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Bloqueos de rama y fasciculares

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Se presentan los aspectos fundamentales en el diagnóstico de los bloqueos de rama y fasciculares, partiendo de las consideraciones anatómicas pertinentes.

Published in: Health & Medicine
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Bloqueos de rama y fasciculares

  1. 1. Bloqueos de rama y fasciculares. MsC. Dr. Gustavo Moreno Martín
  2. 2. Bloqueos de rama y fasciculares. Anatomía del sistema de conducción eléctrico. El sistema de conducción eléctrico localizado por debajo del NAV y en el interior de los ventrículos (el sistema His-Purkinje ventricular) está constituido por: • Haz de His, • Las ramas derecha e izquierda, • La red de Purkinje, (parte terminal y que está constituida por fibras de Purkinje extremadamente finas).
  3. 3. Bloqueos de rama y fasciculares. Anatomía del sistema de conducción eléctrico. Rama derecha del Haz de His. • La larga, fina y redondeada. • Discurre en el lado derecho del tabique interventricular. • Conduce los impulsos eléctricos hasta el ventrículo derecho. Rama izquierda del Haz de His. • Un tronco común izquierdo corto, grueso y plano. • Dos divisiones principales (los fascículos anterior izquierdo y posterior izquierdo), conduce los impulsos eléctricos hasta el ventrículo izquierdo, incluyendo el tabique interventricular.
  4. 4. Bloqueos de rama y fasciculares. Anatomía del sistema de conducción eléctrico. Rama izquierda del Haz de His (Continuación). Fascículo anterior izquierdo: • Relativamente largo y ocupa la pared anterior del tabique interventricular. • Conduce los impulsos eléctricos desde la rama izquierda hasta las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo. El fascículo posterior izquierdo: • Es corto y ancho. • Discurre sobre la pared posterior del tabique interventricular. • Conduce los impulsos eléctricos hasta la pared posterior del ventrículo izquierdo.
  5. 5. Bloqueos de rama y fasciculares. Vascularización sanguínea del sistema de conducción eléctrico. Tabique interventricular. Dos tercios anteriores del tabique interventricular: • Vascularizados por la rama descendente anterior izquierda (ACDAI) de la arteria coronaria izquierda. Tercio posterior del tabique: • Vascularizado por la arteria coronaria descendente posterior (ACDP). La ACDP se origina a partir de la ACD en el 85-90% de los corazones, y a partir de la ACx (rama de la arteria coronaria izquierda), en el 10-15% restante.
  6. 6. Bloqueos de rama y fasciculares. Vascularización sanguínea del sistema de conducción eléctrico. Nódulo AV y de la parte proximal del Haz de His La arteria del nódulo AV que, al igual que la ACDP, se origina a partir de la ACD en el 85-90% de los corazones, y a partir de la ACx, en el 10-15% restante. ACDAI (en la mayoría de los corazones), y sus ramas (AA perforantes septales) constituyen la irrigación principal de la parte distal del Haz de His: • Rama derecha. • Tronco principal de la rama izquierda. • Fascículo anterior izquierdo. En ocasiones esta irrigación la puede brindar la ACDP.
  7. 7. Bloqueos de rama y fasciculares. Vascularización sanguínea del sistema de conducción eléctrico. ACDAI: Fascículo posterior izquierdo, parte anterior. ACDP: Fascículo posterior izquierdo, parte posterior.
  8. 8. Bloqueos de rama y fasciculares. Vascularización sanguínea del sistema de conducción eléctrico.
  9. 9. Bloqueos de rama y fasciculares. Fisiología del sistema de conducción eléctrico. Normalmente, los impulsos eléctricos discurren simultáneamente a través de las ramas derecha e izquierda, y de sus fascículos y originan, en primer lugar, la despolarización del tabique interventricular (1) y, en segundo lugar, la despolarización sincrónica de los ventrículos derecho e izquierdo (2).
  10. 10. Bloqueos de rama y fasciculares. Fisiología del sistema de conducción eléctrico. Despolarización del tabique ventricular.
