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Crisis asmatica

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Crisis asmatica

  1. 1. CRISIS ASMATICALa crisis asmática se caracteriza por un aumento rápido de la obstrucción de las vías aéreas con disminución en el flujo aéreo espiratorio.Múltiples hechos fisiopatológicos se suman para producir y empeorar la obstrucción bronquial, a saber:• Espasmo de la musculatura lisa bronquial. Responde a broncodilatadores.• Inflamación de las vías aéreas: consiste en edema de la mucosa, aumento de secreciones intraluminales (tapones mucosos), dañoepitelial y reclutamiento de células inflamatorias. Pobre respuesta a broncodilatadores, responde a antiinflamatorios.• Por el atrapamiento de aire se produce un aumento progresivo de la capacidad funcional residual o hiperinsuflación que aumenta laobstrucción de las vías aéreas periféricas.La crisis asmática se caracteriza por dificultad respiratoria progresiva, tos, sibilancias y opresión torácica.Característicamente hay alteraciones progresivas de ventilación/perfusión que en casos severos llevan a hipoxemia, fatiga mus cularrespiratoria y acidosis respiratoria por retención de CO2.Los pasos a seguir en el hospital son:• Valoración de la gravedad de la crisis y de los posibles factores desencadenantes.• Conocer el tratamiento que viene recibiendo el paciente.• Tratamiento de la crisis de acuerdo con la clasificación de severidad, incluyendo oxigenoterapia, broncodilatadores, antiinflamatorios(esteroides), líquidos, terapia respiratoria, medidas generales, etc.Clasificación GeneralLEVE: se refiere a casos cuando sólo hay limitación para las funciones que requieran grandes esfuerzos,MODERADA: cuando hay limitación para las funciones habituales del paciente permitiéndole estar sentado o deambulando con esfuerzo.SEVERA: cuando limita al paciente para deambular y lo mantiene con disnea importante aun en reposo, hay cianosis y puede llegar hastafalla respiratoria.FACTORES O ANTECEDENTES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE LAS CRISIS:• Asma de alto riesgo con períodos intercríticos sintomáticos (perenne).• Severidad grande desde el punto de vista funcional.• Antecedentes de crisis severas que requirieron manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI).• No mejoría o empeoramiento a pesar del tratamiento inicial adecuado.• Asma desencadenada por infección severa.• Complicaciones en crisis previas (neumotórax, neumomediastino, etc.).• Uso actual de esteroides sistémicos.• Hospitalización o manejo en urgencias en el último mes.• Dos o más hospitalizaciones por asma en el último año.Factores desencadenantesInfección viral, suspensión de la medicación omal uso de ella, estrés, exposición a alergenoconocido, causas indeterminadas.Información sobre medicamentos previosEsteroides, β-adrenérgicos, xantinas, etc.Conocer las dosis y el tiempo antes de la crisis.Tratamiento de la crisisLos principios del tratamiento de la crisis deasma son:1. El objetivo principal del tratamiento es la reversión rápida de la obstrucción bronquial.2. La reversión rápida de esta obstrucción puede conseguirse con la administración repetitiva de β2-adrenérgicos por vía inhalatoria.3. La administración precoz de esteroides sistémicos acelera la mejoría de los pacientes que fallan o responden de manera inc ompleta alos β2 inhalados.4. Si hay hipoxemia, debe corregirse con la administración de oxígeno suplementario.
