Choc Anaphylactique

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pratique médicale 5ème année FMS

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  • Demander ce qu’elle a manger : , a pris AINS POUR DOULEURN ET a manger crustacés
  • L'atopie est une prédisposition de certains sujets à synthétiser des IgE spécifiques de différents allergènes mis en contact avec l'organisme par les voies naturelles. Elle est suspectée à l'interrogatoire par l'existence d'un eczéma constitutionnel, d'un asthme infantile ou d'une rhinite allergique. L'existence d'une atopie ou d'un asthme possède une très faible valeur prédictive de la survenue d'une réaction anaphylactique peranesthésique [27], [134]. Cependant, elle est considérée comme un facteur de risque d'histaminolibération non spécifique, en particulier lors de l'administration de médicaments réputés histaminolibérateurs [
  • Histamine entraine vasoplegie , VD , fuite capillaire , ronchoconstriction
  • Choc Anaphylactique

    1. 1. Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes Dr GHADDAB ANIS Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse
    2. 2. Charles Richet (1850-1935)
    3. 3. Patiente âgée de 28 ans admise aux urgences pour œdème et érythème généralisé survenu après le repas il y a 30 minutes
    4. 4. • ATCD : RAS Pas d’atopie ++ Examen : Erytheme + œdème et prurit généralisé Glasgow à 15 TA : 9/5 FC = 100 batt/min Pas de signes d’hypo perfusion périphérique FRp = 16 cycles /minute Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies
    5. 5. Diagnostic à évoquer ?
    6. 6. Mécanismes des réactions anaphylactoïdes
    7. 7. • Anaphylaxie = Hypersensibilité immédiate • Histaminolibération non spécifique • Activation du complément
    8. 8. 1) Contact préparant : Première rencontre avec l'allergène et synthèse d’IgE, qui vont se fixer sur les mastocytes et basophiles 2) Contact déclenchant : (réexposition à l’allergène) Fixation de l’allergène sur l’IgE puis dégranulation cellulaire Anaphylaxie
    9. 9. Anaphylaxie 1er contact 2 éme contact
    10. 10. Médiateurs libérés lors de l’anaphylaxie • Histamine ++ • Tryptase, Chymase, Carboxypeptidase • PGD2 , TXA2
    11. 11. Histaminolibération non spécifique Activation du complément Ne sont pas médiées par des anticorps L'existence d'une exposition préalable au produit incriminé n'est pas nécessaire Médiateur : Histamine
    12. 12. Il s’agit d’une réaction anaphylactoide de quel grade ? Conduite à tenir immédiate ?
    13. 13. Grade de sévérité Symptômes I Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire, œdème angioneurotique II Atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie , hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire) III Atteinte multiviscérale sévère = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ,les signes cutanés peuvent être absents IV ACR V Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire
    14. 14. Remplissage vasculaire 1) Cristalloïdes : Ringer lactate ou sérum salé isotonique 10 à 25 ml/kg kg en 20 minutes, répétée si besoin 2) Colloïdes : Lorsque la perfusion de cristalloïdes dépasse 30 ml/kg
    15. 15. Adrénaline • Effet α + : Vasoconstricteur • Effet β1+ : Inotrope positif • Effet β2+ : Bronchodilatation – Grade I : pas d’Adrénaline – Grade II : Adrénaline : 10 à 20 μg / 1 à 2 minutes – Grade III : Adrénaline : 100 à 200 μg / 1 à 2 minutes – Grade IV : MCE + Adrénaline 1 mg / 2 minutes
    16. 16. Traitement de seconde intention • Corticoïdes : Hemisuccinate d’hydrocortisone : 200 mg (IV) /6 heures pendant 24 heures • Prévention des manifestations récurrentes de l'anaphylaxie • POlaramine
    17. 17. • Allonger la patiente • Scope : SpO2 , PANI , electrocardioscope • VVP • Remplissage vasculaire par Cristalloïdes • Adrénaline : 10 µg / 2minutes • Apport d’O2 par masque à haute concentration
    18. 18. Examens complémentaires à faire ?
    19. 19. Bilan biologique immédiat ECG +++
    20. 20. • 2 tubes de sang : 7 ml chacun • Dans l'heure qui suit le début des signes • Les tubes doivent être transmis au laboratoire dans les 2 heures • En cas d'impossibilité : conservation dans le réfrigérateur à + 4°C pendant 12 heures au maximum
    21. 21. 1) Tryptase sérique • Nle < à 12 g/l 2) Histamine plasmatique • Seuil de positivité est de 9 nmol/L 3) Recherche d’IgE spécifiques
    22. 22. Après remplissage vasculaire par 1 L SS 0,9% et 1 bolus de 10 µg Adrénaline • TA : 11/7 FC = 85 batt/min • SPO2 sous 8 l/min 02 : 98% Conduite à tenir ?
    23. 23. • Surveillance 24 heures aux urgences • HSHC : 200 mg/6 heures pendant 24 heures • À adresser à la consultation d’allergologie pour bilan secondaire
    24. 24. Bilan biologique Secondaire
    25. 25. • 4 à 6 semaines plus tard lors d’une consultation d’allergologie • But: identifier l’allergène responsable • Tests cutanés: Prick test , Intradermoréactions • Tests biologiques: Recherche IgE spécifiques • Tests de réintroduction
