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NEFROLOGIA PEDIATRICA: Enfermedad de cambios minimos

Dr. Gustavo Diaz Nuñez
MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

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NEFROLOGIA PEDIATRICA: Enfermedad de cambios minimos

  1. 1. ENFERMEDAD CAMBIOS MINIMOS GUSTAVO DIAZ NUÑEZ Residente de Nefrología
  2. 2. GLOMERULOPATIAS  El termino glomerulopatia o glomerulonefritis se utiliza para designar todas aquellas enfermedades que afectan la estructura y función glomerular. 1.- Clasificación clínica  GN Agudas.  GN Rápidamente progresiva.  GN Crónica. Inicio súbito delimitada en el tiempo La función renal se deteriora de forma progresiva en días o semanas Curso insidioso y evolución variable a lo largo de los meses MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525 CLASIFICACION
  3. 3. 2.- CLASIFICACION HISTOLOGICA MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525 GLOMERULOPATIAS
  4. 4.  Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del número de algunas células glomerulares. – Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM. – Glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar) – Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.  Glomerulonefritis no proliferativas: sin aumento del número de células de los glomérulos. – Glomerulonefritis de cambios mínimos. – Glomerulosclerosis segmentaria y focal. – Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa. 2.- CLASIFICACION HISTOLOGICA GLOMERULOPATIAS
  5. 5. 3.- CLASIFICACION ETIOLOGICA MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525 PRIMARIAS GLOMERULOPATIAS
  6. 6. MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525 GLOMERULOPATIAS
  7. 7. PRESENTACION CLINICA MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525 GLOMERULOPATIAS
  8. 8. SÍNDROME NEFRÓTICO
  9. 9. SÍNDROME NEFRÓTICO  Aumento de la permeabilidad glomerular, debido a un daño estructural glomerular por pérdida de sus cargas negativas, se traduce en: 1. Proteinuria > 3,5 g/24 hora/l, 73 m2 . 2. Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl) 3. Edemas. 4. Hiperlipidemia y lipiduria. DEFINICION
  10. 10. Suele asociarse con:  Hipercoagulabilidad  Hematuria  Hipercolesterolemia  Retención de nitrogenados SÍNDROME NEFRÓTICO
  11. 11.  Proteinuria ≥ a 50 mg/kg/d o 40 mg/m²/hora o índice proteinuria/creatininuria (pru/cru) en muestra aislada ≥ a 2 (expresado en mg/mg)  Hipoalbuminemia, definida como albúmina ≤ a 2,5 g/dl,  Edema  Hipercolesterolemia. SÍNDROME NEFRÓTICO EN NIÑOS DEFINICION
  12. 12.  El SN idiopático constituye el 90% de los SN en niños entre 2 y 12 años.  La incidencia en población pediátrica menor de 16 años es 2-7 nuevos casos por 100 000 niños por año, siendo la prevalencia 15 casos por 100 000 niños.  Se presenta preferentemente entre 2-8 años con máxima incidencia 3-5 años. SÍNDROME NEFRÓTICO EN NIÑOS EPIDEMIOLOGIA
  13. 13.  La etiología del SN idiopático o primario es desconocida, a diferencia del SN secundario a glomerulonefritis, enfermedades sistémicas, hereditarias, víricas, parasitarias, neoplasias o fármacos.  El SN sensible a corticoides y los SN resistentes recurrentes postrasplante tienen una base patogénica inmunológica, mientras que la mayoría de los SN resistentes a tratamiento son debidos a anomalías de base genética. ETIOLOGIA SÍNDROME NEFRÓTICO Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  14. 14.  El SN genético se debe a mutaciones de las proteínas podocitarias y se presenta desde el periodo fetal a la vida adulta.  Sindrome nefrótico congénito se define por la edad de presentación (niños menores de un año), la mayoría de origen genético.  El SN genético se define por la presencia de mutaciones genéticas en pacientes con SN aislado corticorresistente, generalmente precoz y grave, aunque se puede presentar a cualquier edad. ETIOLOGIA SÍNDROME NEFRÓTICO
  15. 15. PATOGENIA SÍNDROME NEFRÓTICO Mecanismos inmunológicos  Las alteraciones de los linfocitos T, B y factores de permeabilidad vascular predominan en SN idiopático corticosensible con histología de enfermedad de cambios mínimos. Células T: Activación generalizada de T efectoras por desequilibrio con T reguladoras (CD4, CD25 y Fox3), secreción de citoquinas y anomalías moleculares de los linfocitos T. Células B A favor de esta hipótesis, algunos casos de SN remiten utilizando anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab) que producen depleción de células B.
