NEFROLOGIA CLINICA: Tubulopatias

1,151 views

Published on

Dr. Gustavo Diaz Nuñez
MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

Published in: Health & Medicine
0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,151
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

NEFROLOGIA CLINICA: Tubulopatias

  1. 1. GUSTAVO DIAZ NUÑEZ Residente de Nefrología HRL - UNPRG TUBULOPATIAS
  2. 2.  Las tubulopatías o enfermedades tubulares renales se definen como alteraciones clínicas en las que existe una disfunción tubular específica, con escasa o nula afectación de la función glomerular.  Desde un punto de vista fisiopatológico, las tubulopatías podrían englobarse en diferentes categorías según predominen trastornos en los mecanismos de reabsorción tubular, en la secreción o en los mecanismos de respuesta de las células tubulares a determinadas hormonas. TUBULOPATIAS DEFINICION
  3. 3.  Las tubulopatías primarias tienen, en general, un carácter congénito; se les reconoce un carácter hereditario y se manifiestan en la infancia. Las secundarias aparecen en cualquier grupo de edad, y son la consecuencia de procesos generales que afectan al riñón, o se producen tras la administración de fármacos o tóxicos.  Tubulopatías simples y/o complejas. TUBULOPATIAS DEFINICION
  4. 4. CLASIFICACION DE LAS TUBULOPATIAS SEGÚN EL TIPO DE TRASPORTE ALTERADO
  5. 5. CLASIFICACION DE LAS TUBULOPATIAS SEGÚN DE LA ZONA TUBULAR ALTERADA
  6. 6. Glucosuria Renal
  7. 7. Glucosuria Renal  Es un defecto hereditario de reabsorción de glucosa en el túbulo proximal que se caracteriza por glucosuria constante, glucemia normal, utilización normal de los hidratos de carbono y ausencia de otras alteraciones tubulares.  Es una enfermedad benigna, relativamente frecuente (incidencia de un caso por cada 500 nacimientos).  El gen responsable es el SGLT-2, que transporta una molécula de sodio y una de glucosa en el lado epitelial de la célula tubular proximal.  No requiere tratamiento.
  8. 8. Glucosuria Renal
  9. 9. Inhibition of renal glucose reabsorption as a novel treatment for diabetes patients. doi.org/10.5935/0101-2800.20140014 Glucosuria Renal
  10. 10. Fosfaturia
  11. 11. Fosfaturias. Raquitismo hipofosfatémico  Los pacientes con esta enfermedad presentan raquitismo, deformidades óseas, baja estatura, debilidad muscular y dolor óseo, causadas por una anomalía tubular hereditaria que da origen a hiperfosfaturia e hipofosfatemia.  Se ha identificado como responsable el gen denominado PHEX, enzimas que intervienen en la degradación del FGF-23, una hormona polipeptídica secretada por el osteoblasto y que inhibe la reabsorción tubular proximal de fosfato, disminución de la síntesis de 1,25-(OH)2 vitamina D por una menor actividad de la 1 a-hidroxilasa renal.
  12. 12.  Recientemente se ha publicado que el HHRH se debe a mutaciones en el gen SLC34A3, localizado en el locus cromosómico 9q34 que codifica el cotransportador sodio- fosfato IIc (NaPi-IIc), que se expresa en la membrana apical de las células tubulares proximales renales y que normalmente regula la reabsorción del fosfato filtrado, bajo el control de la PTH y del factor de crecimiento fibroblástico (FGF 23). Fosfaturias. Raquitismo hipofosfatémico
  13. 13. Aminoacidurias: CISTINURIA
  14. 14. Aminoacidurias: CISTINURIA  Es la aminoaciduria más frecuente. Está alterado el transporte específico de cistina y de los aminoácidos dibásicos lisina, arginina y ornitina en el túbulo renal y el intestino.  Se hereda con carácter AR y deriva de mutaciones del gen SLC3A1 que un transportador de aminoácidos básicos de gran afinidad (rBAT)
  15. 15.  Se caracteriza por cálculos de cistina que pueden aparecer en la infancia, grandes cálculos coraliformes.  El diagnóstico se basa en la demostración de la hiperaminoaciduria dibásica mediante cromatografía, y debe sospecharse cuando aparecen abundantes cristales de cistina en la orina.  Suele ser eficaz el incremento de la ingesta acuosa, la alcalinización constante de la orina a un pH mayor de 7,5 y un régimen bajo en sodio que disminuye la cistinuria. Aminoacidurias: CISTINURIA
