Drenaje Biliar Percutaneo

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Drenaje Biliar Percutaneo

  1. 1. EVALUACION DE LAS VIAS BILIARES YDRENAJE BILIAR PERCUTANEO<br />EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE<br />DR HILGO AMARO TINOCO<br />JEFE DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA<br />AGOSTO 2010<br />
  2. 2. ESTUDIO DE LAS VIAS BILIARESMETODOS :A.-ECOGRAFICO B.-RADIOGRAFICO<br />
  3. 3. PACIENTE ICTERICO<br />
  4. 4. ECOGRAFICO<br />Es el examen de primera eleccion del higado y vias biliares.<br />BENEFICIOS :<br />-Sensibilidad alta. - Economico.<br />-Accesibilidad. - No usa radiaciones ionisantes.<br />INCONVENIENTES :<br />Que es examinador dependiente, es decir que el que lo<br />realiza tiene que estar bien entrenado, disponer de un<br />buen ecografo y que el paciente tenga una buena<br />preparacion.<br />
  5. 5. ECOGRAFIA : HIGADO NORMAL<br />
  6. 6. ECOGRAFIA : COLEDOCO-PORTA<br />
  7. 7. VENA HEPATICA DOPPLER COLOR<br />
  8. 8. RADIOGRAFICO<br /><ul><li>ColangiografiaIntraoperatoria.</li></ul>- Colangiografia postoperatoria.<br /><ul><li>Colangiografiatransparietohepatica.
  9. 9. Colangiografiapancreatica retrograda endoscopica.
  10. 10. Tomografia computarizada.</li></ul> Otros :<br /><ul><li>Colangioresonancia.</li></li></ul><li>COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIO<br /> Examen usado por los cirujanos para detectar litiasis en la via biliar comun durante el acto operatorio y para decidir si se realiza una exploracionquirurgica del coledoco. <br /> Su certeza esta relacionado con una tecnicaradiografica precisa y adecuada aplicación de la sustancia de contraste, su fiabilidad diagnostica esta por encima del 90%.<br />
  11. 11. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA : COLEDOCO NORMAL<br />
  12. 12. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA : LITIASIS EN EL COLEDOCO<br />
  13. 13. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA<br />En la cirugia del coledoco, se deja un tubo en T que permite el drenaje externo del coledoco y proporciona una via de acceso a las vias biliares, para la realizacion posterior de la colangiografia, examen con sustancia de contraste.<br /> La prueba se realiza de los 5 a 10 diasposcirugia.<br /> Si no hay litiasis en el coledoco se procede a retirar el tubo, en caso contrario sirve de via de acceso a la via biliar para proceder a su extraccion.<br />
  14. 14. TUBO EN T<br />
  15. 15. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA : NORMAL<br />
  16. 16. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA : NORMAL- CONDUCTO PANCREATICO<br />
  17. 17. COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA : NORMAL<br />
  18. 18. COLEDOCO FILIFORME : INFLAMATORIO<br />
  19. 19. COLEDOCO FILIFORME : INFLAMATORIO<br />
  20. 20. COLEDOCO FILIFORME : INFLAMATORIO<br />
  21. 21. COLEDOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.<br />
  22. 22. COLEDOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.<br />
  23. 23. COLEDOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.<br />
  24. 24. COLEDODOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.<br />
  25. 25. COLEDOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.<br />
  26. 26. VIAS BILIARES : LITIASIS. <br />
  27. 27. VIAS BILIARES : LITIASIS. <br />
  28. 28. COLEDOCO : DEDO DE GUANTE. NM DE VIAS BILIARES<br />
  29. 29. COLEDOCO : DEDO DE GUANTE. NM VIAS BILIARES<br />
  30. 30. COLEDOCO : BURBUJAS DE AIRE<br />
