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S. L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P. , C.M. GARCIA S. & H.P. LEALsua conseqüência” , é quem descreve pela primeira...
TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE           ...
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TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDERESULTADOS ...
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TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDECONCLUSÕES ...
S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P., C.M. GARCIA   S. & H. P. LEAL42. Lippman, R.K.: Apud Rockwood C.A. & Matsen I...
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Artigos mais saude tratamento da capsulite adesiva do ombro

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Artigos mais saude tratamento da capsulite adesiva do ombro

  1. 1. Tratamento da capsulite adesiva do ombro pelo bloqueio do nervo supra-escapular, associado ao uso de corticóide* SÉRGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S. 2, EDGARDO MARTINEZ P. 3, CARLOS M. GARCIA S. 3, HÉLIO P. LEAL 3RESUMO SUMMARY Existem evidências de que a capsulite adesiva (CA) Treatment of frozen shoulder by suprascapular nerve blockdo ombro é um transtorno relacionado a alteração do sis- associated to corticosteroid usetema nervoso autônomo, localizado na região do ombro. It is supposed that the frozen shoulder is a condition re-A inervação autônoma e sensitiva do ombro é dada prin- lated to some localized dysfunction of the sympathetic ner-cipalmente pelo nervo supra-escapular. Os bloqueios sim- vous system. The sensitive and sympathetic innervations ofpáticos levam a bons resultados no tratamento das algo- the shoulder are made mostly through the suprascapulardistrofias e, portanto, o bloqueio seletivo do nervo supra- nerve. If anesthetic blocks of the sympathetic system are used,escapular poderia levar a bons resultados no tratamento with good results, to treat its dysfunctions, a selective supra -da CA. Treze pacientes (14 ombros) foram tratados e ava- scapular nerve block could give the same results in the treat- liados prospectivamente com bloqueios do nervo supra- ment of the frozen shoulder. Fourteen shoulders in 13 pa- escapular a intervalos de três semanas, técnica simples e tients had been prospectively treated and evaluated by these ambulatorial. Os corticóides foram utilizados como anti- simple blocks, in an outpatient clinic basis, every 3 weeks. The inflamatórios e de maneira a não interferir com o meta- corticosteroids were used only as anti-inflammatory drugs, bolismo normal desta substância. O sistema de avaliação and the UCLA rating system was used to access the final escolhido foi o UCLA e os movimentos articulares foram results. The mean follow-up was 10 months. The authors obtai- medidos segundo a orientação da AAOS. O seguimento ned 4 excellent, 5 good, 4 fair and 1 poor result. The supra- médio foi de dez meses e os resultados obtidos foram clas- scapular nerve block is an effective method to treat the fro- sificados como quatro excelentes, cinco bons, quatro regu- zen shoulder as far as it relieved the patients’ pain rapidly lares e um ruim. O bloqueio do nervo supra-escapular é and gave excellent and good results in 71.5% of them. um método eficaz para o tratamento da capsulite adesiva, pois diminuiu a dor rapidamente e proporcionou exce- Key words – Shoulder – autonomous nerve system; frozen shoulder – lentes e bons resultados em 71,5% dos pacientes tratados. treatment; suprascapular nerve -- anesthetic block. Unitermos - Ombro – sistema nervoso autônomo; capsulite adesi- INTRODUÇÃO va - tratamento; nervo supra-escapular – bloqueio anestésico. Dentre as diversas doenças de etiologia desconhecida que afetam o corpo humano, a capsulite adesiva (CA) tem importância pela sua relativa freqüência, dor muitas vezes * Trab. realiz. pelo Grupo de Ombro do Dep. de Ortop. e Traumatol. da incapacitante, limitação prolongada ou permanente da fun- Santa Casa de Miseric. de São Paulo (Diretor: Prof. Dr. José Soares Hungria Neto). ção e pela dificuldade de obter resultados satisfatórios e cons- 1. Chefe do Grupo de Ombro. tantes com os métodos de tratamento até então conhecidos. 2. Assistente do Grupo de Ombro. Duplay (22), em 1872, em seu artigo intitulado “A respei- 3. Estagiário do Grupo de Ombro. to da periartrite escapulumeral e da rigidez do ombro como Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994 627
