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NUTRICIÓN EN CIRUGÍA           FACULTAD DE MEDICINA Y BIOCIENCIAS              HOSPITAL REGIONAL DE RANCAGUA              ...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                      ÍNDICE-   Evaluación nutricional-   Requerimiento calórico-   Metabolismo-   Vía...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍAEVALUACIÓN NUTRICIONAL     ESTADO NUTRICIONAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA  EVALUACIÓN NUTRICIONAL            AnamnesisSUBJETIVA                   Evaluación clínica (ESEN)    ...
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NUTRICIÓN EN CIRUGÍAEVALUACIÓN NUTRICIONAL
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NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
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NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA   EVALUACIÓN NUTRICIONALOBJETIVA            Antropometría                    Laboratorio             ...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA  EVALUACIÓN NUTRICIONALOBJETIVA   Antropometría           Laboratorio
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA  EVALUACIÓN NUTRICIONAL                AnamnesisSUBJETIVA                              Evaluación clí...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍAEVALUACIÓN NUTRICIONAL   (Journal of visceral surgery 2012)
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA        REQUERIMIENTO CALÓRICOGasto energético basal      fórmula de Harris-Benedict H: 66.47 + 13.75 ...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA            NECESIDAD NUTRICIONAL  Objetivo: aportar cantidad suficiente de proteínas para satisfacer ...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍAMETABOLISMO          Lesión aguda altera el uso          de sustratos: aumenta          pérdida de N (...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA           VÍA DE ALIMENTACIÓNIdeal: Alimentación oral1)   Menor costo2)   Menor riesgo3)   Previene a...
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NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                 NUTRICIÓN ENTERAL1)   Imposibilidad ingesta por boca   1)   Shock circulatorio2)   En...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA             NUTRICIÓN ENTERALVÍAS DE ACCESO- Sonda nasogástrica- Sonda nasoyeyunal- Gastrostomía- Yey...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                    NUTRICIÓN ENTERAL       SONDA NASOGÁSTRICAExtremo distal en el antro pilórico     ...
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NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                   NUTRICIÓN ENTERAL      YEYUNOSTOMÍA Colocación          a través del píloro        ...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                 NUTRICIÓN ENTERALGASTROYEYUNOSTOMÍAColocación a través del píloro hasta ángulo de Tre...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍAFÓRMULAS ENTERICAS                   ELECCIÓN               - Estado tubo digestivo               - Gr...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                  FÓRMULAS ENTERICAS     ADMINISTRACIÓN1. Intermitente-   simula patrón de comidas-   ...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA        NUTRICIÓN PARENTERALpara pacientes graves que por diferentes motivos es imposible             ...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA         NUTRICIÓN PARENTERALASPECTOS NEGATIVOSCostosa                             Flebitis / SepsisDi...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍANUTRICIÓN PARENTERAL
NUTRICIÓN EN CIRUGÍAFÓRMULAS PARENTERALES
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
NUTRICIÓN EN CIRUGÍAEN RESUMEN:
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                         PATOLOGÍAS•   Insuficiencia renal aguda•   Insuficiencia hepática•   Transpla...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                             PATOLOGÍAS• IRA: Fórmula para insuficiencia renal, contiene aa esenciales...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                       CONCLUSIÓN• Todo paciente quirúrgico debe ser evaluado nutricionalmente• El rég...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                      CONCLUSIÓN• La CPN se inicia cuando no se consigue el 60%RN al 4°día de ingreso ...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA                   FUENTE BIBLIOGRÁFICA•   “The Role of the Enteral Route and the Composition of Feeds...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA              CUESTIONARIO1.- ¿Cuáles son las vías de administración de la  alimentación enteral y par...
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA             CUESTIONARIO2.- ¿Cuál es el riesgo más importante en:      SNG/Gastrostomía?      TPN/PPN?
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA             CUESTIONARIO3.- ¿Cuáles son los beneficios de la alimentación  enteral por sobre la paren...
