Beoordelen van machinesin het kader van toezicht en handhaving.Oude(re) machines laten aanpassen of niet?A. OorschotSpecia...
InhoudsopgaveVoorwoord ......................................................................................................
VoorwoordVoor mijn scriptie (in het kader van de opleiding HVK) heb ik gekeken naar de organisatorischecontext1 van het ho...
SamenvattingDe Arbeidsinspectie (AI) heeft circa 300 Arbo-inspecteurs binnen verschillende bedrijfstakken.Tijdens de toezi...
Anderzijds lijkt het nalevingniveau in Nederland niet te verbeteren. Niet alleen blijkt dat uitstabiele inspectieresultate...
InleidingDe specialisten van de vakgroep veiligheid en producten van het Expertisecentrum (EC) van deArbeidsinspectie (AI)...
1. Probleemkader machineveiligheid (oudere machines)In dit kader zijn oude(re) machines gebouwd vóórdat het Warenwetbeslui...
van de techniek verwarrend werken: waarom handhaven op een overbrugde schakelaar op eenCNC-machinedeur, terwijl bij een co...
Verder geven verschillende termen in de wet ruimte voor discussie en motiveren bedrijven methun RI&E waarom een maatregel ...
2. Wet- en regelgevingDe wet- en regelgeving is zeer complex en er bestaan bovendien verschillende generatiesmachines. Ric...
arbeidsmiddelen op de arbeidsplaats, stelt in artikel 4.1.b dat “Arbeidsmiddelen die, indien zij op31 december 1992 reeds ...
3. Onderzoek nalevingniveau machineveiligheidIs het nalevingniveau dusdanig dat we nog aandacht aan het onderwerp moeten b...
DuitslandIn gesprek met Duitse collega’s van het Regierungspräsidium Darmstadt (afd. Arbeitsschutz)was het ook helder: aan...
In deze bedrijfstak bleken veel bedrijven n.a.v. een project uit 2002 een RI&E te hebbenuitgevoerd. Hierin waren veelal de...
Bij de ongevallen met machines in de bouw ontbreekt bij 22% de afscherming; is deze in 35%wel aanwezig maar onvoldoende om...
+    Kernbepalingen machineveiligheid                                                                                     ...
Kernbp. Gedragspunt                                                                 Bouw                         Timmer/me...
4. Beoordelen machines.In de RI&E’s wordt meestal gebruik gemaakt van een probabilistische methode (“risico = kans xeffect...
4.2.2. Maakt de AI dan toch haar eigen beoordelingsysteem?Nee, dit blijkt niet het geval. Bij bestudering van de ”Practica...
5. Ingezette trajecten/actiesHet bedrijfsleven zal meer aandacht moeten krijgen voor het verbeteren van demachineveilighei...
overtreding vastgesteld en in 90 gevallen als oorzaak “no machine guard” opgetekend. Bij 50slachtoffers resulteerde dit to...
is. Na de cursus hebben de cursisten enkele ICT-verslagen gemaakt, waarop nog feedback isgeven. Uit evaluatie bleek dat de...
verzorgen van een cursus risicobeoordeling. Deze cursus is begin 2008 gegeven aan tweeinspecteurs per team om zo snel moge...
6. Conclusies, aanbevelingen en (doorlopende) acties.De min of meer gelijkblijvende resultaten in inspectieprojecten, de f...
III. Er zijn geen vaste wettelijke grenswaarden.                In de cursus “risicobeoordeling” wordt stilgestaan bij de ...
maatregelen getroffen moet worden. Wel dienen die maatregelen genomen te worden          die door vakdeskundigen in brede ...
Pagina 29 van 64
Pagina 30 van 64
Bijlage 1 Goedkeuring scriptievoorstel                       Pagina 31 van 64
Bijlage 2 ScriptievoorstelScriptievoorstel van A. Oorschot - Kuipers                            Cursusgroep Utrecht 30Adre...
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Annet Oorschot
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Annet Oorschot

1,671 views

Published on

Begeleiding student Annete Oorschot Specialist Arbeidsinspectie betreffende machine veiligheid oudere machines, hoe te handhaven.

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,671
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
18
Actions
Shares
0
Downloads
27
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Annet Oorschot

  1. 1. Beoordelen van machinesin het kader van toezicht en handhaving.Oude(re) machines laten aanpassen of niet?A. OorschotSpecialist vakgroep Veiligheid en ProductenOrganisatie: Arbeidsinspectie (afdeling EC/VenP), Den HaagSPHOV HVK U30Scriptiebegeleider: H.F. DollemanOppenhuizen, 25 september 2008
  2. 2. InhoudsopgaveVoorwoord ........................................................................................................................................5Samenvatting ...................................................................................................................................6Inleiding ............................................................................................................................................81. Probleemkader machineveiligheid (oudere machines) ...............................................................9 1.1. Dilemma’s bij het beoordelen oude(re) machines...............................................................11 Resumé .......................................................................................................................................112. Wet- en regelgeving ...................................................................................................................12 2.1. Europese richtlijnen oude(re) machines..............................................................................12 2.2. Nationale wetgeving ............................................................................................................13 Resumé....................................................................................................................................133. Onderzoek nalevingniveau machineveiligheid ..........................................................................14 3.1 Europese landen over de vraag: aanpassen of niet? ..........................................................14 3.2. Inspectieresultaten...............................................................................................................15 3.2. Onderzoek Nalevingniveau Machineveiligheid (SIRA) .......................................................17 Resumé....................................................................................................................................194. Beoordelen machines. ...............................................................................................................20 4.1. Beoordelingsmethoden........................................................................................................20 4.2 . Methoden vergeleken .........................................................................................................20 4.2.1. Laag risico, maar wel ernstig effect ..............................................................................20 4.2.2. Maakt de AI dan toch haar eigen beoordelingsysteem? ..............................................21 4.3. Mogelijke toepassing door de AI-inspecteur. ......................................................................21 Resumé .......................................................................................................................................215. Ingezette trajecten/acties ...........................................................................................................22 5.1. Van kolomboormachine tot visie .........................................................................................22 5.2. Van visie tot instructie inspecteurs ......................................................................................23 5.3. Intercollegiale toetsing .........................................................................................................24 5.4. Projectleiders, projecten, bedrijfsleven en EU ....................................................................24 Resumé .......................................................................................................................................246. Conclusies, aanbevelingen en (doorlopende) acties. ...............................................................26 6.1 Dilemma’s getackeld?...........................................................................................................26 6.2. Zelfreflectie ..........................................................................................................................28Bijlage 1 Goedkeuring scriptievoorstel ..........................................................................................31Bijlage 2 Scriptievoorstel................................................................................................................32Bijlage 3 Onderzoeksgegevens nalevingniveau machineveiligheid .............................................36Bijlage 4 Beoordelingsmethodieken ..............................................................................................39 Bijlage 4.1. De Risicograaf .........................................................................................................39 Bijlage 4.2. Fine, Kinney & Wiruth ..............................................................................................41 Bijlage 4.3. Beoordelen d.m.v. vragenlijst ..................................................................................42 Bijlage 4.4. Risiconomogram .....................................................................................................45Bijlage 5 Voorbeeld van case beoordeling ....................................................................................46Bijlage 6 Plan van aanpak: implementatie.....................................................................................47Bijlage 7 Cursisten handleiding risicobeoordeling.........................................................................49Bijlage 8 Inhoudsopgave opleidingmodule ....................................................................................54Bijlage 9 Inspectiewijzer voorbeeld................................................................................................55Bijlage 10 Lijsten ............................................................................................................................62 10.1. Afkortingen die gebruikt zijn. .............................................................................................62 10.2. Literatuurlijst.......................................................................................................................62
