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OAP

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Pratique médicale 5ème année FMS

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OAP

  1. 1. Œdème aigu des poumons GHADDAB ANIS Service Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse
  2. 2. Alvéole P hydrostatique interstitielle P hydrostatique Capillaire P oncotique capillaire P oncotique interstitielle Equation de Starling : Flux sortant des capillaires vers interstitium Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – σ (πc- πi) ]
  3. 3. OAP hydrostatique ( cardiogénique ) ↑ Pression hydrostatique capillaire Q = P x S x [ (Pc –Pi ) – (πc- πi) ]
  4. 4. OAP lésionnel ( SDRA) Atteinte membrane alveolocapillaire σ = 0 Q = P x S x [ (Pc –Pi ) –σ (πc- πi) ]
  5. 5. OAP Hydrostatique
  6. 6. • Insuffisance ventriculaire gauche ++ • Rétrécissement mitral / Myxoeme OG • Volume plasmatique : Insuffisance rénale anurique
  7. 7. Causes d’Insuffisance ventriculaire gauche (augmentation PTD VG )
  8. 8. 1) Altération de la fonction systolique : Cardiopathie ischémique ++, myocardiopathie , myocardite
  9. 9. 3) Dysfonction diastolique : OAP à fonction systolique conservée (FEVG) > 50 % Troubles de la compliance et/ou de la relaxation →↑ pression OG pour assurer remplissage diastolique du VG • Cardiopathies hypertensives et CMH primitives Facteurs déclenchants : élévation de post charge par HTA mal contrôlée ou AC/FA, surcharge hydro sodée ...
  10. 10. Signes de gravité • Etat de choc cardiogénique · Cyanose marquée ou résistante à l'oxygène · Impossibilité de parler · Bradypnée, tirage, silence auscultatoire · Signes cliniques d'hypercapnie · Troubles de la conscience, agitation anxieuse · Spo2< à 85% Paco2 > à 42 mmhg
  11. 11. • Radiographie thorax • ECG • GDSA • Echographie cardiaque • BNP ET TROPONINES
  12. 12. Doppler pulsé mitral
  13. 13. Dosage du BNP : peptide natriuretique type B OAP hydrostatique 400 pg/ml
  14. 14. • Position semi assise • Oxygénothérapie • Diurétiques • Vasodilatateurs • Inotropes positifs si EDC cardiogéniques • Traiter la cause
  15. 15. Oxygénation • Objectifs : SPO2 > 95 % ( 90 % si BPCO) • Masque à haute concentration • Ventilation non invasive • Intubation trachéale
  16. 16. Ventilation non invasive • Ventilation spontanée + aide inspiratoire + PEEP : VS –AI – PEEP • Ventilation spontanée avec PEEP : CPAP
  17. 17. PEEP = 5 mmHg Fi02 > 0,4
  18. 18. Furosémide (Lasilix ®) : 1 mg/kg En l'absence d'amélioration rapide, ces doses peuvent être répétées au bout de 15 minutes L'amélioration symptomatique précède l'apparition de la diurèse ( aux alentours de 20 minutes) Diurétiques de l’anse
  19. 19. Vasodilatateurs si PAS > 110 mmHg Dérivés nitrés : VDV et coronaire Trinitrine (Lenitral) : 1 à 3 mg/h Dinitrate d’isosorbide ( Risordan) : 2 à 3 mg puis 1 à 5 mg/heure
  20. 20. Inotrope positif : Dobutamine • EDC cardiogénique : PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM > 30 mmHg / PAM de base + Signes d’ypoperfusion périphérique • OAP réfractaire aux diurétiques et aux vasodilatateurs • Commencer par 5 µg/kg/min = 25 mg/heure
  21. 21. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
  22. 22. • Insuffisance respiratoire aiguë • Opacités parenchymateuses alvéolaires bilatérales • PAPO < 18 mmHg • PaO2/FiO2 ≤ 200 Définition
  23. 23. Physiopathologie
  24. 24. 1) Phase Exsudative : Oedème lésionnel inflammatoire : 7 jours • Destruction de la membrane alvéolo-capillaire 2) Phase Proliférative : • Afflux de fibroblastes : prolifération endothéliale et épithéliale • Evolution→ fibrose pulmonaire Ou restitution ad integrum 3) Phase de fibrose : > 15 jours Fibrose interstitielle et alvéolaire Hypoxémie persistante Pronostic vital sombre
  25. 25. Volume(L) Pressions (cmH2O)VRE VR ↓Compliance pulmonaire (élasticité poumon)
  26. 26. Pmax - Pplat = pression résistive liée aux résistances à l'écoulement du gaz dans les VAE et la sonde IOT
  27. 27. Normal Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion
  28. 28. Radiographie thorax
  29. 29. TDM thoracique • Type du SDRA ( diffus ou focal ) • Emphysème interstitiel pulmonaire (pneumatocèles) , pneumothorax et des pneumomédiastins
  30. 30. • Intubation trachéale et ventilation mécanique • Monoxyde d’azote • Almitrine
  31. 31. Intubation trachéale et ventilation mécanique
  32. 32. • Ventilation protectrice : éviter Acute Lung Injury (VILI) • Prévenir le barotraumatisme • Prévenir le volotraumatisme
  33. 33. • VT = 6 à 8 ml/kg poids idéal théorique Hypercapnie permissive mais PaCO2 < 65 mmHg ( PH = 7,2) (CI si Traumatisme crânien ) • Pplateau < 30 cmH2O • Mode volume contrôlé • FIO2 = Objectif : 90 % < SaO2 < 96%
  34. 34. Pplateau < 30 cmH2O
  35. 35. Comment limiter l’hypercapnie?
  36. 36. FRp optimale • Fréquence maximale qui ne génère pas de PEP intrinsèque = 14 à 25 cycles /min
  37. 37. Réduction de l'espace mort instrumental • Connecter directement la pièce en Y sur l’extrémité proximale de la sonde d’IOT
  38. 38. Recrutement alvéolaire = Application d’une PEEP externe
  39. 39. • Ouverture d'alvéoles préalablement collabées • Ré-aération de territoires pulmonaires condensés ++
  40. 40. PEEP = 0 PEEP = 10 cmH2O
  41. 41. • PEEP ≥ 5 cmH20 • Maintenir PPlateau ≤ 30 cmH2O
  42. 42. SDRA Diffus • PEEP > 15 cmH2O permet la réaération du poumon sans entraîner de surdistension notable • Intêret de la courbe Pression-Volume +++
  43. 43. Point d’inflexion inférieur : Début de recrutement alvéolaire Point d’inflexion supérieur : fin de recrutement et début de l’hyperinflation alvéolaire (surdistension) Pourrait indiquer la P Plateau à ne pas dépasser
  44. 44. SDRA Focal • Risque : surdistension bronchio-alveolaire des zones normalement aérées → Maintenir PEEP < 10 cmH2O
  45. 45. Aspirations trachéales en circuit fermé sans déconnexion du ventilateur
  46. 46. Monoxyde d’azote inhalé
  47. 47. • Intérêt si HTAP ++ ou hypoxie persistante • Posologie optimale du NOi : 0,5 à 5 ppm (2 ppm en moyenne) • Il est possible d'arrêter brutalement le NOi : pas d’effet rebond • Contres indications : Thrombopénie sévère, saignement
  48. 48. Almitrine
  49. 49. • Son utilisation systématique n’est pas recommandée • 2 à 4 μg/kg/min • Contres indications : Défaillance ventriculaire droite, défaillance hépatique

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