Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

7 tp rang lech ngam

340 views

Published on

Nho rang lech ngam bang phau thuat

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

7 tp rang lech ngam

  1. 1. 5/23/2016 1 CHÖÔNG 7 : TIEÅU PHAÃU RAÊNG LEÄCH NGAÀM Bs. Leâ Haûi Trieàu Dòch töø : Fragiskos FD (2007), Oral Surgery, Springer, New York. 7.1 Hoûi beänh söû • Raát caàn thieát. • Quyeát ñònh söï chuaån bò tröôùc PT cuõng nhö chaêm soùc haäu phaãu. 7.2 Khaùm laâm saøng • Khaùm trong mieäng → ñoä khoù nhoå cuûa R (ñaëc bieät laø R8 leäch ngaàm). • Ñieàu trò khít haøm (chuû yeáu do vieâm) tröôùc, nhoå R8 ñöôïc thöïc hieän sau. • Tröôøng hôïp R ngaàm, ñaëc bieät laø raêng nanh, coù theå sôø ñöôïc phaàn nhoâ ra ôû phía maù hoaëc khaåu caùi hoaëc thaäm chí laø nhìn thaáy, ñieàu naøy cho bieát R ngaàm naèm beân döôùi. • Khaùm caùc R keá beân (loå saâu lôùn, mieáng traùm amalgam lôùn, phuïc hình, ...) ñeå ñaûm baûo söï nguyeân veïn cuûa chuùng trong luùc thao taùc. 7.3 X quang • Cung caáp caùc thoâng tin caàn thieát ñeå laäp keá hoaïch nhoå R. Bao goàm: – Vò trí, – Kieåu leäch, – Töông quan giöõa R leäch ngaàm vôùi R keá beân, – Kích thöôùc, hình daïng R, – Ñoä saâu cuûa R trong xöông, maät ñoä xöông quanh R leäch ngaàm, – Töông quan vò trí R leäch ngaàm vôùi caùc caáu truùc GP nhö oáng R döôùi, loå caèm, xoang haøm. • Phim quanh choùp, phim maët nhai, phim toaøn caûnh.
  2. 2. 5/23/2016 2 7.4 Chæ ñònh nhoå R Caùc chuyeân gia coù quan ñieåm khaùc nhau veà söï caàn thieát cuûa nhoå R leäch ngaàm: • Nhoå R leäch ngaàm laø caàn thieát ngay khi noù hieän dieän neáu nhö khoâng theå di chuyeån R vaøo ñuùng vò trí treân cung R vôùi söï keát hôïp cuûa chænh nha vaø PT. • Vieäc nhoå phoøng ngöøa caùc R leäch ngaàm khoâng trieäu chöùng seõ laøm cho BN phaûi höùng chòu caùc nguy cô bieán chöùng taïi choå (nhö toån thöông daây thaàn kinh, ñaåy raêng loït vaøo xoang haøm, gaõy loài cuû HT, maát söï naâng ñôõ caùc R keá beân, ...). • Ñoái vôùi R leäch ngaàm ñaõ gaây ra bieán chöùng taïi choå hay ñoái vôùi R keá beân, taát caû ñeàu ñoàng yù loaïi boû chuùng, baát keå ñoä khoù nhö theá naøo. 7.4 Chæ ñònh nhoå R • Ñau daây thaàn kinh (Neuralgia) khu truù hay lan toûa ôû ñaàu. R leäch ngaàm coù theå gaây ra nhieàu trieäu chöùng lieân quan ñeán ñau ñaàu vaø nhieàu daïng ñau daây TK. Ñau coù theå do aùp löïc cuûa R leäch ngaàm taùc ñoäng leân nôi noù tieáp xuùc vôùi ñaàu taän cuøng cuûa daây TK. Caùc trieäu chöùng seõ giaûm sau khi nhoå R nguyeân nhaân, ñaëc bieät laø R ngaàm laïc choå. 7.4 Chæ ñònh nhoå R • Vieâm quanh thaân R Vieâm caáp tính moâ meàm phuû beân treân R ngaàm moät phaàn vaø bao R lieân quan (H.7.1). Coù theå do chaán thöông moâ meàm phuû treân R bôûi R8 ñoái dieän hoaëc do nhoài nheùt thöùc aên daãn ñeán vi khuaån xaâm nhaäp vaø gaây nhieãm truøng. Sau khi quaù trình vieâm xaûy ra, noù vaãn coøn dai daúng vaø gaây ra ñôït caáp tính theo thôøi gian. H. 7.1 Vieâm quanh thaân (vieâm lôïi truøm) R38. 7.4 Chæ ñònh nhoå R • Vieâm quanh thaân R Bieåu hieän laø ñau nhöùc döõ doäi vuøng R bò aûnh höôûng, ñau coù theå lan ñeán tai, khôùp TDH, vaø vuøng döôùi haøm phía sau. Khít haøm, khoù nuoát, vieâm haïch döôùi haøm, söng ñoû lôïi truøm. Moät ñaëc tröng cuûa vieâm quanh thaân R laø khi coù aùp löïc ñeø leân lôïi truøm seõ gaây ñau döõ doäi vaø muû traøo ra. Vieâm quanh thaân R caáp tính thöôøng lan ñeán nhieàu khoang toå chöùc teá baøo ôû vuøng ñaàu maët.
  3. 3. 5/23/2016 3 7.4 Chæ ñònh nhoå R • Gaây ra saâu R. Nhoài nheùt thöùc aên vaø VSRM keùm do coù R8 ngaàm 1 phaàn, coù theå laøm saâu maët xa cuûa R7 vaø chính baûn thaân R leäch ngaàm (H. 7.2, 7.3). H.7.2. Saâu maët xa R47 do R48 moïc leäch. H.7.3. Saâu phía xa thaân R48 do nhoài nheùt thöùc aên vaø VSRM keùm. 7.4 Chæ ñònh nhoå R • Laøm tieâu xöông naâng ñôõ R7. Nhoå kòp thôøi R8 leäch ngaàm coù tuùi nha chu ñeå traùnh tieâu xöông phía xa R7, ñieàu naøy laøm giaûm söï naâng ñôõ R7 (H.7.4). H. 7.4. Tieâu xöông phía xa chaân R37, taïo thaønh tuùi nha chu. 7.4 Chæ ñònh nhoå R • Trôû ngaïi khi mang phuïc hình baùn haøm hay toaøn haøm. R ngaàm ôû BN maát R coù theå moïc leân treân soáng haøm, gaây trôû ngaïi khi mang phuïc hình (H. 7.5). Vò trí cuûa R thöôøng ñöôïc xaùc ñònh sau khi noù thoâng thöông vôùi xoang mieäng vaø gaây söng, ñau. H.7.5. R48 leäch ngaàm ôû vuøng maát R, moïc leân sau khi BN ñaõ mang haøm giaû baùn phaàn. 7.4 Chæ ñònh nhoå R • Caûn trôû söï moïc R vónh vieãn. R ngaàm, R dö thöôøng caûn trôû söï moïc raêng bình thöôøng cuûa R vónh vieãn, gaây aûnh höôûng ñeán chöùc naêng vaø thaåm myõ (H. 7.6, 7.7). H. 7.6. R38 ngaàm caûn trôû R37 moïc leân. H. 7.7. R dö caûn trôû R11 moïc leân.
  4. 4. 5/23/2016 4 7.4 Chæ ñònh nhoå R • Gaây ra hoaëc laøm naëng theâm caùc vaán ñeà chænh nha. Thieáu choå treân cung haøm coù leõ laø chæ ñònh hay gaëp nhaát ñeå nhoå R, chuû yeáu laø R8 leäch ngaàm ôû HT vaø HD. 7.4 Chæ ñònh nhoå R • Goùp phaàn laøm phaùt trieån caùc tình traïng beänh lyù khaùc nhau. Söï cuøng toàn taïi cuûa R ngaàm vaø caùc tình traïng beänh lyù khaùc nhau khoâng phaûi laø hieän töôïng ít gaëp. Nang thöôøng phaùt trieån xung quanh thaân R vaø thaáu quang treân phim X quang vôùi kích thöôùc khaùc nhau H. 7.8, 7.9). Caùc nang naøy coù theå lôùn vaø ñaåy R ngaàm ñeán baát cöù vò trí naøo trong xöông haøm (H. 7.10, 7.11). Khi phaùt hieän toån thöông laøm tieâu xöông naøy treân X quang thì phaûi loaïi boû chuùng cuøng vôùi R nguyeân nhaân. H.7.8. R38 vôùi toån thöông thaáu quang coù giôùi haïn roõ ôû phía xa. H.7.9. R33 ngaàm ñöôïc bao quanh bôûi moät toån thöông thaáu quang. H. 7.10. Toån thöông thaáu quang raát lôùn ôû vuøng caønh leân XHD. R ngaàm bò ñaåy leäch ñeán bôø döôùi XHD. H. 7.11. Toån thöông thaáu quang lôùn keùo daøi töø khuyeát sigma ñeán vuøng R nanh. R48 ngaàm bò ñaåy leân vuøng caønh leân.