  3. 3. VoorwoordVoor mijn scriptie (in het kader van de opleiding HVK) heb ik gekeken naar de organisatorischecontext1 van het houden van toezicht op het gebied van machineveiligheid.Het nalevingniveau op het gebied van machineveiligheid blijkt stabiel maar laag en geeft aan dater nog veel ruimte is voor verbetering. Uit de eindeloze stroom vragen op het gebied vanmachineveiligheid van zowel bedrijfsleven als van Arbo-inspecteurs (b)lijkt dit onderwerp allesbehalve uitgekristalliseerd. Ook bij de managers van de inspecteurs ontstonden daardoorvragen. Steeds weer duiken dilemma’s en discussiepunten op over de handhaving op oude(re)machines.Deze scriptie probeert duidelijkheid te geven door een visie te formuleren en een handreiking opte stellen. Ik verwijs u naar de inhoudsopgave als u vooral geïnteresseerd bent in een bepaaldelement binnen dit thema (bijvoorbeeld “Nalevingniveau machineveiligheid”, hoofdstuk 3).In de tekst wordt door middel van noten verwezen naar de bronnen. Hierbij is getracht zoveelmogelijk bronnen te zoeken die voor een ieder (vaak via internetlink) bereikbaar zijn. Het kanechter zijn dat een enkel document slechts via een beveiligde link is te bereiken. Mocht u tochgraag een blik willen werpen in een dergelijke bron dan kunt u die altijd bij ondergetekendeopvragen. Verder hebben milieuoverwegingen mij doen besluiten dit document dubbelzijdig teprinten en de internetbronnen niet als bijlage op papier toe te voegen, maar dit document ook opCD te verstrekken zodat u gebruik kunt maken van de links.Voordat u verder leest wil ik nog van de gelegenheid gebruik maken iedereen te bedanken dieeen bijdrage heeft geleverd bij het tot stand komen van deze scriptie. In het bijzonder gaat mijndank uit naar mijn scriptiebegeleider Henk Dolleman en de leden van mijn scriptiegroep enMichel Otte en Frank van Mossel. Maar vooral wil ik mijn teamleider Mat Lejeune en mijnthuisfront bedanken voor hun waardevolle steun.Annette Oorschotaoorschot@minszw.nlArbeidsinspectie, Expertisecentrum, Vakgroep Veiligheid en Producten (VenP)Oppenhuizen, 25 september 2008.1 Colijn,M. e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad. Pagina 5 van 64
  4. 4. SamenvattingDe Arbeidsinspectie (AI) heeft circa 300 Arbo-inspecteurs binnen verschillende bedrijfstakken.Tijdens de toezichthoudende taken worden op het gebied van machineveiligheid gerichtesituaties getoetst aan de wetgeving (o.a. Arbeidsomstandighedenwet en –besluit, Warenwet en -besluiten). Veel machines in het veld zijn gedateerd, waarbij het veiligheidsniveau niet meerovereen komt met de huidige stand van de wetenschap en professionele dienstverlening. Eeneenduidige werkwijze om hiermee uniform om te gaan bleek lastig, waardoor inspectieresultatensoms variaties vertonen en er weinig verbeterd in het veld.Inmiddels worden de veiligheidsverschillen tussen oude(re) en nieuwe machines steeds groter,blijven de resultaten van de projecten zich herhalen2 en ongevallen zich voordoen. Doel is tekomen tot een duidelijkere AI-werkwijze en daardoor verbeteringen op de werkvloer.Om onnodige toezichtlast voor bedrijven te voorkomen en als rijkstoezichthouders verantwoordselectief toezicht te houden is de “Leidraad objectgericht risicomanagement doorrijkstoezichthouders3” opgesteld. Hierin worden zeven elementen nader belicht om het procesvan risicomanagement te duiden. De afdeling strategie kiest op basis van de juiste strategischecontext en risicomanagement parameters in sectoren voor machineveiligheid alsinspectieonderwerp in projecten. In deze scriptie is gekeken naar de eigen organisatorischecontext. Voor een duidelijke werkwijze heeft de inspecteur nodig: een organisatie, visie, kennisen handhavinginstrumenten. Het capaciteitsvraagstuk is in deze scriptie niet belicht.Gezien de implementatie van regelgeving kun je grofweg stellen dat oude(re) machines zijn vanvóór 19954 óf machines van vóór de van kracht zijnde betreffende C-norm5. In demachinerichtlijn (MRL) is gesteld dat deze geldt voor machines die nieuw in het Europesehandelsverkeer komen. De hierin geformuleerde fundamentele veiligheidseisen (FVE) goldenniet voor oude(re) machines die al in gebruik waren. Hiervoor geldt de Richtlijn Arbeidsmiddelen6waarin staat dat “Arbeidsmiddelen die, indien zij op 31 december 1992 reeds ter beschikkingvan de werknemers staan in de onderneming en/of inrichting, uiterlijk vier jaar na deze datumvoldoen aan de in de bijlage opgenomen minimumvoorschriften”. Deze minimumvoorschriftenzijn geïmplementeerd in het Arbobesluit hoofdstuk 77.De AI-inspecteur lijkt dus voldoende wettelijke kaders te hebben om te handhaven. Echter erbleken nogal wat dilemma’s te zijn inzake machineveiligheid: de cultuur, kennis van deinspecteur, werkwijze, visie, termen in wetgeving, beoordelingsresultaten in risico-inventarisatieen -evaluatie (RI&E), etc. Dit alles staat een duidelijk optreden in de weg.Is meer actie wel gewenst? Op het gebied van machineveiligheid zijn de berichten overnalevingniveau tweeledig. Enerzijds is in het jaarverslag 20078 te lezen dat we wat betreftmachineveiligheid in Nederland voorop lopen. De onderbouwing echter blijkt sec de afname vanhet aantal ongevallen in verhouding tot het aantal werknemers vergeleken met de andereEuropese landen, maar gezien het grote aantal werknemers in onze (toenemende)dienstverlenende economie lijkt dit een vertekend beeld.2 Startnotitie project Metaal 2008. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2008_38_6_17736.pdf. Geraadpleegd 09-10-2007, niet meertoegankelijk 22-09-2008.3 Marijn Colijn e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad.4 Machines die gebrouwd zijn voordat het Warenwetbesluit-machines van kracht werd.5 C-norm: Europese norm voor machine met daarin concrete voorschriften waaraan machine moet voldoen.6 RAM. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0655:NL:HTML. Geraadpleegd23-10-2007.7 Arbobesluit 1998.http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20040, Geraadpleegd 31-10-20078 Jaarverslag 2007. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=110626&menu_item=94. Geraadpleegd 10-07-2008. Pagina 6 van 64
  5. 5. Anderzijds lijkt het nalevingniveau in Nederland niet te verbeteren. Niet alleen blijkt dat uitstabiele inspectieresultaten6, maar nalevingonderzoek maakte duidelijk dat er grote verschillenzijn binnen sectoren en dat sommige branches nog (te) weinig inspanningen doen9.Ook binnen Europa werd, door het voorleggen van cases aan buitenlandse inspecteurs, niet deindruk gekregen dat we in Nederland (mede)koploper zijn. Over de voorgelegde casesverbaasde men zich unaniem dat dit überhaupt nog een vraag was (aanpassen of niet) en gingde buitenlandse aanpak om maatregelen te bewerkstelligen soms al decennia terug. Actie is dusgewenst.Na een 1e onderzoek (kolomboormachine) heeft de AI-directie een belangrijke visiegeformuleerd10: "oude machines aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het restrisicoaanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is". Vervolgens is onderzocht of deprobabilistische beoordelingsmethoden ook voor de AI bruikbaar zijn. Dit bleek het geval, mitsgoed toegepast en met een duidelijke relatie tussen de effectfactor en handhaving. In aanvullingop de visie is de opleidingsmodule “oude(re) machines” ontwikkeld en verzorgd voor inspecteursover diverse beoordelingmethoden.Daarnaast is er in verschillende projecten meer nadruk gelegd op een directe koppeling tussenwaargenomen machinetekortkomingen en de (onvolledige) risicoinventarisatie en -evaluatie(RI&E) om de bewustwording op de werkvloer te verhogen. Ten slotte is het onderwerp ookgeagendeerd bij catalogibesprekingen met sectoren en op Europees niveau om mogelijk meergegevens en informatiemateriaal uit te wisselen over minimale eisen en aanpassingen opoude(re) machines.Conclusie: De gelijkblijvende resultaten in inspectieprojecten, de feiten waarop gehandhaafdwordt (Arbobesluit hoofdstuk 7) en de veelvuldig gestelde vraag van bedrijven om“aanwijzingen” te geven hoe het machineprobleem opgelost moet worden, wijzen erop dat hetbedrijfsleven nog onvoldoende op de hoogte is van de veiligheidsproblematiek- en de mogelijkeoplossingen. Het risico wordt bovendien meestal onvoldoende belicht in de RI&E.Ook de Arbeidsinspectie verzuimde vaak de relatie tussen concreet feit en de RI&E mee tenemen in de handhaving, waardoor je zou kunnen stellen dat “er gedweild werd met de kraanopen”. Verder bleek men niet goed bekend te zijn met de beoordelingsmethodieken en werddoor diverse dilemma’s de handhaving niet voldoende ingezet als instrument om verbeteringenop de werkvloer af te dwingen. Door eenduidige visie en sturing, alsmede gerichte opleiding kanhet toezicht op het gebied van machineveiligheid nog een verbeterslag maken.De conclusies en aanbevelingen van het rapport zijn dan met name bestemd voor de afdelingstrategie en uitvoering van de Arbeidsinspectie om de nieuwe aanpak verder te implementeren.De eerste meetbare resultaten zijn positief, zoals een toename in de handhaving op deonvolledige RI&E en het opnemen van verschillende machines in de diverse arbocatalogi en het(concept) oplossingenboek van de FME11, maar aandacht blijft vereist.9 H.F.L. Kaltenbrunner e.a. Onderzoek Nalevingsniveaus Machineveiligheid. SIRA Consulting. September 200810 Bron: Mail Directeur D. Wallenburg d.d. 22-11-2007.11 Concept Verbeterboek Machineveiligheid. Mei 2007. Koninklijke Metaalunie, FME/CWM Pagina 7 van 64
  6. 6. InleidingDe specialisten van de vakgroep veiligheid en producten van het Expertisecentrum (EC) van deArbeidsinspectie (AI) ondersteunen onder andere inspecteurs en landelijke projectleiders op hetgebied van de veiligheidsproblematiek rond de arbeidsplaats en bij gebruikmaking vanarbeidsmiddelen. Kort gezegd vallen vraagstukken binnen hoofdstuk 3 en 7 van hetArbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) binnen het werkgebied.Uit de vele vragen, gesteld door AI-inspecteurs aan het EC, bleek dat inspecteurs het houdenvan toezicht op met name oude(re) machines als een probleem ervaren: wanneer moetenoude(re) machines worden aangepast, hoe beoordeel ik dat en wat is redelijk? Blijkbaar was ernog onvoldoende instrumentarium om op het gebied van machineveiligheid een uniformewerkwijze in te zetten of om te komen tot een onderbouwd oordeel.Is machineveiligheid überhaupt nog een probleem dan? Ja, stelt ook een op machine-veiligheidgebied gespecialiseerde adviseur12: “Anno 2006 voldoet de meerderheid van allearbeidsmiddelen in de Nederlandse ondernemingen niet aan de eisen”.Ook de resultaten van de AI-inspectieprojecten spreken voor zich: in inspectieprojecten wordensoms bij meer dan 60% van de bedrijven overtredingen geconstateerd, waarvan 71% op hetgebied van machineveiligheid13. Een doortastendere aanpak van de inspecteur kan demachineveiligheid zeker ten goede komen. Kortom er was/is behoefte aan meer duidelijkheidzodat inspecteurs met de juiste afwegingen een meer uniforme beoordeling kunnen maken.Het doel van deze scriptie is: het formuleren en laten accorderen van een visie en het vertalenvan deze visie naar een beleidslijn met inachtneming van de nalevingniveaus en Europesecontext. Vanuit deze visie komen tot een opleidingsmodule voor de AI-inspecteurs als eenbruikbare handreiking om daardoor tevens een verbeterslag op de werkvloer te gaan realiserenbij bedrijven. Alsmede het opzetten van meer gestructureerde intercollegiale toetsmomentenvoor inspecteurs om bevindingen uit te wisselen en conclusies te delen, hetgeen de uniformiteitten goede zal komen en de standpunten beter kan borgen.Vragen die hierbij opkomen: Hoe gaat de rest van Europa om met dit soort zaken? LooptNederland in de pas met de rest van de EU-lidstaten? Hoe is het nalevingniveau in NL op hetgebied van machineveiligheid? Is het mogelijk probabilistische beoordelingsmethodieken tegebruiken waardoor een eenduidige beoordeling en handhaving mogelijk wordt/blijft? Welkedilemma’s staan een eenduidige AI-werkwijze in de weg? Door onderzoek, literatuurstudie eninterviews probeert deze scriptie op deze vragen antwoorden te geven.In deze scriptie is daarvoor in hoofdstuk 1 het probleemkader uitgewerkt en een lijst metdilemma’s opgesteld. In hoofdstuk 2 worden de wettelijke kaders aangegeven. In hoofdstuk 3wordt het nalevingniveau belicht, zowel in Europese als in Nederlandse context. Vervolgensworden de methodieken om machines te kunnen beoordelen belicht in hoofdstuk 4 en eenaantal ingezette trajecten, die nodig waren om te komen tot de doelen, in hoofdstuk 5. Ten slotteworden in hoofdstuk 6 de conclusies en aanbevelingen geformuleerd, alsmede een kortezelfreflectie gegeven.12 Frijters, P.J.G.J. (2006). Richtlijn Arbeidsmiddelen, de stand van zaken. Arbovisie, juni 2006.13 Project Glas en Keramiek 2006http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20018&menu_item=737. Geraadpleegd 23-10-2007. Pagina 8 van 64
