harlicot Jnmg paris 2014 cnit

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présentation du Dr Harlicot Jean philippe dans le cadre des journée nationales de médecine générales à Paris au CNIT la défense dans le cadre du DPC organisé par le CHEM

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harlicot Jnmg paris 2014 cnit

  1. 1. Les Gestes en Gynecologie Jean philippe harlicot CHU Rennes-CHEM
  2. 2. Le programme de la cession : • Pose et dépose d’un stérilet • Pose et dépose d’un implant contraceptif • Les prélèvements en gynécologie • L’examen du prolapsus • L’examen de l’incontinence urinaire. • La réalisation d’un frottis cervico vaginal
  3. 3. La « règle » Qui peut poser ? Avec quel matériel obligatoire ? Pour quelles patientes ? Quel remboursement ? 65 % TIPS 17.84 euros pour DIU au cuivre Sf pour Mirena 81,60 euros
  4. 4. Stérilets Dispositif intrautérin premier mode de contraception dans le monde ; second en France Premiers stérilets : 1909 Progrès Polyéthyléne : plastique inerte, temporairement déformable( 1960) DIU au cuivre : augmente efficacité contraceptive (1962) DIU avec progestatif (1990)
  5. 5. Stérilets Stérilets :: mmooddee dd’’aaccttiioonn DIU au cuivre – Antinidation réaction inflammatoire Libération de prostaglandines et de leucocytes dans l’endomètre – Action sur les spermatozoïdes : altère leur pouvoir fécondant DIU avec progestatif Mirena® – Antinidation hormonale Atrophie de l’endomètre • Faible passage dans la circulation
  6. 6. Stérilets Pose du stérilet = acte médical En début de cycle Gynécologue ou médecin généraliste ou sage femme Efficacité DIU au cuivre : 1% à 3% DIU au Levonorgesrel : 0,1% Ne protège pas des GEU : toujours y penser+++ Avantages communs aux DIU Contraception longue durée : 3 à 5 ans Observance 100%
  7. 7. Stérilets complications Lors de la pose Perforation utérine Syncope vagale Douleur Hémorragies Secondaires Expulsion : petites cavités, béances du col Infections génitales : endométrite, salpingite risque de stérilité Mode de vie (partenaires multiples) Traitement immunosupresseur
  8. 8. Stérilets : Contreindications Absolues Grossesse Infection génitale aigue, récente ou récidivante Malformations utérines Immunodéprimé valvulopathies Pathologie intrautérine  Cancer  Polype  Fibrome sous muqueux Relatives nulliparité
  9. 9. Particularités des stérilets au cuivre Respect du cycle (non hormonale) Augmente durée et abondance des règles Diminue l’acceptabilité Risque d’anémie CI si traitement anticoagulant À éviter si pathologie utérine augmentant l’abondance des règles Adénomyose Hyperplasie endomètre Utérus fibromateux Efficacité diminuée par les antiinflammatoires
  10. 10. Particularités des stérilets avec progestatif Mirena® DIU au lévonorgestrel Atrophie de l’endomètre  Diminue abondance et durée des règles (aménorrhée possible)  Intérêt thérapeutique (utérus fibromateux, adénomyose)  Phase d’adaptation de l’endomètreinformer++  Très bonne acceptabilité Pas d’interférence médicamenteuse Contraception « hormonale »  Faible passage plasmatique  Respect du cycle  Rarement effets secondaires : acné, prise de poids, trouble de l’ovulation
  11. 11. Les formes disponibles
  12. 12. Les contres indications Grossesse Infection génitale haute de moins de 3 mois Malformation utérine Saignements vaginaux inexpliqués Cancer col et endomètre Maladie trophoblastique gestationnelle Fibrome déformant la cavité Polype Hypersensibilité au cuivre
  13. 13. La technique de pose
  14. 14. Questions et trucs Diu et FCV ? Diu et GEU ? Diu et corticoïdes (non étayé mais metro et infection) Moment de la pose ? Diu et infection ?(association + entre MIP et DIU) Diu et fertilité (pas d’association) Contraception d’urgence (120 heures après RS, échec 0.1%) La traction sur le col Le cytotec ? La nulliparité ? Les visites? L’echo de contrôle?
  15. 15. Le nexplanon Indication ? Le counseling Que dire aux patientes Efficacité ? Problèmes de pose Echo si non palpable
  16. 16. Le nexplanon Technique de pose Technique de dépose
  17. 17. Le nexplanon Qui pose ?qui dépose ? Précautions avant la pose l’installation le matériel le temps de pose et dépose ? La cotation
  18. 18. La pose le film
  19. 19. Nexplanon la dépose
  20. 20. Les prélevements en gynecologie
  21. 21. IST : comment y penser $ Fonctionnels orientent : +++ La symptomatologie des IST est variable et de nombreuses infections sont méconnues Gynéco : métrorragies, leucorrhées, douleurs, dyspareunie Uro : brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie, écoulement urétral Procto : rectorragies, glaires, ténesme Anaux : prurit, suintement, douleur
  22. 22. IST : comment y penser (2) IOG : comportement sexuel +++ ATCD de IST : patiente et son partenaire Partenaires : nombre, types, symptomatologie Modes de relation