  5. 5. 5/23/2016 5 7.4 Chæ ñònh nhoå R • Phaù huûy caùc R keá beân do laøm tieâu ngoùt chaân R. R ngaàm coù theå laøm tieâu chaân R keá beân do aùp löïc. Chuû yeáu ôû caùc R sau HT vaø HD. Khôûi ñaàu laø tieâu chaân xa, sau ñoù coù theå phaù huûy toaøn boä R (H. 7.12, 7.13 a, b). Tieâu chaân R cuõng thaáy ôû caùc vuøng khaùc treân cung raêng (H. 7.13 c). H. 7.12. R37 ngaàm laøm tieâu toaøn boä chaân xa cuûa R36. H. 7.13. a. R17, R47 bò tieâu chaân R do R18, 48 ngaàm. R17 cuõng ñöôïc nhoå cuøng vôùi R18. b. R17 sau khi ñöôïc nhoå. c. R13 ngaàm laøm tieâu toaøn boä chaân R12. Sau khi ñeà caäp ñeán caùc tình huoáng khoâng mong muoán lieân quan ñeán R ngaàm, cho thaáy moät thöïc teá laø khoâng ai coù theå baûo ñaûm raèng moät R ngaàm khoâng trieäu chöùng seõ khoâng gaây ra vaán ñeà trong töông lai, söï löïa choïn nhoå hay giöõ R ngaàm phaûi ñöôïc thöïc hieän sau khi xem xeùt taát caû caùc khaû naêng. 7.5 Thôøi ñieåm thích hôïp ñeå nhoå R ngaàm • Neáu R leäch ngaàm phaûi ñöôïc nhoå, thôøi ñieåm thích hôïp nhaát laø luùc BN coøn treû, nhö vaäy seõ traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng vaø caùc tình huoáng khoâng mong muoán ñaõ ñeà caäp maø chuùng coù theå naëng hôn theo thôøi gian. • Ngoaøi ra, ngöôøi treû thöôøng chòu ñöïng ñöôïc vôùi phaãu thuaät vaø stress toát hôn, ít bieán chöùng vaø laønh thöông sau PT nhanh hôn ngöôøi giaø. Hôn nöõa, thao taùc môû xöông ôû ngöôøi treû deã daøng hôn so vôùi ngöôøi lôùn tuoåi coù xöông thöôøng cöùng vaø ñaëc.
  6. 6. 5/23/2016 6 7.6 Caùc böôùc PT nhoå R leäch ngaàm 1. Raïch vaø boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông. 2. Môû xöông boäc loä R ngaàm. 3. Lung lay R. 4. Xöû lyù oå R vaø khaâu veát thöông. 7.6 Caùc böôùc PT nhoå R leäch ngaàm Caùc yeáu toá chính quyeát ñònh söï thaønh coâng cuûa PT: • Thieát keá vaït ñuùng, phaûi döïa vaøo laâm saøng vaø X quang (vò trí R, töông quan chaân R vôùi caùc caáu truùc GP, hình thaùi hoïc chaân R). • Ñaûm baûo ñöôøng thoaùt cuûa R leäch ngaàm, môû xöông caøng ít caøng toát. Ñieàu naøy coù theå ñaït ñöôïc khi chia chaân R roài nhoå töøng phaàn, sang chaán seõ ít nhaát. 7.7 Nhoå R leäch ngaàm haøm döôùi 7.7.1 Phaân loaïi R8 HD leäch ngaàm. • R8 HD leäch ngaàm coù nhieàu vò trí trong xöông haøm, kyõ thuaät nhoå R ñöôïc quyeát ñònh bôûi vò trí cuûa R. H 7.14. Phaân loaïi R8 döôùi leäch & ngaàm theo höôùng cuûa thaân R cuûa Archer (1975) vaø Kruger (1984). 1. Leäch gaàn, 2. Leäch xa, 3. Thaúng, 4. Naèm ngang, 5. Leäch ngoaøi, 6. Leäch trong, 7. Naèm ngöôïc 7.7.1 PHAÂN LOAÏI RAÊNG LEÄCH NGAÀM Hình. 7.15 PL R8 döôùi leäch & ngaàm theo Pell vaø Gregory (1933): a. Theo ñoä saâu cuûa R8 so vôùi maët nhai R7: Loaïi A: Maët nhai R8 ngang möùc hoaëc cao hôn maët nhai R7. Loaïi B: Maët nhai R8 naèm ôû khoaûng giöõa maët nhai vaø ñöôøng coå R7. Loaïi C: Maët nhai R8 naèm döôùi ñöôøng coå R7. 7.7 Nhoå R leäch ngaàm haøm döôùi
  7. 7. 5/23/2016 7 Hình. 7.15 PL R8 döôùi leäch & ngaàm theo Pell vaø Gregory (1933): b. Phaân loaïi vò trí R8 theo khoaûng caùch töø maët xa R7 ñeán bôø tröôùc caønh leân XHD (L). Loaïi 1: L > kích thöôùc gaàn-xa thaân R8. Loaïi 2: L < kích thöôùc gaàn-xa thaân R8. Loaïi 3: L = 0, phaàn lôùn hay toaøn boä R8 naèm trong caønh leân. 7.7.1 PHAÂN LOAÏI RAÊNG LEÄCH NGAÀM 7.7 Nhoå R leäch ngaàm haøm döôùi 7.7.1 Phaân loaïi R8 HD leäch ngaàm. • Soá löôïng chaân R vaø töông quan cuûa chaân R vôùi oáng thaàn kinh raêng döôùi cuõng caàn ñöôïc xem xeùt. • Roõ raøng R8 loaïi 3 seõ khoù nhoå, do caàn phaûi môû xöông vôùi löôïng töông ñoái lôùn vaø coù nguy cô gaõy XHD vaø toån thöông thaàn kinh raêng döôùi (H.7.16, 7.17). 7.7 Nhoå R leäch ngaàm haøm döôùi H. 7.16. R48 ngaàm saâu trong xöông. R khoù nhoå do phaûi môû nhieàu xöông vaø coù nguy cô toån thöông TK raêng döôùi. H. 7.17. R38 coù phaàn lôùn thaân R naèm trong caønh leân XHD. R khoù nhoå do khoù tieáp caän vuøng bôø tröôùc caønh leân. • Caùc loaïi vaït. Thöôøng duøng 2 loaïi vaït laø: vaït tam giaùc vaø vaït bao. Söï löïa choïn phuï thuoäc vaøo caùc döõ lieäu thu ñöôïc (nhö ñoä ngaàm saâu cuûa R, vò trí R,...).
  8. 8. 5/23/2016 8 Vaït tam giaùc: Ñöôøng raïch baét ñaàu ôû bôø tröôùc caønh leân XHD (ñöôøng cheùo ngoaøi), chuù yù TK löôõi, raïch theo maët xa R7, roài raïch giaûm caêng theo höôùng cheách xuoáng döôùi vaø ra phía tröôùc, keát thuùc ôû neáp nieâm maïc haønh lang mieäng (H. 7.18). H. 7.18 a, b. Ñöôøng raïch taïo vaït tam giaùc nhoå R38 ngaàm. Trong tröôøng hôïp cuï theå nhö R ngaàm saâu, ñeå coù phaãu tröôøng ñuû roäng hoaëc khi R ngaàm che maát chaân R7, coù theå tieáp tuïc raïch theo ñöôøng coå cuûa R cuoái cuøng, ñöôøng raïch doïc giaûm caêng ôû maët xa R6 (H. 7.19). H. 7.19 a, b. Ñöôøng raïch bieán ñoåi taïo vaït tam giaùc. Vaït bao: Ñöôøng raïch cuõng baét ñaàu ôû bôø tröôùc caønh leân, ñi ñeán maët xa R7, tieáp tuïc theo ñöôøng coå 2R cuoái cuøng, keát thuùc ôû maët gaàn R6 (H. 7.20). Vaït naøy thöôøng duøng trong tröôøng hôïp R ngaàm töông ñoái noâng. H. 7.20 a, b. Ñöôøng raïch taïo vaït bao. • Gaây teâ: Gaây teâ vuøng TK raêng döôùi (gaây teâ gai Spix), gaây teâ TK mieäng, TK löôõi, gaây teâ taïi choå ñeå caàm maùu vuøng PT.