  7. 7. 1. Probleemkader machineveiligheid (oudere machines)In dit kader zijn oude(re) machines gebouwd vóórdat het Warenwetbesluit-machine14 van krachtwerd. Dit besluit is in fasen van kracht geworden in de periode 1993-1997 waarbij voor demeeste machines 1995 als uitgangspunt geldt en deze zijn herkenbaar aan de CE-markering.Onder oude(re) machines worden in deze scriptie dan ook machines zonder CE-markeringverstaan, die niet hoeven te voldoen aan de Europese machine richtlijn15 (MRL) en de in debijlage opgenomen FVE, óf machines gebouwd voor een van kracht zijnde C-norm. Dezemachines staan nog in grote getale in ons bedrijfsleven.De overheid moet ervoor zorgen dat ongewenste maatschappelijke effecten en gebeurtenissenzoveel mogelijk worden voorkomen en houdt daartoe toezicht. Om als rijkstoezichthouders tekomen tot een verantwoord selectief toezicht is de “Leidraad objectgericht risicomanagementdoor rijkstoezichthouders16” opgesteld. Hierin worden zeven elementen belicht om het procesvan risicomanagement te duiden. In dit onderzoek is gekeken naar het element ”eigenorganisatorische context”, om te zien of het huidige toezicht nog een verbeterslag kon maken.Een werkwijze om uniform om te gaan met machines, die gedateerd zijn en het voor die tijdacceptabele veiligheidsniveau hebben, bleek lastig te zijn waardoor inspectieresultaten somsvariaties vertonen en er te weinig verbetert in het veld. Doel is derhalve te komen tot eenduidelijke visie en werkwijze en daardoor verbeteringen op de werkvloer te bewerkstelligen.Waarom de aandacht voor machineveiligheid? Uit inspectierapportages blijkt dat hetnalevingniveau nog te laag is. Alvast een paar inspectieresultaten (zie verder hoofdstuk 3): Sector Periode Aantal Aantal Totaal aantal Totaal aantal geïnspecteerde bedrijven overtredingen overtredingen bedrijven in orde machineveiligheid Timmerfabrieken 2006/2007 282 21% (60) 691 81% (558) Meubelindustrie 2006 157 33% (84) 541 48% (260) Landbouw 1995/1999 5132 24% (1231) niet bekend 18% Loonwerk 2005/2006 213 35% (181) niet bekend niet bekend Figuur 1.1 Resultaten inspectieprojecten (bron rapport SIRA)Een adviseur op het gebied van machineveiligheid17 schreef: “Er wordt onvoldoende gebruikgemaakt van de stand der techniek voor de uitvoering van beheersmaatregelen” en “Veelal zijnslechts de risico’s tijdens bediening beoordeeld”. Bedrijven hebben het probleem dus vaak nietvolledig in beeld. Er gelden binnen de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) geen “naderevoorschriften risico-inventarisatie en –evaluatie van de arbeidsomstandigheden” (RI&E) tenaanzien van arbeidsmiddelen. Uit Arbo in bedrijf 2005 blijkt dat slechts ruim de helft van debedrijven (56%) over een al dan niet getoetste RI&E beschikt. Slechts circa tweederde daarvan(68%) heeft het risico van werken met machines in de RI&E onderkend. In geval een bedrijf wel een gedetailleerde RI&E-machineveiligheid uitvoert, blijkt deze RI&Esoms zo omvangrijk, dat het bedrijf nauwelijks toekomt om alle beheersmaatregelen te treffen.Zo werd in een 4-jaar oud Plan van Aanpak (PvA) bij een ongevalonderzoek een machineaangetroffen aan, waarbij de aangegeven uitvoeringtermijn al 3 jaar was verstreken18.Verder geven verschillende termen in de Arbowetgeving ruimte voor discussie en motiverenbedrijven met hun RI&E/PvA waarom een maatregel geen prioriteit heeft. Tevens kan de stand14 Warenwetbesluit machines. http://wetten.overheid.nl. Geraadpleegd 14-08-2008.15 MRL http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31998L0037:NL:HTML. Geraadpleegd 29-07-2008.16 Marijn Colijn e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad.17 Frijters, P.J.G.J. (2006). Richtlijn Arbeidsmiddelen, de stand van zaken. Arbovisie, juni 2006.18 Oorschot, A. (2007) Ongevallen, Eindopdracht module 6. SPHOV. Pagina 9 van 64
  8. 8. van de techniek verwarrend werken: waarom handhaven op een overbrugde schakelaar op eenCNC-machinedeur, terwijl bij een conventionele machine nauwelijks sprake is van beveiliging?Waarom wordt er te weinig aan oude(re) machines gedaan door het bedrijfsleven? Dit komtmede doordat het óf helemaal niet wordt geïnventariseerd óf dat de meest gebruiktebeoordelingsmethoden die zij en/of hun arbodiensten hanteren, op basis zijn van risicoranking19. Hierbij komt een machine met één lage factor vaak onderaan in het PvA. Uit inspectieervaringen blijkt dat na zo’n 4 jaar het PvA meestal niet volledig is afgewerkt en dat naherziening van de RI&E de machine wederom onderaan de lijst komt te staan. Resultaat is datdeze machines blijven zoals ze zijn/waren (lage/geen prioriteit) en deze steeds verder af komente staan van de stand van de techniek.Het aandeel ongevallen, waarbij arbeidsmiddelen zijn betrokken, is aanzienlijk (tabel 1).Behalve de rode cijfers welke direct relateren aan arbeidsmiddelen, zijn er bovendien bij deoverige categorieën ook vaak arbeidsmiddelen in het geding (blauw). Gevolgen Ernstige ongevallen* Dodelijke afloop (werknemers**) % (werknemers**) % Werken zonder bevoegdheid 1 4 Niet borgen, veilig stellen 17 22 Veiligheden buiten werking stellen 2 2 Niet/niet juist gebruik van PBM 3 2 Onjuist beladen/plaatsen 8 8 Werk op/aan bewegende machines 9 5 Overig onjuist gebruik materiaal 7 6 Ontoereikende afscherming 10 7 Onjuiste, PBM ter beschikking gesteld 1 1 Defect materieel ter beschikking gesteld 2 2 Niet toereikende alarmsystemen <1 - Gebrek aan orde en netheid 1 - Te hoge/lage temperatuur <1 - Te veel/weinig verlichting <1 - Overige directe oorzaken 37 40 20 Figuur 1.1. Arbeidsongevallen naar oorzaak, 2005 * Ongevallen met ziekenhuisopname en/of resulterend in blijvend letsel. ** Geregistreerde aantallen arbeidsongevallen van werknemers.Wet en regelgeving op machineveiligheidgebied is complex en het profiel van de huidige AI-inspecteur is gewijzigd. De meeste instromende AI-inspecteurs hadden tot de jaren ‘90 (20steeeuw) een technische opleiding genoten (technische ambtenaren). Later werden, onder anderedoor een verbreding van arbo-aandachtpunten21 en politieke beslissingen, de functie-eisenbreder. Hierdoor traden naast arbeid- en organisatiedeskundigen en ergonomen ookboventallige collega’s van andere overheidsinstanties in dienst. Bovendien kan door de bredereinzet van inspecteurs de parate technische kennis wegebben, als men deze specifieke kennislangere tijd niet hoeft toe te passen.Ook de werkwijze is in de laatste decennia enkele malen gewijzigd: van een vrij informeel enadviserende houding naar een strakke optredende controleur met inspectielijsten. De laatsteontwikkeling (2007) heet “het nieuwe inspecteren” met als motto “hard waar het moet, zachtwaar het kan22” waarbij er meer maatwerk verwacht wordt.19 Risico = kans x effect = (blootstelling x waarschijnlijkheid) x effect20 Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2005, TNO.http://www.tno.nl/downloads/Monitoring_MonitorArbeidsongevallen20051.pdf. Geraadpleegd 12-08-2008.21 Zoals psychosociale belasting, fysieke belasting, arbozorg, arbeidstijden, etc.22 Motto Arbeidsinspectie. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=118331&menu_item=752Geraadpleegd 25-07-2008 Pagina 10 van 64
  9. 9. Verder geven verschillende termen in de wet ruimte voor discussie en motiveren bedrijven methun RI&E waarom een maatregel geen prioriteit heeft.1.1. Dilemma’s bij het beoordelen oude(re) machines.Navraag onder inspecteurs leverde dus nogal wat dilemma’s op die zich voordoen bij hetbeoordelen en inzetten van de juiste instrumenten t.a.v. oude(re) machines. Dilemma’s: I. Er werd geen duidelijk AI-uitgangspunt uitgedragen. II. Bij projecten werd soms aangegeven maximaal 3 machines te beoordelen. III. Er zijn geen vaste wettelijke grenswaarden. IV. In C-normen, waarin soms de stand van de techniek kan zijn aangegeven, wordt vermeld dat de norm niet met terugwerkende kracht geldt. V. De machine staat niet alleen en de situatie is vaak complex. VI. De beslissing moet soms direct ter plaatse worden genomen (stillegging). VII. Veel beoordelingmethoden23 zijn op prioritering, ontwerp of bedrijfbeleid afgestemd en de relative ranking methodes komen slechts tot een getal. VIII. Men ervaart dat sommige begrippen uit de wetgeving zorgen voor discussie. IX. Is een aanpassing wel reëel? X. Weerstand van werkgevers. XI. Het bedrijfsleven lost veel “organisatorisch” op. XII. Het brede profiel van de arbo-inspecteur (toezichthouder).ResuméUit de stabiele inspectieresultaten, ongevalcijfers en meningen van deskundigen komt het beeldnaar voren dat er in Nederland nog behoorlijk wat te verbeteren valt op het gebied vanmachineveiligheid. De Arbeidsinspectie moet daar een bijdrage aan leveren, echter door dedilemma’s is er nog sprake van een onvoldoende eenduidige handhavingaanpak.23 Risico = kans x effect = blootstelling x waarschijnlijkheid x effect. Pagina 11 van 64