  16. 16. PATOGENIA SÍNDROME NEFRÓTICO Mecanismos GENETICOS Subyacen en la mayoría de los SN congénitos y familiares y en el 10-20% de los SN resistentes esporádicos. a) proteínas podocitarias: nefrina (gen NPHS1), podocina (gen NPHS2), proteína que interactúa con el dominio citoplasmático de la molécula de adhesión CD2 (CD2AP) a) proteínas de adhesión que conectan la base de los podocitos a la membrana basal: laminina b2 (gen LAMB2); c) proteínas del citoesqueleto: a-actinina-4 (gen ACTN4), y factores de transcripción: gen del tumor de Wilms (WT1) y LAMX1B Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  17. 17. DOMINIOS DE SUPERFICIE DEL PODOCITO –SUS PROTEINAS Dominio apical Dominio del diafragma de filtración Dominio basal o de anclaje
  18. 18. Dominio apical  La ACTININA alterada en el síndrome nefrótico a cambios mínimos (SNCM).
  19. 19. Dominio del diafragma de filtración  Este modelo fue propuesto por Rodewald y Karnowsky, constaría de puentes alternantes que se extienden desde la membrana plasmática de un podocito a otro.  El mayor componente del diafragma de filtración es la nefrina producto de un gen llamado NPHS1.  La podocina es otra molécula que está localizada en la fase citoplasmática del diafragma de filtración.  Tanto la nefrina y la podocina se encuentran alteradas en la nefropatía por cambios mínimos.
  20. 20.  El complejo es el encargado de conectarse por medio proteínas intracelulares (paxillina, talina y vinculina) a la actina del citoesqueleto  Los distroglicanos están disminuidos nefropatía por Cambios Mínimos. Dominio basal o de anclaje
  21. 21. Hernando. Nefrología Clínica 4° edición - 2014 GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS
  22. 22. Permeabilidad glomerular aumentada Hipovolemia IRA Malnutrición Normovolemia/hipervolemia PROTEINURIA Albuminuria Hipoalbuminemia Presión oncótica Volumen vascular Retención renal de Na Edema Ig Infecciones Hipercoagulabilidad (tromboembolia) Inhibidores coagulación (Antitrombina III) Síntesis hepática Procoagulantes (fibrinógeno) Catabolismo protéico Síntesis hepática Síntesis hepática LDL Hiperlipemia FISIOPATOLOGIA SÍNDROME NEFRÓTICO
  23. 23. PROTEÍNA CONSECUENCIA CLÍNICA Disminución Albúmina Edemas, hiperlipidemia Disminución Ig G Inmunodeficiencia, tendencia a infecciones Disminución complemento Déficit opsonización bacteriana Alt. Prot. S. Hemostático Trombosis arteriales y venosas Disminución Eritropoyetina Anemia SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES EN LA COMPOSICION DEL PLASMA
  24. 24. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  25. 25. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  26. 26. GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MÍNIMOS
  27. 27.  Se conoce también como “nefrosis lipoidea” o “síndrome nefrótico idiopático”.  Causa + fcte en niños ( 2 a 6 años)  ECM = los glomérulos parecen tener una estructura normal  Borramiento difuso de las prolongaciones de Podocitos.  No se encuentran lesiones vasculares ni tubulointersticiales . GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  28. 28. • Ausencia de depósitos inmunes glomerulares. • Base inmunitaria: • Asociaciones con Infecciones respiratorias y vacunas. • Respuesta a Corticoides y tto Inmunosupresores. • Asociados a estados de atopia • Incidencia > en linfoma de Hodgkin (defecto de la inmunidad celular T ) GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS ACTUALMENTE MUTACIONES EN LOS GENES QUE REGULAN LAS PROTEINAS DE LA UNIDAD DE FILTRACION GLOMERULAR ( PODOCITO) Resistentes a los esteroides
  29. 29. CONSECUENCIA DE LA LESION DE PODOCITOS PATOLOGIA HUMANA. Robbins.9° edición . Riñón y Sistema Colector. Pág.. 536
  30. 30. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE ECM MICROSCOPIA OPTICA  GLOMERULOS  Aspecto normal: MBG es normal ; ligero incremento de celularidad mesangial.  Podocitos tumefactos, prominentes con citoplasma basófilo.  Glomérulos escleróticos en adultos : 10% (40ª); 30% (80ª)  TUBULOS  Goticulas por reabsorción de proteínas ( Goticulas hialinas)  Goticulas de lípidos ( Nefrosis lipoidea)  Escasa o ninguna atrofia ( en personas mayores)  INTERSTICIO  Ausente , células espumosas infrecuentes. DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA. Enfermedades Renales. COLVIN. Pág.. 42
  31. 31. Figura 1. Glomérulo normal. Observe la celularidad del penacho. Las flechas señalan núcleos de células epiteliales patrietales recubriendo la cápsula de Bowman. (H&E, X300). Figura. Biopsia renal de una niña de 10 años con síndrome nefrótico; la inmunofluorescencia fue negativa y el estudio ultraestructural reveló borramiento (simplificación) de los procesos podocitarios, sin depósitos electrón-densos. Observe la notoria hipercelularidad mesangial, más acentuada en los dos lóbulos señalados con flechas. Fue diagnosticado como CGM con hipercelularidad mesangial. (H&E, X400).