  9. 9. 5/23/2016 9 Nguoàn: Neil S. Norton (2011), Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry, 2nd edition, Elsevier/Saunders, Philadelphia, PA. Gaây teâ gai Spix Vuøng teâ TK R cöûa TK caèm TK R döôùi TK cô caén TK thöøng nhó TK R döôùi TK mieäng TK löôõi TK haøm moùng DC chaân böôùm haøm Cô chaân böôùm trong Boù maïch, TK R döôùi TK löôõi TK mieäng Cô muùt Ñaâm kim vaøo khoang chaân böôùm-haøm Nguoàn: Neil S. Norton (2011), Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry, 2nd edition, Elsevier/Saunders, Philadelphia, PA. Gaây teâ gai Spix Cô muùt TK mieäng Cô caèm löôõi Cô caèm moùng Cô haøm moùng TK haøm moùng Buïng tröôùc cô nhò thaân TK löôõi Cô chaân böôùm trong TK raêng döôùi DC traâm haøm DC chaân böôùm haøm DC böôùm haøm Nguoàn: Neil S. Norton (2011), Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry, 2nd edition, Elsevier/Saunders, Philadelphia, PA. DC chaân böôùm haøm Ngoùn caùi ñaët ôû hoõm veït (coronoid notch) Nguoàn: Neil S. Norton (2011), Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry, 2nd edition, Elsevier/Saunders, Philadelphia, PA.
  10. 10. 5/23/2016 10 7.7.1.1 Nhoå maàm R8 HD ngaàm • Taïo vaït tam giaùc (H.7.22, 7.23), boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông töø maët xa R7 ñeán bôø tröôùc caønh leân. • Môû xöông phía treân R ngaàm, ñeán khi thaân R ñöôïc boäc loä hoaøn toaøn (H.7.24, 7.25). • Neáu chaân R chöa ñoùng choùp, khi naïy R seõ cuoän beân trong oå R, ñeå nhoå ñöôïc R naøy laø töông ñoái khoù. • Môû ñuû xöông phía ngoaøi vaø phía xa thaân R (guttering technique) [1] (H.7.26), ñeå ñaûm baûo ñöôøng thoaùt cuûa R, khoâng bò caûn trôû khi naïy. Ñaët naïy thaúng ôû phía gaàn, baåy R vôùi löïc xoay veà phía xa (H.7.27, 7.28). • [1] KT ñaøo raõnh (guttering technique): loaïi boû xöông baèng caùch taïo ra moät raõnh ôû maët ngoaøi vaø maët xa cuûa thaân R, ñaûm baûo ñöôøng thoaùt ñeå nhoå R, laøm cho vieäc lung lay R ñöôïc deã daøng. Do ñoù traùnh ñöôïc vieäc phaûi loaïi boû nhieàu xöông. H. 7.21. Maàm R38. H. 7.22 Raïch taïo vaït tam giaùc. H. 7.23. Ñöôøng raïch hoaøn taát. H. 7.24. Boùc taùch vaït, môû xöông phía treân thaân R38.
  11. 11. 5/23/2016 11 H. 7.25. Boäc loä thaân R. H. 7.26. Môû xöông phía ngoaøi vaø phía xa thaân R38. H. 7.27. Ñaët naïy thaúng ôû phía gaàn R38. H. 7.28. Lung lay R vôùi ñoäng taùc xoay veà phía xa. Traùnh ñeå naïy tieáp xuùc vôùi maët xa R7. 7.7.1.1 Nhoå maàm R8 HD ngaàm • Sau khi nhoå maàm R, loaïi boû bao maàm R (follicular sac), thöôøng ôû maët xa R7, cuøng vôùi caùc maûnh xöông vuïn khoûi oå R (H.7.29 a, 7.30). Duøng duõa xöông hay muõi khoan loaïi boû caùc bôø xöông beùn nhoïn (H.7.29 b). • Bôm röûa vôùi dung dòch nöôùc muoái sinh ly,ù sau ñoù khaâu veát thöông. Muõi khaâu ñaàu tieân laø ôû goùc vaït ñeå ñaûm baûo vaït ñöôïc ñaët laïi ñuùng vò trí, caùc muõi coøn laïi khaâu doïc theo caùc ñöôøng raïch (H.7.31). • Höôùng daãn BN caùch chaêm soùc veát thöông sau nhoå R. Caét chæ sau 8 ngaøy. H. 7.29 a Laáy bao maàm R vôùi keïp vaø caây naïo. b Duõa bôø xöông beùn nhoïn. H.7.30. R vaø bao maàm R. H. 7.31. Khaâu veát thöông.
  12. 12. 5/23/2016 12 7.7.1.2 Nhoå R8 haøm döôùi naèm ngang • Khaù khoù. • R coù theå naèm noâng hoaëc saâu trong xöông, thaân R thöôøng saùt vôùi maët xa R7. • R naèm khoâng saâu trong xöông (H.7.32): – Raïch 1 ñöôøng naèm ngang theo chieàu tröôùc- sau taïo vaït bao, boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông (H.7.33, 7.34). – Môû xöông phía treân R boäc loä hoaøn toaøn thaân R (H.7.35). – Caét thaân R khoûi chaân R (H.7.36), khoâng khoan saâu, traùnh laøm toån thöông TK raêng döôùi. 7.7.1.2 Nhoå R8 haøm döôùi naèm ngang – Naïy taùch thaân R khoûi chaân R (H.7.37). Sau ñoù naïy laáy chaân R, ñaàu naïy ñöôïc ñaët treân moät ñieåm töïa ñöôïc taïo treân maët ngoaøi cuûa chaân R (H. 7.38, 7.39). – Laøm nhaün bôø xöông, bôm röûa, khaâu veát thöông. Muõi khaâu ñaàu tieân ñaët ôû maët xa R7, caùc muõi coøn laïi ñaët ôû gai nöôùu vaø ñaàu phía sau cuûa ñöôøng raïch (H.7.40 a, b). – Neáu R coù 2 chaân, thì chia chaân laáy chaân xa tröôùc, chaân gaàn sau. Coá gaéng naïy laáy 2 chaân cuøng 1 luùc coù theå laøm gaõy choùp R, ñaëc bieät trong tröôøng hôïp chaân R cong. H. 7.32. R38 naèm ngang. H. 7.33. Raïch 1 ñöôøng naèm ngang vôùi dao 15. H. 7.34. Boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông. H. 7.35. Môû xöông boäc loä thaân R.
  13. 13. 5/23/2016 13 H. 7.36. Caét thaân R. H. 7.37. Naïy laáy thaân R. H. 7.38. Naïy laáy thaân R. H. 7.39. Lung lay chaân R vôùi naïy khuyûu Seldin. H. 7.40. Khaâu veát thöông. 7.7.1.3 Nhoå R8 HD leäch gaàn • Thöôøng caàn phaûi caét R vaø môû xöông. • Tröôøng hôïp thöôøng caàn caét R nhaát laø khi thaân R8 naèm ngay hoaëc döôùi ñöôøng coå R7 (H.7.41): – Raïch 1 ñöôøng naèm ngang theo chieàu tröôùc-sau taïo vaït bao (H. 7.42, 7.43), boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông, baét ñaàu ôû gai nöôùu phía gaàn R6 ñeán bôø tröôùc caønh leân (H.7.44).
  14. 14. 5/23/2016 14 7.7.1.3 Nhoå R8 HD leäch gaàn – Môû xöông boäc loä thaân R (H.7.45). – Môû ñuû xöông phía ngoaøi vaø chuû yeáu laø phía xa cuûa R (H. 7.46) (KT ñaøo raõnh). – Neáu R coù 1 chaân thì deã nhoå, caét & laáy muùi gaàn tröôùc, lung lay nhoå phaàn coøn laïi. – Neáu R coù 2 chaân, chia chaân R, nhoå moãi chaân theo höôùng deã nhaát, tuøy vaøo ñoä cong chaân R (H. 7.47, 7.48, 7.49). H. 7.41. R38 (ngaàm trong xöông moät phaàn) leäch gaàn. H. 7.42 Raïch ñöôøng naèm ngang vôùi dao 15 (taïo vaït bao). H. 7.43 Sau khi raïch xong. H. 7.44. Boùc taùch vaït. H. 7.45. Boäc loä thaân R vôùi muõi khoan troøn. H. 7.46. KT ñaøo raõnh: taïo raõnh phía ngoaøi keùo daøi ñeán phía xa thaân R, ñeå coù khoaûng troáng deã lung lay R.
