Tratamiento DM-2 en pacientes hospitalizados

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Tratamiento DM-2 en pacientes hospitalizados

  1. 1. TTº DM EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
  2. 2. AACE DIABETES MELLITUS GUIDELINES Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 <ul><li>En el contexto del hospital, el aumento de la mortalidad, la morbilidad y una mayor duración del ingreso se han asociado con el fallo en el control glucémico. </li></ul><ul><li>Las pautas de insulina rápida usadas como único método de tratamiento, son ineficaces y potencialmente peligrosas. </li></ul>
  3. 3. PREVALENCIA DM/HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL <ul><li>La prevalencia de la hiperglucemia ( glucemia en ayunas de >126mg/dl o >200 mg/dl en dos ocasiones) en pacientes hospitalizados es un hallazgo común (38%) </li></ul><ul><li>Una tercera parte de ellos sin diagnóstico previo de diabetes(12%). 26%DM. </li></ul>Umpierrez GE et al: J Clin Endocrinol Metab 87:978- 982, 2002
  4. 4. PREVALENCIA DE DM/HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS. <ul><li>SOLO 8% ES EL DIAGNOSTICO PRINCIPAL. </li></ul><ul><li>36% DE LOS PACIENTES CON HIPERGLUCEMIA DURANTE EL INGRESO NO LA INCLUYEN EN EL INFORME DE ALTA. </li></ul><ul><li>HBA1C>6% EN PACIENTES CON UNA GLUCEMIA PLASMATICA MAYOR O IGUAL A 126 MG/DL AL INGRESO MOSTRO UN 100% DE ESPECIFICIDAD Y UN 57% DE SENSIBILIDAD EN PACIENTES SIN DM CONOCIDA INGRESADOS DESDE URGENCIAS </li></ul><ul><li>VALORAR AL INGRESO PEDIR HBA1C. </li></ul><ul><li>Clement S, et al: Diabetes Care 2004;27:553-591 </li></ul>
  5. 5. Hiperglucemia y morbimortalidad <ul><li>La hiperglucemia altera la función fagocítica leucocitaria. (1) </li></ul><ul><li>Periodos cortos y transitorios de hiperglucemia disminuyen la adherencia, quimiotaxis y la función bactericida de los granulocitos(2, 3) </li></ul><ul><li>La hiperglucemia aguda ocasiona desequilibrios electroliticos.(2,3) </li></ul><ul><li>(1)Bybee JD, J Lab Clin Med 64;1-13, 1964 (2) Pomposelli JJ, J Parenteral Enteral Nutr 22: 77-81,1998, (3) McMurphy JF, Surg Clin Noth Am 64:769-78, 1984 </li></ul>
  6. 6. Relación entre enfermedad aguda e hiperglucemia <ul><li>Hormonas de estrés: </li></ul><ul><li>Epinefrina </li></ul><ul><li>Cortisol </li></ul><ul><li>Tratamiento corticoideo </li></ul><ul><li>Nutrición enteral. </li></ul><ul><li>Nutrición parenteral. </li></ul><ul><li>Inactividad física </li></ul>HIPERGLUCEMIA ENFERMEDAD AGUDA Menor función inmunitaria Peor cicatrización Estrés oxidativo Disfunción endotelial Factores inflamatorios Estado procoagulante Empeoramiento de la isquemia
  7. 7. Hiperglucemia y morbimortalidad hospitalaria <ul><li>Hiperglucemia descubierta por primera vez, se asoció con mayor mortalidad hospitalaria (16%) respecto a pacientes con DM conocida (3%) y pacientes con normoglucemia (1.7) (ambas p<0.01) </li></ul><ul><li>Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab 87:978-982, 2002 </li></ul>
  8. 8. Hiperglucemia y morbimortalidad hospitalaria <ul><li>Así pues la hiperglucemia es un factor de mal pronostico en todos los pacientes especialmente sin DM conocida. </li></ul><ul><li>LA HIPERGLUCEMIA IMPORTA!!!! </li></ul>
  9. 9. Hiperglucemia: Evidencia de resultados clínicos adversos: <ul><li>Incrementa la mortalidad y la insuficiencia cardiaca en pacientes con IAM. </li></ul><ul><li>Basal >126, o > 200 en cualquier momento en Unidades Médicas o quirúgicas incrementa la mortalidad(16%), la estancia media (4.5 días) y el riesgo de infección . </li></ul><ul><li>Cirugía cardiaca: mayor mortalidad e infección nosocomial. </li></ul><ul><li>UCI: Incremento de la mortalidad, sepsis, insuficiencia renal y polineuropatía del paciente crítico </li></ul><ul><li>Mayor severidad y mortalidad en Ictus. </li></ul><ul><li>Pródromos y parto: Aumento de las complicaciones </li></ul><ul><li>Endocrine Practice vol 10 No 1 January/ February 2004 77 </li></ul>
