Analgesia Postoperatoria en OyT

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Analgesia Postoperatoria en OyT

  1. 1. Analgesia Postoperatoria en Ortopedia y Traumatología Dr Alejandro Haidbauer Sub Jefe Servicio de Anestesiología Hospital Alemán
  2. 2. Evolución del dolor postoperatorio Intensidad del dolor tiempo
  3. 3. <ul><li>Tórax </li></ul><ul><li>Hemiabdomen superior </li></ul><ul><li>Articulaciones mayores </li></ul><ul><li>Región lumbar </li></ul><ul><li>Hemiabdomen inferior </li></ul><ul><li>Cirugía de columna vertebral </li></ul><ul><li>Cabeza - Cuello - Tejidos superficiales </li></ul>SEVERO MODERADO LEVE Intensidad del Dolor Postoperatorio
  4. 4. Según O.M.S., la escalera del dolor consta de tres peldaños DOLOR LEVE AINEs ± coadyuvantes DOLOR MODERADO DOLOR SEVERO Opioide fuerte ± AINEs ± Coadyuvantes Opioide Débil ± AINEs ± coadyuvantes DOLOR CRÓNICO DOLOR AGUDO
  5. 5. <ul><li>Eficiente </li></ul><ul><li>Seguro </li></ul><ul><li>Práctico </li></ul><ul><li>De bajo costo </li></ul><ul><li>Reproducible </li></ul><ul><li>Con mínimos efectos secundarios, </li></ul><ul><li>y fáciles de controlar </li></ul>Método analgésico ideal
  6. 6. ALTERNATIVAS de TRATAMIENTO : I <ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Opioides </li></ul><ul><li>Adyuvantes </li></ul><ul><li>INTRAVENOSA </li></ul><ul><li>Subcutánea </li></ul><ul><li>Sublingual </li></ul><ul><li>ORAL </li></ul><ul><li>Oral Transmucosa </li></ul><ul><li>Intranasal </li></ul><ul><li>Rectal </li></ul>DROGAS VIAS
  7. 7. <ul><li>BLOQUEOS </li></ul>ALTERNATIVAS de TRATAMIENTO: II DROGAS <ul><li>de los bordes de la herida </li></ul><ul><li>de los nervios periféricos </li></ul><ul><li>de los troncos nerviosos </li></ul><ul><li>de los plexos nerviosos </li></ul><ul><li>peridural / subaracnoideo </li></ul><ul><li>interpleural </li></ul><ul><li>intraarticular </li></ul><ul><li>AN. LOCALES </li></ul><ul><li>OPIOIDES </li></ul><ul><li>ADYUVANTES </li></ul>
  8. 8. ALTERNATIVAS de TRATAMIENTO: III PCA TENS ACUPUNTURA ELECTROACUPUNTURA SOFROLOGIA - HIPNOSIS CRIOANALGESIA
  9. 9. Analgésicos: Lugar de Acción <ul><li>Analgésicos </li></ul><ul><li>Opioides </li></ul><ul><li>AINEs </li></ul><ul><li>Anest Locales </li></ul><ul><li>Otros </li></ul>NSAIDs , NSAIDS , opioids
  10. 10. <ul><li>Factores implicados </li></ul><ul><li>el dolor: diferentes tipos / componentes </li></ul><ul><li>el paciente: co-morbilidad, medicación, esperanza de vida, otros </li></ul><ul><li>los fármacos: analgésicos y no-analgésicos </li></ul><ul><li> (adyuvantes, otros) </li></ul>Asociaciones de Analgésicos
  11. 11. Analgésicos y Adyuvantes Adyuvantes: Efecto analgésico débil o nulo en humanos.  efecto de losanalgésicos convencionales. Fármacos 1ª línea dolor neuropático AINEs diclofenac ibuprofen o ketoprofen o COX-2 Paracetamol Anes t Local BPVC L-BPVC RPVC Lidocaína mexiletin a Ad y uvant e s Corticoides Agonistas-  2 Anticonvulsiv. Antidepresivos Capsaicin a Opioid e s tramadol buprenor f in a mor f in a fentan i l o oxycodon a
  12. 12. Efecto ahorrador de opioides Asociación de Analgésicos ANALGESIA MULTIMODAL
  13. 13. Analgesia Multimodal: Asociaciones de Analgésicos <ul><li>Aspectos Clínicos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dificultad de controlar dolor con un solo fármaco </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El tipo de lesión / dolor determina la eficacia analgésica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Todos los analgésicos inducen EA (toxicidad) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Justificación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1. El dolor tiene múltiples etiologías / mecanismos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. Los analgésicos actúan por mecanismos específicos </li></ul></ul></ul><ul><li> 3. La asociaciones pueden  eficacia y  EA </li></ul>
  14. 14. Fármacos Analgésicos Fármacos Mecanismo Eficacia Analgésica Efectos Adversos Opioides unión OR-  moderada/alta Nauseas y vómitos sedación, íleo tolerancia, RAO, DR otros AINES inhibición COX moderada: techo alteraciones GI ,  síntesis PG Prevención sangrado, sensibilización? CV , renal, otros Anest Bloqueo conducción moderada/alta mareo, somnolencia, Locales hipotensión, bloqueo conducc cardíaca El tipo de dolor determina la eficacia analgésica