  15. 15. 5/23/2016 15 H. 7.47. Caét thaân R ñeå chia chaân R. H. 7.48. Naïy ñeå chia chaân R. H. 7.49. R38 sau khi ñöôïc chia chaân. 7.7.1.3 Nhoå R8 HD leäch gaàn – Nhoå R vôùi 2 böôùc: nhoå chaân xa (H. 7.50), sau ñoù ñaët löôõi naïy treân maët gaàn cuûa R, xoay naïy veà phía xa (H. 7.51, 7.52). – Xöû lyù oå R, khaâu veát thöông (H. 7.53, 7.54). H. 7.50. Nhoå chaân xa R38. H. 7.51. Nhoå chaân gaàn R38.
  16. 16. 5/23/2016 16 H. 7.52. R sau khi nhoå. H. 7.53. OÅ R sau nhoå R. H. 7.54. Laáy bao maàm R vôùi keïp hemostat vaø caây naïo. Khaâu veát thöông. 7.7.1.4 Nhoå R8 HD leäch xa • Khaù khoù, do vöôùng bôø tröôùc caønh leân, trong khi chaân R laïi nghieâng, naèm gaàn chaân xa R7. H. 7.55. R38 leäch xa. 7.7.1.4 Nhoå R8 HD leäch xa • Taïo vaït vaø môû xöông gioáng nhö nhoå R8 leäch gaàn (H. 7.56–7.59). • Chæ khaùc ôû choå caét R. Cuï theå, caét & laáy muùi xa cuûa thaân R, sau ñoù lung lay phaàn coøn laïi cuûa R (H. 7.60–7.63). • Xöû lyù oå R vaø khaâu veát thöông (H. 7.64). H. 7.56. Ñöôøng raïch ngang taïo vaït bao. H. 7.57. Sau khi raïch xong.
  17. 17. 5/23/2016 17 H. 7.58. Boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông, boäc loä moät phaàn thaân R. H. 7.59. Môû xöông phía ngoaøi vaø phía xa thaân R. H. 7.60. Caét muùi xa cuûa thaân R. H. 7.61. Naïy laáy muùi xa cuûa thaân R. H. 7.62. Lung lay R veà phía xa, sau khi taïo loái thoaùt cho R. H. 7.63. R sau khi nhoå H. 7.64. Khaâu veát thöông 7.7.1.5 Nhoå R8 HD leäch ngaàm treân soáng haøm maát R • Nhoå deã hôn vaø nhanh hôn. • Taïo vaït, môû xöông nhö caùc tröôøng hôïp tröôùc (H.7.65–7.71). H. 7.65. R48 naèm ngang ôû vuøng maát R. H. 7.66. Ñöôøng raïch taïo vaït.
  18. 18. 5/23/2016 18 H. 7.67. Taïo vaït vaø môû xöông phía ngoaøi vaø phía xa thaân R. H. 7.69. Xoay naïy höôùng leân treân ñeå nhoå R. H. 7.70. OÅ R sau nhoå R. H. 7.68. Lung lay R vôùi naïy chöõ T. H. 7.71. a. R sau khi nhoå. b. Khaâu veát thöông. 7.7.2 Raêng coái nhoû ngaàm • RCN HD ngaàm coù theå naèm ôû phía löôõi hay phía maù, theo höôùng thaúng ñöùng, thaân R thöôøng keït beân döôùi caùc R keá caän. • Khi R naèm ôû phía maù (H. 7.72): – Raïch taïo vaït töù giaùc (H. 7.73), traùnh laøm toån thöông boù maïch TK caèm. – Loaïi boû xöông maët ngoaøi quanh R ngaàm, traùnh laøm toån thöông caùc R keá beân (H. 7.74, 7.75). – Caét R ôû ñöôøng coå R, naïy laáy thaân R khoûi chaân R (H. 7.76, 7.77, 7.78, 7.79). Sau ñoù laáy chaân R vôùi naïy khuyûu, ñaët naïy treân ñieåm töïa ñöôïc taïo ra ôû maët ngoaøi chaân R. (H. 7.80–7.84). H. 7.72 R35 ngaàm caàn nhoå theo yeâu caàu chænh nha. H. 7.73 Taïo vaït töù giaùc.
  19. 19. 5/23/2016 19 H. 7.74 Môû xöông maët ngoaøi boäc loä R. H. 7.75 Boäc loä moät phaàn maët ngoaøi chaân R. H. 7.76 Caét thaân R khoûi chaân R theo chieàu ngoaøi-trong. H. 7.77 Taùch R ngaàm thaønh 2 phaàn. H. 7.78 Laáy thaân R vôùi naïy Seldin hoaëc naïy chöõ T. H. 7.79 Phaàn chaân R sau khi naïy laáy thaân R. H. 7.80 Ñaët naïy khuyûu ôû ñieåm töïa treân chaân R ñeå lung lay. H. 7.81 Naïy chaân R khoûi oå R vôùi naïy khuyûu Seldin.
  20. 20. 5/23/2016 20 H. 7.82 Laøm nhaün caùc bôø xöông vôùi muõi khoan. H. 7.83. Khaâu veát thöông. H. 7.84. R35 sau khi ñöôïc nhoå. 7.7.3 Raêng nanh ngaàm • R nanh HD ngaàm thöôøng naèm ôû phía ngoaøi, gaàn hoaëc beân döôùi chaân R cöûa, höôùng thaúng, ngang hoaëc cheách. • Tröôøng hôïp R nanh ngaàm, höôùng thaúng, keát hôïp u raêng (odontomas) (H. 7.85): – Taïo vaït töù giaùc ñuû roäng (H. 7.86, 7.87). – Duøng muõi troøn môû xöông boäc loä thaân R ngaàm, caét xöông xung quanh thaân R vôùi muõi coù raõnh ñeå ñaët naïy (H. 7.88). – Lung lay R theo höôùng gaàn xa, u raêng ñöôïc loaïi boû vôùi naïy khuyûu sau khi ñöôïc boäc loä vôùi muõi khoan troøn (H. 7.89, 7.90). – Xöû lyù vaø khaâu veát thöông (H. 7.91, 7.92). H. 7.85. a. Phim panorama cho thaáy R43 ngaàm vaø odontomas ôû vuøng R tröôùc HD. b. Laâm saøng, BN coøn R83. H. 7.86. Raïch taïo vaït töù giaùc töø R32 ñeán R44. H. 7.87. Boùc taùch vaït.
  21. 21. 5/23/2016 21 H. 7.88 Boäc loä thaân R ngaàm. H. 7.89 Lung lay R theo chieàu gaàn xa. H. 7.90 Vuøng PT sau khi nhoå R ngaàm vaø odontomas. H. 7.91. Khaâu veát thöông. H. 7.92. R ngaàm vaø odontomas. 7.7.4 Nhoå R coái nhoû ngaàm • Khi RCN ngaàm saâu trong xöông (H. 7.93): – Taïo vaït töù giaùc (H.7.94), traùnh toån thöông boù maïch TK caèm (H.7.95). Loaïi boû xöông phuû thaân R vaø moät phaàn chaân R (H. 7.96). – Ñaët naïy ôû maët gaàn hoaëc maët xa, lung lay R (H. 7.97–7.99). H. 7.93 R44 ngaàm trong xöông.