  2. 2. S. L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P. , C.M. GARCIA S. & H.P. LEALsua conseqüência” , é quem descreve pela primeira vez esta Coventry (16) , em 1953, enfatiza que a melhor maneiradoença. Salienta que o problema se deve a aderências das es- para se tratar a CA é o diagnóstico precoce, encarando-a comotruturas pericapsulares ao músculo deltóide e preconiza que uma forma de distrofia simpático-reflexa, referindo que se-o tratamento deve ter como objetivo a liberação destas; isso ria possível tratar estes casos com bloqueios simpáticos. Su-seria obtido através da manipulação sob narcose, método este gere que alguns pacientes apresentam distúrbios de compor-descrito originalmente neste trabalho e utilizado até os dias tamento, chamando estes distúrbios de “personalidade periar- (15,19,22,40,44,53,56,57,67,68,70,72,76) (46) (37)de hoje por inúmeros autores . trítica”. Mani & col. (1989) e Jeracitano & col. (1992) (39) Klapp & Riedel (1916) pela primeira vez imputam a demonstram a correlação entre a CA e a disfunção local docápsula articular como a sede do problema, sendo que Nevia- sistema nervoso autônomo (simpático) e isso é verificado pe- (54)ser , em 1945, dissecando vários cadáveres, confirmou o las alterações encontradas na resposta da microcirculação aespessamento e a retração da mesma, além de sinais de pro- estímulos, resposta esta medida pelo sistema neurovegetativo. (17)cesso inflamatório localizado, chamando então essa doença Crisp & Kendall , em 1955, obtêm bons resultados no (55)de “capsulite adesiva”. O mesmo autor, em 1962 , descreve tratamento da CA com infiltrações locais de corticosteróides.os achados artrográficos da CA, observando diminuição do Resultados semelhantes também foram obtidos por vários (6,8,34,66,67,70,78) (51)volume articular, com obliteração do recesso axilar e da bursa autores , porém Murnaghan & McIntosh nãosubescapular; recomenda este exame como teste diagnóstico obtiveram os mesmos resultados com este método de trata-importante para diferenciar a CA verdadeira de outras cau- mento. (56)sas de dor e rigidez. Payr , em 1931, realiza a distensão hi- (44) Lundberg (1969), em importante estudo, analisa 147dráulica do tecido capsular retraído através de injeções intra- casos de CA primária e 69 secundárias. Enfatizando a dife-articulares, método que é uma das opções de tratamen- rença entre ambas, ressalta que a CA primária difere em mui- (2,25,35,40,44,57)t o . tos aspectos da secundária, porém a retração articular e os (14) Codman , em 1934, denomina esta entidade de “om- efeitos imediatos da manipulação são os mesmos em ambosbro congelado” e a atribui a uma tendinite dos rotadores cur- os grupos. Nota que a manipulação sob anestesia aumenta a (42)tos. Lippman ( 1943) atribui a causa a uma tendinite da ca- velocidade da recuperação dos movimentos, porém não en-beça longa do músculo bíceps, teoria esta popularizada por curta a duração da doença, o que também ocorre nos casos (18) (65)De Palma , em 1952. Steinbrocker , em 1947, pela pri- tratados com distensão hidráulica. Faz também excelentemeira vez correlaciona a CA a uma disfunção do mecanismo estudo epidemiológico da doença. (11)reflexo neurovascular (como síndrome ombro-mão, distrofia Em 1972, Bridgman identifica significativo aumento (37,46,74,)de Sudeck, etc.), teoria esta aceita por outros autores . da CA em pacientes com diabetes melito, principalmente nos McLaughlin (47,48) , em 1951 e em 1961, enfatiza as mui- insulino-dependentes, quando comparados com pacientes não (79)tas diferentes causas da CA e salienta a necessidade de tratar diabéticos. Por outro lado, Wright , em 1976, analisandoa causa primária. Alerta a respeito das complicações que 186 pacientes com CA, encontrou apenas seis casos associa-podem ocorrer após a manipulação fechada do ombro, pois, dos à diabetes melito. (60) (28)baseado