  15. 15. Analgesia Multimodal o Balanceada Como Disminuir los EA Objetivos: Mejorar seguridad y eficacia  disminuir dosis de cada analgésico:  EA  fármacos: OP, AINEs, AL, COADYUV (# mecanismos)  interacción: sinergia, aditividad, antagonismo
  16. 16. Asociaciones de Analgésicos eficacia solo asociación solo asociación seguridad
  17. 17. <ul><li>Dosis menores de cada analgésico </li></ul><ul><li>Disminuyen los EA de cada fármaco. Nuevos EA ? </li></ul><ul><li>Puede mejorar la analgesia debido a sinergia / sumación </li></ul>Analgesia Multimodal (Kehlet & Dahl, 1993) Combinación AINES Anest. Locales Opioides
  18. 18. Asociaciones: Posibles Resultados adecuada inadecuada adecuada óptima Asociación EA Analgesia
  19. 19. Opioides: Sinergia Cuando se Combinan con Analgésicos No-Opioides <ul><li>Dolor AINES A.L. Ago-  2 </li></ul><ul><li>Duración ? </li></ul><ul><li>Calidad mejora mejora mejora </li></ul><ul><li>Dosis </li></ul><ul><li>Interacc sinergia sinergia sinergia </li></ul><ul><li>EA (?) (?) </li></ul>Estudios experimentales en animales. Difícil evaluar EA
  20. 20. COHERENCIA en las ASOCIACIONES SI - NO SI SI SI Coadyuv. SI SI SI SI An Local SI SI SI ? SI OPIOIDE SI SI SI NO (excepciones) AINE Coadyuv. An Local OPIOIDE AINE
  21. 21. Analgésicos: Lugar de Acción <ul><li>Analgésicos </li></ul><ul><li>Opioides </li></ul><ul><li>AINEs </li></ul><ul><li>Anest Locales </li></ul><ul><li>Otros </li></ul>NSAIDs , NSAIDS , opioids
  22. 22. ASOCIACION de AINEs Excepciones <ul><li>AINE convencional + Paracetamol </li></ul><ul><li>AINE convencional + Dipirona </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Fijas </li></ul><ul><ul><li>Codeína-Paracetamol </li></ul></ul><ul><ul><li>D-Propoxifeno / Ibuprofeno </li></ul></ul><ul><ul><li>D-Propoxifeno / Dipirona </li></ul></ul><ul><ul><li>Tramadol / Paracetamol </li></ul></ul><ul><li>Variables </li></ul><ul><ul><li>AINEs / Opioides </li></ul></ul>Asociaciones de Analgésicos AINEs + Opoides
  24. 24. Efecto ahorrador de opioides Asociación de Analgésicos ANALGESIA MULTIMODAL
  25. 25. Evolución del dolor postoperatorio Intensidad del dolor AINEs Anestésico local + AINEs
  26. 26. Evolución del dolor postoperatorio Intensidad del dolor Corticoides + AINEs Anestésico local +Corticoides + AINEs
  27. 27. Evolución del dolor postoperatorio Intensidad del dolor OPIOIDES + AINEs Anestésico local + AINEs
  28. 28. DICLOFENAC DIPIRONA KETOROLAC KETOPROFENO IV-IV IV cont. AINE + Opioide a demanda
  29. 29. DICLOFENAC - DIPIRONA - KETOPROFENO - KETOROLAC Rescates: D-PROPOXIFENO IV cont. AINE + Opioide a demanda
  30. 30. DICLOFENAC - DIPIRONA - KETOPROFENO - KETOROLAC Rescates : MEPERIDINA IV cont. AINE + Opioide a demanda
  31. 31. DICLOFENAC - DIPIRONA - KETOPROFENO - KETOROLAC Rescates: MORFINA IV cont. AINE + Opioide a demanda
  32. 32. DICLOFENAC - DIPIRONA - KETOPROFENO - KETOROLAC Rescates: TRAMADOL IV cont. AINE + Opioide a demanda
  33. 33. D-PROPOXIFENO IV cont. : AINE + Opioide DICLOFENAC - DIPIRONA - KETOPROFENO - KETOROLAC Rescates : D-PROPOXIFENO
  34. 34. MEPERIDINA IV cont. : AINE + Opioide DICLOFENAC - DIPIRONA - KETOPROFENO - KETOROLAC Rescates: MEPERIDINA
  35. 35. TRAMADOL IV cont. : AINE + Opioide DICLOFENAC - DIPIRONA - KETOPROFENO - KETOROLAC Rescates: TRAMADOL
  36. 36. MORFINA IV cont. : AINE + Opioide DICLOFENAC - DIPIRONA - KETOPROFENO - KETOROLAC Rescates : MORFINA
  37. 37. Evolución del dolor postoperatorio Intensidad del dolor tiempo
  38. 38. Analgésicos: Lugar de Acción <ul><li>Analgésicos </li></ul><ul><li>Opioides </li></ul><ul><li>AINEs </li></ul><ul><li>Anest Locales </li></ul><ul><li>Otros </li></ul>NSAIDs , NSAIDS , opioids
  39. 39. Analgésicos y Adyuvantes Adyuvantes: Efecto analgésico débil o nulo en humanos.  efecto de losanalgésicos convencionales. Fármacos 1ª línea dolor neuropático AINEs diclofenac ibuprofen o ketoprofen o COX-2 Paracetamol Anes t Local BPVC L-BPVC RPVC Lidocaína mexiletin a Ad y uvant e s Corticoides Agonistas-  2 Anticonvulsiv. Antidepresivos Capsaicin a Opioid e s tramadol buprenor f in a mor f in a fentan i l o oxycodon a
  40. 40. <ul><li>Dosis menores de cada analgésico </li></ul><ul><li>Disminuyen los EA de cada fármaco. Nuevos EA ? </li></ul><ul><li>Puede mejorar la analgesia debido a sinergia / sumación </li></ul>Analgesia Multimodal (Kehlet & Dahl, 1993) Combinación AINES Anest. Locales Opioides

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