  16. 16. Aminoacidurias: CISTINURIA
  17. 17. Disfunción tubular renal múltiple o síndrome de Fanconi
  18. 18. Disfunción tubular renal múltiple o síndrome de Fanconi  Se trata de una disfunción múltiple del túbulo proximal, caracterizada por un trastorno de la reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfato y, con frecuencia, también de bicarbonato.  Se expresa clínicamente por glucosuria, aminoaciduria generalizada no específica, hiperfosfaturia y acidosis tubular renal (ATR) proximal.
  19. 19.  anomalías eventualmente presentes son proteinuria de tipo tubular, hiperuricosuria, conservación inadecuada de sodio y potasio e incapacidad para concentrar la orina, con poliuria y polidipsia.  Hoy día, el término de síndrome de Fanconi se utiliza indiscriminadamente para designar cualquier disfunción tubular proximal compleja. Síndrome de Fanconi
  20. 20. Síndrome de Fanconi
  21. 21. Disfunción tubular renal múltiple o síndrome de Fanconi  Dependen del grado de afectación tubular y de la etiología del síndrome. En la infancia se manifiesta por retraso en el crecimiento y lesiones de raquitismo. Es frecuente la poliuria y puede ocasionar cuadros de deshidratación. En el adulto los dolores óseos por osteomalacia y alteraciones neuromusculares por hipocaliemia son los síntomas más frecuentes. MANIFESTACIONES CLINICAS
  22. 22.  En la analítica se observa hipofosfatemia con normocalcemia, acidosis hiperclorémica e hipocaliemia. En la orina es característica la presencia de glucosuria, proteinuria de tipo tubular, hiperaminoaciduria generalizada, hiperfosfaturia e hiperuricosuria.  El pH urinario es superior a 5,5, con cifras normales de excreción de acidez titulable y de amonio. También se observa una pérdida renal de sodio, con hiponatremia moderada. Disfunción tubular renal múltiple o síndrome de Fanconi MANIFESTACIONES LABORATORIALES
  23. 23.  El específico de la causa, si se conoce.  Aportes de cloruro sódico, potasio, fósforo y bicarbonato/citrato por vía oral.  Metabolitos de la vitamina D.  Libre acceso al agua.  Los aportes intravenosos pueden ser necesarios al diagnóstico y en descompensaciones por enfermedades intercurrentes. Es importante realizar rehidratación de forma temprana en las situaciones en que se incremente la pérdida de líquidos y electrolitos. Disfunción tubular renal múltiple o síndrome de Fanconi TRATAMIENTO
  24. 24. Acidosis Tubular Renal
  25. 25.  La ATR representa un síndrome clínico caracterizado por acidosis metabólica hiperclorémica causada por un defecto de reabsorción tubular renal de bicarbonato y/o de excreción urinaria de ion hidrógeno.  Aunque desde el punto de vista etiológico responde a numerosas causas, endógenas o exógenas, fisiopatológicamente, la ATR puede clasificarse en tres grandes categorías: ATR proximal o tipo 2, ATR distal o tipo 1, y ATR hipercaliémica o tipo 4. Acidosis Tubular Renal
  26. 26. Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)  Se caracteriza por una acidosis hiperclorémica secundaria a un defecto en la reabsorción de bicarbonato y son normales los mecanismos de acidificación distales de la orina.  La regeneracion del 80-90% del bicarbonato filtrado tiene lugar a través de unos mecanismos de transporte que incluyen la función de un contratransportador Na+ /H+ en la membrana luminal (NHE-3) y de un cotransportador Na+ / HCO3 – (NBC-1) en la membrana basolateral. Definición
  27. 27. A nivel tubular existen dos tipos de anhidrasa carbónica (AC): la AC tipo iV de acción luminal y la tipo ii que es intracelular, un defecto en la AC tipo iV daría una ATR proximal; mientras que si el defecto es en la AC tipo ii se produciría una acidosis combinada, proximal y distal asociada a osteopetrosis. Patogenia