  22. 22. 5/23/2016 22 H. 7.94 Ñöôøng raïch taïo vaït töù giaùc. Ñöôøng raïch giaûm caêng traùnh loå caèm. H. 7.95. Boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông. H. 7.96. Môû xöông maët ngoaøi boäc loä thaân R ngaàm. H. 7.97 Lung lay R veà phía gaàn. H. 7.98 Sau khi nhoå R ngaàm. H. 7.99 Khaâu veát thöông. 7.8 Nhoå R ngaàm haøm treân 7.8.1 Nhoå R8 HT leäch ngaàm: • Khoù do khoù quan saùt vuøng laøm vieäc vaø khoù tieáp caän. Caùc yeáu toá khaùc nhö BN haù mieäng haïn cheá, chaân R gaàn xoang haøm,… cuõng laøm cho vieäc nhoå R khoù khaên hôn. • Phaân loaïi R8 HT leäch ngaàm (theo Archer 1975). H.7.100. Phaân loaïi R8 treân leäch & ngaàm theo Archer (1975). Leäch gaàn Leäch xa Thaúng Ngang Leäch ngoaøi Leäch trong Naèm ngöôïc
  23. 23. 5/23/2016 23 7.8 Nhoå R ngaàm haøm treân 7.8.1 Nhoå R8 HT leäch ngaàm: R8 HT cuõng ñöôïc phaân loaïi (Archer 1975) theo ñoä ngaàm saâu so vôùi R7, thaønh 3 loaïi: Hình. 7.101 Phaân loaïi R8 treân leäch & ngaàm theo Archer (1975), döïa vaøo ñoä saâu cuûa R8 so vôùi R7. Loaïi A: Maët nhai R8 ngang möùc maët nhai R7 (a). Loaïi B: Maët nhai R8 ôû khoaûng giöõa thaân R7 (b). Loaïi C: Maët nhai R8 döôùi ñöôøng coå raêng R7 hoaëc thaäm chí saâu hôn naèm phía treân chaân R7 (c,d,e). H. 7.102 a, b. R8 HT ngaàm saâu hoaøn toaøn trong xöông. Caùc loaïi vaït: • Vaït tam giaùc: Ñöôøng raïch baét ñaàu ôû loài cuøng XHT, keùo daøi ñeán maët xa R7, tieáp tuïc ñi cheách leân treân, ra tröôùc ñeán ñaùy haønh lang (H. 7.103). Trong tröôøng hôïp hieám, khi R ngaàm saâu, caàn phaãu tröôøng roäng, ñöôøng raïch giaûm caêng coù theå naèm ôû maët xa R6 (H. 7.104). H. 7.103 Ñöôøng raïch taïo vaït tam giaùc nhoå R8 HT. H. 7.104 Keùo daøi ñöôøng raïch veà phía gaàn khi caàn thieát.
  24. 24. 5/23/2016 24 • Vaït bao: Ñöôøng raïch cuõng baét ñaàu ôû loài cuøng, keùo daøi ñeán maët xa R7, tieáp tuïc theo ñöôøng coå R cuûa R6, R7, keát thuùc ôû phía gaàn R6 (H. 7.105). H. 7.105 Ñöôøng raïch taïo vaït bao ñeå nhoå R8 HT. • Loaïi boû xöông. Thöôøng sau khi boùc taùch vaït, seõ thaáy ñöôïc moät phaàn thaân R8 ngaàm hoaëc phaàn xöông nhoâ leân ôû phía treân thaân R. do phaàn xöông naøy moûng vaø xoáp, coù theå loaïi boû xöông maët ngoaøi vôùi duïng cuï saéc beùn. Neáu xöông daøy, ñaëc, thì loaïi boû vôùi muõi khoan. 7.8.1.1 Nhoå R8 HT leäch ngaàm • Taïo vaït tam giaùc (H. 7.107) • Boùc taùch vaït nieâm maïc maøng xöông (H. 7.108) vaø loaïi boû xöông maët ngoaøi ñeán khi toaøn boä thaân R vaø moät phaàn chaân R ñöôïc boäc loä. • Do chia caét R thaønh töøng maûnh khoâng ñöôïc chæ ñònh, neân phaûi taïo ñuû khoaûng troáng xung quanh thaân R ñeå coù theå lung lay R. Duøng naïy thaúng hoaëc naïy khuyûu ñaët ôû phía ngoaøi gaàn, lung lay R ra phía sau, ra ngoaøi vaø xuoáng döôùi (H. 7.109, 7.110). • Xöû lyù oå R, khaâu veát thöông (H. 7.111). H. 7.106 R28 ngaàm, nghieâng xa.
  25. 25. 5/23/2016 25 H. 7.107 Raïch taïo vaït tam giaùc. H. 7.108. Boùc taùch vaït, boäc loä thaân R. H. 7.109. Lung lay raêng vôùi naïy khuyûu. Chuù yù moái lieân heä giöõa raêng vôùi xoang haøm. H. 7.110. Lung lay raêng. H. 7.111. Khaâu veát thöông. 7.8.2 Nhoå raêng nanh ngaàm • R nanh haøm treân ngaàm khaù thöôøng gaëp, khoaûng 12%–15% daân soá coù R nanh ngaàm. Chuùng thöôøng naèm ôû phía khaåu caùi nhieàu hôn phía moâi. Maëc duø vò trí thay ñoåi, nhöng R nanh ngaàm coù 5 vò trí cô baûn (thaân vaø chaân cuøng beân hoaëc khaùc beân vaø saâu trong xöông): • 1. Phía khaåu caùi • 2. Thaân ôû phía khaåu caùi, chaân ôû phía moâi • 3. Thaân ôû phía moâi vaø chaân ôû phía khaåu caùi • 4. Phía moâi • 5. Laïc choå
  26. 26. 5/23/2016 26 7.8.2 Nhoå raêng nanh ngaàm • ÔÛ ngöôøi treû khoaûng 20 tuoåi, R nanh treân leäch ngaàm coù theå ñöôïc ñieàu chænh vaøo ñuùng vò trí treân cung raêng nhôø phaãu thuaät boäc loä thaân raêng vaø chænh nha. • ÔÛ ngöôøi lôùn hôn, ñaëc bieät laø sau 30 tuoåi, thuû thuaät treân khoâng phaûi laø moät löïa choïn, do nguy cô thaát baïi cao. Tröôøng hôïp naøy, nhoå R tieåu phaãu hay ñöôïc duøng hôn. 7.8.2 Nhoå raêng nanh ngaàm • KT nhoå R nanh ngaàm tuøy thuoäc vaøo vò trí R (khaåu caùi hay moâi), söï lieân heä giöõa R ngaàm vôùi caùc R keá beân, cuõng nhö höôùng cuûa thaân R. caùc yeáu toá naøy phaûi ñöôïc ñaùnh giaù tröôùc khi laäp KH nhoå R. • Vò trí cuûa R nanh ngaàm coù theå ñöôïc xaùc ñònh bôûi caùc kyõ thuaät hình aûnh khaùc nhau cuøng vôùi khaùm LS. Phim trong mieäng thöôøng ñöôïc söû duïng laø phim maët nhai, phim quanh choùp, phim toaøn caûnh. • Khaùm LS: khoái goà leân coù theå sôø thaáy ñöôïc chæ ra vò trí R khaù chính xaùc. • Döïa vaøo LS vaø X quang, PT loaïi boû R nanh ngaàm coù theå ñöôïc thöïc hieän theo 3 caùch: tieáp caän phía moâi, tieáp caän phía khaåu caùi vaø keát hôïp caû 2. 7.8.2.1 Nhoå R nanh ngaàm phía moâi R nanh naèm ôû phía moâi vaø ngaàm hoaøn toaøn trong xöông (H. 7.112, 7.113): • Taïo vaït hình thang, boùc taùch nieâm maïc-maøng xöông (H. 7.114, 7.115). Môû xöông vôùi muõi khoan coù töôùi nöôùc, ñeán khi boäc loä toaøn boä thaân R vaø moät phaàn chaân R (H.7.116, 7.117). • Maøi taïo moät raõnh quanh ñöôøng coå R, ñeå chia thaân R khoûi chaân R (H.7.118, 7.119). Laáy thaân R tröôùc, sau ñoù lung lay chaân R sau khi taïo moät ñieåm töïa treân beà maët chaân R ñeå ñaët ñaàu naïy (H.7.120–7.126). • Laøm nhaün xöông, bôm röûa nöôùc muoái sinh lyù, khaâu veát thöông (H.7.127–7.129). Khi R khoâng naèm hoaøn toaøn trong xöông, maø thaân R ñöôïc phuû bôûi moâ meàm, vieäc nhoå R trôû neân deã hôn, khoâng caàn caét R thaønh 2 phaàn (H. 7.130–7.138). H.7.112. R13 ngaàm naèm ôû phía maù, R23 ngaàm naèm ôû phía khaåu caùi. H.7.113. Laâm saøng R13. H.7.114. PT nhoå R13. Raïch taïo vaït hình thang ôû phía moâi. H.7.115. Boùc taùch vaït nieâm maïc- maøng xöông.
  27. 27. 5/23/2016 27 H.7.116. Maøi xöông phuû treân thaân R. H.7.117. Boäc loä toaøn boä thaân R vaø moät phaàn chaân R. H.7.118. Caét thaân R khoûi chaân R ôû ñöôøng coå R vôùi muõi khoan. H.7.119. R sau khi caét. H.7.120. Loaïi boû thaân R vôùi naïy thaúng. H.7.121. Sau khi laáy thaân R H.7.122. Taïo ñieåm töïa treân chaân R ñeå ñaët naïy. H.7.123. Lung lay chaân R vôùi naïy Chompret cong. H.7.124. Naïy laáy chaân R. H.7.125. Laáy bao R. H.7.126. R sau khi nhoå. H.7.127. Vuøng PT sau nhoå R. H. 7.128. Laøm nhaün beà maët xöông. H. 7.129. Khaâu veát thöông.