na sua experiência pessoal, encontrou que o tendão Reeves e Grey ( 1978) fazem estudo da história natu-do músculo subescapular, a cápsula articular anterior e a ca- ral da CA idiopática, verificando que a sintomatologia per-beça longa do músculo bíceps do braço se rompem rotineira- siste por prazo médio de dois anos, mesmo sem tratamento,mente durante a manobra, podendo inclusive ocorrer fratu- teorizando então que a CA é uma entidade autolimitada.ras do úmero proximal ou luxação glenumeral. Esta preocu- Na última década, alguns autores (24,35,49) , com auxílio do (18)pação também é manifestada por De Palma e por Watson- artroscópio, procuram melhor identificar as alterações intra- (75) (44) (53)Jones , porém outros autores, como Lundberg e Neer , articulares encontradas na CA.apesar de referirem que estas complicações poderiam ocor- As definições e os tratamentos das disfunções do siste-rer, consideram a manipulação como um tratamento adequa- ma nervoso autônomo também são bastante discutíveis, po-do. rém é de consenso que os melhores resultados são obtidos (36) (65) Janda & Hawkins (l993) referem que a manipulação com bloqueios deste sistema . Os corticosteróides tambémsob narcose não modifica o curso da doença em pacientes são muito utilizados, porém seu uso é controverso e empíri- (3,6,8,23,34,66,67,70,78)com diabetes melito. c o .628 Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9- Setembro, 1994
  3. 3. TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE (12) Brow , em 1988, publica artigo em que relata os resul- ou dor, como osteoartroses, consolidações viciosas, necroses,tados obtidos em uma série de pacientes com artrose do om- etc.bro decorrente de artrite reumatóide, tratados com o bloqueio Todos os pacientes foram analisados radiograficamentedo nervo supra-escapular. Este método também foi utilizado com no mínimo três incidências, sendo estas: ântero-poste- (41)por outros autores (7,23,27,73) , não só para tratamento da artrite rior com correção da anteversão da glenóide (em rotação (69)reumatóide, como para lesões do manguito rotador, analgesia externa e interna) e axilar . A pneumoartrografia é um dospós-fraturas da escápula, processos dolorosos desta articula- métodos de diagnóstico, pois mostra a constricção do reces-ção ou para permitir a redução de luxações anteriores do so axilar, porém esta não foi utilizada em nossos casos. Emombro. alguns casos, quando possível, a ressonância nuclear magné- (74) Recentemente, em 1992, Wassef publica artigo em que tica foi realizada.trata a CA com bloqueios sucessivos do nervo supra-es- O sistema de avaliação escolhido foi o da UCLA (Univer- (31)capular. Utiliza esta técnica para o tratamento de nove pacien- sity of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale) etes e os resultados são bastante satisfatórios. a movimentação articular foi medida de acordo com a orien- O objetivo deste estudo é avaliar os resultados obtidos tação dada pela AAOS (American Academy of Orthopaedics (1)no tratamento da CA com o bloqueio do nervo supra-escapu- Surgeons - 1965) . A classificação utilizada foi a proposta (80)lar, associado ou não ao uso do corticóide, tomando como por Zuckermam (1994) (tabela 1).parâmetros a dor, a função, satisfação do doente e o tempo Quatro pacientes foram classificados como primários oude evolução da doença. idiopáticos e nove, como secundârios, sendo que, destes, cin- co intrínsecos, um extrínseco e três sistêmicos (diabéticos). CASUÍSTICA E MÉTODO Quanto à gravidade da doença, oito foram classificados como graves, seis como moderados e nenhum como leve. Seis pa- Desde 1987, inúmeros pacientes com CA foram trata- cientes apresentavam alterações no membro afetado, em es-dos pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e pecial na mão, como distúrbios de sensibilidade ou de sudo-Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, rese, que, mesmo em grau mínimo, podiam ser relacionadosinicialmente com manipulações sob anestesia, posteriormente a uma alteração do sistema nervoso autônomo.com distensões hidráulicas e, há aproximadamente cinco anos, O nervo supra-escapular (C5 e C6), que é originário docom os