  2. 2. En pocos casos se requiere manejo en UCI y/o ventilación mecánica.5. El monitoreo del paciente requiere evaluación clínica y mediciones de la función pulmonar periódicas, para establecer objetivamente larespuesta al tratamiento.Crisis leves y moderadas• Oxigenoterapia: FiO2 de 35 a 40% con máscara y sistema Venturi β2-adrenérgicos de acción corta (terbutalina o salbutamol) por víainhalatoria, con inhalador de dosis medidas (IDM) y espaciador adecudado, así: 2 disparos cada 10 minutos la primera hora y cada 20minutos las dos horas siguientes.Al mejorar se van espaciando los disparos.En lactantes, por el componente hipersecretante, puede ser útil el uso de β2 más bromuro de ipratropium en IDM.También en crisis severas es recomendable la combinación de estos dos medicamentos por tener efectos broncodilatadoressumatorios.• El uso de esteroides en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de asma, es fundamental.Un ciclo corto oral de metilprednisolona o prednisona a dosis de 2 mg/kg/día en una toma, disminuye en forma significativa lashospitalizaciones y recaídas y los reingresos al servicio de urgencias; sin embargo, se recomienda un ciclo corto de 5 a 7 días consuspensión abrupta.El esteroide más efectivo y recomendado actualmente es la metilprednisolona por su alta afinidad por el tejido pulmonar.La terapia esteroidea por vía oral es tan efectiva como la intravenosa, por lo tanto en niños se prefiere administrarlos por vía oral siemprey cuando toleren ésta.• Terapia respiratoria con aceleración de flujo espiratorio e higiene bronquial.La percusión, y la vibración están contraindicadas.Si luego de esto hay mejoría, se dará salida con β2-adrenérgico inhalado, ciclo corto de esteroides y control por consulta externa en unasemana.Los criterios para dar salida del servicio de urgencias son:Estado clínico estable con disminución progresiva del índice respiratorio.El uso del flujómetro puede objetivizar esta mejoría.Recientemente se ha demostrado que la oximetría de pulso tiene un valor predictivo útil para establecer la posibilidadde recaídas, niños con desaturación de la hemoglobina tienen mayores riesgos de recaer y regresar al servicio de urgencias.Cuando se prescribe un β2-adrenérgico es absolutamente necesario comprobar que el paciente utiliza el inhalador de dosis medida conespaciador en forma correcta.La causa más común de recaída con su consecuente reingreso es que solamente enseñamos teóricamente laforma de usar el inhalador y no lo mostramos ni comprobamos su utilización adecuada.Hay que recalcar que el éxito terapéutico de los inhaladores depende fundamentalmente de su correcta utilización.Si la mejoría es parcial, se repiten las inhalaciones y terapia respiratoria descrita, además de las otras drogas mencionadas.Si no hay mejoría o empeora, se maneja como crisis severa de asma.Crisis severas o crisis con factores de riesgo:Puede intentarse su manejo inicial como crisis leves y moderadas; si no responde después de una hora, se debe hospitalizar.BASES GENERALES DEL TRATAMIENTO:• Hospitalizar• Broncodilatadores en inhalador de dosis medidas (IDM)• Esteroides• Terapia respiratoria• Goteo o inhalación continua de β-adrenérgicos• Ventilación mecánicaNunca utilizar: sedantes, antitusivos, antihistamínicos, aspirina, supositorios de aminofilina.Medicación en crisis severas• Oxígeno: FiO2 mayores de 40% con máscara o cámara de Hood.Nada vía oral• Líquidos intravenosos (IV): hay que evitar la sobrehidratación por el riesgo de edema pulmonar pues en crisis severas es frecuente elsíndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.Administrar el 75% de los requerimientos diarios.
