Harap di isi lalu scan file dan kirim ke: healingwayindonesia@gmail.com Formulir asli dibawa saat pendaftaran

1. Nama (sesuai KTP) ___________________________ _______________________ _____________________________
Nama Depan Tengah Marga/Fam
No. HP/Telp Rumah ______________________________/ ____________________ E-mail ______________________________
No. KTP ______________________________________________ Tanggal Lahir _______/________/________
Alamat Rumah/Tempat Tinggal ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Status: Belum Menikah □ Menikah □ Cerai □ Janda/Duda □
Pekerjaan & Nama Perusahaan : ___________________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________________________________
Kemampuan khusus yang anda miliki : ______________________________________________________________
Asal Jemaat : ____________________________
Tugas Pelayanan yang pernah/sedang di jalankan di gereja anda :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Dari mana anda mengetahui program pelatihan 1-bulan ini ? ____________________________________________
Apa alasan anda mengikuti program pelatihan medical missionary ini ?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah anda bersedia menjadi health reformer (pembaharu kesehatan) di jemaat anda ? [ ] Ya [ ] Tidak
Apakah anda bersedia untuk melakukan pelayanan medical missionary secara part time atau full time di jemaat anda
dan/atau di konferens/daerah anda minimal 1 tahun kedepan ? [ ] Ya [ ] Tidak
Apakah nantinya anda bersedia mendukung pelaksanaan beberapa program health expo di konferens/daerah anda untuk
1 tahun kedepan ? [ ] Ya [ ] Tidak
Foto
□ Program 1 Bulan, Angkatan : V/2015
□ Training Center : MALANG TC
□ Periode Pelatihan : 14 Februari – 21 Maret 2015
FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN
MEDICAL MISSIONARY

2. Saya menyatakan setuju untuk bergabung di pelatihan Healing Way Medical Missionary Training School Program 1-
Bulan dan bersedia tunduk kepada setiap peraturan dan tata tertib yang berlaku, termasuk komitmen untuk pelayanan
part time/full time, dan bahwa jawaban saya diatas seluruhnya adalah benar dan sesuai dengan yang sebenarnya.
Nama & Tanda Tangan ________________________________________ Tanggal _________________________
Persetujuan Orang Tua/Wali :
Tanda Tangan ________________________________________________ Tanggal _________________________
Nama Lengkap Orang Tua/Wali : _________________________________________________________________
Rekomendasi Gereja & Kantor Daerah/Konferens GMAHK :
______________________________ _____________________________________
Nama Pendeta : Nama :
Nama Jemaat : Kantor Daerah/Konferens:
Mohon kirimkan aplikasi yang sudah di isi melalui :
Scan Email ke : healingwayindonesia@gmail.com, atau hubungi :
Markus Sulaiman, HP 0812-1999-3144 (Healing Way – Main Office)
PERSYARATAN PESERTA :
PERSETUJUAN DAN REKOMENDASI
1) Anggota GMAHK
2) Berusia Minimal 18 tahun
3) Memperoleh rekomendasi gereja lokal &
Konferens atau Mission
4) Bersedia tinggal bersama di asrama selama
pelatihan berlangsung
5) Bersedia mentaati peraturan pelatihan
6) Bersedia melakukan pelayanan medical
missionary di jemaat lokal
7) Membayar biaya pelatihan Rp.750.000/orang
(Malang TC)
8) Hadir di Kampus Healing Way Indonesia sebelum
tanggal 14 Februari 2015 di Kompleks Sekolah
Lanjutan Advent Purwodadi (SLAPUR), Jl. Raya
Purwodadi – Malang, Kec. Purwodadi, Kab.
Pasuruan, JATIM
Biaya registrasi dapat dikirim
ke Rekening Healing Way
Indonesia :
BANK BCA
No. Rek. 3856103777
a.n. Bambang Harianto
Kadarman.