  28. 28. 5/23/2016 28 Nhoå R nanh ngaàm moät phaàn trong xöông H.7.130. R nanh leäch ngaàm ôû phía moâi. H.7.131. Vò trí thaân R ngaàm treân laâm saøng. H.7.132. Taïo vaït hình thang. H.7.133. Boùc taùch vaït boïc loä thaân R. H. 7.134. Taïo moät raõnh giöõa thaân R vaø xöông ñeå ñaët naïy. H. 7.135. Ñaët naïy lung lay R. H. 7.136. Lung lay R veà phía gaàn, leân treân, ra ngoaøi. H.7.137. Laøm nhaün beà maët xöông. H. 7.138. Khaâu veát thöông. 7.8.2.2 Nhoå R nanh ngaàm phía khaåu caùi Khi R nanh ngaàm naèm ôû phía khaåu caùi: • Taïo vaït bao ôû khaåu caùi, baét ñaàu ôû R4 hoaëc R5 cuøng beân, raïch theo ñöôøng coå R caùc R tröôùc, keát thuùc ôû R4 beân ñoái dieän (H.7.140). • Boùc taùch nieâm maïc- maøng xöông, moät phaàn thaân R coù theå ñöôïc boäc loä hoaëc R ngaàm hoaøn toaøn trong xöông (H.7.141). Duø theá naøo cuõng caàn loaïi boû ñuû xöông ñeå boäc loä toaøn boä thaân R (H. 7.142).
  29. 29. 5/23/2016 29 • Neáu thaân R3 naèm giöõa chaân cuûa R1 vaø R2, seõ coù nguy cô laøm toån thöông caùc chaân naøy khi boäc loä thaân R3. Do ñoù caàn caét thaân R3 khoûi chaân R. Cuï theå, taïo moät raõnh ôû ñöôøng coå R vôùi muõi khoan (H. 7.143), ñaët naïy ôû raõnh naøy, xoay naïy ñeán khi thaân R ñöôïc taùch khoûi chaân R (H. 7.144). • Laáy thaân R, duøng muõi khoan troøn taïo moät ñieåm töïa treân chaân R ñeå ñaët naïy (H.7.145, 7.146). • Laøm nhaün caùc caïnh xöông beùn nhoïn, bôm röûa, ñaët laïi vaït vaø khaâu veát thöông vôùi muõi rôøi (H.7.147, 7.148). H.7.139 R13 ngaàm ôû phía khaåu caùi. H.7.140 Raïch theo ñöôøng coå R phía khaåu caùi töø R15-R24. H.7.141 Boùc taùch vaït. Choå xöông nhoâ laø vò trí thaân R ngaàm. H.7.142. Môû xöông boäc loä thaân R ngaàm. H.7.143. Caét thaân R khoûi chaân R ôû ñöôøng coå R. H.7.144. Duøng naïy laáy thaân R.
  30. 30. 5/23/2016 30 H.7.145 Naïy laáy chaân R. H. 7.146 Vuøng PT sau khi nhoå R. H.7.147 Ñaët laïi vaït, duøng ngoùn troû eùp vaït vaøo vò trí cuõ trong vaøi giaây. H.7.148. Khaâu veát thöông. 7.8.2.3 Nhoå R nanh ngaàm laïc choå • Töông ñoái hieám. • Vò trí: beân döôùi caùc R vónh vieãn, gaàn goùc haøm, beân trong caønh leân, gaàn khuyeát HD, moûm veït, loài cuû XHT, thaønh xoang haøm, hoác muõi, hieám gaëp laø gaàn oå maét. • PT nhoå R nanh ngaàm naèm ôû thaønh tröôùc xoang haøm (H. 7.158): Raïch ñöôøng naèm ngang ôû vuøng hoá nanh, töø R cöûa beân ñeán R6 (H.7.159), boùc taùch nieâm maïc-maøng xöông boäc loä xöông thaønh tröôùc xoang haøm (H.7.160). Khoan xöông taïo caùc loå vôùi muõi khoan troøn nhoû ôû vò trí R ngaàm, sau ñoù noái caùc loå naøy vôùi nhau (H. 7.161, 7.162). 7.8.2.3 Nhoå R nanh ngaàm laïc choå • Loaïi boû beà maët xöông, boäc loä R ngaàm, lung lay R ra phía ngoaøi (H. 7.163). • Laøm nhaün beà maët xöông, bôm röûa vuøng PT, huùt moïi vaät theå ngoaïi lai loït vaøo xoang haøm vôùi ñaàu oáng huùt. • Khaâu veát thöông (H.7.164).
  31. 31. 5/23/2016 31 H. 7.158. R nanh ngaàm ôû phía maù, tieáp xuùc vôùi thaønh tröôùc xoang haøm. H.7.159 Raïch ôû hoá nanh, tieáp caän xoang vôùi PP Caldwell–Luc. H. 7.160. Boùc taùch vaït nieâm maïc-maøng xöông, boäc loä thaønh tröôùc xoang haøm. H.7.161. Khoan caùc loå qua beà maët xöông. H. 7.162. Noái caùc loå vôùi nhau ñeå loaïi boû phaàn xöông phuû treân R ngaàm. H.7.163 Boäc loä vaø lung lay R ngaàm vôùi naïy. H. 7.164 Khaâu veát thöông. 7.8.3 Nhoå RCN ngaàm phía khaåu caùi • Taïo vaït bao phía khaåu caùi, ñöôøng raïch baét ñaàu ôû vuøng R1 theo ñöôøng coå R ñeán phía xa R4 (H.7.150). • Loaïi boû phaàn xöông phía treân R ngaàm, ñeán khi boäc loä hoaøn toaøn thaân R (H.7.151, 7.152). • Taïo moät raõnh xung quanh thaân R ngaàm, taïo khoaûng troáng ñeå deã lung lay R. Ñaët naïy ôû phía gaàn vaø phía xa trong raõnh vöøa taïo, lung lay R (H.7.153–7.157).
  32. 32. 5/23/2016 32 H. 7.149 R25 ngaàm phía khaåu caùi. H. 7.150 Raïch taïo vaït bao vôùi dao 15. H.7.151. Boùc taùch vaït nieâm maïc- maøng xöông. H.7.152. Môû xöông boäc loä toaøn boä thaân R ngaàm. H.7.153 Taïo moät raõnh xung quanh thaân R ñeå deã lung lay R. H. 7.154. Lung lay R. H.7.155. Vuøng PT sau khi nhoå R. H. 7.156. Laáy bao R vôùi keïp vaø naïo.
  33. 33. 5/23/2016 33 H. 7.157 Khaâu veát thöông. 7.9 Boäc loä R ngaàm ñeå chænh nha • Thoâng thöôøng, moät soá R vónh vieãn vaãn ngaàm beân trong xöông, daãn ñeán vieäc R naøy chaäm moïc, gaây ra caùc vaán ñeà chænh hình. Söï chaäm moïc R naøy coù theå do caùc vaán ñeà noäi tieát (suy giaùp), R dö, u raêng (odontomas), R chen chuùc, xô hoùa moâ meàm phía treân R, ... 7.9 Boäc loä R ngaàm ñeå chænh nha • Trong caùc tröôøng hôïp naøy, ñeå giuùp R moïc leân, phaûi caàn ñeán PT vaø chænh nha. Thuû thuaät naøy thöôøng lieân quan ñeán vieäc boäc loä R, baèng caùch taïo vaït vaø môû xöông phuû phía treân R. Loaïi boû R söõa, R dö hoaëc odontomas neáu coù, sau ñoù boäc loä phaàn lôùn thaân R, daùn maéc caøi vaøo thaân R, R ñöôïc keùo töø töø veà ñuùng vò trí. • Ñoâi khi thaân R ngaàm chæ ñöôïc phuû bôûi moâ meàm. Tröôøng hôïp naøy moâ meàm ñöôïc loaïi boû vôùi dao moå hoaëc dao ñieän, taïo ra moät “cöûa soå” ôû thaân R, seõ giuùp R töï moïc hoaëc moïc vôùi löïc chænh nha. 7.9.1 Boäc loä R nanh ngaàm phía khaåu caùi ñeå chænh nha • Sau khi nhoå R söõa, taïo vaït phía khaåu caùi. Loaïi boû phaàn xöông phuû treân thaân R ngaàm. Gaén maéc caøi chænh nha ñeå keùo R veà vò trí ñuùng cuûa noù treân cung R. • Bôm röûa vuøng PT, khaâu vaït vôùi muõi rôøi (H.7.165–7.171).
