Patología umbilical general y defectos de pared abdominal

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Patología umbilical general y defectos de pared abdominal

  1. 1. PATOLOGÍA UMBILICAL GENERAL Y DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL (Dra. Correa)En general son muchos tipos de patologías las involucradas con problemas umbilicales: a. Infecciones: agudas (onfalitis), crónica (granuloma umbilical) b. Por involución insuficiente de las estructuras embrionarias o persistencia de ellas: anomalías del conducto vitelino (remanente), anomalías del uraco (involución) c. Por alteración del cierre del anillo umbilical: por retraso en el cierre (hernia umbilical), por detención del cierre (onfalocele)ONFALITISEs la infección del ombligo en el periodo neonatal por higiene deficiente o por infecciónintrahospitalaria. Puede progresar rápidamente desde un simple eritema a una fasceitisnecrotizante o incluso sepsis en caso de no tratarse. Se manifiesta por enrojecimiento y eritemade la piel periumbilical y humedad o presencia de secreción de mal olor.Generalmente los agentes involucrados son: Sp. Piógenes, St. Aureus, E. Coli, klebsiella.Etapas: 1. Onfalitis aguda: eritema  es aquí donde tiene que haber una consulta urgente para evitar seguir con la evolución, requiere tratamiento 2. Absceso umbilical 3. Erisipela 4. Flegmón disecante: celulitis 5. Tromboflebitis portal (por SBHGA) 6. Peritonitis 7. Sepsis en pocas horas 8. Otras: absceso hepático, endocarditis, fasceitis necrotizante de la pared abdominalPrevención: Es lo principal 1. Atención aséptica del parto 2. Aseo diario de la herida umbilical con OH yodado 2% por 7-14d (no usar otras sustancias) 3. Adecuado control del RN dirigido a captar precozmente la infección del ombligo (secreción, mal olor, humedad, enrojecimiento) 4. ATB en caso de infección (previo a la toma de cultivo)Tratamiento:Varía según la gravedad de la lesión e infección. Va desde ATB EV a Cx con resecciones extensas detejido necrótico subcutáneo, fascia, musculo y en ocasiones peritoneo.Los casos leves se tratan con aseo diario y los casos graves se hospitalizan para antibioticoterapiacon penicilina-gentamicina además de evaluar la necesidad de desbridamiento.Gretchen Günther A.
  2. 2. GRANULOMA UMBILICAL (infección crónica)Es la principal causa de ombligo húmedo. Después de la caída del cordón, la epitelizaciónincompleta sobre el anillo puede conducir al desarrollo de una lesión proliferativa inflamatoriaformándose una pequeña masa de tejido de granulación rosada que puede inflamarse, secretar ycomprometer la piel adyacente.Clínica: - Masa proliferativa - Color rojo al principio, luego pardo (se cubre de fibrina) - Blanda - Friable, sangra con facilidad - Exudado sucio de mal olor - No guarda relación con orificios fistulososTratamiento:Primero se trata la infección y luego se cauteriza con nitrato de plata: se coloca un poquito sobreel granuloma dos veces al día, se cubre y se controla a las 48 hrs. Si aún no se ha reducido, sepuede hacer un segundo intento pero si al segundo intento sigue, entonces se busca otra causacomo restos del conducto onfalomesentérico o del uraco.CONDUCTO ONFALOMESENTERICO (COM)Por la involución insuficiente de las estructuras embrionarias o persistencia de ellas. Lasanomalías por persistencia del conducto vitelino puede causar diversas patologías:1. Divertículo de Meckel2. Fistula enteroumbilical o COM permeable3. Brida onfalomesentérica o vitelina4. Quiste onfalomesentérico o de rosen5. Sinus o seno umbilical6. Adenoma o pólipo umbilical7. Quiste umbilicalGretchen Günther A.