  11. 11. Bloqueos de rama y fasciculares. Fisiología del sistema de conducción eléctrico.
  12. 12. Bloqueos de rama y fasciculares. Fisiología del sistema de conducción eléctrico.
  13. 13. Bloqueos de rama y fasciculares. Significación de los bloqueos de rama y fasciculares. En sí mismo, un bloqueo de rama o fascicular carece de significación clínica y no requiere tratamiento. El pronóstico viene determinado generalmente por la cardiopatía subyacente que ha dado lugar al bloqueo de rama o fascicular.
  14. 14. Bloqueos de rama y fasciculares. Tratamiento de los bloqueos de rama y fasciculares. No suele estar indicado ningún tratamiento específico en los cuadros de bloqueos de rama o fasciculares cuando aparecen de manera aislada y no se deben a un IM agudo. La estimulación cardíaca temporal con un marcapasos como tratamiento de los BRD o BRI está indicada en las circunstancias siguientes: Cuando en el curso de un IMA aparecen y/o se alternan los BRIHH y BRDHH, cuando se complica con un bloqueo fascicular o AV de 1er o 2do grado o cuando un bloqueo de rama evoluciona hacia un bloqueo AV completo.
  15. 15. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama derecha del Haz de His. Fisiopatología del bloqueo de rama derecha En el BRDHH los impulsos eléctricos no pueden entrar directamente en el ventrículo derecho debido a la alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través de la rama derecha.
  16. 16. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama derecha del Haz de His. TAV.
  17. 17. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama derecha del Haz de His.
  18. 18. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama derecha del Haz de His.
  19. 19. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama derecha del Haz de His.
  20. 20. Causas del bloqueo de rama derecha El BRDHH puede aparecer en personas por lo demás sanas y con corazones aparentemente normales, sin ninguna causa aparente. Las causas más frecuentes del BRDHH crónico son las siguientes: • Coronariopatía y cardiopatía hipertensiva. • Tumores cardíacos. • Miocardiopatía y miocarditis. • Cardiopatías sifilítica y reumática, y cardiopatías congénitas (comunicación interauricular). • Cirugía cardíaca. • BRD congénito. • Enfermedad degenerativa idiopática del sistema de conducción eléctrico (es decir, enfermedades de Lenégre y de Lev). • Conducción ventricular aberrante asociada a complejos prematuros y taquicardias supraventriculares. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama derecha del Haz de His.
  21. 21. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama derecha del Haz de His. Las causas más frecuentes del BRDHH agudo son las siguientes: • IM anteroseptal agudo. • Embolia o infarto pulmonares agudos. • Insuficiencia cardíaca congestiva aguda. • Pericarditis o miocarditis agudas. • Tras la desaparición de estas causas agudas, el BRD puede persistir de forma crónica o desaparecer, en función de la gravedad de las alteraciones que haya experimentado la rama derecha.
  22. 22. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama izquierda del Haz de His. Fisiopatología del bloqueo de rama izquierda En el BRIHH, los impulsos eléctricos no pueden alcanzar directamente el ventrículo izquierdo debido a la alteración de su conducción a través de la rama izquierda. La aparición de un BRI es casi siempre el resultado de una alteración del tabique interventricular. En el BRIHH, los impulsos eléctricos discurren con rapidez a través de la rama derecha y hacia el ventrículo derecho, tal como lo hacen normalmente, al tiempo que discurren lentamente a través del tabique interventricular desde el lado derecho hasta el izquierdo en el ventrículo izquierdo.
  23. 23. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama izquierda del Haz de His.
  24. 24. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama izquierda del Haz de His.
  25. 25. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama izquierda del Haz de His.
