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CASO CLINICO: Nefritis lupica.

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Dr. Gustavo Diaz Nuñez
MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

Published in: Health & Medicine
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CASO CLINICO: Nefritis lupica.

  1. 1. HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE SERVICIO DE NEFROLOGIA
  2. 2. PRESENTACION CASO CLINICO GUSTAVO DIAZ NUÑEZ Residente de Nefrología HRL - UNPRG
  3. 3. ANAMNESIS  NOMBRES Y APELLIDOS : Y.F.M.  EDAD : 52 años.  SEXO : Femenino.  NACIMIENTO: Huarmaca – Piura.  PROCEDENCIA: Huarmaca.  OCUPACION : Ama de casa  GRADO INSTRUCCIÓN : primaria incompleta.  ESTADO CIVIL: conviviente.  RELIGION: Católico.
  4. 4. ANAMNESIS  MOTIVO DE INGRESO: edemas en miembros inferiores, disnea  ENFERMEDAD ACTUAL: Forma de Inicio: insidioso. Curso: Progresivo. Tiempo de Enfermedad: 20 dias
  5. 5. RELATO CRONOLÓGICO  Familiar refiere que dos m.a.i , paciente presenta un ingreso por emergencia (24/03/16) por presentar fiebre (T° 39.2°C), odinofagia, baja ponderal ( 5 kg / 1mes ), asociado a dificultad respiratoria y tos productiva con expectoración amarillo verdosa, sin rasgos de sangre, al examen despierto orientado ventilando espontáneamente, con los siguientes signos vitales PA: 140/90, FR: 30, FC: 100, SatO2: 94%, FIO2: 0.21, T° 37; manejándose como si fuese una neumonía adquirida en comunidad con antibióticos ceftriaxona y clindamicina.  Durante su estancia en emergencia, se realizó estudio de BK en esputo, dando positivo ( ++) en las 3 muestras (27/03/16), iniciando tratamiento con esquema 1 de TBC ( isoniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida) el 29/03/16.  Se evidencia una mejoría del estado clínico del paciente, por lo cual se le da de alta 30/03/2016 y es referido al Hospital Regional Docente Las Mercedes y posteriormente referido a su Posta de Salud José Leonardo Ortiz, para continuar tratamiento antituberculoso.
  6. 6. RELATO CRONOLÓGICO  Paciente permanece asintomático hasta que el 25/04/16 inicia con desorientación, náuseas, alza térmica no cuantificada, debilidad muscular. Por ello, acuden el 27/04/16 por emergencia por persistencia de síntomas con PA: 120/60, encontrándose hiperazoemia (creatinina de 10.16 mg/dl, urea de 256), iniciando terapia dialítica de emergencia 28/04/2016, y se suspendieron los fármacos antituberculosos, por la sospecha falla renal por toxicidad de rifampicina según sugerencia de Nefrología.  Posterior a la hemodiálisis, paciente presenta una mejoría clínica progresiva evaluado por Neumología y fue dado de alta el 10/05/16 con dosis ajustadas de los fármacos antituberculosos posterior a la estabilización de los valores de azoados y controles por Nefrología por consultorio externo.  Familiar refiere que nunca se le dio la contrarreferencia y las indicaciones con las dosis ajustadas, por lo que continuo a dosis plenas el tratamiento antituberculoso en su Centro de Salud y a la vez suspendiéndole diálisis por sugerencia de Nefrología en consultorio externo (11/05/16).  El 15/05/16, paciente nuevamente inicia con la misma sintomatología, previamente descrita, y el 17/05/16, ingresa por emergencia con desorientación, y aumento de azoados, por lo cual fue necesario hemodiálisis de emergencia y ajuste de dosis de los fármacos antituberculosos establecidos anteriormente.
  7. 7. FUNCIONES BIOLÓGICAS  APETITO: disminuido.  SED: conservada.  ORINA: ámbar, frecuencia 2 – 3 veces al día ( 300 cc/micción), no espumosas.  HECES: pastosas, 1 vez/día, no melenas.  SUEÑO: incrementado.  Perdida ponderal: no refiere
  8. 8. ANTECEDENTES  PATOLOGICOS:  HTA(-), DM2 (-), TBC (-)  Hace 08 años …………..edemas en miembros inferiores  Hace 2 años …………….orinas espumosas mas edemas  QUIRÚRGICOS: niega  FAMILIARES: aparentemente sanos
  9. 9. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN) SIGNOS VITALES: Presión arterial: 170/80. Frecuencia Cardiaca: 82 x. Frecuencia Respiratoria: 21x. Temperatura: 36.3 °C. Saturación O2: 96%. FiO2: 0.21. APRECIACION GENERAL: Aparentemente regular estado general, regular estado de nutrición, ventilando espontáneamente, despierta orientada.