    26. 26. Patiente âgée de 45 ans a été ramenée aux urgences par Les pompiers pour malaise
    27. 27. • ATCD : RAS • Traitée par clamoxyl pour angine • Glasgow à 13 • TA : 8/6 FC = 120 batt/min froideur des extrémités • Polypneique à 20 cycles/min • Râles sibilants aux 2 champs pulmonaires • Erytheme du visage , face et cou
    28. 28. Diagnostic ? Quel est le risque ?
    29. 29. Diagnostic à évoquer ?
    30. 30. Il s’agit d’une réaction anaphylactoide de quel grade ? Conduite à tenir immédiate ?
    31. 31. • Vasoplégie + fuite capillaire (plasmarragie) • PAS < à 90 mmHg ou ↓ de la PAS > 50 mmHg (ou de 30 %) par rapport à la PAS de référence • Tachycardie , Tachypnée • Pouls artériels périphériques sont filants,voire absents • Peau est pâle,froide et moite , marbrures • Troubles de conscience + agitation ou une somnolence • Oligoanurie (diurèse < à 20 ml / heure) EDC Anaphylactique
    32. 32. Grade de sévérité Symptômes I Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire, œdème angioneurotique II Atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie , hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire) III Atteinte multiviscérale sévère = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ,les signes cutanés peuvent être absents IV ACR V Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire
    33. 33. • Allonger la patiente • Scope : SpO2 , PANI , electrocardioscope • VVP • Remplissage vasculaire par Cristalloïdes • Adrénaline : 100 à 200 µg / 2minutes • Apport d’O2 par masque à haute concentration
    34. 34. Remplissage vasculaire 1) Cristalloïdes : Ringer lactate ou sérum salé isotonique 10 à 25 ml/kg kg en 20 minutes, répétée si besoin 2) Colloïdes : Lorsque la perfusion de cristalloïdes dépasse 30 ml/kg
    35. 35. Adrénaline • Effet α + : Vasoconstricteur • Effet β1+ : Inotrope positif • Effet β2+ : Bronchodilatation – Grade I : pas d’Adrénaline – Grade II : Adrénaline : 10 à 20 μg / 1 à 2 minutes – Grade III : Adrénaline : 100 à 200 μg / 1 à 2 minutes – Grade IV : MCE + Adrénaline 1 mg / 2 minutes
    36. 36. Traitement du bronchospasme • Adrénaline si Hypotension associée • ß 2 mimétique : Salbutamol : ventoline : Aérosol Si échec : bolus 100 à 200 µg IV puis 5 à 25 µg/mn
    37. 37. Traitement de seconde intention • Corticoïdes : Hemisuccinate d’hydrocortisone : 200 mg (IV) /6 heures pendant 24 heures
    38. 38. Examens complémentaires à faire ?
    39. 39. • ECG • GDSA , Lactatemie • Urée et créatininemie • SGOT , SGPT • NFS , Plaquettes , TP , TCA , Fibrinemie
    40. 40. 1)Tryptase sérique 2) Histamine plasmatique 3) Recherche d’IgE spécifiques
    41. 41. • GDSA : PH = 7,2 PaO2 = 88 mmHg PCO2 = 28 mmHg HCO3 - = 17 mmol/l • Urée = 12 mmol/L Creatininemie = 138 µmol/L • Na + = 138 mmol/l K+ = 4 mmol/l cl- = 110 mmol/L • Bilan hépatique et hématologique sans anomalies
    42. 42. 30 minutes après une réanimation hémodynamique avec 2 bolus d’adrénaline à 200 µg et un remplissage vasculaire par 1 L SS 0,9% : • TA : 10 /7 FC =90 batt/min • FRp = 15 cycles /min • SPO2 = 95% sous 8 L/min O2 • Disparition des râles sibilants Conduite à tenir ?
    43. 43. • Adrénaline ou Noradrénaline : 0,1 mg/heure • Hospitalisation en Reanimation • HSHC : 200 mg/6 heures pendant 24 heures • Consultation d’allergologie pour bilan secondaire
    44. 44. Agents responsables
    45. 45. • Venins d ’hyménoptères (guêpes, abeilles, frelons) • Venin de serpent • Latex (19% des choc anaphylactiques par anesthésiques) • Gélatines , Dextrans • Aliments ( fruits secs, crustacés, poissons, lait, œufs…) • Vaccins • Les vitamines (thiamine, Ac folique) • Hormones et enzymes (insuline , streptokinase) • Pollens
    46. 46. • Antibiotiques : bétalactamines, cyclines, quinolones, vancomycine, polymyxine, rifamycine… • Agents anesthésiques (Curares 62%) • Antalgiques (AINS, Glafénine, pyrazolés) • Les produits de contraste iodés
    47. 47. Signes cliniques
    48. 48. Signes cutanéo-muqueux – Face, cou, face Antérieure du thorax puis généralisation – Prurit , Urticaire , Erythème – Réaction maculo-papuleuses • L’œdème de Quincke : – Atteint la face, le cou, la langue – Peut s’étendre au larynx avec dysphonie, dyspnée – Risque majeur : Asphyxie, Arrêt respiratoire
    49. 49. Signes respiratoires • Voies aériennes supérieures et inférieures • Bronchospasme • OAP lesionnel ++ et/ou cardiogenique • Œdème de Quincke: Asphyxie, Arrêt respiratoire • Autres signes : – Rhinorrhée, obstruction nasale – Toux sèche, raucité de la voie
    50. 50. Signes cardiovasculaires • Tachycardie , Collapsus cardiovasculaire • Troubles du rythme • EDC anaphylactique : Vasoplégie + fuite capillaire (plasmarragie)
    51. 51. CAT si traitement par ß bloquants
    52. 52. Augmenter les doses d'adrénaline : bolus initial de 100 µg Si échec : 1 à 5 mg toutes les 1 à 2 minutes Si échec : glucagon : 1 à 2,5 mg puis 2,5 mg/heure

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