  10. 10. Hiperglucemia: Evidencia de la eficacia del tratamiento: <ul><li>UCI: Se reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes con infusión iv de insulina y manteniendo glucemia en 110 mg/dl. </li></ul><ul><li>Reduce sepsis (46%), insuficiencia renal(41%), transfusiones(50%), polineuropatía del paciente crítico (44%) </li></ul><ul><li>Cirugia coronaria: Reduce la mortalidad hasta en un 50% y </li></ul><ul><li>IAM:28% Menos de mortalidad a los 3 años. </li></ul><ul><li>Reducción de estancia media, tasas de infección nosocomial, intubaciones y costes. </li></ul><ul><li>Endocrine Practice vol 10 No 1 January/ February 2004 77 </li></ul>
  11. 11. ¿Cómo conseguir los objetivos de control en el hospital? <ul><li>1º Diferenciar los pacientes insulinodeficientes- no insulinodeficientes: Características clínicas del paciente con insulino deficiencia : </li></ul><ul><li>Diabetes tipo I conocida </li></ul><ul><li>Historia de pancreatectomia o de disfunción pancreática </li></ul><ul><li>Historia de grandes fluctuaciones de los niveles de glucemia. </li></ul><ul><li>Historia de cetoacidosis diabética. </li></ul><ul><li>Historia de uso de insulina durante más de cinco años ó historia de diabetes durante más de 10 años. </li></ul><ul><li>Diabetes Care, Volumen 27. Number 2, February 2004 </li></ul>
  12. 12. Objetivo de glucemia para pacientes ingresados: <ul><li>Van de Berghe G et al, N EnglMed345: 1359-1367,2001 </li></ul><ul><li>Furnary AP et al: Continuous insulin infusion reduces mortality in patientes with diabetes </li></ul><ul><li>Undergoing coronary by pass grafting. J.Thorac Cardiovasc Surg125:1007-1021,2003 </li></ul>Endocrine Practice vol 10 No 1 January/ February 2004 <180 <150 ( 2) <180 <180 Glucemia máxima <110 <110 (1) <110 90-130 Preprand ACV y E. neurológica aguda C Cardíaca UCI U. Médicas y C. gral
  13. 13. Indicaciones de terapia intensiva con insulina: <ul><li>Pacientes críticos. </li></ul><ul><li>Ayuno prolongado en pacientes insulinodependientes. </li></ul><ul><li>Procedimientos quirúrgicos mayores. </li></ul><ul><li>Cetacidosis diabética </li></ul><ul><li>Después de transplante de órganos. </li></ul><ul><li>Tratamiento con nutrición parenteral total </li></ul><ul><li>Cifras elevadas de glucemia tras ttº con dosis elevadas de corticoides. </li></ul><ul><li>Ictus </li></ul><ul><li>Trabajo del parto y alumbramiento. </li></ul><ul><li>Como estrategia para calcular la dosis habitual que necesitará el paciente de insulina subcutánea </li></ul><ul><li>Otras enfermedades que requieran un control rápido de las cifras de glucemia </li></ul><ul><li>Endocrine Practice vol 10 No 1 January/ February 2004 </li></ul>
  14. 14. ADOS : <ul><li>REGULADORES DE LA SECRECCION DE INSULINA: (SECRETAGOGOS): </li></ul><ul><li>Glibenclamida </li></ul><ul><li>Glipizida </li></ul><ul><li>Glimepirida </li></ul><ul><li>Glicazida( </li></ul><ul><li>Repaglinida. </li></ul><ul><li>Nateglinida </li></ul><ul><li>SENSIBILIZADORES A LA ACCION DE LA INSULINA: </li></ul><ul><li>Metformina. </li></ul><ul><li>Pioglitazona </li></ul><ul><li>RETRASAN LA ABSORCION INTESTINAL DE GLUCOSA : </li></ul><ul><li>Acarbosa </li></ul><ul><li>Miglitol </li></ul><ul><li>INCRETINAS </li></ul><ul><li>Gliptinas </li></ul>
  15. 15. INSULINAS: <ul><li>INSULINAS HUMANAS: </li></ul><ul><li>RÁPIDAS: REGULAR=ACTRAPID. </li></ul><ul><li>INTERMEDIAS: NPH=INSULATARD O HUMULINA NPH </li></ul><ul><li>MEZCLAS: 30% REGULAR+70% NPH O HUMULINA 30:70 </li></ul><ul><li>ANALOGOS DE INSULINA: </li></ul><ul><li>ULTRARÁPIDAS: GLULISINA: APIDRA </li></ul><ul><li>ASPARTICA: NOVORAPID. </li></ul><ul><li>LISPRO: HUMALOG. </li></ul><ul><li>INTERMEDIAS: NPL: HUMALOG NPL. </li></ul><ul><li>MEZCLAS: 30% ASPÁRTICA+70% NPL: NOVOMIX 30 </li></ul><ul><li>25% LISPRO+75% NPL: HUMALOG MIX 25. </li></ul><ul><li>50% LISPRO + 50%NPL: HUMALOG MIX50 </li></ul><ul><li>BASALES: GLARGINA: LANTUS. </li></ul><ul><li>DETEMIR: LEVEMIR. </li></ul>
  16. 16. Algoritmo del ttº de la diabetes tipo II. Tomado del Documento de Consenso 2006 ADA/EASD. Diabetes Care Aug, vol.29, nº8
  17. 17. Pauta basal-bolus: RABBIT 2 Trial: Randomized study of basal bolus insulin therapy in the management of patients with type 2 diabetes <ul><li>. </li></ul><ul><li>Este estudio muestra que la utilización de pauta basal-bolus consigue mejor control glucémico que las pautas de insulina regular cada 6 horas en pacientes sin ttº insulinico previo, sin incremento de de la incidencia de hipoglucemias </li></ul>

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