  10. 10. 2. Wet- en regelgevingDe wet- en regelgeving is zeer complex en er bestaan bovendien verschillende generatiesmachines. Richtlijnen en normen (productwetgeving) gelden niet met terugwerkende kracht,terwijl de sociale wetgeving stelt dat de werkgever moet blijven verbeteren.De wettelijke basis voor machineveiligheid is tweeledig: product- en sociale wetgeving.De productwetgeving geldt voor machines die nieuw op de Europese markt worden gebracht.De toezichthouder kan indien overtredingen worden geconstateerd bij deze machines,handhaven middels de Arbowet bij de gebruiker en middels de Warenwet bij de fabrikant. DeEuropese machinerichtlijn (MRL; 98/37/EEG), geharmoniseerde en andere normen geven hierbijmeestal voldoende ondersteuning en aanwijzing waaraan de machine moet voldoen.Handhaving bij overtredingen is in dit geval goed mogelijk.Maar wat te doen met de oude(re) machines?Indien een machine zo’n 25 jaar geleden werd aangeschaft door een bedrijf en er nog steeds zobij staat, mogen we dan stellen dat dit veiligheidsniveau nu onvoldoende is en maatregelengenomen moeten worden?2.1. Europese richtlijnen oude(re) machinesDe Richtlijn 89/391/EEG24 van de Raad van 12 juni 1989 is betreffende de tenuitvoerlegging vanmaatregelen ter bevordering van de verbetering van de veiligheid en de gezondheid van dewerknemers op het werk.- Artikel 6 lid 1: “In het kader van zijn verantwoordelijkheden treft de werkgever de nodigemaatregelen voor de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers, metinbegrip van de maatregelen ter preventie van beroepsrisicos, voor informatie en opleidingalsmede voor de organisatie en de benodigde middelen. De werkgever moet ervoor zorgen datdeze maatregelen worden aangepast, ten einde rekening te houden met gewijzigdeomstandigheden, en streven naar verbetering van bestaande situaties”.- Artikel 6 lid 2: “Bij de tenuitvoerlegging van de in lid 1, eerste alinea, genoemde maatregelenneemt de werkgever de volgende algemene preventieprincipes in acht:a) risicos voorkomen;b) evalueren van risicos die niet kunnen worden voorkomen;c) bestrijding van de risicos bij de bron;d) aanpassing van het werk aan de mens, met name voor wat betreft de inrichting van dearbeidsplaats en de keuze van werkuitrusting en werk- en productiemethoden, met name ommonotone arbeid en tempogebonden arbeid draaglijker te maken en de gevolgen daarvan voorde gezondheid te beperken;e) rekening houden met de ontwikkeling van de techniek;f) vervanging van wat gevaarlijk is door dat wat niet gevaarlijk of minder gevaarlijk is;g) planning van de preventie met het oog op een samenhangend geheel dat de volgendeaspecten in de preventie integreert: techniek, organisatie van het werk, arbeidsomstandigheden,sociale betrekkingen en invloed van de omgevingsfactoren op het werk;h) voorrang voor maatregelen inzake collectieve bescherming boven maatregelen inzakeindividuele bescherming;i) verstrekken van passende instructies aan de werknemers”.De Richtlijn Arbeidsmiddelen van de Raad van 30 november 1989 (89/655/EEG)25 betreffendeminimumvoorschriften inzake veiligheid en gezondheid bij het gebruik door werknemers van24 Richtlijn 89/391/EEG. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0391:NL:HTML.Geraadpleegd 19-10-200725 RAM. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0655:NL:HTML. Geraadpleegd 23-10-2007. Pagina 12 van 64
  11. 11. arbeidsmiddelen op de arbeidsplaats, stelt in artikel 4.1.b dat “Arbeidsmiddelen die, indien zij op31 december 1992 reeds ter beschikking van de werknemers staan in de onderneming en/ofinrichting, uiterlijk vier jaar na deze datum voldoen aan de in de bijlage opgenomenminimumvoorschriften”.2.2. Nationale wetgevingIn Nederland zijn de bovengenoemde Europese richtlijnen geïmplementeerd in de Arbowet.Allereerst dient een werkgever bij het uitvoeren van het arbobeleid alle risico’s, welke de arbeidvoor de medewerkers met zich mee brengen, in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen(artikel 5 Arbowet). Uiteraard geldt dit ook voor de risico’s met betrekking tot machineveiligheid.De Europese Richtlijn Arbeidsmiddelen is geïmplementeerd in het Arbobesluit26, waarbij inhoofdstuk 7 de minimum voorschriften zijn terug te vinden. Bij de gebruiker/werkgever kan,indien er overtredingen geconstateerd worden, met het Arbobesluit bij zowel oude als nieuwemachines gehandhaafd worden en maatregelen worden afgedwongen.Daarnaast ligt bij de werkgever nog de verplichting bij de keuze van een geschikt arbeidsmiddelrekening te houden met de RI&E en omstandigheden (artikel 7.3).Verder stelt het Arbobesluit in artikel 7.2. lid 1 : “een door de werkgever aan de werknemer terbeschikking gesteld arbeidsmiddel voldoet aan de op dat arbeidsmiddel van toepassing zijndeWarenwetbesluiten” en “vermoed te voldoen, indien…..”(artikel 7.2. lid 2). Waarmeeduidelijkheid wordt gegeven over de verplichtingen/eisen ten aanzien van nieuwe machines.Bij tekortkomingen aan nieuwe machines waar de fabrikant/importeur verantwoordelijk voor is(o.a. ontwerp en het leveren van bescheiden) kan middels de Warenwet worden gehandhaafdbij de fabrikant/importeur, indien er nog geen sprake is van verjaring.ResuméBinnen het wettelijke kader zijn er voor de Arbeidsinspectie voldoende criteria (doelvoorschriftenen minimale veiligheidseisen) en handhavinginstrumenten, zoals waarschuwing en bestuurlijkeboete, om noodzakelijke verbeteringen/aanpassingen te kunnen afdwingen bij zowel dewerkgever als bij de fabrikant/importeur. In de praktijk blijkt door de geschetste dilemma’s hetinzetten van mogelijke instrumenten niet uniform te zijn.26 Arbobesluit. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20040, Geraadpleegd 31-10-2007 Pagina 13 van 64
  12. 12. 3. Onderzoek nalevingniveau machineveiligheidIs het nalevingniveau dusdanig dat we nog aandacht aan het onderwerp moeten besteden?Tijdens het schrijven van deze scriptie verraste een bericht in het AI-jaarverslag 200727: “Dearbeidsomstandigheden in Nederland behoren tot de Europese (EU) subtop. We lopen vooropals het gaat om zaken als (machine)veiligheid en …”. Daar deze uitspraak tegen eerdereervaringen en bevindingen inging, werd de bron28 geraadpleegd, maar het woordmachineveiligheid en/of gerelateerde begrippen werden hierin niet aangetroffen. Navraag leerdedat de uitspraak gebaseerd moest zijn op literatuuronderzoek; o.a. “Work and employmentconditions“ en “The European statistics on accidents at work” van de “The Foundation for theImprovement of Living and Working Conditions”29. En dat : “De uitspraak is gebaseerd opvergelijkingen binnen de EU. Overigens wordt een deel verklaard door de verschillendekarakteristieken van de economie.” In de genoemde documenten werden echter geenonderzoekgegevens of data over machineveiligheid gevonden welke overtuigden dat Nederlandinderdaad tot de subtop zou behoren, wat ook door andere kritische lezers werd opgemerkt 30.3.1 Europese landen over de vraag: aanpassen of niet?Voor het vergelijkend onderzoek bij andere EU-landen zijn informatiebronnen bekeken en opverschillende momenten EU-collega’s bevraagd. EU-collega’s waarvan bekend is dat zij in debedrijven daadwerkelijk ook inspecties uitvoeren en dus een beeld konden hebben van zowel depraktische situatie en de machines als van de handhavingstrategie en uitvoering. Verschillendefoto’s van oudere machines (zoals: kolomboor, frees, kantbank, pers) werden voorgelegd met devraag wat zij zouden doen als ze deze zouden aantreffen in een bedrijf.United KingdomOp het kantoor van de “Health and Safety Executive” (HSE) te Londen waren twee collega’s bijhet tonen van de foto’s heel stellig. Bijvoorbeeld: Een beveiliging van de kantbank door eenlichtscherm i.p.v. een 2-handenbediening werd al sinds eind jaren ’70 dringend geadviseerd eneen afscherming bij een frees of kolomboor was geen discussie: aanpassen. Bij direct en/ofernstig gevaar voor personen wordt er gehandhaafd (stillegging of waarschuwing) en komt deHSE-inspecteur terug voor controle. Mocht het dan nog niet in orde zijn dan krijgt het bedrijf eenboete. Bij minder ernstige zaken krijgt het bedrijf een “approval notice”, waarin aangegevenwordt hoe de machine aangepast dient te worden en volgt geen controle. Mocht er zich later eenongeval voordoen met dit arbeidsmiddel, wordt de werkgever extra zwaar beboet indien hij deverbetering niet heeft uitgevoerd. Overigens hanteert de HSE-inspecteur geenbeoordelingssysteem. Bij uitzondering hanteert men methoden zoals QRA (kwantitatieve risicoanalyse31). Wel heeft men veel informatiemateriaal32 waaraan men toetst. Dit informatiemateriaalis door de HSE gemaakt soms in samenwerking met sectoren. Deze informatie is gratis of tegenbetaling te verkrijgen. Een voorbeeld is de publicatie “Health and safety in engineeringworkshops” welke in samenwerking met de industrie tot stand is gekomen en waarin deverschillende arbothema’s aan de orde komen, waaronder machineveiligheid met bijvoorbeeldafbeeldingen van en beveiligingsvoorschriften voor specifieke machines.27 Jaarverslag 2007. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=110626&menu_item=94. Geraadpleegd 10-07-2008.28 Arbobalans 2006. http://docs.szw.nl/pdf/129/2007/129_2007_3_11182.pdf. Geraadpleegd 10-07-200829 Work and emplyment conditions. http://www.eurofound.europa.eu/ewco. Geraadpleegd 23-07-200830 Arbobondgenoten signaleert. http://www.arbobondgenoten.nl/aktueel/december2007/arbobalans.htm. Geraadpleegd 29-07-2008.31 Pietersen,C.M.(2006) Industriële veiligheid. Studiewijzer Module 7, SPHOV januari 2006.32 Diverse publicaties. http://www.hse.gov.uk/surfaceengineering/information.htm. Geraadpleegd 19-2-2008. Pagina 14 van 64
  13. 13. DuitslandIn gesprek met Duitse collega’s van het Regierungspräsidium Darmstadt (afd. Arbeitsschutz)was het ook helder: aanpassen, handhaven en controle. Ook Duitsland heeft, door zowel hetRegierungspräsidium33 als het Berufgenossenschaft34, de nodige informatie opgesteld wat veelalook digitaal beschikbaar is. Daarbij zijn er over verschillende machines brochures verkrijgbaarmet de minimale beveiligingsinrichtingen die erop horen te zitten. Ook voor de machines waarvragen over werden gesteld waren documenten beschikbaar (o.a. BGI 5003 Maschines derverspanung35 en de “Bausteine36” met mogelijke middelmaatregelen).Ierland en DenemarkenOok deze collega’s waren stellig: aanpassen, handhaven en controle. Indien er geenmaatregelen zijn getroffen: boete.RoemenieEen Roemeense collega reageerde duidelijk: aanpassen, handhaven en controle. Indien ergeen maatregelen zijn getroffen bleek mijn collega echter minder pertinent: eerst nog maar eenkeer waarschuwen. Uiteindelijk gebeurt er als het hoog wordt gespeeld niet veel, omdat erjuridisch nog te weinig handvatten blijken te zijn om door te pakken tot groot ongenoegen vanmenig inspecteur aldaar. Ook lijkt de handhaving nog niet erg uniform plaats te vinden.SlowakijeUit gesprekken met twee Slowaakse collega’s blijken er in Slowakije al wel 20 jaar eenuitgebreid maatregelpakket te bestaan over machineafschermingen en beveiligingen. Ook overde machines die ik toon is men stellig: aanpassen. In de handhaving hanteert ook Slowakije dewaarschuwing en controle achteraf. Mocht e.e.a. dan niet zijn aangepast, dan wordt eenmachine stilgelegd en verder gebruik ervan verboden.BelgiëIk heb helaas geen cases kunnen bespreken. Wel is er in België veel informatiemateriaalontwikkeld en verspreid; door de Federale Overheidsdienst37 (FOD) met name voor depreventiemedewerker en door verschillende preventie-instituten op alle niveaus. Ook heeft dezedienst enkele modelwerkplaatsen waar demonstraties kunnen worden verzorgd op aanvraag.3.2. InspectieresultatenOver het algemeen zijn de inspectieresultaten stabiel op machineveiligheidgebied, dit blijkt uithet AI-jaarverslag38 en menig inspectierapport39 (zie ook hoofdstuk 1, figuur 1.1).In het projectverslag “Glas en Keramiek 2006” staat: “Wanneer wordt gekeken naar deonderwerpen dan gaat het vooral om het ontbreken van afdoende afscherming van bewegendedelen van machines en transportmiddelen, 71% van de overtredingen had betrekking op ditonderwerp.” en “Bij de keramische bedrijven is alleen al op het onderwerp veiligheidarbeidsmiddelen bij 85% van de bedrijven een of meer overtredingen geconstateerd.”33 Arbeitsschutz Publkationen. http://projekte.sozialnetz.de/ca/yr/ron/. Geraadpleegd 23-07-200834 Publikaties BG. http://www.hvbg.de/d/bgz/index.html Geraadpleegd 29-08-200835 Maschinen der zerspanung. http://www.arbeitssicherheit.de/arbeitssicherheit/html/modules/bgi50005099/5000/bgi5003.pdfGeraadpleegd 29-08-200836 Bausteine. http://www.bgbau-medien.de/site/asp/dms.asp?url=/site/inh_baus_b.htm. Geraadpleegd 09-09-200837 Sobane Publikaties. http://www.werk.belgie.be/home.aspx. Geraadpleegd 09-09-200838 Jaarverslag 2007. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=110626&menu_item=94. Geraadpleegd 10-07-2008.39 Projectverslagen http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20018&menu_item=737Geraadpleegd 25-07-2008 Pagina 15 van 64