  28. 28.  Existe una forma esporádica en lactantes, manifestada por un retraso del crecimiento, con buena respuesta al tratamiento y que desaparece espontáneamente a la evolución.  Las formas persistentes suelen tener un carácter familiar; existe una forma de herencia AD que se acompaña de retraso en el crecimiento; y otra AR donde el hipocrecimiento va asociado con retraso mental y anomalías oculares.  La mayoría de las formas secundarias se asocia a otras anomalías tubulares en el contexto del síndrome de Fanconi. Acidosis tubular renal proximal (tipo 2) Manifestaciones clínicas
  29. 29.  El tratamiento de la ATR proximal debe ir dirigido a compensar la pérdida urinaria de bicarbonato: administración de dosis elevadas de bicarbonato (o citrato), hasta 10-20 mEq/kg.  La hidroclorotiacida puede facilitar la corrección de la acidosis con dosis menores de alcalinos. Acidosis tubular renal proximal (tipo 2) Tratamiento
  30. 30. Acidosis tubular renal DISTAL (tipo 1)  Se debe a un defecto en los mecanismos de acidificación distal de la nefrona. El resultado es un balance positivo de ácidos.  Las formas secundarias se han descrito asociadas a enfermedades genéticas (osteopetrosis, eliptocitosis hereditaria,), procesos autoinmunes (síndrome de Sjögren), nefrocalcinosis (hipervitaminosis D, , hiperparatiroidismo).  Con la administración de medicamentos y tóxicos (anfotericina B, sales de litio, amilorida, tolueno). Definición
  31. 31.  Las formas primarias dependen fundamentalmente de un defecto de secreción de H+. La forma AD depende de mutaciones del gen SLC4A1 que codifica el recambiador de aniones basolateral de las células intercaladas del túbulo colector cortical, la llamada proteína banda 3 o AE1.  La forma AR con sordera nerviosa es debida a mutaciones del gen ATP6V1B1 que codifica la subunidad B1 de la H+-ATPasa vacuolar trans- portadora de H+. Patogenia Acidosis tubular renal DISTAL (tipo 1)
  32. 32.  La forma primaria suele manifestarse de manera florida después de los dos primeros años de vida: vómitos, poliuria, deshidratación y falta de ganancia de peso. El fallo del crecimiento se hace cada vez más evidente a medida que avanza la edad del niño.  La litiasis renal es más frecuente en adultos. La poliuria es constante y la hipocaliemia por pérdida urinaria de potasio. Manifestaciones clínicas. Acidosis tubular renal DISTAL (tipo 1)
  33. 33.  En la analítica aparece acidosis metabólica hiperclorémica, hipocaliemia y moderada hiponatremia.  El pH urinario es inapropiadamente elevado (superior a 5,5) en presencia de acidosis; la excreción urinaria de acidez titulable y de amonio están disminuidas.  La coexistencia de hipercalciuria e hipocitraturia determina la precipitación cálcica en el tejido renal y las vías urinarias. Manifestaciones LABORATORIALES Acidosis tubular renal DISTAL (tipo 1)
  34. 34.  El tratamiento se basa en la administración de bicarbonato (o citrato) en cantidad suficiente para compensar la producción endógena de hidrogeniones.  Los niños mayores o adultos suelen requerir alrededor de 1-3 mEq/kg al día de bicarbonato o citrato, a la vez sódico y potásico.  El tratamiento correcto normaliza el crecimiento, corrige la hipercalciuria y la hipocitraturia y evita la progresión de la nefrocalcinosis y el deterioro del filtrado glomerular. Tratamiento Acidosis tubular renal DISTAL (tipo 1)
  35. 35. Acidosis tubular renal hipercaliémica (tipo 4)  Se caracteriza por acidosis hiperclorémica con hiperpotasemia secundaria a una disfunción del túbulo distal.  La anomalía tubular parece situarse en el túbulo distal y colector cortical y, específicamente, en el segmento de intercambio donde actúa la aldosterona. La deficiencia de aldosterona, o una disminución de su acción producen una disminución en la eliminación de potasio y en la secreción de hidrogeniones mediada por aldosterona.