bloqueios do nervo supra-escapular. Devido às difi- fascículo superior, atravessa a incisura da escápula por sob oculdades em rever esses doentes, optamos por fazer um estu-do prospectivo com pacientes que pudessem retornar perio- TABELA 1dicamente ao ambulatório e fornecer as informações neces- Classificação de Zuckermansárias para uma avaliação correta deste procedimento e deseus resultados. Capsulite adesiva - Etiologia* Primária Secundária Este estudo teve início em janeiro de 1993 e, até a data Etiologia não Intrínseca Extrínseca Sistêmicaatual, 13 pacientes, 14 ombros, com estas características fo- identificadaram tratados e avaliados, com seguimento mínimo de cinco Essencialmente História de Radiculopatia Diabetes melito;meses e máximo de 17 meses, média de dez meses. o diagnóstico é trauma mínimo; cervical;tumor hipo ou Oito pacientes eram do sexo feminino e cinco, do mas- de exclusão, lesão do man- da parede hipertiroidismoculino. A idade média foi de 50,7 anos, variando de 26 anos baseado na guito rotador; torácica; prévia ausência de tendinite cirurgia naa 64 anos. O membro dominante foi acometido em cinco pa- fatores se- calcárea mama, etc.cientes, sendo que um paciente era ambidestro e um outro pa- cundáriosciente tinha acometimento bilateral. Capsulite adesiva - Gravidade Os critérios utilizados para o diagnóstico foram de dor Gravidade Ombro contralateral normal Lesão bilateralconstante e de moderada a longa evolução (mínimo de qua- Leve elevação ≥ 75% (comparativa.) elevação ≥ 120otro semanas), com limitação gradual dos movimentos da arti- Moderada elevação 50-75% (comparativa. ) elevação ≥ 120 o Grave elevação < 50% (comparativa. ) elevação < 90oculação, estando neste momento com perda de pelo menos * Alterações estruturais intrínsecas como osteoartrose do ombro, osteonecrose, artrite reumatóide50% da rotação externa. Obviamente, foram excluídos os pa- consolidações viciosas ou psedartroses do úmero proximal não devem ser incluídas como causacientes que apresentassem outras causas para esta limitação de CARev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994 629
  4. 4. S. CH ECCH I P.DO NEUX S. E.M ARTI L. A, , NEZ P. C. .G ARCI S.& H . LEAL , M A P. Fig. 2 – Ilustração do bloqueio (vista superior). n = nervo supra-escapular. assim a fossa supra-espinhal. Deve-se tomar o cuidade de verificar que o ponto de introdução da agulha seja sempre lateral à ponta do processo coracóide. A ponta da agulha en- costa na superfície óssea da fossa supra-espinhal. Nessa mo- mento, o paciente pode referir uma parestesia no ombro ou na face lateral do terço médio do braço, indicando a proximi-Fig.1 – Ilustração do bloqueio (vista posterior). n = nervo supra-escapular dade do nervo. Injetamos de 6 a 8 ml de solução anestésica, quantidade suficiente para garantir o bloqueio (figuras 1 e 2).ligamento transverso superior. Dirige-se para trás, percorren- O anestésico utilizado é o cloridrato de bupivacaína (Mar-do a fossa supra-espinhal, por debaixo do músculo supra- caína®) a 0,5%, com bitartarato de epinefrina a 1:200.000,espinhal; contorna a incisura espinoglenóidea e alcança a associados ou não a 80mg de 21-acetato de metilprednisolonafossa infra-espinhal. (Depo-Medrol®). O bloqueio do nervo é realizado com o paciente sentado Os bloqueios anestésicos são realizados ambulatoriamen-e relaxado, com o membro superiores ao lado do corpo, e o te, com intervalos de três semanas, sendo que, no primento, emédico em pé atrás do mesmo, palpam-se os parâmetros eventualmente no segundo e no terceiro, é associado o corti-anatômicos, identificando a clavícula, articulação acromiocla- costeróide. A partir destes, passa-se a alternar bloqueios anes-vicular, acrômio, espinha da escápula e processo coracóide. tésicos com ou sem a associação de corticosteróides, man-Para identificar o local da introcução da agulha, traçamos tendo-se sempre o intervalo de três semanas. A utilização doduas linhas imaginárias, sendo a primeira sobre a borda pos- corticosteróide depende da melhora da dor e de o pacienteteior da clavícula e a segunda sobre a borda anterior da es- não ter doenças que o contra-indiquem, como por exemplo opinha da escápula, formando então um ângulo de vértice late- diabetes (3) . A epinefrina também foi contra-indicada noral. É neste vértice, que a polpa digital facilmente identifica, pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica ouque uma agulha de 4,0cm de comprimento deve ser introdu- cardiopatas.zida, de cima para baixo, perpendicularmente à pele, trans- Em nenhum dos pacentes foi adicionado qualquer ou-fixando os músculos trapézio e o supra-espinal, atingindo tro tipo de tratamento complementar.630 Rev Br Orop -Vol 29,Nº9 – Set br 1994 as t . em o,