  14. 14. In deze bedrijfstak bleken veel bedrijven n.a.v. een project uit 2002 een RI&E te hebbenuitgevoerd. Hierin waren veelal de aangetroffen tekortkomingen vermeld, maar men had er nogweinig mee gedaan. De aangegeven uitvoeringstermijn was soms al 3 jaar verstreken.Het projectverslag “Metaal 2007” vermeldt: “De sector heeft de afgelopen jaren wel goedeinitiatieven genomen (campagne “5x beter, werken is gezond”, praktijkrichtlijnen, maatregelenvoor geluid en lasrook, de arbocatalogus). Maar het ambitieniveau wordt niet bevestigd door deresultaten…. De meeste overtredingen zijn gevonden in de categorie afscherming. Metafscherming wordt bedoeld afscherming én beveiliginginrichtingen. Relatief gezien zijn hetvooral de kantbanken (35%), excenterpersen (33%) en metaalwalsen (20%) die veeltekortkomingen hebben.” Gezien deze resultaten en omdat binnen de sector er veel (in totaaliets meer dan 365.000) mensen werkzaam zijn en dus worden blootgesteld, heeft de AI beslotenvoorlopig jaarlijks een deelsector te inspecteren.RI&EEr gelden binnen de Arbowet geen “nadere voorschriften RI&E” ten aanzien vanarbeidsmiddelen, waardoor dit onderwerp daarin nog vaak onderbelicht blijft. Zo werd bij eeninspectieproject geconstateerd dat in 50% van de scholen de inventarisatie van machinesgeheel ontbrak, alleen in algemene zin op dit onderwerp werd ingegaan of werd gesteld:“nadere inventarisatie noodzakelijk”40. Het niet volledig inventariseren betekent dat werkgeverseen verkeerd beeld kunnen hebben van de arbeidsomstandigheden in hun bedrijf, dezogenaamde “niet-weters”.Toch mag de werkgever de hand ook in eigen boezem steken. Bij inspecties merken we datvoor inkoop van grondstoffen en materieel veel aandacht is voor specificaties en de kwaliteit- enprijsverhouding. Echter bij de uitbesteding voor het maken van een RI&E worden zelden eisengeformuleerd waaraan het document of rapport moet voldoen. Helaas komt het nogal eens voordat een werkgever dan ook geen aandacht heeft voor het resultaat, omdat hij er nauwelijks ietsmee kan. Zwart-wit gezegd pikken de werkgevers het, dat men een opdracht geeft om teinventariseren en men een rapport ontvangt waarin staat opgenomen dat hij (nader) moetinventariseren.Door handhaving in te zetten kunnen deze bedrijven gedwongen worden hun RI&E alsnogconform de eisen van de wet uit te voeren (volledig). Het is dus van groot belang dat daar waareen inspecteur overtredingen op het gebied van machineveiligheid constateert, er directgekeken wordt in de RI&E en zonodig handhaving wordt ingezet om een volledige RI&E uit tevoeren. Gebeurt dit niet dan wordt er “gedweild met de kraan open”, wordt alleen die enemachine in orde gemaakt en blijft de werkgever een “niet-weter” wat betreft de mogelijke risico’sin zijn totale machinepark.OngevalUit ongevalonderzoek blijkt dat onvoldoende beveiligingsinrichtingen vaak de oorzaak zijn vaneen incident. Zo werd bij een totaal van 215 onderzochte ongevallen met eenkolomboormachines (met gevolg ernstig letsel) in 144 gevallen een overtreding geconstateerd,waarvan bij 90 gevallen “inadequate / no machineguarding” als oorzaak staat vermeld41.Ook voor sectoren zijn de “Story Builder” cijfers42 verontrustend: In de metaalbewerking iscontact met bewegende delen van een machine het meest voorkomende ongevaltype: 30% vande ernstige ongevallen wordt hierdoor veroorzaakt.40 Project Technieklokalen. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2003/38_2003_6_9224.pdf. Geraadpleegd 24-10-2007.41 Story Builder. Bron: Kolomboormachine ongevallen 2000-2004 onderzocht door de AI.42 Arbeidsongevallen. Story Builder.http://www.arbeidsveiligheid.arboportaal.nl/index.php?objectID=217&faq=234&SZW=jdvh4t90gfl3tsd0ha1k09icr7.Geraadpleegd 25-07-2008 Pagina 16 van 64
  15. 15. Bij de ongevallen met machines in de bouw ontbreekt bij 22% de afscherming; is deze in 35%wel aanwezig maar onvoldoende om het ongeval te voorkomen. In 12% van deze gevallen is deafscherming verwijderd of gedeactiveerd, in 8% door het slachtoffer bewust omzeilt.3.2. Onderzoek Nalevingniveau Machineveiligheid (SIRA43)In opdracht van de beleidsdirectie Arbeidsomstandigheden van het ministerie van Sociale Zakenen Werkgelegenheid (SZW/Beleid-Arbo) werd een onderzoek uitgevoerd door SIRA Consultingover het nalevingniveau op het gebied van machineveiligheid. Bij dit onderzoek werd eenexpertgroep betrokken en geraadpleegd, alsmede AI-inspecteurs en mensen werkzaam in desectoren.Daar er uiteraard onderzoeksbeperkingen zijn (tijd en budget), werden ter afbakening slechtsdrie sectoren gekozen, waarbij werd gelet op een verschil in soorten machine ensectorenkenmerken (zie bijlage 3, figuur 1). Gekozen werd voor de bouwnijverheid,timmerfabrieken (meubelindustrie en interieurbouw) en landbouw- en loonbedrijven.Voor het vaststellen van het nalevingniveau zijn in de aanvangsfase vier relevantekernbepalingen (beleidsdoelstellingen) machineveiligheid geformuleerd door de expertgroep. Inonderstaande figuur is de relatie tussen de vier vastgestelde kernbepalingen weergegeven. Machines + Mens + Omgeving = Machineveiligheid Kernbepaling 1: adequate Kernbepaling 2: Kernbepaling 3: ergonomie veiligheidsvoorzieningen professionele gebruikers en geschikte omgeving Kernbepaling 4: gebruik machines waarvoor het is ontworpen Figuur 3.2.1. Overzicht kernbepalingen machineveiligheidDe eerste kernbepaling moet hierbij ruim worden geïnterpreteerd, ook organisatorische enmanagementaspecten zullen een bijdrage leveren aan dit punt, alsmede bijvoorbeeld deaspecten als ontwerp, inkoop en keuring.Uit de kernbepalingen vloeien een aantal gedragspunten voort, waarvan het wenselijk is datdeze door de doelgroep worden nageleefd om de beleidsdoelstellingen te realiseren. In verbandmet de onderzoeksmogelijkheden is bewust gekozen voor een beperkt aantal gedragspunten. Infiguur 3.2.2 is de relatie tussen de vier kernbepalingen en de gedragspunten weergegeven.43 SIRA Consulting, Nieuwegein. Pagina 17 van 64
  16. 16. + Kernbepalingen machineveiligheid + Kernbepaling 4: gebruik Kernbepaling 1: adequate Kernbepaling 2: Kernbepaling 3: ergonomie machines waarvoor veiligheidsvoorzieningen professionele gebruikers en geschikte omgeving is ontworpen 1: waarborgen veiligheid 2: risico’s in RI&E 3: adequaat onderhoud 4: opleidingen en trainingen 5: gebruiksaanwijzingen 5: gebruiksaanwijzingen 6: naleving aanwijzingen 6: naleving aanwijzingen 7: gebruikers bekwaam 7: gebruikers bekwaam 8: deugdelijke omgeving 9: gebruik voor doel Figuur 3.2.2. Overzicht kernbepalingen machineveiligheidInzicht was nodig in wat het niet naleven van de gedragspunten met zich meebrengt. Hiervoor iseen risicoanalyse gemaakt met als doel inzichtelijk te maken in hoeverre de kernbepalingengevaar lopen als het gewenste gedrag niet wordt vertoond. Daarnaast geeft de risicoanalyseinzicht in de vraag hoe groot de kans is dat gewenst gedrag zich niet voordoet (niet-naleving).De risicoanalyse is uitgevoerd door met de experts uit de expertgroep voor de verschillendegedragspunten – per doelgroep – na te gaan welke effecten niet naleving teweeg brengt en watde kans hierop is (bijlage 3, figuur 3 en 4).De effecten van het niet naleving hebben vooral betrekking op de werknemer, zoals ongelukkenmet machines waarbij werknemers verwondingen oplopen, en het bedrijf. Het niet borgen ofveiligstellen en ontoereikende afscherming staat daarbij aangegeven als belangrijkste oorzaak.Daarnaast kan het ook gevolgen hebben voor de omgeving waarin het bedrijf actief is. Sector Periode Slachtoffers Botbreuken Amputatie Dodelijk met ernstig letsel Bouwnijverheid 2006 441 185 (45%) 49 (11%) 20 Timmerfabrieken 2005 50 niet bekend 27 (50%) niet bekend Landbouw 2006 61 19 (31%) 9 (15%) 87 44 Figuur 3.2.3. Gemelde ongevallen met ernstig letsel in de onderzochte sectorenOp basis van de informatie uit rapportages (bijlage 3, figuur 5 en 6), werd geen volledig beeldverkregen van de feitelijke nalevingniveaus machineveiligheid voor de drie sectoren. Ten eerstezijn geen vergelijkbare inspectierapportages beschikbaar over projecten binnen debouwnijverheid. Daarnaast zijn de gegevens van de landbouw- en loonsector gedateerd. Om diereden is in overleg met de expertgroep gekozen om door middel van interviews met experts vande AI, brancheorganisaties en bedrijven het feitelijke nalevingniveau kwalitatief in kaart tebrengen. Dit is gedaan door met de experts per gedragspunt in te gaan op de vraag in hoeverrebedrijven uit de drie sectoren deze gedragspunten naleven. In de onderstaande figuur is deinformatie samengevat door middel van kleurcodes. Bij de uitwerking is onderscheid gemaakttussen de drie sectoren en daarbinnen tussen de informatie van experts van debrancheorganisaties en de Arbeidsinspectie:44 Bron: Achtergronden Dodelijke en Ernstige Arbeidsongevallen, Arbeidsinspectie 2007 Pagina 18 van 64
  17. 17. Kernbp. Gedragspunt Bouw Timmer/meubel Landbouw/loon Nalevingspercentage uit projecten Arbeidsinspectie Geen gegevens Timmer: 21% Landbouw: 24% Meubel: 33% Loon: 35% 1 2 3 4 B AI B AI B AI 1. Waarborgen veiligheid en gezondheid werknemers 3 1 3 3 1 1 2. Risicos machineveiligheid worden vastgelegd in RI&E 2 1 3 2 1 1 3. Machines worden periodiek en adequaat onderhouden 3 3 3 3 1 1 4. (Demonstratie)trainingen en opleidingen werknemers 1 1 3 2 1 1 5. Machines zijn voorzien van handleidingen 3 2 3 2 1 1 6. Werknemers leven gebruikshandleidingen na 2 2 3 2 2 1 7. Machines worden bediend door bekwame werknemers 1 1 3 1 1 1 8. Machines worden in een deugdelijke omgeving geplaatst 2 1 3 3 3 3 9. Machines worden gebruikt voor het juiste doel 2 1 3 2 2 2 19 13 27 20 13 12 Totaal 32 47 25 (1) (1) De relatief lage score voor de sector landbouw- en loonbedrijven wordt vooral veroorzaakt door het feitelijke nalevingsniveau bij landbouwbedrijven. Loonbedrijven scoren in de praktijk hoger dan de aangegeven scores. Figuur 3.2.4. Samenvatting feitelijke nalevingniveaus uit projectgegevens en volgens experts van brancheorganisaties (B) en Arbeidsinspectie (AI) Groen: het gedragspunt wordt naar de mening van de experts voldoende nageleefd. Oranje: het gedragspunt wordt naar de mening van de experts matig nageleefd. Rood: het gedragspunt wordt naar de mening van de experts onvoldoende nageleefd.ResuméBij de interviews over machines/cases is geen EU-collega getroffen die ook maar twijfelde aande te nemen actie: aanpassen van de oude(re) machine door bijvoorbeeld het aanbrengen vaneen beveiligingsinrichting (kantbank) of afscherming (frees). Dat wil nog niet zeggen dat in dielanden de naleving in de bedrijven ook goed is. Je moet voorzichtig zijn in het trekken vanconclusies hoe deze machines daadwerkelijk in die landen ook aangetroffen zullen worden opde werkvloer, daar in sommige EU-landen het aantal actieve inspecties zeer gering is. Het isdan ook de vraag of de visie van deze EU-collega-inspecteurs ook werkelijk te zien is in debedrijven en hoe groot het preventieve effect van een mogelijke inspectie is. Eenvervolgonderzoek staat op het verlanglijstje.Verder geven de inspectieresultaten een stabiel beeld (percentage overtredingen) en blijken erdoor bedrijven nog te weinig verbeteracties ondernomen te worden.Mogelijk zijn werkgevers niet bekend met de problematiek, vanwege het niet geïnventariseerdhebben van de risico’s machineveiligheid (of niet volledig). En ook komt het voor dat demaatregelen opgenomen in het PvA niet worden uitgevoerd.Uit het SIRA-onderzoek blijkt dat het nalevingniveau per sector flink kan verschillen, maar overhet algemeen slechts rond de 30% ligt. We mogen dus concluderen dat machineveiligheid eenonderwerp is dat aandacht verdient.Overigens is handhaving slechts één van de instrumenten en het SIRA-onderzoek liet ook ziendat per sector gekeken moet worden naar andere interventievormen die een positieve uitwerkingkunnen hebben op een verbetering in de naleving op het gebied van machineveiligheid, dezeafweging valt echter buiten de scope van dit rapport. Pagina 19 van 64