  10. 10. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN)  PIEL Y FANERAS: normotérmica, palidez ++/+++, mucosa oral húmeda, llenado capilar <2”  TCSC: edemas miembros inferiores ++/+++  SISTEMA GANGLIONAR: no se palpan adenomegalias.  CABEZA: Normocéfalo, conjuntivas pálidas +/+++, fosas nasales permeables, no secreciones, conductos auditivos permeables, mucosas orales húmedas, faringe no congestiva, disminución de la agudeza visual.  CUELLO: Simétrico, no se palapa tiroides, no masas, no ingurgitación yugular.
  11. 11. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN) TORAX o Inspección: tórax simétrico con laceraciones, respiración toracoabdominal, no tirajes. o Palpación: ampliación conservada en bases y ápices, vibraciones vocales presentes. o Percusión: sonoridad disminuida en bases. o Auscultación: MV disminuido en bases pulmonares.
  12. 12. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN) ACV o Inspección: no se observa choque de punta. o Palpación: se palpa choque de punta a nivel 5 EII y LMC. o Percusión: matidez cardiaca conservada. o Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
  13. 13.  ABDOMEN o Inspección: globuloso, no circulación colateral. o Auscultación: RHA ( presentes). o Percusión: matidez hepática conservada, timpanismo conservado, no matidez desplazable, signo oleada (-) o Palpación: blando depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda, no se palpan masas ni visceromegalias. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN)
  14. 14. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN)  GENITO – URINARIO. o PPL (-) , PRU (-).  SISTEMA NEUROLOGICO. o Despierta, orientada en tiempo espacio persona, no signos meníngeos, no signos de focalización, sensibilidad superficial y profunda conservada, tono muscular conservado.  LOCOMOTOR. o Movimiento activo y pasivo conservado de extremidades.
  15. 15. PROBLEMAS DE SALUD
  16. 16. PROBLEMAS DE SALUD • Falla Renal Aguda no Oligurica/ ERC avanzada vs ERC avanzada. • Lupus Eritematoso Sistémico. • Anemia Crónica. • Hipertensión Arterial no controlada
  17. 17. PLAN DE TRABAJO  Glucosa, urea, creatinina  Hemograma completo, constantes corpusculares.  Ferritina, índice saturación de trasferrina  Perfil de coagulación.  Perfil hepático  Examen de orina + urocultivo  EKG  Rx tórax  Proteinuria em 24 horas.  Fósforo sérico, cálcio sérico, PTH
  18. 18. DISCUSION CASO CLINICO
  19. 19. ENFERMEDAD RENAL CRONICA PACIENTE FALLA RENAL AGUDA ?
  20. 20. FALLA RENAL AGUDA ?
  21. 21. Falla Renal Aguda  El término de injuria renal agudo (IRA) es conocido como el deterioro brusco (horas o días) de la función renal. El daño renal agudo se caracteriza con disminución del filtrado glomerular (FG), acumulación de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y urea) y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base. Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Actuación en el Fracaso Renal Agudo. Volumen 27, suplemento 3.
  22. 22. Falla Renal Aguda Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.
  23. 23. CONTROL DE DIURESIS 28/07 31/07 01/08 03/08 04/08 05/08 06/08 07/08 DIURESIS 24 horas 750 950 730 700 850 850 700 800 BALANCE HIDRICO +153 +443 +513 +276 -245 +195 +220 +412
  24. 24. 26/07 29/07 30/07 31/07 04/08 06/08 UREA 190 208 165 - - 165 CREATININA 6.87 7.2 7.1 6.84 6.88 6.8 BIOQUIMICA
  25. 25. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ?