  23. 23. Que et où regarder ? Déplisser vulve & anus :  Érythème  lésions cutanées Glandes Bartholin et Skène : pus à l’orifice Pubis : ectoparasites Aires ganglionnaires +++ inguinales Cavité buccale
  24. 24. Examen pelvien Spéculum : pas d’antiseptique ( prélèvements)  vagin : lésions, coloration  col : état de la glaire, sang, leucorrhées, érosion TV :  utérus : taille, consistance, sensibilité, mobilisation  culs de sac : douleur, empâtement, masse TR :  douleur (cri du Douglas), sang
  25. 25. Assurer un diagnostic bactériologique
  26. 26. 2 comment prélever ,Prélèvements : principes Orientés par la clinique :  Pelvis (vagin vulve anus col) + cavité buccale +++  plusieurs prélèvements répertoriés Labo prévenu +++ :  sélection des m. de culture  fiche de renseignements cliniques Transport :  long :  adresser la patiente au labo  bref :  choisir le bon moyen de transport
  27. 27. Lésions cutanéo-muqueuses : prélèvements Lésion :  squameuse : gratter + fixer squames sur Scotch®  ulcérée : gratter à écouvillon  fond de l'ulcération  ex direct : écouvillon sec ou Culturette Unipath® (m. transport)  culture : écouvillon + m. de transport (TGV®, Portagerm®) Vésicule : aspirer à la seringue
  28. 28. Leucorrhées vaginales Prélever :  lieux : cul de sac antérieur + abouchement glandes de Skene et Bartholin   nbx PN altérés, flore Doderlein rare, Agent pathogène + 2 écouvillons stériles (sec ou Culturette®) :  ex direct : frais (PolyN & germes) et Gram (germes) (éviter stockage)  cultures : écouvillons et m. de transport Une analyse par TAAN(test amplification des acides nucléiques) à la recherche de CT,NG et MG Si doute sur ist haute on mouche le col et plvt endocervicaux
  29. 29. Les prélevements particuliers Le kit clamydiae PCR endocervicla place du jet urinaire place des sérologies avt DIU Le kit Herpes primo infection lésion ulcérée chez une jeune patiente
  30. 30. L’examen en gynécologie
  31. 31. Le FCV le film
  32. 32. La technique du Frottis et trucs Rythme de surveillance Début des FCV La tecnique Resultat satifaisant (Bethesda) et non jonctionnel ? Résultat non satisfaisant Frottis plus « Bébette » ? Cas particuliers atrophie et sténose ou ectropion.
  33. 33. Examen du prolapsus
  34. 34. Cas clinique • Madame C 34 ans consulte après son 2eme accouchement pour une sensation de pesanteur pelvienne, elle parle spontanément de boule dans le vagin après un effort, elle vous dit avoir l’impression que tout « ressort » – Éléments importants à récupérer à l’interrogatoire ? – Comment se déroule l’examen clinique de cette patiente ? – Bilan à effectuer systématiquement ? éventuellement? – Place de l’irm dynamique? 89
  35. 35. eenn uurrggeennccee 90
  36. 36. LL’’eexxaammeenn cclliinniiqquuee dduu pprroollaappssuuss • DDiifffféérreenntteess ppoossiittiioonnss – PPoossiittiioonn ccoouucchhééee – DDeebboouutt – EEffffoorrttss ddee ppoouussssééee – RReetteennuuee – ÀÀ llaa ttoouuxx • RReecchheerrcchhee dd’’uunnee iinnccoonnttiinneennccee mmaassqquuééee – MMaannoeoeuuvvrree ddee BBoonnnneeyy oouu UUllmmsstteenn 92
  37. 37. Le film Manoeuvre des valves
  38. 38. LLaa ccllaassssiiffiiccaattiioonn ddee BBAADDEENN-- WWAALLKKEERR • llee rreeppèèrree eesstt ccoonnssttiittuuéé ppaarr lleess rreelliiqquuaattss hhyymméénneeaauuxx • SSttaaddee II pprroollaappssuuss iinnttrraa vvaaggiinnaall aauu--ddeessssuuss ddeess rreelliiqquuaattss • SSttaaddee IIII àà hhaauutteeuurr ddeess rreelliiqquuaattss hhyymméénneeaauuxx • SSttaaddee IIIIII eenn ddeeççàà ddeess rreelliiqquuaattss 93
  39. 39. LLaa ccllaassssiiffiiccaattiioonn PPOOPP QQ • LLee rreeppèèrree eett 66 ppooiinnttss • PPooiinntt AAaa – 33ccmm dduu mmééaatt • PPooiinntt BBaa – PPlluuss éélleevvéé ppaarrooii aanntt 94
  40. 40. EExxeemmpplleess ddee pprroollaappssuuss 98
  41. 41. EExxeemmpplleess ddee pprroollaappssuuss 99
  42. 42. EExxeemmpplleess ddee pprroollaappssuuss 100
  43. 43. WSSttaaddiiffiiccaattiioonn dduu pprroollaappssuuss  EEnn pprraattiiqquuee  BBiillaann ddeess llééssiioonnss cclliinniiqquueess eett aannaattoommiiqquueess  SSiiggnneess ffoonnccttiioonnnneellss ddee vvooiissiinnaaggeess 101
  44. 44. PPrroollaappssuuss ggêênnaannttss ssttaaddee IIII--IIIIII 103
  45. 45. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus EFFET PELOTE Plainte habituelle: dysurie Danger: résultat fonctionnel urinaire Diagnostic uniquement clinique
  46. 46. Examen de l’incontinence Le film Manoeuvre de ulmstein Quand envoyer au chirurgien ?
  47. 47. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus Bonney (NB: ≠ Ulmsten) Béthoux Les 2 associées
  48. 48. Le Bonus: pose et retrait d’un pessaire Indications Type de pessaire (échantillon) Le problème de la taille Le suivi Cat face à des leucorrhées ? Qui gère ? Pendant combien de temps ? Et pour les rapports ?

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