  18. 18. 4. Beoordelen machines.In de RI&E’s wordt meestal gebruik gemaakt van een probabilistische methode (“risico = kans xeffect”) om risico’s te evalueren. Hierbij kan nog wel eens discussie ontstaan tussen werkgeveren inspecteur over de score, alsmede over de te nemen acties bij de classificering “aandachtvereist”. Om beter aan te sluiten bij het bedrijfsleven was de vraag of de Arbeidsinspectie zelfook deze probabilistische methode kan toepassen om te komen tot zijn oordeel.Er zijn verschillende publicaties over probabilistische beoordelingsmethoden waarinaangegeven wordt dat dit “lastiger is dan het lijkt”45. Met name het omschrijven van het scenarioblijkt een (te) licht genomen stap te zijn, waardoor nogal eens appels met peren wordenvergeleken. Ook blijkt dat meestal slechts één scenario wordt bekeken en dit is dan eenscenario met een machine tijdens normaal bedrijf. Er worden dus nogal eens scenario’s gemisten risico’s niet beoordeeld in de RI&E’s.4.1. BeoordelingsmethodenDe probabilistische methoden46 hebben tot doel de “getalsmatige risicokenmerken te vergelijkenen daardoor een rangordening van risico’s te maken”. De resultaten hebben dus een relatieveen geen absolute betekenis. Toch kunnen deze methoden als hulpmiddel worden gebruikt inverschillende levensfase van de machineveiligheid (van ontwerpkeuzes, gebruiksfase tot sloop).De methoden die veel worden toegepast zijn gebaseerd op het rapporten van Fine (1971) enKinney en Wiruth (1976), daardoor worden daarop gebaseerde methoden in de volksmond enpublicaties vaak aangehaald als “Fine en Kinney”(zie bijlage 4.2). Deze methoden hanteren eenrisicoscore als product van drie parameters: effect, blootstelling en waarschijnlijkheid (resp. E, Ben W). Variaties zijn er ook, zoals een grafische versie van Henstra (1992), die gebruik heeftgemaakt van dezelfde parameteromschrijvingen (bijlage 4.4) en de risicograaf met een vierdeparameter: afwendbaarheid (bijlage 4.1). Deze laatste methode zien we als hulpmiddel ook indiverse normen gebruikt worden (bijvoorbeeld in de EN 954, bepaling veiligheidscategorie).4.2 . Methoden vergelekenOm te bepalen of de probabilistische methoden ook voor de AI inzetbaar zijn, heeft de EC-vakgroep-VenP cases besproken en een lijst opgesteld, waarin we binnengekomen scenario’shebben vastgelegd met de verschillende beoordelingsresultaten (zie voorbeeld bijlage 5). Hierbijkwamen we tot de conclusie dat de resultaten vergelijkbaar waren. Dat betekent dat er geenmethode de voorkeur zou moeten hebben, dan wel niet zou kunnen worden gebruikt. Hierdoorzal het voor de uniformiteit niet nodig zijn om een bepaalde methode voor te schrijven.4.2.1. Laag risico, maar wel ernstig effectVerder bleek dat bij alle cases die geclassificeerd werden in klasse ≥ 3 of als zeer hoog-, hoog-of belangrijk risico, handhaving goed mogelijk was. Echter dat wanneer het risico als laag ofaanvaardbaar zou worden geclassificeerd, waarbij wel sprake is van een ernstig effect(bijvoorbeeld blijvend letsel), dit toch niet kon betekenen dat de AI geen actie zou ondernemen.Met andere woorden dat als er sprake is van mogelijk ernstig letsel, dit voor de AI reden kan zijnom toch maatregelen te eisen. Bij ongevalonderzoek zal in dergelijke gevallen immers hetcausaal verband aantoonbaar zijn en ook handhaving plaats vinden.45 Zwaard,W. (1996). Risico ranking lastiger dan het lijkt. Arbeidsomstandigheden 72 (1996) nr. 4, 167-17146 Zwaard,W. en Goossens, L.H.J.(1997).Relative Ranking als hulpmiddel voor risico-evaluatie. Tijdschrift voor toegepasteArbowetenschap 10 Nr.1 Pagina 20 van 64
  19. 19. 4.2.2. Maakt de AI dan toch haar eigen beoordelingsysteem?Nee, dit blijkt niet het geval. Bij bestudering van de ”Practical risk analysis for safetymanagement” van Kinney en Wiruth47 blijkt dat zij ook waarschuwen dat de risicoscore slechtseen statistieke waarde heeft maar dat we, gezien het feit dat het onmogelijk is te leven zondergevaren, zoeken naar geaccepteerde risico’s. Uitgangspunten hierbij zijn (vrij vertaald): • Alle gevaren en risico’s kunnen we niet geheel elimineren. • Arbo-management en verbeterinspanningen kunnen risico’s verkleinen of doen afnemen. • Onze verbeterinspanning moet het maximaal mogelijke voordeel bereiken.Door middel van een analysevoorbeeld wordt door Kinney en Wiruth aangetoond dat het nietophoudt bij de berekening “kans maal effect”. Zij hebben nog een analyse eraan gekoppeld meteen kosten- en effectiviteitsberekening. Hierbij laten zij zien dat ook bij lage risicoclassificatieeen relatief betaalbare verbetermaatregel een dermate grote risicoreductie kan geven dat,gezien de uitgangspunten, men niet mag aarzelen deze maatregel uit te voeren. Helaas is dezekoppeling in de nu gangbare methoden meestal niet meer terug te vinden.Het sluit wel aan bij het feit dat de Arbeidsinspectie ook niet klakkeloos af kan gaan op deuitkomst van de berekening en ook bij lage risicoklassen moet nagaan of een maatregel op zijnplaats is. Een oude notitie “afweegfactoren t.b.v. haalbaarheid48” gaf al invulling aan de wegingvan de technisch, operationele en economische aspecten, maar blijkt helaas in de vergetelheidte zijn geraakt. Kortom niet alleen de berekening, maar ook de stand van de wetenschap, breedgedragen oplossingen in de sector, risicoreductie en haalbaarheid moeten wordenmeegenomen.Verder waarschuwen Kinney en Wiruth voor het toepassen van hun methode op subjectieve enintuïtieve basis. Beter is het gebruiken van feitelijke documenten en informatie om een scoreonderbouwd toe te kennen. Dit kan voor de AI-inspecteur vertaald worden naar het belang vanICT-overleg (intercollegiale toetsing) en het toegankelijk zijn van informatie (databanken).4.3. Mogelijke toepassing door de AI-inspecteur.Daar de resultaten van de verschillende methoden zo goed als gelijk zijn gebleken, is het nietnodig om één methode voor te schrijven. Bovendien zijn, met de nuancering over degetalsmatige uitkomst (§ 4.2.2) zeker in gevallen waarbij sprake is van ernstig letsel, demethoden ook voor de AI bruikbaar gebleken. Wel moet de kennis over de methodieken aan deinspecteurs worden overgedragen daar uit reacties bleek dat de kennis hierover niet toereikendwas (§ 5.2.). Om scores objectief en onderbouwd te kunnen toepassen heeft de AI wel meertoegankelijke data, bijvoorbeeld machinegerelateerde ongevalgegevens, nodig en is het aan tebevelen, zeker bij twijfel, om met meerdere collega’s een score vast te stellen (ICT).ResuméDe resultaten van de verschillende beoordelingsmethoden zijn vergelijkbaar, hierdoor zal voorde uniformiteit het niet nodig zijn om slechts één methodiek voor te schrijven. Een berekeningzwart-wit toepassen zou kunnen opleveren dat bij mogelijk ernstig letsel toch het resultaat “laagrisico” is en dat daaruit geconcludeerd zou worden dat maatregelen niet nodig zijn. Dit is nietacceptabel. Ook Kinney en Wiruth hebben al in hun notitie, na de “kans x effect”-berekening, dekoppeling gemaakt tussen risicoclassificatie, effectieve maatregelen en kosten om af te wegenof bij “laag of acceptabel risico” toch maatregelen getroffen moeten worden.In dezelfde lijn kan de Arbeidsinpectie een methode toepassen met de nuancering naberekening altijd te bezien of maatregelen redelijk zijn gezien de stand van de wetenschap,haalbaarheid en risicoreductie.47 Kinney, G.F. and Wiruth A.D.(1976) Practical risk analysis for safety management.. Naval Weapons Center Publication.48 Bartelse, L.C.C. e.a.(1997) Afweegfactoren t.b.v. haalbaarheid. Arbeidsinspectie. Pagina 21 van 64
  20. 20. 5. Ingezette trajecten/actiesHet bedrijfsleven zal meer aandacht moeten krijgen voor het verbeteren van demachineveiligheid, zodat men daardoor meer maatregelen gaat treffen om ten minste te voldoenaan de minimale veiligheidseisen en de kernbepaling “aanwezigheid van adequateveiligheidsvoorzieningen” (beleidsdoelstelling, § 3.2). Hiertoe kan een duidelijke visie van de AIbijdragen en is het gewenst daarbij passend handhavend op te treden.Alleen het intern (AI) communiceren van een standpunt/visie zal niet voldoende zijn om ditresultaat te verkrijgen. Ondanks dat de Arbo-directies het onderwerp mede zelf aan de ordehebben gesteld (zie § 5.1.) zijn er altijd afdelingen en/of individuen die niet zitten te wachten opwijzigingen in hun werk- of denkwijze. Om een onderwerp daadwerkelijk goed geïmplementeerdte krijgen moet je rekening houden met de cultuur, het krachtenveld en het bedrijfsprofiel endaarop de te nemen stappen afstemmen. Zo ook binnen de AI.Het bedrijfsprofiel49 van de AI-organisatie kun je als “denker” (ArbobedrijfSpiegel50) en “cultuur”(Morgan) duiden, de individuele inspecteur stelt zich daarbinnen vaak op als“planner/professional”. In feite spelen verschillende lagen in de cultuur een rol51 en lijken erinconsistenties te zijn tussen de drie niveaus: basisassumpties, beleden waarden (theorie) en deartefacten (praktijk). Er is ondanks een sterk wij/zij-gevoel binnen de organisatie toch eensaamhorigheid naar buiten, waarbij bijna iedereen past en een plaats krijgt (tolerant). Deinspecteurs hebben hun eigen werkwijze en doen wat zij denken dat goed is.Dit vroeg om een plan van aanpak (bijlage 6) om een breed draagvak te creëren binnen diverseafdelingen. En ten aanzien van de inspecteurs coaching om de geformuleerde visie ten aanzienvan de machinehandhaving en het doen van onderbouwde risicobeoordelingen goed teimplementeren. Een “professional” kun je beter niets opleggen, maar de kennis aanreiken, zodathij/zij zelf een keuze kan maken met welke methodiek hij/zij het beste uit de voeten kan.Daarnaast zal uiteraard ook het bedrijfsleven kennis moeten krijgen van de visie.5.1. Van kolomboormachine tot visieNaar aanleiding van de voorbereiding van het project “praktijklokalen 2005-2006” is er in onzevakgroep-VenP een discussie gevoerd over het aanpassen van de kolomboormachine. De C-norm52 stelt dat een kolomboormachine voorzien moet zijn van “guards”, die de draaiendeboorkop en boor afschermt in de nulstand. Bij oude(re) types ontbreekt dezebeveiligingsvoorziening meestal, alsmede de nulspanningsbeveiliging. Om dit zonderaankondiging in het bedrijfsleven te gaan eisen zou op veel weerstand kunnen stuiten, maargezien de doelgroep van de bedieners in de praktijklokalen (jeugdige vanaf zo’n 14 jaar) is hetstandpunt ingenomen dat de “guards” en nulspanningsbeveiliging aangebracht zouden moetenzijn. Dit standpunt werd door de Landelijk Projectleider (LPL) overgenomen en inspecteursgingen op pad en hebben in 83% van de scholen overtredingen geconstateerd, waarvan 84% ophet gebied van machineveiligheid53. Toen de Arbeidsinspectie echter met deze insteek ook ineen andere sector optrad, gaf dit nogal wat commotie. De vakgroep-VenP werd door dedirecties Arbo verzocht het standpunt breder te onderzoeken tot die tijd werd er in anderesectoren niet gehandhaafd op dit punt.Uit de ongevalcijfers54 blijkt dat er in de periode 2000-2004 totaal 215 ongevallen metkolomboormachines zijn onderzocht door de Arbeidsinspectie. Hiervan werd in 144 gevallen een49 Oorschot, A. (2008) Situationeel adviseren, Eindopdracht module 8, SPHOV.50 Vizi, F. e.a.(2005) De Arbobedrijfsspiegel. Arbo Visie. Nr. 4. 46-5151 Schein, E.H.(1999) De bedrijfscultuur als ziel van de onderneming. Jossey-Bass, ISBN 90 5594 187 5.52 Safety of machine tools- Drilling machines. EN 12717:200153 Eindverslag inspectieproject praktijklokalen metaalbewerking. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2006/38_2006_6_15807.pdf.Geraadpleegd 14-08-200854 Bron: Boormachine ongevallen 2000-2004 onderzocht door AI. StoryBuilder Pagina 22 van 64