  3. 3. 1.- Divertículo de meckel 2%Remanente embrionario del COM que está en el borde anteromesentérico del intestino delgado(ileon) y que tiene las mismas capas que tiene la pared del intestino, es decir que viene a ser undivertículo verdadero.Se encuentra desde la válvula ileosecal desde 30 cm a 1mt de distancia haciaproximal del ileon.Cuando nos equivocamos en el Dg de una apendicitis por ejemplo, se tiene la obligación de tomarel ileon, sacarlo y buscar un divertículo de meckel inflamado.Es asintomático, puede ser un hallazgo. Generalmente antes de los 8 años los casos que se vayan acomplicaran dan alguna clínica como rectorragia y dolor intermitente.Complicaciones: infección, hemorragia, perforación péptica, obstrucción intestinal. A veces el DMse acompaña de tejido ectópico gástrico o pancreático, estos son los que más se complican porquecomienzan a tener funcionalidad. Cuando el DM esta replegado, comienza a tener zonas defibrosis por la inflamación. Estos casos también se complican con facilidad haciendo peritonitis.Puede debutar de varias maneras: los RN y lactantes menores, debutan con obstrucción intestinalporque el divertículo puede tener una brida pegada y permitir la volvulación de ese intestino porla involución de otra asa intestinal. Es raro, no es la forma en que más debutan, por lo general lohacen con hemorragia.El DM puede estar presente en abdomen obstructivo, inflamatorio y hemorrágico. Un 40% de losniños debuta el AA con rectorragia, 30% obstructivo y un 20% inflamatorio por perforación yperitonitis secundaria a la diverticulitis (mayoría escolares).¿Cómo se llama la hernia inguinal que en su interior trae el divertículo de Meckel? H de Littré.¿Cómo se estudia? Con tecnesio 99, cintigrama y cintigrafía, aunque puede que no se logreidentificar inmediatamente el divertículo.Tratamiento: extirpación (diverticulolectomía)A veces se puede hacer una resección en cuña y luego hacer enteroanastomosis parcial, dejando lazona intestinal posterior libre se suturas, pero no debería hacerse esto, debería hacer reseccióntotal y hacer la anastomosis en tejido sano.2.- Fístula entero umbilical o COM permeableCaída del cordón umbilical  orificio fistuloso salida de contenido intestinal verdoso o café osalida del mismo intestino (prolapso), produciendo una respuesta inflamatoria de la pared. Líquido amarillo Ombligo húmedo Maceración del ombligo Reacción inflamatoria Desnutrición Tejido de granulación Obstrucción intestinal Puede salir intestinoGretchen Günther A.
  4. 4. Se estudia haciendo una radiografía abdominal lateral con medio de contraste el cual se aplica através de una sonda de alimentación introducida por el ombligo, si el contraste llega al intestinoentonces se confirma el diagnostico de fístula.Tratamiento: extirpación (fistulectomía)3.- Brida onfalonesentéricaEs la obliteración de la luz del COM con persistencia de la pared muscular entre el ombligo y elileon. Es asintomático, por lo que el diagnóstico se hace en el intraoperatorio. Se podría relacionarconsecuentemente con: - vólvulos - obstrucción intestinal - hernia internaTratamiento: sección de la brida liberando el intestino para terminar la obstrucción.4.- Quiste onfalomesentérico de rosenCOM obliterado en sus extremos dejando un espacio virtual con tejido intestinal secretante.Podría complicarse con una: - Infección - Torsión - Obstrucción - AA inflamatorioTratamiento: extirpaciónCuando hay un niño con dolor recurrente o cuando viene con AA pero la clínica no da paraapendicitis aunque tenga bumberg positivo y distensión abdominal, se debe pedir radiografíaabdominal la que mostrará una imagen quística.5.- Adenoma o pólipo umbilicalPresencia tejido intestinal en el ombligo generalmente sésil, firme, de color rojo brillante, que nosangra pero que produce una sustancia mucoide. No responde a tratamiento con nitrato de plata.Se debe verificar que no tenga comunicación hacia el interior formando una fístula.Tratamiento: extirpación6.- Sinus o seno umbilicalPersistencia distal del COM formando una fístula umbilical no enteroumbilical que muchas vecesva con extirpación del ombligo para dejar sin tejido intestinal secretante. (Salida a secreciónmucoide tejido granuloso)Se estudia con una radiografía con medio de contrasteTratamiento: extirpación del ombligo, fistula y seno umbilicalGretchen Günther A.
  5. 5. ANOMALÍAS POR PERSISTENCIA DEL URACO (Involución insuficiente)1.- Fístula vesicoumbilical-uraco permeable: Caída ombligo orificio fistuloso salida orina 2-4dDiagnostico: colorante por la uretraTratamiento: extirpación por vía extraperitoneal2.- Quiste del uraco: parte central permeable, masa quística en la línea media extraperitoneal quese puede abscedar o comunicar con vejiga. Tratamiento: extirpación.3.- Divertículos vesicales: remanente del uraco que queda en la vejiga y que permanentementerecibe la orina, hay turbulencia y hay mayor riesgo a tener ITU o litiasis a repetición4.- Remante del uraco en forma de seno umbilicalGretchen Günther A.