  26. 26. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama izquierda del Haz de His. Causas del bloqueo de rama izquierda A diferencia de lo que ocurre con el BRDHH, el BRIHH indica siempre alguna forma de cardiopatía debido a que es un hallazgo relativamente infrecuente (< 10%) en los corazones normales. En general, el BRIHH es más común que el BRDHH. Las causas más frecuentes del BRIHH crónico son las siguientes: • Cardiopatía hipertensiva (la causa más frecuente) y corona- riopatía. • Miocardiopatía y miocarditis. • Cardiopatías sifilítica y reumática, cardiopatías congénitas y estenosis aórtica por cualquier causa. • Tumores cardíacos. • Enfermedad degenerativa idiopática del sistema de conducción eléctrico (es decir, enfermedades de Lenégre y Lev). • Conducción ventricular aberrante asociada a complejos prematuros y taquicardias supraventriculares.
  27. 27. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de rama izquierda del Haz de His. Las causas más frecuentes del BRIHH agudo son las siguientes: • IM anteroseptal agudo. • Insuficiencia cardíaca congestiva aguda. • Pericarditis o miocarditis agudas. • Traumatismo cardíaco agudo. • Administración de medicamentos como bloqueadores beta, diltiazem y verapamilo (infrecuente).
  28. 28. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de fascicular anterior izquierdo (Hemibloqueo anterior izquierdo). Fisiopatología del bloqueo fascicular anterior izquierdo. En el BFAI, los impulsos eléctricos no pueden alcanzar directamente las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo debido a la alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del fascículo anterior izquierdo de la rama izquierda. Los impulsos eléctricos discurren con rapidez a lo largo del fascículo posterior izquierdo hacia el tabique interventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo para después, y tras un retraso muy ligero, alcanzar las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo.
  29. 29. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de fascicular anterior izquierdo (Hemibloqueo anterior izquierdo). Causas del bloqueo fascicular anterior izquierdo. La causa más frecuente es el IM anteroseptal agudo. Puede aparecer de manera aislada o combinado con un BRD. Características del ECG en el bloqueo fascicular anterior izquierdo. • QRS: duración menor a 0,12s. • Eje del QRS desviado hacia la izquierda: e/ -30 y -900. Patrón del QRS: Q pequeñas e iniciales en DI y aVL, R pequeñas e iniciales en DII, DIII y aVF y ondas S profundas y grandes en DII, DIII y aVF.
  30. 30. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de fascicular anterior izquierdo (Hemibloqueo anterior izquierdo). Patrón del QRS: • Q pequeñas e iniciales en DI y aVL. • R pequeñas e iniciales en DII, DIII y aVF. • S profundas y grandes en DII, DIII y aVF.
  31. 31. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de fascicular anterior izquierdo (Hemibloqueo anterior izquierdo).
  32. 32. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de fascicular posterior izquierdo (Hemibloqueo posterior izquierdo). Fisiopatología del bloqueo fascicular posterior izquierdo En el BFPI, los impulsos eléctricos no pueden alcanzar directamente el tabique interventricular ni la pared posterior del ventrículo izquierdo debido a la alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a través del fascículo posterior izquierdo de la rama izquierda.
  33. 33. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de fascicular posterior izquierdo (Hemibloqueo posterior izquierdo).
  34. 34. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de fascicular posterior izquierdo (Hemibloqueo posterior izquierdo). Puede aparecer en el contexto de: • Un IMA anteroseptal agudo con afectación de la arteria descendente anterior izquierda. • Un IM ventricular derecho o inferior agudo en el que también está implicada la arteria descendente posterior (si la ACDP se origina de la ACx y no de la ACD como es habitual).
  35. 35. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de fascicular posterior izquierdo (Hemibloqueo posterior izquierdo). Características del ECG en el bloqueo fascicular posterior izquierdo: QRS: duración inferior a 0,12s. Eje del QRS: desviado hacia la derecha, e/ +90 y +1800. Patrón del QRS: Q: pequeña e inicial en DII, DIII y aVF, y no se observa en DI, aVL, V5 y V6. R: pequeña e inicial en DI, aVL y altas en DII, DIII, aVF. S: aparecen en DI y aVL.
  36. 36. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de fascicular posterior izquierdo (Hemibloqueo posterior izquierdo).
  37. 37. Bloqueos de rama y fasciculares. Bloqueo de fascicular posterior izquierdo (Hemibloqueo posterior izquierdo).

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