  21. 21. overtreding vastgesteld en in 90 gevallen als oorzaak “no machine guard” opgetekend. Bij 50slachtoffers resulteerde dit tot ernstig letsel waarvan bij 23 tot amputatie. Naast deongevalgegevens is een schatting gemaakt van de kosten voor het bedrijfsleven door het aantal(minimaal 20.000) en de kosten van het laten aanpassen te ramen (€ 1000,-), alsmede eenmogelijke besparing (kosten van ongevallen). De conclusie was: de kolomboormachine moetworden aangepast. Toen dit werd gerapporteerd aan de directie onderschreven zij de conclusie,maar verzochten om een notitie voor alle oude machines.Hierbij konden een aantal zaken niet zo expliciet worden geduid, zoals economischehaalbaarheid en aantallen ongevallen daar dat per machine enorm kan verschillen. In devervolgnotitie55 werd de directie verschillende voor- en tegenargumenten voorgelegd over hetwel/niet aanpassen van oude(re) machines. Na overleg en beraadslagingen kwamen dedirecties met hun standpunt waarmee het eerste doel van dit rapport werd gerealiseerd: "oude machines aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het restrisico aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is".5.2. Van visie tot instructie inspecteursVanaf het begin van de kolomboordiscussie heeft de vakgroep-VenP een lijst aangelegd metscenario’s van voorgelegde cases en daar de verschillende beoordelingsmethoden optoegepast en vergeleken (§ 4.2). Tevens zijn we begonnen bij de antwoorden naar inspecteursde onderbouwing ervan mee te sturen. Uit reacties bleek echter dat bij verschillende inspecteursde beoordelingsmethoden niet goed bekend waren. Het juist kunnen toepassen van eenbeoordelingsmethodiek is een eerste vereiste om te komen tot een uniformere werkwijze.Hierop is een cursus “risicobeoordeling, oude(re) machines56” ontwikkeld (zie cursistenhandleiding en inhoudsopgave opleidingsmodule, bijlage 7 en 8).Bij het samenstellen van de eerste lesgroepen (februari 2008) is in eerste instantie gekozenvoor minimaal twee inspecteurs per inspectieteam, zodat zij het intercollegiale toetsingsoverleg(ICT) op het gebied van machineveiligheid konden gaan structureren. Op deze manier wastevens zo snel mogelijk kennis in de inspectieteams aanwezig.Daar de inspecteurs zich als “professionals” opstellen, is besloten om de vier methodieken aante bieden en toe te lichten en niet één methodiek voor te schrijven. De cursus bestaat dan ookuit: algemene gevaarherkenning, scenario’s benoemen, ervaringen delen over scenario’s, hetbespreken van alle zaken in de groep en het in groepjes uitvoeren van de vierbeoordelingsmethodieken (bijlage 4) op een zelf ingebrachte case, die werd gekozen uit dewaarnemingen van het groepje bij een rondgang door enkele werkplaatsen. Hierdoor werdbovendien aangetoond dat de uitkomsten van de verschillende methodieken overeenkwamen,wat een boel “ja, maar-” en “ik doe het altijd zo-reacties” voorkwam. Alle onderdelen werden inkleine groepjes of in de gehele groep aan de orde gesteld, zodat er op veel momenten sprakewas van het delen van kennis en ervaring, zowel onderling als met de docenten.Tijdens de les is vooral veel aandacht besteed aan het belang van het goed beschrijven van descenario’s en het uitwisselen van informatie over bijvoorbeeld bedrijfongevallen. Het belangkwam duidelijk tot uiting tijdens de les, want bij sommige cases had de ene inspecteur totaalandere scores vóór het uitwisselen van informatie, omdat hij nog nooit een dergelijk ongeval hadgehoord en de waarschijnlijkheid, dat zoiets zou kunnen gebeuren daardoor minimaal achtte. Nahet horen of discussiëren over scenario’s en effecten werden scores regelmatig bijgesteld.Helaas zijn er nog te weinig gebruiksvriendelijk en voor inspecteurs toegankelijke databankenbinnen de AI om snel informatie over ongevallen met specifieke machines te kunnenachterhalen, waardoor het belang van het uitwisselen tijdens een ICT-overleg vooralsnog groot55 Schoonen, J. e.a. (2007). Handhaving verouderde machines.56 Spiljard, J. en Oorschot, A.(2008). Opleidingsmodule risicobeoordeling. Arbeidsinspectie. Pagina 23 van 64
  22. 22. is. Na de cursus hebben de cursisten enkele ICT-verslagen gemaakt, waarop nog feedback isgeven. Uit evaluatie bleek dat de cursus goed is ontvangen en daarom breed zal wordenaangeboden. Een opleidingsplan is gemaakt, zodat alle zittende en nieuwe inspecteurs dezekennis tot zich kunnen nemen. Hiermee heeft ook het tweede doel van dit rapport vormgekregen.5.3. Intercollegiale toetsingAlleen de visie communiceren naar de inspecteurs is niet voldoende en ook het geven vanalleen een cursus of het houden van ICT-overleg volstaat niet. Door verschil in ervaring eninzicht kan het altijd voorkomen dat er geen consensus wordt bereikt over eenmachinebeoordeling en ook is het mogelijk dat een ingenomen meerderheidstandpunt nog niethet juiste is. Daarom is er afgesproken dat bij twijfel de beoordeling wordt voorgelegd aan devakgroep-VenP.Verder is het uit oogpunt van efficiëntie en uniformiteit wenselijk dat beoordelingen kunnenworden uitgewisseld met andere teams. In een project is daarom op het AI-intranet een forumgeopend waarop zaken kunnen worden gedeeld. Helaas is de gebruiksvriendelijkheid nietoptimaal en lijkt tot op heden maar een kleine groep hier gebruik van te maken. Neemt niet wegdat het voor deze groep misschien een heel belangrijk medium is en er gezocht moet wordennaar een toegankelijker alternatief, zodat meer mensen gebruik kunnen maken van dezemogelijkheid. Gedacht wordt aan een AI-wikipedia-achtige omgeving.5.4. Projectleiders, projecten, bedrijfsleven en EUDe meerjaren inspectiestrategie wordt door de LPL vastgesteld. Vanuit de leidraad wordenkeuzes gemaakt om te komen tot selectief toezicht57. Daarbij wordt vastgesteld of het themamachineveiligheid in een inspectieproject wordt meegenomen. In de meest recente projecten isin de voorbereiding gesproken met de inspecteurs over het belang van de link tussen concreteovertredingen aan machines en handhaving op meer “systeemaspecten” zoals: RI&E,bevoegdheden, voorlichting, onderricht en toezicht (zie bijlage 8). Zo worden niet alleenindividuele machines aangepast, maar wordt ook het bedrijf aangezet om de machineveiligheidbreder onder de loep te nemen (managementsysteem).Tijdens het project worden door de LPLsignalen gegeven aan teamleiders en inspecteurs, wanneer er een duidelijke discrepantieontstaat tussen de aantallen als blijkt dat de link niet wordt gelegd (output sturing).Verder heeft de LPL ook contact met de sectoren en brancheorganisaties, waarbij de LPLsamen met de vakgroep-VenP machineveiligheid kan agenderen. Op dit moment wordenverschillende initiatieven voor het maken van branchebrochures en arbocatalogi genomen en isdit een goed moment om de AI-visie op het punt van machineveiligheid nader uit te dragen bijde sociale partners die daarbij betrokken zijn.Ten slotte is er in verschillende EU-landen informatiemateriaal voorhanden, waarinmiddelvoorschriften- of –maatregelen getoond worden. De eerste contacten zijn gelegd in eenEU-overleg om hierover eens van gedachte te wisselen of dit ook EU-breed te delen is.ResuméBinnen de AI-organisatie is een brede discussie gevoerd wat geresulteerd heeft tot de visie: "oude machines aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het restrisico aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is".Deze visie is binnen de AI gecommuniceerd via de interne Nieuwsbrief en heeft na onderzoeknaar de toepasbaarheid van de beoordelingsmethodieken, geresulteerd in het opzetten en57 Colijn,M. e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad. Pagina 24 van 64
  23. 23. verzorgen van een cursus risicobeoordeling. Deze cursus is begin 2008 gegeven aan tweeinspecteurs per team om zo snel mogelijk de kennis in de teams te brengen. Deze inspecteursmoeten het ICT-overleg inzake de risicobeoordeling op een structurele manier kunnenbegeleiden en bij twijfel of vragen de case aan de vakgroep-VenP voorleggen. Eenopleidingsplan 2008-2009 is gemaakt om ervoor te zorgen dat alle AI-arbo-inspecteurs dezekennis tot zich kunnen nemen.Verder is er bij de voorbereiding van projecten meer aandacht gevraagd voor een structureleaanpak machineveiligheid in bedrijven. Naast het eisen van maatregelen bij individuelemachines moet, indien dit nog niet (goed) was gedaan, het bedrijf ook worden aangezet om zijnhele machinepark nader te bekijken (volledige RI&E).Verder kan de LPL in het contact met branches de visie agenderen en in besprekingen overarbocatalogi machineveiligheid aan de orde stellen.Ten slotte hebben verschillende EU-landen informatiemateriaal ontwikkeld, waarin zijmiddelvoorschriften of maatregelen tonen. Inmiddels zijn de eerste contacten gelegd in een EU-overleg (Machex) om hierover van gedachte te wisselen om ook dit EU-breed te delen. Pagina 25 van 64