  5. 5. TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDERESULTADOS DISCUSSÃO O que mais nos chamou a atenção, na avaliação dos nos- Tradicionalmente, na terminologia ortopédica nacional,sos pacientes, foi a rápida diminuição da dor. Estes sofriam o nome Duplay é utilizado para denominar diversos proces-de dor havia seis meses, em média, variando de dois a 24 sos localizados na articulação do ombro, como a tendinitemeses. Obtivemos alivío importante da dor (sem dor noturna calcárea, bursites, ombro doloroso, etc. Achamos pertinentee/ou em repouso e, eventualmente, às atividades) já no se- começar esta discussão esclarecendo esse ponto, já que a pu-gundo bloqueio, em média (tabela 2). blicação original do Dr. Simon Duplay(22) é total e exclusiva- Quanto à movimentação, os ombros tinham elevação mente dedicada à descrição da capsulite adesiva.média inicial de 81° (40o a 110°) e final de 136° (110° a 160o); O primeiro passo quando se estuda determinada entida-obtivemos então um incremento médio de 55°. Quanto às de é defini-la e classificá-la clara e objetivamente. Existe narotações, a rotação externa média inicial era de +3° (-20° a literatura número importante de diferentes definições e clas-+30 o) e a final de 42° (+10° a + 90 o); o incremento médio na sificações (16,19,44,52,56) ; contudo, não há um consenso entre osrotação externa foi de 39°. O incremento médio na rotação autores sobre como melhor fazê-lo. Recentemente, ainda eminterna foi de sete vértebras. 1994, Zuckerman (80) , na tentativa de resolver este problema, Doze pacientes retornaram às suas atividades normais e fez uma pesquisa entre os diversos membros da Associaçãoestavam satisfeitos com os resultados obtidos. Quanto ao mé- Americana de Ombro e Cotovelo, em que procura definir etodo de avaliação escolhido, UCLA(31), quatro ombros foram classificar esta doença. Igualmente acontece quando se tentaclassificados como resultado excelente, cinco como bom, explicar a etiologia desta doença, tendo sido descritas inú-quatro como regular e um como ruim. meras prováveis causas diretas ou indiretas, entre elas: trau- Radiograficamente, encontramos osteoporose muito im- m a(22,65,67,77) , imobilização prolongada (16,22,44,48) , transtornos deportante em todos os ombros examinados; e a ressonância personalidade (16,79) , processos inflamatórios intra ou periarti- nuclear magnética, nos casos em que foi feita, mostrou cla- culares (29,30,54,76,77) , processos auto-imunes (9,10,45) , alteraçõesramente alterações importantes na cápsula articular. O tem- bioquímicas da cápsula articular (30,43,54,76), doenças metabóli-po médio de duração do tratamento foi de 4,5 meses, míni- cas e endócrinas(11,13,44,58,77,79), ou associadas a doenças neuro-mo de dois e máximo de nove meses, e o número de blo- lógicas (61) e a processos à distância (lesões torácicas, etc.) ( 2 0 , 3 8 , 7 9 )queios variou de três a dez, com média de 6,8 bloqueios. . Alguns autores(16,65,67) , desde 1947, já relacionavam a cap- sulite adesiva com alterações do sistema nervoso autônomo; TABELA 2 mais recentemente, outros(37,46) retomam estas teorias e, com Relação entre o bloqueio e o alívio da dor conhecimentos e técnicas de laboratório mais modernos, pu- deram demonstrar alterações localizadas na região do om- Nº do Nº de bloqueios realizados bro. pac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Como conseqüência do desconhecimento da etiologia, 1 B B↓ B B B B B B B B 2 B ↓ B B várias formas de tratamento foram descritas, desde a simples 3 B ↓ B B B B B B B B observação associada a sintomáticas e eventuais medidas lo- 4 B ↓ B B B cais, como