Brand in de OK van ziekenhuis Twenteborg Een uitleg, analyse en visie op de toekomst
Inleiding <ul><li>Ir. Dirk Paardekooper, register hoger veiligheidskundige </li></ul><ul><li>ArboVeilig Paardekooper. </li...
Wat is er gebeurd? <ul><li>In september 2006 verbrandde een patiënte levend. Dat gebeurde bij een routineoperatie in het z...
Wat is er gebeurd II <ul><li>Naar aanleiding van het eerste onderzoeksrapport trad de Raad van Bestuur van het ziekenhuis ...
Presentatie opzet  <ul><li>Deze presentatie geeft een korte toelichting op het ongeluk.  </li></ul><ul><li>Verder komt aan...
De dominotheorie
Wat zijn zoal aandachtspunten  <ul><li>Dat  gebrek aan beheersing  betreft onvoldoende omschreven, geborgd en geïmplemente...
De onderzoeksraad  <ul><li>De Onderzoeksraad voor veiligheid vond de volgende drie oorzaken voor de brand.  </li></ul><ul>...
Aanbevelingen en visie
Het trekken van lessen  <ul><li>blabla </li></ul>
Discussie en conclusies <ul><li>Wij vinden dat ziekenhuizen de risico’s van hun activiteiten onvoldoende beheersen en ook ...
Discussie  <ul><li>Stellen van vragen  </li></ul>
Bedankt voor uw aandacht  <ul><li>Henk Dolleman </li></ul>
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Brand In De Ok Van Ziekenhuis Twenteborg

1,255 views

Published on

Nadere uitleg veiligheid brand in OK ziekenhuis

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,255
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Brand In De Ok Van Ziekenhuis Twenteborg

  1. 1. Brand in de OK van ziekenhuis Twenteborg Een uitleg, analyse en visie op de toekomst
  2. 2. Inleiding <ul><li>Ir. Dirk Paardekooper, register hoger veiligheidskundige </li></ul><ul><li>ArboVeilig Paardekooper. </li></ul><ul><li>Bestuurslid NVVK-Basisgroep ViZ, Veiligheid in de Zorg. </li></ul><ul><li>e-mail: dirk@nu-veilig.nl </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Henk Dolleman, register hoger veiligheidskundige. </li></ul><ul><li>Voorzitter NVVK-Basisgroep WESP, veiligheid van arbeidsmiddelen en machines.  </li></ul>
  3. 3. Wat is er gebeurd? <ul><li>In september 2006 verbrandde een patiënte levend. Dat gebeurde bij een routineoperatie in het ziekenhuis Twenteborg in Almelo. Dat ongeluk maakte veel indruk en de media bespraken het uitgebreid. </li></ul>
  4. 4. Wat is er gebeurd II <ul><li>Naar aanleiding van het eerste onderzoeksrapport trad de Raad van Bestuur van het ziekenhuis af. </li></ul><ul><li>Daarna volgden meer rapporten, waaronder in 2008 dat van de Inspectie Gezondheidszorg (mei) en van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (augustus </li></ul>
  5. 5. Presentatie opzet <ul><li>Deze presentatie geeft een korte toelichting op het ongeluk. </li></ul><ul><li>Verder komt aanbod de talloze onderzoeksrapporten </li></ul><ul><li>Welke lessen geleerd zijn </li></ul>
  6. 6. De dominotheorie
  7. 7. Wat zijn zoal aandachtspunten <ul><li>Dat gebrek aan beheersing betreft onvoldoende omschreven, geborgd en geïmplementeerde onderhoudstaken. Ook speelt een belangrijke rol het focussen op zorg in plaats van op zorg en techniek. Wat dat betreft hebben de medici en de techneuten hun eigen visie. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>De basisoorzaken zijn bijvoorbeeld geen brandveiligheids compartimenten, geen ontruimingsoefeningen, geen doordacht onderhoudsprogramma gebaseerd op kritische onderdelen. Wat gebeurde er o.a? Eén Ok-assistente deed branddeur, gelukkig, uit eigen beweging dicht, een OK-medewerker sloot als reflex de zuurstoftoevoer alle OK's af. Eén patiënte die tijdens de brand geopereerd werd, moest zelfs via een steile brandtrap geëvacueerd worden </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>De directe oorzaken zijn in het geval van de ontstane brand liggen op diverse gebieden bijvoorbeeld onvoldoende omschreven, geborgd en geïmplementeerde onderhoudstaken. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Het incident werd veroorzaakt door een substandaard handeling of conditie, een slecht onderhouden anesthesiezuil. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Het verlies , als belangrijkste te benoemen, de dood van een patiënte is het gevolg van alle vorige dominostenen </li></ul>
  8. 8. De onderzoeksraad <ul><li>De Onderzoeksraad voor veiligheid vond de volgende drie oorzaken voor de brand. </li></ul><ul><li>Dräger nam tijdens gebruik en onderhoud van de anesthesiependel te weinig verantwoordelijkheid voor de brandveiligheid. </li></ul><ul><li>De raad van bestuur van het ziekenhuis besloot in 2002 ten onrechte om het onderhoud van Dräger over te nemen. Zij kende de veiligheidsrisico´s niet en kon deze risico´s onvoldoende beheersen. De raad beheerste brandveiligheid en patiëntveiligheid in de OK onvoldoende. Ook de medische staf was niet betrokken bij deze beide vormen van veiligheid. </li></ul><ul><li>Het is onduidelijk welke instantie toezicht houdt of hoort te houden op brandveiligheid van medische apparaten. Die onduidelijkheid bestaat bij ontwerp en gebruik (Van Vollenhoven et al., 2008). </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  9. 9. Aanbevelingen en visie
  10. 10. Het trekken van lessen <ul><li>blabla </li></ul>
  11. 11. Discussie en conclusies <ul><li>Wij vinden dat ziekenhuizen de risico’s van hun activiteiten onvoldoende beheersen en ook het toezicht van de overheid daarop onvoldoende is </li></ul>
  12. 12. Discussie <ul><li>Stellen van vragen </li></ul>
  13. 13. Bedankt voor uw aandacht <ul><li>Henk Dolleman </li></ul>

×