  24. 24. 6. Conclusies, aanbevelingen en (doorlopende) acties.De min of meer gelijkblijvende resultaten in inspectieprojecten, de feiten waarop gehandhaafdwordt (Arbobesluit hoofdstuk 7) en de veelvuldig gestelde vraag van bedrijven om“aanwijzingen” hoe het probleem opgelost moet worden, wijzen erop dat het bedrijfsleven nogonvoldoende op de hoogte is van de veiligheidsproblematiek met betrekking tot machines.Dit komt mede doordat het risico zelden voldoende wordt belicht in de RI&E en dat niet alleinspecteurs goed wisten hoe om te gaan met oude(re) machines. Het verzuimen de relatietussen een concreet feit en de RI&E te leggen en mee te nemen in de handhaving betekent dat“men dweilt met de kraan open” en dat de werkgever een “niet-weter” blijft.Allerlei besproken trajecten hebben geleid tot het inhoud geven aan de doelen van deze scriptie:het formuleren van een visie waarop de beleidslijn kon worden uitgezet, het vertalen van dezevisie naar een opleiding voor inspecteurs en deze verzorgen, alsmede het aangeven vanmogelijkheden om beoordelingen te delen (ICT, forum) en daarmee tot meer uniformiteit in dehandhaving te komen.Verder is de visie geagendeerd in projecten en contacten met het bedrijfsleven en zijn deinspecteurs/toezichthouders hiermee aan de slag gegaan. Het blijven uitdragen van de visiezowel intern als extern zal aandacht blijven vragen, mede doordat het probleem zich soms dreigtte verplaatsten. Als een branche een verbeterslag maakt moeten de daar afgedankte machinesbijvoorbeeld niet gaan opduiken in een andere branche.Daarnaast is het van belang in de handhaving de koppeling tussen concrete feiten en RI&E teleggen, zodat het bezochte bedrijf straks als “wel-weter” verder kan.Aanbevelingen om voldoende en de juiste aandacht aan machineveiligheid te geven zijn: • Arbo-inspecteurs cursus risicobeoordeling laten volgen; • Sturen op handhavingrelatie concreet feit en RI&E; • Agenderen en herhalen bij projecten; • Voldoende ICT-overleg faciliteren; • Een gebruiksvriendelijk ICT-tool opzetten om beoordelingen te delen; • Een toegankelijke (ongeval)databank beschikbaar stellen; • Agenderen en uitdragen visie bij branches en sectoren; • Overwegen of de AI moet anticiperen op de behoefte aan oplossingsgerichte informatie; • Mogelijkheid onderzoeken om EU-informatiebronnen uit te wisselen en te delen.6.1 Dilemma’s getackeld? I. Er werd geen duidelijk AI-uitgangspunt uitgedragen. Door de AI-directeuren (Arbo en IO) werd het volgende standpunt geformuleerd58: "aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het restrisico aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is". II. Bij projecten werd soms aangegeven maximaal 3 machines te beoordelen. De bedoeling hierachter was dat een structureel probleem kon worden gesignaleerd waarna opgeschaald moest worden naar een systeeminspectie (d.w.z. controleer naast de machines ook de RI&E van een bedrijf). Dat opschalen vindt echter niet altijd plaats waardoor andere machineproblemen buiten beeld blijven. In de cursus “risicobeoordeling” en bij projectevaluaties wordt aandacht gegeven aan dit punt.58 Mail D. Wallenburg d.d. 22-11-2007 Pagina 26 van 64
  25. 25. III. Er zijn geen vaste wettelijke grenswaarden. In de cursus “risicobeoordeling” wordt stilgestaan bij de status van normen en richtlijnen en de minimale veiligheidseisen. Hoewel dit meestal geen zwart-wit stellingen zijn, worden hiermee wel heel wat grijze gebieden minder grijs. “Grijze gevallen” horen in ICT-overleg te worden besproken en bij twijfel voorgelegd te worden aan de vakgroep-VenP. IV. In C-normen, waarin soms de stand van de techniek kan zijn aangegeven, wordt vermeld dat de norm niet met terugwerkende kracht geldt. Zie hoofdstuk 2: wet- en regelgeving. De C-norm kan de stand van de wetenschap bevatten en richting geven aan de maatregelen die nodig zijn voor risicoreductie. V. De machine staat niet alleen en de situatie is vaak complex. Alle te beoordelen omstandigheden, zoals de arbeidsplaats, het arbeidsmiddel, de deskundigheid, persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), veiligheidssignalering et cetera, zijn van invloed. En voor nieuwere machines kan ook de warenwetgeving een rol spelen. Ook in deze complexe situaties zijn de risicobeoordelingsmethoden toepasbaar. VI. De beslissing moet soms direct ter plaatse worden genomen (stillegging). Vaak is geen nadere informatie van mogelijk andere meewegende criteria beschikbaar (bv. ongevalstatistieken, economische factoren, et cetera). Dit betekent dat er veel door AI-inspecteurs moet worden uitgewisseld (overleg, ICT) zodat meer kennis opgebouwd wordt en paraat komt, maar ook dat informatiebronnen makkelijker beschikbaar moeten komen. Alleen bij stilleggingen is een directe beoordeling noodzakelijk en hiervoor kan zo nodig telefonisch een collega of specialist worden benaderd. In de overige gevallen kan men in overleg met het bedrijf later terugkomen met een conclusie. VII. Veel beoordelingmethoden59 zijn op prioritering, ontwerp of bedrijfbeleid afgestemd en de relative ranking methoden komen slechts tot een getal. Moet de AI bij mogelijk ernstig letsel deterministisch optreden? Nee, maar bij mogelijk ernstig letsel moet altijd een afweging worden gemaakt of risicoreductie mogelijk is. Zie hoofdstuk 4.2. VIII. Men ervaart dat sommige begrippen uit de wetgeving zorgen voor discussie, zoals: AH- strategie: van bronaanpak t/m PBM. De theorie is helder, echter zelden wordt de bron (machine) aangepakt door een werkgever. Een duidelijke visie, handhaving- strategie en voorlichting (brochures) van de AI kunnen een rol spelen om de werkgever te stimuleren tot bronaanpak. Bronaanpak: risicofactor vervangen door inherent veilig alternatief. Economische factor (redelijkerwijs): Onze minister heeft hierover gezegd: “het doelstellingniveau staat niet ter discussie, maar toegespitst op de concrete situatie, de uitvoeringsmodaliteit, de wijze waarop of het tijdpad waarin het doelstellingniveau bereikt kan worden”60. Organisatorische maatregelen: bijvoorbeeld maatregelen op het gebied van voorlichting, onderricht en toezicht (VO&T). Redelijkerwijs: Onze minister heeft hierover gezegd61 dat niet steeds de, uit het oogpunt van veiligheid en gezondheid, meest doeltreffende van alle mogelijke59 Risico = kans x effect = blootstelling x waarschijnlijkheid x effect.60 Bron: Staatblad 1997 60. Nota van toelichting arbeidsomstandighedenbesluit en tevens zie noot 61.61 Bron: Brief 25883 van de minister van SZW aan de Voorzitter van de Tweede Kamer d.d. 11 juni 2007 Pagina 27 van 64
  26. 26. maatregelen getroffen moet worden. Wel dienen die maatregelen genomen te worden die door vakdeskundigen in brede kring worden aanvaard als toepasbaar. Stand van de wetenschap: de thans of in de toekomst mogelijke maatregelen ter vermindering van gezondheids-, materiële- en milieurisico’s, ziekteverzuim en WAO- intrede die door vakdeskundigen in brede zin zijn aanvaard, ofwel aantoonbaar effectief en praktisch uitvoerbaar zijn; hierbij dient rekening te worden gehouden met hetgeen gezondheidskundig, bedrijfseconomisch en praktisch haalbaar en uitvoerbaar is. IX. Is een aanpassing wel reëel? Indien men tot een oordeel komt dat een machine niet (meer) veilig genoeg is en het hele land staat er vol mee (kolomboormachine) is een maatregel eisen dan reëel? Zie 6.1.VIII- Stand van de wetenschap en hoofdstuk 4 (beoordelen). X. Weerstand van werkgevers. Uitspraken van werkgevers als: “economisch niet haalbaar”, NL wil “Roomser dan de paus” zijn, concurrentie binnen EU, “Arbo pest ons het land uit…”.. Beoordeling is leidend. Zie verder 6.1.VIII: economische factor, redelijkerwijs en stand van de wetenschap. XI. Het bedrijfsleven lost veel “organisatorisch” op. We weten dat het (vaak onbewuste) gedrag van de mens een directe oorzaak is bij incidenten en ongevallen. Zie 6.1.VIII: AH-strategie, economische factor en redelijkerwijs. XII. Het profiel van de arbo-inspecteur (toezichthouder) is divers. Goede opleiding, regelmatige instructie, toegankelijkheid van informatie en voldoende ICT en overleg blijft noodzakelijk. Verder kan de inspecteur binnen de nieuwe organisatiestructuur mogelijk meer taakgedifferentieerd worden ingezet (projecten met machineveiligheid door inspecteurs met technische affiniteit).6.2. ZelfreflectieBij het bestuderen van de problematiek rond machineveiligheid heeft de inhoudelijke kant vande zaak (wetgeving, richtlijnen, normen en beoordelingsmethodieken) een nuttige en toepasbareverdieping opgeleverd in deze materie.Verbazend en leerzaam was de ervaring dat, als je terug gaat naar de oorspronkelijke bron, veelwaardevolle elementen uit notities niet meer worden toegepast en verloren dreigen te gaan(bijvoorbeeld de publicatie van Kinney en Wiruth). Ook blijkt waardevolle informatie in devergetelheid te raken of niet meer te worden gebruikt (zoals de notitie “afweegfactoren t.b.v.haalbaarheid”). Het is dus goed altijd de bronnen te checken indien je bepaalde methodiekenwilt invoeren. Maar ook regelmatig kennis opnieuw aan de orde stellen blijkt onontbeerlijk(herinstructie).Daarnaast is de Arbeidsinspectie een landelijk opererende organisatie bestaande uit velegezichten hetgeen een uitdaging vormde om de juiste weg te bewandelen en daar waar nodigde adviesvaardigheden in te zetten.Er zit zeker beweging in de machineveiligheidaanpak en toekomstige inspectieresultaten zullenonder andere uit moeten wijzen of een en ander zijn beslag heeft gekregen. Kortom een zeerleerzaam traject waarbij zowel de kennis als de vaardigheden van de HVK’er onontbeerlijkwaren. Pagina 28 van 64
  27. 27. Pagina 29 van 64
  28. 28. Pagina 30 van 64
  29. 29. Bijlage 1 Goedkeuring scriptievoorstel Pagina 31 van 64
  30. 30. Bijlage 2 ScriptievoorstelScriptievoorstel van A. Oorschot - Kuipers Cursusgroep Utrecht 30Adres: Sjaerdawei 41 8625 HR OppenhuizenDatum: 4 februari 2008In het scriptievoorstel moeten minimaal de volgende zaken zijn beschreven:1. Titel (of werktitel).Machineveiligheid & handhaving: Oude(re) machines aanpassen of niet?Is er een eenduidig (handhaving-) beoordelingskader mogelijk op het gebied van machineveiligheid?2. Een korte beschrijving van het bedrijf, organisatie of branche (hierna “bedrijf“ genoemd) waar hetonderzoek wordt uitgevoerd. Doel van het bedrijf, grootte, aard van de werkzaamheden, kortebeschrijving van de belangrijkste arborisico’s.1) De Arbeidsinspectie heeft circa 300 Arbo-inspecteurs, die toezichthouder zijn binnen deverschillende bedrijfstakken. Tijdens deze toezichthoudende taken worden gerichte situatiesgetoetst aan de wetgeving (o.a. Arbowet en –besluit; Warenwet en -besluiten) en zonodiggehandhaafd.2)Toezichthouden houdt onder meer in toezicht op machineveiligheid. Veel machines in hetveld zijn gedateerd. Daardoor hebben deze oudere machines soms nog steeds het voor dietijd acceptabele veiligheidsniveau, maar komen niet overeen met de huidige stand van dewetenschap en professionele dienstverlening. Een eenduidige werkwijze om hiermeeuniform om te gaan blijkt lastig te formuleren, waardoor inspectieresultaten soms te veelvariatie vertonen en er te weinig verbeterd in het veld.3. Een beschrijving van uw eigen positie in het bedrijf of bij de klant.Ik werk bij de Arbeidsinspectie directie Inspectie Ondersteuning, afdeling Expertise centrum(EC). Binnen het EC ben ik specialist van de vakgroep Veiligheid en Producten, waartoe deonderwerpen arbeidsplaatsen, arbeidsmiddelen en PBM behoren. Onze vakgroepondersteunt en adviseert inspecteurs bij de beoordeling en handhaving van dezeonderwerpen zowel in individuele situaties alsmede bij landelijke projecten. De uitwerkingkan verstrekkende gevolgen hebben voor het bedrijfsleven.4. Aanleiding om juist dit onderwerp te kiezen.Zowel met bedrijfsleven als inspecteurs ontstaan regelmatig discussies over hoe om te gaanmet oude(re) machines. Hoewel al veel over dit onderwerp is gezegd en geschreven blijktdit in de praktijk alles behalve duidelijk te zijn. Een meer eenduidig, consistent en helderbeleid is gewenst voor alle betrokkenen.Punten van aandacht hierbij:1)Invalshoek: Er zijn verschillende invalshoeken om situaties te beoordelen, zoals dedeterministische en probabilistische.2)Handhaving: In de wet staan steeds meer doelvoorschriften en mindermiddelvoorschriften. Bovendien zijn er enkele termen in de wet die het geheeldeterministisch volgen van deze (of andere) voorschriften niet toelaat (bijvoorbeeld de term:“redelijkerwijs”).3)Bedrijfsleven: Het bedrijfsleven gebruikt vooral probabilistische instrumenten om haarrisico’s te beoordelen. Dit lijkt niet te rijmen met doelvoorschriften.4)Risicoschatting: Lage risico’s komen bij probabilistische methoden onderaan de Pagina 32 van 64

×