  34. 34. 5/23/2016 34 H. 7.165. Caùc R nanh haøm treân ngaàm phía khaåu caùi. H. 7.166. Vuøng chöùa R ngaàm H. 7.167. Ñöôøng raïch ôû khaåu caùi theo ñöôøng coå R H. 7.168. Boùc taùch vaït nieâm maïc-maøng xöông. Muõi teân chæ TK muõi-khaåu H. 7.169. Môû xöông phuû phía treân thaân R ngaàm H. 7.170. Gaén maéc caøi treân phaàn thaân R ñöôïc boäc loä H. 7.171. Khaâu veát thöông 7.9.2 Boäc loä R nanh döôùi ngaàm phía moâi ñeå chænh nha 2 caùch: • C1 ñöôïc duøng khi vuøng chöùa R ngaàm nhoâ leân nheï vaø thaân R chæ ñöôïc phuû bôûi moâ meàm. Duøng dao ñieän taïo ñöôøng raïch ôû moâ phía treân thaân R, sau ñoù caét moâ meàm vôùi keùo vaø caây boùc taùch. Ñaët boät baêng PT (surgical dressing) leân veát thöông ñeán ngaøy gaén maéc caøi (H. 7.172–7.177). • C2 boïc loä thaân R baèng caùch taïo vaït. Raïch ñöôøng raïch hình chöõ L, boùc taùch moät vaït nhoû vaø thaân R ngaàm ñöôïc boäc loä. Laøm khoâ R vaø gaén maéc caøi. Ñaët laïi vaït vaø khaâu veát thöông.
  35. 35. 5/23/2016 35 H. 7.173. Vuøng chöùa R ngaàm H. 7.174. Ñöôøng raïch taïo ra bôûi dao ñieän H. 7.175. Loaïi boû moâ meàm phuû thaân R H. 7.172. R33 ngaàm hoaøn toaøn trong xöông H. 7.177. Nhoài boät baêng phaãu thuaät. H. 7.176. Thaân R ñöôïc boäc loä. Taøi lieäu tham khaûo 1. Abrams H, Gossett SE, Morgan WJ (1988) A modified flap design in exposing the palatally impacted canine. ASDC J Dent Child 55:285–287. 2. Alling CC (1979) Impacted canine teeth. Dent Clin North Am 23:439–450. 3. Alling CC III, Catone GA (1993) Management of impacted teeth. J Oral Maxillofac Surg 51 (Suppl 1):3–6. 4. Andreasen GF (1971) A review of the approaches to treatment of impactedmaxillary cuspids. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 31:479–484. 5. Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM (1997) Textbook and color atlas of tooth impactions: diagnosis, treatment, prevention. Munksgaard, Copenhagen. 6. App GR, Stephens RJ (1979) Periodontal considerations and the impacted tooth. Dent Clin NorthAm23:359–367. 7. Archer WH (1975) Oral and maxillofacial surgery, 5th edn. Saunders, Philadelphia, Pa. 8. Asanami S, Kasazaki Y (1990) Expert third molar extractions. Quintessence, Tokyo. 9. Azaz B, Taicher S (1987) Indications for removal of the mandibular impacted third molar. J Can Dent Assoc 115:575–576. 10. Bataineh AB, Albashaireh ZS, Hazza’a AM (2002) The surgical removal of mandibular third molars: a study in decision making. Quintessence Int 33(8):613– 617. 11. Becker A (1984) Etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 86:437–438. 12. Berge TI (1993) General practitioners’ and dental students’ decisions on third-molar diagnoses, treatment, and referrals. Acta Odontol Scand 51(3):171–181. 13. Bishara SE(1992) Impactedmaxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 10:159–171. 14. Brickley M, Heald H, Shepherd J (1990) Third molar wisdom. BrDent J 169:314.
  36. 36. 5/23/2016 36 15. Brickley M, Shepherd J, Mancini G (1993) Comparison of clinical treatment decisions with US National Institutes of Health consensus indications for lower thirdmolar removal. Br Dent J 175(3):102–105. 16. Brin I, Zilberman Y, Azaz B (1982) The unerupted maxillary central incisor: review of its etiology and treatment. ASDC J Dent Child 49:352–356. 17. Bruning LJ, Dunlap L, Mergele ME (1993) A report of supernumerary teeth in Houston, Texas school children. ASDC J Dent Child 60:98–105. 18. Burch J, Ngan P, Hackman A (1994) Diagnosis and treatment planning for unerupted premolars. Pediatr Dent 16:89–95. 19. CarlW,GoldfarbG,Finley R (1995) Impacted teeth:prophylactic extractions or not? N Y StateDent J 61(1):32–35. 20. Checchi L, Bonetti GA, Pelliccioni GA (1996) Removing high-risk impacted mandibular third molars: a surgicalorthodontic approach. J AmDent Assoc 127:1214–1217. 21. ChinQuee TA, Gosselin D, Millar EP, Stamm JW (1985) Surgical removal of the fully impacted mandibular third molar: the influence of flap design and alveolar bone height on the periodontal status of the second molar. J Periodontol 56:625–630. 22. Clark D (1971) The management of impacted canines – free physiologic eruption. Am J Orthod 82:836–840. 23. Daley TD (1996) Thirdmolar prophylactic extraction: a review and analysis of the literature.Gen Dent 44:310–320. 24. Duncan WK, Ashrafi MH, Meister F Jr, Pruhs RJ (1983) Management of the noneruptedmaxillary anterior tooth. J AmDent Assoc 106:640–644. 25. Eliasson S, Heimdahl A, Nordenram A (1989) Pathological changes related to long-term impaction of third molars. A radiographic study. Int J Oral Maxillofac Surg 18(4):210–212. 26. Ferguson JW (1990) Management of the unerupted maxillary canine. Br Dent J 169:11–17. 27. Fragiskos F, Caputo A (1991) Stresses developed in the bone during the extraction of impacted third mandibular molars. Odontostomatol Proodos 45:273– 278. 28. Gans BJ (1972)Atlas of oral surgery. Mosby, St. Louis, Mo. 29. Garcia A (2003) Extraction of impacted third molars. Med Oral 8(2):155. 30. Goldson L, Reck Van J (1987) Surgical-orthodontic treatment of malpositioned cuspids. J Clin Orthod 21:847–851. 31. Goodsell JF (1979) Surgical exposure and orthodontic guidance of the impacted tooth.Dent ClinNorthAm23:385–392. 32. Groves BJ,Moore JR (1970) The periodontal implications of flap design in lower third molar extractions. Dent Pract Dent Rec 20:297–304. 33. Guralnick WC(1968)Textbookof oral surgery. Little Brown, Boston, Mass. 34. Guralnick W(1984) Thirdmolar surgery. BrDent J 156:389–394. 35. Hayward JR (1976) Oral surgery. Thomas, Springfield, Ill. 36. Hipp BR (1993) The management of third molar teeth. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 5(1):77– 85. 37. Howe GL (1996) The extraction of teeth, 2nd edn. Wright, Oxford. 38. Howe GL (1997) Minor oral surgery, 3rd edn. Wright, Oxford. 39. Hunter SB (1983) Treatment of the unerupted maxillary canine. Part 1. Preliminary considerations and surgical methods. Br Dent J 154:294–296. 40. Indresano AT, Haug RH, HoffmanMJ (1992) The third molar as a cause of deep space infections. J Oral Maxillofac Surg 50:33–35.