  31. 31. COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSPARIETOHEPATICA<br />INDICACIONES : <br /> En via biliar dilatada cuando no procede la colangiografia retrograda endoscopica.<br /> Cuando la lesion esta situada en la via biliar proximal o en la bifurcacion.<br /> Cuando hay antecedente de cirugia biliar.<br />CONTRAINDICACION :<br />Coagulopatia no posible de ser corregida.<br /> La ascitis dificulta la realizacion de esta prueba pero no la contraindica.<br />
  32. 32. COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSPARIETOHEPATICA<br />COMPLICACIONES : <br />Sepsis, peritonitis y hemorragia.<br />Es el primer paso en la realizacion del drenaje biliar,<br />en la insercion de endoprotesis, en la litotripsia<br />mecanica o con laser, en la disolucion de litiasis o<br />en la dilatacion de una estenosis. <br />
  33. 33. CTPH : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.<br />
  34. 34. CTPH : COLEDOCO FILIFORME<br />
  35. 35. COLANGIOGRAFIA PANCREATICA RETROGRADA ENDOSCOPICA.<br />INDICACIONES :<br />En estudio de la obstruccion de la via biliar baja, <br />En la localizacion de una enfermedad biliar o pancreatica,<br />En los pacientes con problemas de coagulacion.<br /> Como tratamiento : ej. extraccion de litiasis residuales<br />Obtencion de biopsias de las areas sospechosas.<br />COMPLICACIONES : <br />Pancreatitis, colangitis, abcesospancreaticos, lesion del<br />tubo gastrointestinal y muerte.<br />
  36. 36. CPRE : LITIASIS COLEDOCO<br />
  37. 37. CPRE : LITIASIS COLEDOCO<br />
  38. 38. CPRE : COLEDOCO QUISTE <br />
  39. 39. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA <br />La TC sirve para aclarar el diagnostico, estadiar y<br />planificar el tratamiento de los pacientes.<br />La TEM por su rapidez permite la realización de<br />exámenes dinámicos, obteniendo imagenes en la<br />fase arterial precoz, tardía o también llamada fase<br />portal y en la fase parenquimal.<br />
  40. 40. TAC : DILATACION DE VIAS BILIARES<br />
  41. 41. TAC : DILATACION DE VIAS BILIARES<br />
  42. 42. TAC : DILATACION DE VIAS BILIARES<br />
  43. 43. COLANGIORESONANCIA<br /> La RM tiene la capacidad de visualizar las estructuras llenos de liquido, mientras los tejidos circundantes muestran una señal muy debil, circunstancia que es aprovechada para visualizar la via biliar.<br /> Esta tecnica permite la visualizacion principalmente del arbol biliar extrahepatico y es capaz de identificar los diferentes hallazgos patologicos.<br /> La RM tiene actualmente dos indicaciones fundamentales dentro de la patologia biliar : la valoracion de la vesicula cuando se necesita diferenciar colecistitis de carciona de vesicula y el estudio del enfermo icterico.<br />
  44. 44. RM : NM DE COLEDOCO-ODI<br />
  45. 45. RM : NM DEL COLEDOCO<br />
  46. 46. RM : NM DEL COLEDOCO<br />
  47. 47. DRENAJE BILIAR<br /> La obstruccion de las vias biliares tiene tratamiento endoscopico, percutaneo y quirúrgico.<br /> En las obstrucciones bajas (por debajo del conducto cístico) se debe utilizar el drenaje endoscópico y cuando fracasa, el drenaje percutáneo. <br /> El drenaje percutáneo se reserva para los pacientes con obstrucciones altas, y cuando fracasa el drenaje endoscopico, con guia por imágenes.<br />.<br />     <br />
  48. 48. DRENAJE BILIAR PERCUTANEO<br />DEFINICION<br />Tecnica para descomprimir las vias biliares dilatadas usando la viapercutanea con ayuda de la fluoroscopia y/o ecografia, mediante la aguja de chiba, colocando una guía metálica a través de la aguja de puncion y luego sobre dicha guía, con la técnica de Seldinger, posicionando un catéter de drenaje multipropósito (externo) o biliar (externo-interno) con cola de chancho (Pigtail), con diámetros entre 8 a 10 French<br />