  3. 3. • β2-adrenérgicos: IDM a las dosis descritas para crisis leves y moderadas.• Bromuro de ipratropium: no es un potente broncodilatador; sin embargo, algunos trabajos han demostrado que si se combinacon β2-adrenérgicos puede tener efectos sumatorios, especialmente en crisis severas.La combinación de estas drogas produce una mejoría más prolongada de la función pulmonar.• Aminofilina IV: su utilidad en el manejo de las crisis es cada día más discutida.Se ha demostrado que no hay efectos sumatorios broncodilatadores con los β2-adrenérgicos; sin embargo, en los casos en que larespuesta a los β2 y esteroides es pobre, se puede utilizar, pues como sabemos, estimula el centro respiratorio, previene y disminuye lafatiga muscular respiratoria y aumenta el aclaramiento mucociliar, efectos que pueden ser importantes en pacientes con asma severa conpobre respuesta al tratamiento broncodilatador.SI SE VA A UTILIZAR HACERLO ASÍ:• Bolo inicial de 6 a 7 mg/kg en 50 mL de dextrosa en agua destilada (DAD) al 5% en 20 a 30 minutos.• Se continúa goteo a 1 mg/kg/hora.• Si estaba recibiendo xantinas orales, disminuir el bolo inicial a la mitad o no utilizarlo.• Esteroides IV: idealmente metilprednisolona IV a dosis de 2 mg/kg/inicial seguida de 0,5 a 1 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas, o en sudefecto hidrocortisona a dosis de 10 mg/kg inicial seguida de 5 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas, o como tercera opción dexametasona adosis de 1 mg/kg inicial seguida de 0,3 a 0,5 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas.Si hay mejoría luego de algunas horas, se da salida con β2 inhalado y ciclo corto de esteroides orales y control por consulta externa.Sólo se recomienda el uso de esteroides por vía sistémica (oral o IV).Los esteroides en IDM se reservan para el manejo ambulatorio de pacientes con asma.Algunos trabajos recientes sugieren que esteroides inhalados a dosis altas podrían ser útiles en las crisis asmáticas pero por ahora no serecomienda su uso de rutina.Traslado a la unidad de cuidados intensivos(UCI)Criterios para la admisión a la UCI:• PaCO2 elevada.• Pulso paradójico mayor de 20 mmHg.• Uso persistente de músculos accesorios, especialmente esternocleidomastoideo.• Diaforesis intensa.• Empeoramiento de los gases arteriales con respecto a los iniciales.• Somnolencia, confusión, coma.• Complicaciones: neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, atelectasia pulmonar total.• PaO2 menor de 50 mmHg y cianosis con FIO2 mayor de 40%.Ventilación mecánica: debe considerarse ante la presencia de una PaCO 2 persistentemente elevada a pesar de un tratamiento adecuadoo ante la evidencia de fatiga muscular respiratoria.La utilización de β2-adrenérgicos en goteo IV continuo, o mejor aún, en nebulización continua, en UCI bajo monitorización cardíaca, puedeevitar en muchos casos la necesidad de ventilación mecánica y se le conoce como "ventilador farmacológico".Actualmente el uso de la nebulización continua de β2-adrenérgico ha demostrado ser igual de efectiva que el goteo IV continuo y conmenos efectos tóxicos, por lo cual es la forma recomendada de "ventilador farmacológico".La ventilación mecánica en asmaPara controlar la acidosis respiratoria, se debe empezar generalmente con volúmenes corrientes de 10 mL/kg y alta frecuencia paracorregir la hipercapnia.Es necesario utilizar sedación y parálisis muscular para evitar "luchas" con el ventilador.Se debe tratar de desconectarlo lo más rápidamente posible, luego de corregir la obstrucción bronquial con medicamentos.También se ha utilizado sulfato de magnesio en crisis severas de asma para revertir el broncoespasmo.Algunos estudios recomiendan su uso en paciente con inminencia de falla respiratoria aguda.En pocos casos se ha hecho broncoscopia terapéutica para remover tapones mucosos.El pH bajo no se debe corregir con bicarbonato, lo más importante es corregir la causa de esa acidemia, es decir, debemos disminuir laPaCO2 con ventilación adecuada antes de aplicar bicarbonato, pues la causa es la alteración de la relación ventilación/perfusión y no untrastorno metabólico.La aplicación de bicarbonato sin haber corregido la hipercapnia es contraproducente y empeora la retención de CO2.El asma es una enfermedad con baja mortalidad, pero no exenta de ésta y todas las causas de muerte son potencialmente preveniblescon adecuado tratamiento.Ventajas de los inhaladores sobre los medicamentosorales• Como el medicamento es inspirado por el niño, llega directamente a los bronquios y su acción es más rápida.• Por esto los medicamentos inhalados son mucho menos tóxicos, pues pasan en muy poca cantidad a la sangre; por lo tanto, los efectossobre el corazón y sistema nervioso son menores, lo cual es un hecho fundamental en el tratamiento de las enfermedades como el asma.Se ha demostrado que cuatro dosis al día de salbutamol o terbutalina tomado, equivalen en toxicidad a 200 disparos de inhalador; esdecir, los inhaladores son hasta 20 veces menos tóxicos que las drogas administradas por vía oral.

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