  32. 32. Figura. Los lóbulos aparecen resaltados en rojo; en glomérulos normales es dificil determinar con prescisión su límite. Dentro de cada lóbulo hay varias áreas mesangiales (algunas de ellas señaladas con flechas verdes) en las que no debe de haber, si el corte es delgado, más de 2 ó 3 núcleos de células. Tricrómico de Masson, X300). Figura Otro caso de enfermedad glomerular de cambios mínimos en el que vemos la estructura del penacho conservada, no hay hipercelularidad (Tricrómico de Masson, X400).
  33. 33. • Sin depósitos de inmunoglobulinas o complemento • La minoría tiene tinción débil para Ig M +/- C3. • Tinción para albumina de las Goticulas de reabsorción. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE ECM INMUNOFLUORESCENCIA
  34. 34. Izquierda: caso de ECM teñida para IgG. Se aprecia Poca o ninguna IgG en la ECM en forma de inmunocomplejos, si bien puede encontrarse IgG y otras proteínas plasmáticas en los podocitos como Goticulas de reabsorción, que pueden confundirse con depósitos. Derecha: En ECM puede haber tinción mesangial mínima para IgM en una minoría de los casos. ( flechas) I D
  35. 35.  Borramiento de las prolongaciones de los podocitos. o Difuso e intenso > 75% de la superficie capilar o La extensión del Borramiento se correlaciona con la proteinuria o Perdida de diafragmas de hendidura de filtración.  Los podocitos pueden estar tumefactos. ( vacuolizacion de las microvellosidades)  Los túbulos proximales contienen goticulas de reabsorción electrodensas ( lisosomas secundarios) CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE ECM MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA. Enfermedades Renales. COLVIN. Pág.. 42
  36. 36. microscopia electrónica PATOLOGIA HUMANA. Robbins.9° edición . Riñón y Sistema Colector. Pág.. 536
  37. 37. En esta micrografía de electrones , el bucle capilar en la mitad inferior contiene dos electrones densa de RBC . Endotelio fenestrado está presente , y la membrana basal es normal. Sin embargo , los procesos de podocito suprayacentes se borran ( dando la apariencia de fusión) y corren juntos. microscopia electrónica
  38. 38. HISTORIA NATURAL  La mayoría de los SN idiopático responde al tratamiento, pero alrededor del 20% son corticorresistentes, más de dos tercios de los casos presenta recaídas de la enfermedad en los primeros dos meses y hasta el 60% dependencia de los corticoides.  La ausencia de recaídas en los primeros seis meses de evolución se asocia con periodos largos de remisión, mientras que las recaídas durante el tratamiento o inmediatas a la suspensión se asocian con corticorresistencia tardía.  Se considera enfermedad en remisión completa tras 7-10 años sin recaídas. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  39. 39.  La mayoría de los niños que recaen continúan siendo corticosensibles y mantienen una función renal normal.  Por contrario, el SNCR está asociado con fallo renal a los cinco años entre un 30 y un 50%.  Sin tratamiento, la mortalidad del SN alcanza el 40% por complicaciones infecciosas y trombóticas. HISTORIA NATURAL
  40. 40. La respuesta a corticoides y la evolución define las siguientes categorías de SN: Según la respuesta a corticoides en la primera manifestación GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  41. 41. GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS Según el curso evolutivo La respuesta a corticoides y la evolución define las siguientes categorías de SN: Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  42. 42. GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS TRATAMIENTO Tratamiento sintomático  Actividad física diaria. Evitar el reposo en cama por aumentar el riesgo de trombosis y movilizar pacientes encamados.  Dieta normoproteica (1-2 g/kg/día).  Restricción de sodio y moderada de líquidos para alcanzar balance negativo hasta remisión de edemas. ClNa <1 mmol/kg/día o 35 mg/kg/día. Ingesta de líquidos en 24 horas = necesidades basales (400 ml/m2/ día) + 2/3 diuresis.