  49. 49. DRENAJE BILIAR PERCUTANEOINDICACIONES<br />1.- PRINCIPAL : En obstrucciones altas (por arriba de<br />conducto cístico).<br />2.- SECUNDARIAS : En obstrucción baja no resecable por<br />cirugía y con imposibilidad de drenaje endoscópico.<br />Previa a la dilatación de una estrechez biliar o de una<br />anastomosis Biliodigestiva.<br />Previa a la extracción de un cálculo por vía transhepática<br />percutánea. <br />En Tratamiento inicial en la colangitis aguda grave (al no<br />poder contar con papilotomía endoscópica, que es de<br />elección). Entre otros.<br />
  50. 50. VIAS DE ACCESO<br /> Son : el lado lateral derecho y la region anterior izquierda.<br /> No hay consenso acerca del abordaje más idóneo.  <br /> La elección de una u otra vía de acceso depende principalmente de la zona de vía biliar más dilatada y luego del biotipo del paciente, de la disponibilidad y manejo del control ecográfico o fluoroscopico y de la preferencia del operador.<br /> En la vía anterior izquierda la punción inicial se realiza bajo control ecográfico y luego se prosigue el procedimiento bajo guía fluoroscopica, mientras que en la lateral derecha, todo se realiza bajo fluoroscopia.<br />
  51. 51. PROCEDIMIENTOA.-PARA VIA BILIAR DERECHA<br />1.- Control fluoroscopico para visualizar el diafragma con la<br />finalidad de no punzar el pulmon, orientarse en la ubicación<br />del hilio hepático, marcando la sinfisis esternal con reparo<br />opaco, que servira de referencia para introducir la aguja.<br />2.- Infiltración anestesica local en la línea axilar media, a la<br />altura del 9° o 10° espacio intercostal.<br />3.- Puncion en la dirección de la referencia radiopaca,<br />paralelo a la mesa de rayos X. <br />
  52. 52. PROCEDIMIENTOA.-PARA VIA BILIAR DERECHA<br />4.- La punción se hace con aguja de Chiba atravesando<br />todo el hígado en sentido transversal, con guia<br />fluoroscopica<br />5.- Se retira la aguja inyectando el contraste hasta ubicarse<br />en una vía biliar, realizando la colangiografíapercutanea<br />6.-A través de la aguja se pasa una guía de 0.018 pulgadas<br />que se introduce en la vía biliar. <br />
  53. 53. PROCEDIMIENTOA.-PARA VIA BILIAR DERECHA<br />7.- Se retira la aguja y sobre la guía se introduce el set<br />introductor biliar que sirve para intercambiar la guía fina y<br />delicada por una más fuerte y gruesa de 0,035 pulgadas y como<br />acceso a la vía biliar para trabajar en ella. <br />El que utilizamos es el introductor de Neff con modificación de<br />D´agostino de Marca COOK. <br /> 8.-Decidido la ubicación final del catéter, se cambia la guía<br />por una Amplatzsuperstiff de 0.035 pulgadas que al ser mas<br />rígida brinda mayor soporte para la dilatación del trayecto y<br />progresión final del catéter. <br />
  54. 54. PROCEDIMIENTOA.-PARA VIA BILIAR DERECHA<br />9.- Se retira el introductor dejando solamente la guía sobre la<br />cual se dilata el trayecto con dilatadores de diámetro<br />creciente hasta el del catéter a colocar. <br />10.- Colocación del catéter sobre la guía. Un catéter<br />multipropósito en caso de ser drenaje externo. <br />11.-Por último, se retira la guía y se efectúa control<br />radioscópico con inyección de contraste<br />
  55. 55. PROCEDIMIENTOB.-PARA LA VIA BILIAR IZQUIERDA<br />1.- Control ecografico para identificar la via biliar dilatada<br />de la rama izquierda, a fin de punsarlo.<br />2.- Infiltración anestésica con guiaecografica en el lobulo<br />hepatico izquierdo. <br />3.- Se punza con ayuda de la ecografia a fin de llegar a una<br />via biliar dilatada. La punción debe hacerse con aguja de<br />Chiba.<br />