  37. 37. 5/23/2016 37 41. Jacobs SG (1994) Palatally impacted canines: aetiology of impaction and the scope for interception. Report of cases outside the guidelines for interception. Aust Dent J 39(4):206–211. 42. Jacobs SG (1996) The impacted maxillary canine. Further observations on aetiology, radiographic localization, prevention/interception of impaction, and when to suspect impaction. Aust Dent J 41(5):310–316. 43. Johnston WD (1969) Treatment of palatally impacted canine teeth. Am J Orthod 56:589–596. 44. Kaban LB (1990) Pediatric oral and maxillofacial surgery. Saunders, Philadelphia, Pa. 45. Kalyvas D, Tsiklakis K, Gatou V (1997) Localization of impacted teeth with conventional tomography. Hell Period Stomat Gnathoprosopike Cheir 12:161–168. 46. Kamberos S, Marti K (1988) Root resorption caused by impacted teeth. Report of cases. Hell Period Stomat Gnathoprosopike Cheir 3(4):153–156. 47. Kamberos S, Vagenas N, Masoulas G (1991) Impacted canines of the maxilla. Clinicostatistical – radiographic study in 60 patients. Odontostomatol Proodos 45:153–161. 48. Kaminishi RM, Davis WH, Nelson NE (1979) Surgical removal of impacted mandibular third molars. Dent Clin North Am 23:413–425. 49. Kelly JF (1994) Report of a workshop on themanagement of patients with third molar teeth. J Oral Maxillofac Surg 52:1102–1112. 50. Kincaid LC (1976) Flap design for exposing a labially impacted canine. J Oral Surg 34:270–271. 51. Koch H, Schwartz O, Klausen B (1986) Indications for surgical removal of supernumerary teeth in the premaxilla. Int J Oral Maxillofac Surg 15:273–281. 52. Koerner KR (1986) Clinical procedures for third molar surgery. PennWell, St. Louis, Mo. 53. Koerner KR (1994) The removal of impacted third molars. Principles and procedures. Dent Clin North Am 38:255–278. 54. Koerner KR, Tilt LV, Johnson KR (1994) Color atlas of minor oral surgery. Mosby-Wolfe, London. 55. Kokich VG, Matthews DP (1993) Surgical and orthodontic management of impacted teeth. Dent Clin North Am 37:181–204. 56. Kruger GO (1984) Oral and maxillofacial surgery, 6th edn. Mosby, St. Louis, Mo. 57. Kuftinec MM, StomD, ShapiraY, Nahlieli O(1995) Bilateral transmigration of impacted mandibular canines. J Am Dent Assoc 126:1022–1024. 58. Kugelberg CF (1992) Third molar surgery. J Curr Opin Dent 2:9–16. 59. Laskin DM (1969) Indications and contraindications for the removal of impacted third molars. Dent Clin North Am 13:919–928. 60. Laskin DM (1985) Oral and maxillofacial surgery, vol 2. Mosby, St. Louis, Mo. 61. Lechien P (1995) Should we or should we not extract impacted teeth? Rev Belge Med Dent 50(2):29–39. 62. LeonardMS (1992) Removing third molars: a review for the general practitioner. J Am Dent Assoc 123:77–86. 63. Lewis PD (1971) Preorthodontic surgery in the treatment of impacted canines. Am J Orthod 60:382–397. 64. Lopes V, Mumenya R, Feinmann C, Harris M (1995) Third molar surgery: an audit of the indications for surgery, post- operative complaints and patient satisfaction. Br J Oral Maxillofac Surg 33:33–35. 65. Lysell L, Brehmer B, Knutsson K, Rohlin M (1993) Judgement on the removal of asymptomatic mandibular third molars: influence of the perceived likelihood of pathology. Dentomaxillofac Radiol 22(4):173–177. 66. Lysell L, Rohlin M (1988) A study of indications used for removal of the mandibular third molar. Int J Oral Maxillofac Surg 17:161–164. 67. Lytle JJ (1979) Indications and contraindications for removal of the impacted tooth. Dent Clin North Am 23:333–346. 68. Lytle JJ (1993) Etiology and indications for the management of impacted teeth. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 5(1):63–75.
  38. 38. 5/23/2016 38 69. Martis CS (1990) Oral and maxillofacial surgery, vol 1. Athens. 70. McGowan DA (1989) An atlas of minor oral surgery. Principles and practice. Dunitz-Mosby, St. Louis, Mo. 71. Mead SV (1946) Oral surgery, 3rd edn. Mosby, St. Louis, Mo. 72. Mercier P, Precious D (1992) Risks and benefits of removal of impacted third molars. J Oral Maxillofac Surg 21:17–27. 73. Moore JR, Gillbe GV (1968) The extraction of lower third molars in mesioangular impaction. Br Dent J 125:454– 456. 74. Mopsik ER (1989) The necessity to adequately visualize impacted maxillary third molars: report of three cases. J Am Dent Assoc 118(6):721–723. 75. National Institutes of Health (1980) NIH Consensus development conference for removal of third molars. J Oral Maxillofac Surg 38:235–236. 76. Nidiffer TJ, Thomas SL (1992) Third-molar review [letter]. J AmDent Assoc 123:14. 77. Nitzan D, Keren JT, Marmary Y (1981) Does an impacted tooth cause root resorption of the adjacent one? Oral SurgOralMed Oral Pathol 51:221–224. 78. Nordenram A (1987) Impacted maxillary canines: a study of surgically treated patients over 20 years of age. Swed Dent J 11:153–158. 79. Nordenram A, Hultin M, Kjellman O, Ramstrom G (1987) Indications for surgical removal of the mandibular third molar: study of 2,639 cases. Swed Dent J 11:23–29. 80. Osaki T, Nomura Y, Hirota J, Yoneda K (1995) Infections in elderly patients associated with impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 79(2):137– 141. 81. Pedersen GW (1988) Oral surgery. Saunders, Philadelphia, Pa. 82. Pell GJ, Gregory BT (1933) Impacted mandibular third molars; classification and modified technique for removal. Dent Dig 39:330–338. 83. Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR ,Tucker MR(1993) Contemporary oral and maxillofacial surgery, 2nd edn. Mosby, St. Louis, Mo. 84. Quinn TW (1979) Anesthetic considerations in the surgical excision of impacted teeth. Dent Clin North Am 23:461– 469. 85. Racey GL, Wallace WR (1979) Surgical techniques for the removal of impacted maxillary third molars. Dent Clin North Am 23:427–438. 86. Raghoebar GM, Boering G, Vissink A (1990) Treatment of the retained permanent molar. J Oral Maxillofac Surg 48:1033–1038 87. Ranta R (1985) Impacted maxillary second permanent molars. ASDC J Dent Child 52:48–51. 88. Ricketts RM (1979) Studies leading to the practice of abortion of lower third molars. Dent Clin North Am 23:393– 411. 89. Robinson PD (1994) The impacted lower wisdom tooth: to remove or to leave alone? Dent Update 21:245–248. 90. Rounds CE (1962) Principles and technique of exodontia, 2nd edn. Mosby, St. Louis, Mo. 91. Sailer HF, Pajarola GF (1999) Oral surgery for the general dentist. Thieme, Stuttgart. 92. Shulman LB (1979) Impacted and unerupted teeth: donors for transplant tooth replacement. Dent Clin North Am 23:369–383. 93. Sotiriadou S, Toutountzakis N, Lagoudakis M (1990) Techniques of surgical exposure of uneruptedmaxillary anterior teeth for orthodonticmanagement. Orthod Epitheorese 2:37–48. 94. Stephens RG, Kogon SL, Reid JA (1989) The unerupted or impacted third molar (a critical appraisal of its pathological potential). J CanDentAssoc 55(3):201–207. 95. Tang EL (1992) Multispecialty team management of a case with impacted maxillary permanent canines. ASDC J Dent Child 59:190–195.
  39. 39. 5/23/2016 39 96. Thoma KH (1969) Oral surgery, vol 1, 5th edn. Mosby, St. Louis, Mo. 97. Tracey C, Lee RT (1985) Root resorption: the aggressive, unerupted second premolar. Br J Orthod 12:97–101. 98. Usiskin LA (1991) Management of the palatal ectopic and unerupted maxillary canine. Br J Orthod 18:339– 346. 99. Verne D (1993) A survey of indications for mandibular third molar surgery and complications using a distolingual approach. Oral Maxillofac Surg ClinNorthAm5(1):87–94. 100. Waite DE (1987) Textbook of practical oral and maxillofacial surgery, 3rd edn. Lea and Febiger, Philadelphia, Pa. 101. Welch JT, Graves RW (1979) Diagnosis, localization, and preoperative consultation for the difficult impaction. Dent Clin North Am 23:347–358. 102. Worrall S (2002) Impacted wisdom teeth. Clin Evid 7:1244–1247. 103. Yeh CJ (1995) Simplified split-bone technique for removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 24(5):348–350. 104. Yuasa H, Kawai T, Sugiura M (2002) Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 40(1):26–31. 105. Zachariadis N (1997) Impacted teeth: should they always be removed? Synchron Odont 17(3–4):104– 110. 106. Zeitler DL (1993) Management of impacted teeth other than third molars. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 5(1):95–103. 107. Zimmerman DC (1979) Preplanning, surgical, and postoperative considerations in the removal of the difficult impaction. Dent Clin North Am 23:451–459. The end !

×