  36. 36. Acidosis Tubular Renal
  37. 37. Alteraciones tubulares que afectan al sodio y al potasio
  38. 38. Síndrome de Bartter  Descrita en 1962 por Bartter, se caracteriza por alcalosis metabólica, hipocaliemia, hiperaldosteronismo con presión arterial normal.  Existe un defecto genético que altera el transporte de sodio a nivel de la porción gruesa ascendente del asa de Henle.  La llegada masiva de cloruro de sodio (ClNa) a niveles más distales de la nefrona aumenta el intercambio con potasio y conduce a una marcada caliuresis con hipocaliemia secundaria.
  39. 39.  Este síndrome se hereda de manera AR y es genéticamente homogéneo, causado por mutaciones del gen SLC12A3 que codifica el cotransportador del túbulo distal Na-Cl sensible a las tiacidas (NCC).  En sangre se observa hipocaliemia, hipomagnesemia y alcalosis metabólica. En la orina el hallazgo más característico, además de las pérdidas elevadas de potasio y magnesio, es la hipocalciuria. Síndrome de Gitelman
  40. 40. Síndrome de Bartter y Gitelman
  41. 41. Síndrome de Liddle  Aumento excesivo de la reabsorción tubular de ClNa. El resultado es: expansión del volumen extracelular, hipertensión arterial, inhibición del eje renina-angioensina- aldosterona, hipocaliemia y alcalosis metabólica.  El defecto genético se sitúa en uno los genes codificadores de las subunidades del canal epitelial de sodio sensible a amiloride (ENaC).  El tratamiento se basa en la administración de sales de potasio y de un diurético tipo triamtereno.
  42. 42. ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS TUBULOPATIAS
  43. 43. Formas de presentación clínica de las tubulopatías
  44. 44.  Estudio del equilibrio hidrosalino con la determinación de iones (sodio [Na], potasio [K], cloro [Cl], calcio [Ca], fósforo [P], magnesio [Mg]) en sangre y orina simultáneamente, de las excreciones en orina minutada de 24 h y los índices en micción, así como las excreciones fraccionales (EF) o los índices de excreción (IE). a) EFNa (%): 0,6 ± 0,35 b) EFK (%): 9,6 ± 4 c) EFCl (%): similar a la de sodio, ligeramente más elevado. ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS TUBULOPATIAS
  45. 45.  Para valorar la reabsorción de fósforo, se utiliza la tasa de reabsorción tubular de fosfato (RTP = 1 – EFP), que en lactantes debe ser 78,7 ± 8,4%, y en niños mayores de 2 años, 92 ± 4,2%.  El gradiente transtubular de potasio (GTTK) aporta información acerca de la acción de la aldosterona: (GTTK: [Ko +/(osmolaridado /osmolaridads )]/Ks ). Valores inferiores a 4-5 asociados a hiperpotasemia indican hipoaldosteronismo.  La tira reactiva de orina y el análisis del sedimento urinario nos van a permitir conocer el pH (normal < 5,5) y la densidad urinarios, así como la presencia de proteinuria, glucosuria y de cristales característicos ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS TUBULOPATIAS
  46. 46.  Ante el hallazgo de proteinuria, debemos diferenciar la proteinuria tubular o de bajo peso molecular (ß2 -microglobulina, proteína ligadora del retinol, a1 -microglobulina y lisozima) de la glomerular, realizando un perfil proteínico en orina de 24 h.  Estudio de la capacidad de concentración con la evaluación del volumen de orina en 24h. Éste es uno de los indicadores más importantes de función tubular.  Para completar el estudio del metabolismo fosfocálcico, se realizará además la determinación de la parathormona (PTH) y de metabolitos de la vitamina D, radiografías óseas para valorar raquitismo y densitometría. ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS TUBULOPATIAS
  47. 47. ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS TUBULOPATIAS
  48. 48. ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS TUBULOPATIAS
  49. 49. GRACIAS…

×