exercícios e calor local (8,15,62,75), até os mais com- 5 B ↓ B B B B 6 B B↓ B B B B p l e x o s , c o m o a s m a n i p u l a ç õ e s s o b n a r c o s e( 1 5 , 1 9 , 2 2 , 4 0 , 53,56,57,67,68,70,72,76) 7 B B↓ B B B B e distensões hidráulicas ( 2 , 2 5 , 3 5 , 4 0 , 4 4 , 5 7 , 6 2 ) ,libera- 8 B B↓ B B B B ções cirúrgicas(19,56,57,71)) ou artroscópicas(24,49). O uso de corti- 9 B B↓ B B B cóides sistêmicos ou locais(6,8,34,66,67,70,78) e os bloqueios do sis- 10 B B↓ B B B B B 11 B B↓ B B B B B tema nervoso autônomo (medicamentoso, anestésico ou ci- 12dir B B↓ B B B B B B B B rúrgico) (63,67) também são formas de tratamento utilizadas, 12esq B B B↓ B B B B B B principalmente por aqueles que acreditam haver correlação 13 B B↓ B B B B B B B da CA com as alterações deste sistema. B - Bloqueio realizado ↓ - Momento em que o paciente relatou importante alívio da dor Dentre as técnicas diagnosticadas(5), a pneumoartrogra- (sem dor noturna e/ou repouso e eventualmente às atividades) fia é sem dúvida método eficaz, porém, na nossa opinião, é Rev Bras Ortop - Vol. 29, N° 9 – Setembro, 1994 631
  6. 6. S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S. , E. MARTINEZ P., C. M. GARCIA S. & H.P. LEALum método invasivo (com suas inerentes complicações), trau- luiu para cura. Se classificarmos este como bom, vamos ob-matizante para o paciente e que pode resultar em eventuais ter um resultado de excelente/bom em 71% dos nossos ca-problemas de anafilaxia pelo uso do contraste iodado, sem sos.mencionarmos a irradiação ionizante decorrente das várias Devemos ressaltar que, dentre nossos casos classifica-exposições. A ressonância nuclear magnética, em casos de dos como idiopáticos, havia uma paciente que tinha comodúvida diagnóstica, pode ser utilizada. Ainda assim, consi- doença de base neurofibromatose, em que pudemos verificarderamos que o diagnóstico da capsulite adesiva pode ser per- importante comprometimento do sistema nervoso autônomofeitamente feito com uma história clínica detalhada, exame (síndrome ombro-mão). Esta mesma paciente, que evoluiufísico que mostre a restrição de movimentos, acompanhado desfavoravelmente até o término deste estudo, foi incluídade estudo radiográfico correto, que apresente a característica neste trabalho, pois, apesar de ter tempo de seguimento cur- (50)osteoporose , e a exclusão de outras doenças. to e de ter sido submetida a dez bloqueios, não obteve resul- Em relação ao tratamento, os mais utilizados entre os tado satisfatório, porém teve alívio importante da dor. Com autores são a manipulação sob narcose e a distensão hidráu- relação ao seu diagnóstico, neurofibromatose, não pudemos lica, técnicas estas que procuram resolver o problema atuan- relacioná-lo à capsulite adesiva, por ser um caso único e por do não na sua eventual causa, e sim na sua conseqüência, não haver qualquer referência na bibliografia especializada. que é a restrição do movimento, resultado da adesão capsular. Nenhum dos nossos pacientes apresentou qualquer com- Como parte importante da inervação simpática e sensiti- plicação. De forma geral, são manifestadas queixas durante va da articulação do ombro é dada pelo nervo supra-esca- (12,33,73) as primeiras 24 horas de bloqueio, principalmente uma even- pular e como os bloqueios do sistema nervoso autôno- (63) tual sensação de hipoestesia, mal definida, no ombro; tam- mo levam a bons resultados nas algodistrofias , o bloqueio bém foi manifestada diminuição da força muscular devido desse nervo periférico também poderia levar a resultados sa- ao bloqueio motor dos músculos supra e infra-espinhal. Na tisfatórios no tratamento da CA, principalmente se conside- literatura, encontramos índices de 1% de complicações com rarmos que ela está relacionada a uma disfunção menor do (73) esses bloqueios, sendo o mais importante o pneumotórax , sistema autônomo simpático, o que é a nossa opinião. porém, se este for realizado da maneira que descrevemos aci- Pela sua fácil aplicação e baixo índice de complicações, ma, esse risco praticamente deixa de existir. decidimos, há alguns anos, tentar essa técnica terapêutica, também descrita recentemente, em 1992, por Wassef , que, (74) Alguns