  43. 43. Tratamiento sintomático TRATAMIENTO  Diuréticos: indicados solo en caso de edema incapacitante y previa corrección de la hipovolemia, ya que favorecen la insuficiencia renal aguda y las complicaciones tromboembólicas al agravar la hipovolemia: Furosemida: 1-2 mg/kg/dosis: si compromiso respiratorio con edema pulmonar, tras la infusión de seroalbúmina y en SNCR con edemas refractarios a otros diuréticos. Espironolactona: 5 mg/kg/día en dos tomas. Ambos contraindicados en caso de alteración de la función renal. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  44. 44.  Perfusión de albúmina solo en caso de SN congénito, hipovolemia clínica con taquicardia e hipotensión arterial, edemas incapacitantes o infecciones graves. Seroalbúmina al 20% pobre en sal, 0,5-1 g/kg IV en 2-4 horas, dos veces al día. Administrar furosemida en dosis de 0,5-1 mg/kg IV después de la perfusión. Tratamiento sintomático TRATAMIENTO Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  45. 45. Tratamiento y prevención de las complicaciones  Hipertensión arterial. Fármacos de elección IECA y/o ARAII: Enalapril 0,1-0,6 mg/kg/día en dos tomas (máximo 20 mg/día); Losartan 0,8-1 mg/kg/día cada 24 horas (máximo 50 mg/día).  Complicaciones tromboembólicas  Tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico [AAS] 50-100 mg/día) y/o anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (0,5-1 mg/kg/12 horas) en pacientes de alto riesgo trombótico: grave anasarca, tromboembolismo previo, corticorresistencia, corticoterapia prolongada.  La presencia de alguna de las siguientes alteraciones justifican tratamiento anticoagulante: hipoalbuminemia <2 g/dl. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  46. 46. Tratamiento específico: Corticoterapia Prednisona oral en dosis de 60 mg/m2/día (2 mg/kg/día) durante 4-6 semanas (máximo 60 mg si peso <60 kg, 80 mg si peso >60 kg), seguido de 40 mg/m2/días alternos (1,5 mg/kg) durante 4-6 semanas (máximo 40 mg <60 kg, 60 mg >60 kg). Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  47. 47. Estado clínico en respuesta al tratamiento Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  48. 48. Estrategia de seguimiento Remisión: retirada progresiva de la prednisona en 4-6 semanas (tiempo mínimo de tratamiento, tres meses) con reducción de dosis 5 mg/semana Resistencia y remisión parcial: bolus IV de metilprednisolona a 1 g/1,73 m2 (600 mg/ m2, máximo 1 g) hasta tres dosis en días alternos a la corticoterapia oral. Diluir en 100 ml de suero salino al 0,9%, a pasar en un periodo de cuatro horas, con dosis única de furosemida oral 2 mg/kg, al inicio de la perfusión. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados
  49. 49. TRATAMIENTO Rituximab: rescate de pacientes con alto grado de dependencia a tratamientos con corticoides asociados a otros inmunosupresores (MMF, CsA) y con severos efectos secundarios de los mismos. Dosis de 375 mg/ m2 IV administrada con una periodicidad semanal y un máximo de dos dosis.
  50. 50. PRONOSTICO  En general, cuanto más temprana es la remisión en respuesta a los esteroides, mejor es el pronóstico.  En los niños en que remite antes de las 2 semanas no se observa microhematuria y tienen más de 4 años en el momento de la presentación. Suelen tener pocas recaídas.  Durante los episodios de recidiva los niños son más sensibles a las infecciones y tienen más posibilidades de tener eventos cardiovasculares.  En general, el pronóstico a largo plazo de esta enfermedad en los niños suele ser buena. MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525
  51. 51. GRACIAS…

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