  56. 56. PROCEDIMIENTOB.-PARA LA VIA BILIAR IZQUIERDA<br />4.-Una vez permeabilizado una via biliar dilatada, se<br />observa salida de bilis por la aguja de chiba.<br />5.-Se introduce por ella la sustancia de contraste radiopaca<br />con un conector, para confirmar la ubicación de la aguja. <br />El mismo que se realiza usando la fluroscopia.<br />6.-A través de la aguja se pasa una guía de 0.018 pulgadas<br />que se introduce lo mas posible en la vía biliar.<br />
  57. 57. PROCEDIMIENTOB.-PARA LA VIA BILIAR IZQUIERDA<br />7.- Se retira la aguja y sobre la guía se introduce el set<br />Introductor biliar que sirve para intercambiar la guía fina y<br />delicada por una más fuerte y gruesa de 0,035 pulgadas y<br />como acceso a la vía biliar para trabajar en ella. El que<br />utilizamos es el introductor de Neff con modificación de<br />D´agostino de marca COOK.<br />8.-Decidido la ubicación final del catéter, se cambia la guía<br />por una Amplatzsuperstiff de 0.035 pulgadas que al ser<br />mas rígida brinda mayor soporte para la dilatación del<br />trayecto y progresión final del catéter. <br />
  58. 58. PROCEDIMIENTOB.-PARA LA VIA BILIAR IZQUIERDA<br />9.- Se retira el introductor dejando la guía sobre la cual se<br />dilata el trayecto con dilatadores de diámetro creciente <br />hasta el del catéter a colocar.<br />10.- Colocación del catéter Pigtail sobre la guía. Un catéter<br />multipropósito en caso de ser drenaje externo de preferencia<br />de 8,5 Fr.<br /> 11.-Por último, se retira la guía y se efectúa control<br />radioscópico con inyección de contraste, por el pigtail.<br />
  59. 59. CONTRAINDICACIONES<br />1.- Coagulopatia grave: <br />dado que el drenaje biliar percutáneo puede requerir varias<br />punciones. <br />2.- Ascitis: <br />para algunos sólo es una contraindicación relativa,<br />para otros la ascitis moderada o voluminosa genera<br />problemas técnicos y aumenta la tasa de complicaciones, en<br />especial la filtración de bilis que produce coleperitoneo. <br />3.-Patología asociada de resolución quirúrgica : ya que en<br />tales casos deberá considerarse el tratamiento conjunto. <br />
  60. 60. COMPLICACIONES<br />1.- La sepsis es una complicacion de mayor gravedad. <br />2.-La hemobilia y el hemoperitoneo son dos complicaciones<br />hemorrágicas más frecuentes y su manejo es, en principio,<br />conservador. <br />3.-La retirada del drenaje biliar percutáneo debe realizarse<br />siempre en el ámbito hospitalario y con especial atención a la<br />evolución clínica del paciente tras la retirada.<br />
  61. 61. MATERIALES<br />
  62. 62. MATERIALES<br />
  63. 63. ANGIOGRAFO HNHU<br />
  64. 64. ANGIOGRAFO HNHU<br />
  65. 65. PROCEDIMIENTO : GUIA FLUOROSCOPICA<br />
  66. 66. CTPH : PRE DRENAJE<br />
  67. 67. DRENAJE BILIAR : INTRODUCCION DE DILATADOR HEPATICO<br />
  68. 68. DRENAJE BILIAR : INYECCION DE CONTRASTE POR EL DILATADOR PARA VERIFICAR POSICION<br />
  69. 69. DRENAJE BILIAR : PIGTAIL POSICIONADO EN EL LOBULO HEPATICO IZQUIERDO.<br />
  70. 70. DRENAJE BILIAR : PIGTAIL POSICIONADO EN EL LOBULO HEPATICO IZQUIERDO.<br />
  71. 71. DRENAJE BILIAR : PIGTAIL POSICIONADO EN EL LOBULO HEPATICO IZQUIERDO<br />
  72. 72. PROCEDIMIENTO : FIJANDO EL PIGTAIL<br />
  73. 73. PROCEDIMIENTIO : PIGTAIL FIJADO<br />
  74. 74. CONCLUSION<br /> El drenaje biliar percutáneo constituye una alternativa eficaz para mejorar las condiciones del paciente ictérico antes de otro procedimiento invasivo mayor, como terapia definitiva o como tratamiento paliativo a largo plazo en enfermedades malignas, tumores inextirpables o en caso de riesgo quirúrgico elevado. <br /> La vía de acceso se decide según las características de cada paciente específico. <br /> La mortalidad del drenaje biliar percutáneo es aceptable.<br />

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