  26. 26. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA MARCADORES DE DAÑO RENAL Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;34(3):302-16
  27. 27. 26/07 29/07 30/07 31/07 04/08 06/08 UREA 190 208 165 - - 165 CREATININA 6.87 7.2 7.1 6.84 6.88 6.8 BIOQUIMICA MDRD 6 cc/min/1.73 m2
  28. 28. BIOQUIMICA PROTEINURIA EN 24 HORAS: 1106 mg/24 29/07/2016
  29. 29. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA • Antecedentes de LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO DEPURACION CREATININA: 6 ml/min PROTEINURIA EN 24 HORAS: 1106 mg/24h
  30. 30. ECOGRAFIA ABDOMINAL ( 26 JULIO 2016)  HIGADO: dimensiones normales, mide 115 mm, ecogenicidad conservada, sin crecimiento focalizado  VESICULA BILIAR: tamaño normal.  RIÑON DERECHO: 67 mm grosor parénquima 7 mm con mala diferenciación corticomedular, no lesiones focales, ni litiasis, ni hidronefrosis.  RIÑON IZQUIERDO: 105 MM grosor parenquimal 17 mm de arquitectura y motilidad conservada, no se observa litiasis ni hidronefrosis.  BAZO: dimensiones normales 95 mm.  PANCREAS: morfología normal.  RETROPERITONEO: sin adenopatías ni masas.  Liquido libre de moderada cantidad en cavidad abdominal.  Derrame pleural bilateral  NEFROPATIA CRONICA RENAL DERECHA.  ASCITIS MODERADA  DERRAME PLEURAL Y CONSOLIDACION PARENQUIMAL EN AMBAS BASES PULMONARES
  31. 31. ECOGRAFIA RENAL ( 08 AGOSTO 2016)  RIÑON DERECHO: Mide 70 mm GP: 11 mm  RIÑON IZQUIERDO: mide 90 mm GP: 13.7 mm Ambos riñones de ecogenicidad parenquimal incrementada con mala diferenciación entre corteza y medula. Sin visualización de malformaciones masas o quistes ni imágenes que sugieren litiasis o signos ecográficos de uropatía obstructiva Vejiga a repleción de paredes delgadas, regulares, sin lesiones intrínsecas de la mucosa ni crecimientos independientes de ella, el contenido es anecoide, homogéneo sin cálculos en su interior. CONCLUSIONES:  RIÑONES HALLAZGOS EN RELACION A NEFROPATIA CRONICA DEA  VEJIGA DE CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS NORMALES.
  32. 32. EXAMENES AUXILIARES HEMOGRAMA COMPLETO 26/07 31/07 04/08 Hb. 9.1 8.0 8.9 Plaquetas. 198 000 176 000 233 000 G. Blancos. 6 710 2 810 8 200 Segmentados 80% 54% 87% Eosinofilos. 0% 08% 02% Monocitos. 05% 08% 02% Linfocitos. 15% 30% 09% CONSTANTES CORPUSCULARES  V.C.M : 85.8  H.C.M : 30.0  M.C.H.C : 35.0 ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
  33. 33. AGA - ELECTROLITOS 26/07 30/07 31/07 08/05 Ph 7.4 7.44 - 7.41 Pco2 21 26.8 - 27.8 SO2% 96.6% 97% - 96.8 Na 136 129 141.7 129 K 4.33 3.86 4.55 2.96 Cl 115 116 107.9 Ca 1.1 1.07 1.1 1.04 Lac. 0.7 0.5 - 0.7 HCO3 13.4 18.6 - 23 Po2/FIO2 391.5 406.4 - 404 A – aDO2 41.5 31.3 - 26 ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP NORMAL + ALCALOSIS RESPIRATORIA
  34. 34. EXAMEN COMPLETO DE ORINA 26/07 06/08 Densidad 1.015 1000 Ph 5 5 Glucosa - - Proteínas +1 - Leucocitos 1 - 2 0 – 1 Hematíes 15 - 20 1 – 3 Esterasa Leucocitaria (-) - C. Epiteliales 1-2 1 - 3 Cristales No se observan No se observan Gérmenes escasos ocasionales Cilindros - negativo UROCULTIVO 10 % hematíes dismórficos NEGATIVO 29/07/2016
  35. 35. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA MARCADORES DE DAÑO RENAL Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;34(3):302-16
  36. 36. EXAMENES AUXILIARES AGA - ELECTROLITOS 29/04 30/04 07/05 08/05 Ph 7.36 7.47 - 7.47 Pco2 13 25 - 30 SO2% 98% 97% - 96.8 Na 119 125 142 129 K 3.54 3 3.37 2.96 Ca 1.01 1.03 1.14 1.04 Lac. 0.5 - - 0.7 HCO3 7.4 18.7 - 23 Po2/FIO2 565 411 - 404 A – aDO2 14.2 - - 26 2° INGRESO/ HEMODIALISIS ACIDOSIS METABOLICA SEVERA + ALCALOSIS RESPIRATORIA
  37. 37. PROBLEMAS DE SALUD • Falla Renal Aguda no Oligurica/ ERC por Nefropatia Diabética. • Encefalopatía Urémica en resolución • Reactivación TBC Pulmonar. • Anemia Crónica. • Diabetes Mellitus 2 con complicaciones crónicas. • Hipertensión Arterial controlada • Hipertrofia Benigna de Próstata por antecedente NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA SECUNDARIO USO DE FARMACOS (ANTITUBERCULOSOS)
  38. 38. GRACIAS…

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