  6. 6. DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL RNUna vez que empieza a entrar el intestino a la cavidad abdominal, los repliegues alrededor delombligo comienzan a cerrarse. Pero cuando este proceso se ve alterado, se producen defectos dela pared como:1.- Onfalocele2.- Gastrosquisis3.- Hernia umbilical(FOTO)OnfaloceleEs una herniación del las vísceras abdominales en un saco formado por peritoneo y amnios que sestá protegiendo porque se detuvo el cierre de la pared abdominal específicamente del anilloumbilical durante la 11°s de vida intrauterina.Incidencia 1x5000RN, más frecuente en prematuros y BPNLa mortalidad oculta es elevada debido al alto porcentaje de las malformaciones y síndromesgenéticos asociados.- Tamaño y extensión: grande más de 6cm con vísceras macizas, mediano entre 3-6cm sin hígado,pequeño menos de 3cm, sin vísceras macizas (evaluar de acuerdo al contenido del saco)- Resistencia del saco: permite la protección, evita que se reseque y que haya hipotermia- Ruptura del saco, estado del intestino- Rotación anormal del intestino- Falta de adherencia al peritoneo parietal posterior- Anomalías asociadas ya que se produce por una alteración en la embriogénesisTratamiento preoperatorio:- SOG y aspiración- cubrir el defecto con gasa húmedas y meter el niño en bolsa plástica estéril, el SF extrae líquido,reseca mucho por lo que en vez de gasa húmedas se prefiere compresa envaselinada estéril- hidratación- prevenir hipotermiaTratamiento quirúrgico: (siempre es cx)- Cierre quirúrgico precoz del defecto- Onfalocele pequeño: hacer cierre primario- Onfalocele gigante: hacer cierre primario o cierre diferido (esperando que crezca y se puedahacer sin crear un Sd. compartimental y compresión de la cava, o esperando permiso delanestesiólogo)Vísceras macizas salen junto con las asas intestinales, cubiertas por gelatina de warton yperitoneo.Tratamiento diferido: silo con bolsa de transfusión en onfalocele con exposición de hígado.Gretchen Günther A.
  7. 7. GastrosquisisOrificio herniario extraumbilical y ausencia de saco que cubran las vísceras. Generalmente es unorificio paraumbiical derecho de diámetro inferior a 4 cm con un cordón umbilical de inserciónnormal. Debido a este defecto de la pared, las asas intestinales salen sin la cubierta peritoneal nide la gelatina de warton, pero las vísceras macizas no lo hacen.Generalmente tiene origen en la trombosis de la umbilical derecha o de la arteria vitelina. Estárelacionada en parte con mujeres embarazadas en la adolescencia, relacionadas al OH y drogas.No se acompañan de alteraciones congénitas.Actualmente se ven mas gastosquisis que onfaloceles.Se puede diagnosticar antenatalmente, con derivación temprana ya que a las 34-36s se induce lamaduración pulmonar y se prepara para cirugía inmediata con el fin de evitar que las asasintestinales se inflamen y se estrangulen.Tratamiento preoperatorio:- Cubrir defecto con gasas húmedas estériles- SNG y aspiración- ATB- Prevenir hipotermiaEn resumen, lo que hay que recordar es que el ombligo está insertado normal, no tiene cubierta,las asas intestinales estarán engrosadas, endurecidas y adheridas y por último que no hay defectoscongénitos a lo más una atresia intestinal en el 10% de los casos.PP*5 diferencias entre gastosquisis y onfaloceleHernia umbilicalSe opera después de los 5 años. Se espera hasta 2 a 4 años por:- Tendencia a mejoría espontanea- Nunca se complican- Generalmente asintomáticas- Porcentaje de recidiva en hernias grandes operadas en lactantesFrecuencia: se ve en una de cada 6 niños y más en razas negrasDg clínico: observación y examen digital del defectoCuración espontanea hernia umbilical según el diámetro:- 3- 4mm 30%- 4-5 mm 40%- >10 mm 80%Gretchen Günther A.

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