autores descrevem a capsulite adesiva como uma apesar de realizá-la de maneira diversa e em intervalos me- entidade autolimitada e que depois de um período de tempo, (28) (75) nores (duas vezes por semana), obteve bons resultados. compreendido entre dois e cinco anos , retorna à norma- (4,64) Os corticosteróides possuem efeito antiinflamatório (3,26) lidade. Esses dados contrastam com outros estudos , que e, como na capsulite adesiva há um processo inflamatório relatam persistência da dor e limitação funcional por vários (30) bem estabelecido , consideramos importante associá-lo ao anos após o tratamento estar concluído. Em nossa avaliação, bloqueio. O uso dos corticosteróides, bem como sua dosa- não podemos garantir que este método modifica o curso na- gem adequada e o intervalo entre as várias aplicações, é tural desta entidade, pois a melhora dos movimentos é mais (3) empírico . Optamos por administrar 80mg de 21-acetato de lenta do que gostaríamos; porém, há uma melhora evidente. metilprednisolona, a intervalos de seis semanas. Podemos, entretanto, garantir que promove analgesia im- Analisando nossos resultados, observamos que todos os portante, o que constatamos claramente em nossos pacien- pacientes tratados por esse método mostraram rápido alívio tes. da dor (tabela 2), independentemente do tempo de doença; Devido às dúvidas em relação ao uso dos corticosterói- (32) inclusive um deles, que tinha dor havia 24 meses, obteve des ; ao fato de que os pacientes diabéticos também obti- melhora importante desta com menos de um mês de trata- veram resultados satisfatórios, mesmo sem o uso desta dro- mento. ga; e de que alguns pacientes referiram que, em geral, a me- Pudemos verificar que, dos 14 ombros tratados, nove lhora da dor era mais evidente nas primeiras duas semanas obtiveram resultado final excelente e/ou bom, sendo que um pós-bloqueio, modificamos nosso protocolo de tratamento. dos casos de resultado regular apenas não foi classificado Passamos então a fazer os bloqueios de duas em duas sema- como bom por ter a função do ombro prejudicada por uma nas e sem os corticóides. Essas modificações são recentes e seqüela de acidente vascular cerebral, e não da CA, que evo- serão objeto de futura publicação. 632 Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994
  7. 7. TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDECONCLUSÕES 19. De Palma, A.F.: Patologias asociadas con el envejecimiento biologico del hombro, in Cirurgia del hombro, 3 ed. Buenos Aires, Editorial Me- Decididamente, a CA é uma entidade de etiologia des- dica Panamericana, 1985. p. 319-391.conhecida, porém existem evidências de que seja originada 20. Demaziere, A. & Wiley, A.M.: Primary chest wall tumor apperaring as frozen shoulder: review and case presentations. J Rheumatol 18: 911-de uma disfunção do sistema nervoso autônomo. 914, 1991. O bloqueio do nervo supra-escapular pode ser realizado 21. Dickson, J.A. & Crosby, E.H.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III,por técnica simples, ambulatorial, rápida e acompanhada de F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.baixos índices de complicações. 22. Duplay, S.: De la péri-arthrite scapolo-humérale et des raideurs de O bloqueio do nervo supra-escapular é método eficaz, l’épaule qui en son la consequence. Arch Gen Med 20: 513-542, 1872.diminui a dor rapidamente e proporciona excelentes e bons 23. Emery, P. et al: Suprascapular nerve block for chronic shoulder pain in rheumatoid arthritis. Br Med J 299: 1079- 1080, 1989.resultados em 71,5% dos pacientes tratados. 24. Esch, J.C,: Arthroscopic treatment of resistant primary (idiopathic) fro- zen shoulder. J Shoulder Elbow Surg 3: S71, 1994.REFERÊNCIAS 25. Farred, D.O. & Gallivan Jr, W.R.: Office management of frozen shoulder 1 . AAOS – American Academy of Orthopedics Surgeons: Joint motion: syndrome: treatment with hydraulic distension under local anaesthesia. method of measuring and recording, Chicago, American Academy of Clin Orthop 242: 177-183, 1989. Orthopaedics Surgeons, 1965. 26. Fitzgerald, R.H.: Intrasynovial injection of steroids. Mayo Clin Proc 51: 2 . 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