること）の重要性を認識する。・感情の対立とならないように反対意見は自分への敵対ではなくチームへの利益と建設的に受け止める、相互の信頼関係を築くようにする。 48 質問！
③状況の正しい認識・常に警戒心と全体を見回す態度を持ち続ける。・何かに気づいたら，互いに伝え合う。・先を予測し，状況の悪化に備えて対応策をあらかじめ考えておく。 ④意思決定・そのときに得られる多くの情報を活用して判断する。・有益な情報と不適切な情報とを見極める。・判断したことはほかのメンバーにも伝達する。・判断し行動した結果は常に評価する。 ⑤ワークロード管理・仕事の優先順位を付けをする。・作業の配分を常に考える。・ロードオバーの時の相談できる雰囲気づくり。 49
１２．ヒューマンエラーの分析手法その場限りの”もぐら叩き“の対策で終わらない為にヒューマンエラーの再発防止を行う上で重要なのが「根本原因分析」ＲＣＡ（Root Cause Analysis) です。ＲＣＡの手法には下記のような方法はあります。 ①ＦＴＡ（Fault Tree Analysis) 故障の木の解析製品の故障、およびそれにより発生した事故の原因を分析する手法。 ②VTA(Variation Tree Analysis) 変化の木の解析事故発生におけるヒューマンファクターを解明するために考案された手法。 ③なぜなぜ分析 ④特性要因図 ⑤連関図分析 50
１３．インシデントレポートインシデント (英: incident) は、事故などの危難が発生するおそれのある軽度の事故であり、安全事故で言えばヒヤリハットの事です、そしてインシデントレポートとはそれを報告する事故報告書を指します。まず実施の目的を明確にします。作業者においては，・ヒューマンエラーへの関心を高める・ヒューマンエラーの情報を共有するなどがあげられます。また管理者としては，・集計して職場の弱点を知る。・ＲＣＡ(根本原因分析)を行い，ヒューマンエラー防止のための作業改善のポイントを得る・事故の未然防止のために仕組みを改める着眼点を得る等がおもな目的です。 51
インシデントレポート事例 52
１４．ヒューマンエラー対策ワークシートこのワークシートは一つの事例を題材にして皆で話し合い､お互いに経験を思い起こしたり知識を再確認したりすることによって､知識･考え方･価値観などのレベル合わせを行うことを目標としています。ヒューマンファクターの考え方を理解し､改善のポイントに気づくことで､仕事を安全､確実に実施するための力量が高まります。（教育＆コミニュケーションの場づくり） Step1:事例を読む。事例を読んで課題を提起し、”問題は何か“をみんなでディスカッションを始める。 Step２:改善策を考える。事例に潜む問題点を改善するために､どうすればよいかを考えましょう。｢正解｣はありません｡各々の立場の人が､各自の立場で何をするのか考える。お互いに協力し合って事故をなくしていくにはどうするとよいかを考える。 Step３:ポイントを整理する。気付いた重要なポイントを整理する。次ページの事例は、一つのサンプルです。 53
ヒューマンエラー対策ワークシート事例 54 事例：プリント基板リード断線作業員は､作業手順書に従い｢コンデンサ交換作業｣を実施していた。その際､作業しやすいように､プリント基板を少しだけ引っ張りだして作業を行った。作業後､導通チェックを行い、基板を元通りに収めたが､引っ張り出したときにプリント基板のリード線が断線したようで、試運転時にそのことが判明した。断線
クコンサルティングクレインテクノコンサルティング Crane Techno Consulting 作成：２０１９年１０月１８日 55 参考文献：１．ヒュマンエラー小松原明哲（著）２．ヒューマンエラーゼロ対策中村茂弘（著）３．防げ現場のヒューマンエラー中田亨（著）４．ヒューマンエラー対策原子力安全システム５．ヒューマンエラーはこうして防ぐ中村昌弘（著）

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