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Nutrución en cirugía

  1. 1. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA Y BIOCIENCIAS HOSPITAL REGIONAL DE RANCAGUA INTERNA GRETCHEN GÜNTHER A. CIRUGÍA - 23 ENERO 2013
  2. 2. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA ÍNDICE- Evaluación nutricional- Requerimiento calórico- Metabolismo- Vía de administración- Nutrición enteral- Nutrición parenteral- Patologías- Conclusiones- Bibliografía
  3. 3. NUTRICIÓN EN CIRUGÍAEVALUACIÓN NUTRICIONAL ESTADO NUTRICIONAL
  4. 4. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL AnamnesisSUBJETIVA Evaluación clínica (ESEN) Examen físicoOBJETIVA Antropometría Laboratorio
  5. 5. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- EG- Baja de peso- Síntomas GI- Alimentación reciente- Patología hiper metabólica / catabólica- Antecedentes Cx- Fármacos
  6. 6. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- EG- Baja de peso- Síntomas GI- Alimentación reciente- Patología hiper metabólica / catabólica- Antecedentes Cx- Fármacos
  7. 7. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- EG- Baja de peso- Síntomas GI- Alimentación reciente- Patología hiper metabólica / catabólica- Antecedentes Cx- Fármacos
  8. 8. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- EG- Baja de peso- Síntomas GI- Alimentación reciente- Patología hiper metabólica / catabólica- Antecedentes Cx- Fármacos
  9. 9. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- EG- Baja de peso- Síntomas GI- Alimentación reciente- Patología hiper metabólica / catabólica- Antecedentes Cx- Fármacos
  10. 10. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- EG- Baja de peso- Síntomas GI- Alimentación reciente- Patología hiper metabólica / catabólica- Antecedentes Cx- Fármacos
  11. 11. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- EG- Baja de peso- Síntomas GI- Alimentación reciente- Patología hiper metabólica / catabólica- Antecedentes Cx- Fármacos
  12. 12. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- EG- Baja de peso- Síntomas GI- Alimentación reciente- Patología hiper metabólica / catabólica- Antecedentes Cx- Fármacos
  13. 13. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- Peso / IMC- T. Adiposo subcutáneo- T. Muscular deltoides y cuádriceps- Edema / Ascitis- Signos carenciales
  14. 14. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- Peso / IMC- T. Adiposo subcutáneo- T. Muscular deltoides y cuádriceps- Edema / Ascitis- Signos carenciales
  15. 15. NUTRICIÓN EN CIRUGÍAEVALUACIÓN NUTRICIONAL
  16. 16. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- Peso / IMC- T. Adiposo subcutáneo- T. Muscular deltoides y cuádriceps- Edema / Ascitis- Signos carenciales
  17. 17. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- Peso / IMC- T. Adiposo subcutáneo- T. Muscular deltoides y cuádriceps- Edema / Ascitis- Signos carenciales
  18. 18. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- Peso / IMC- T. Adiposo subcutáneo- T. Muscular deltoides y cuádriceps- Edema / Ascitis- Signos carenciales
  19. 19. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Anamnesis SUBJETIVA Examen físico- Peso / IMC- T. Adiposo subcutáneo- T. Muscular deltoides y cuádriceps- Edema / Ascitis- Signos carenciales
  20. 20. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA Antropometría Laboratorio- Masa grasa por pliegues cutáneos- Circunferencia muscular: braquial, abdominal- Dinamometría- Calorimetría indirecta
  21. 21. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA Antropometría Laboratorio- Masa grasa por pliegues cutáneos- Circunferencia muscular: braquial, abdominal- Dinamometría- Calorimetría indirecta
  22. 22. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
  23. 23. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
  24. 24. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
  25. 25. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
  26. 26. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA Antropometría Laboratorio- Masa grasa por pliegues cutáneos- Circunferencia muscular: braquial, abdominal- Dinamometría- Calorimetría indirecta
  27. 27. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA Antropometría Laboratorio- Masa grasa por pliegues cutáneos- Circunferencia muscular: braquial, abdominal- Dinamometría- Calorimetría indirecta
  28. 28. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA Antropometría Laboratorio- Masa grasa por pliegues cutáneos- Circunferencia muscular: braquial, abdominal- Dinamometría- Calorimetría indirecta
  29. 29. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA Antropometría Laboratorio- Masa grasa por pliegues cutáneos- Circunferencia muscular: braquial, abdominal- Dinamometría- Calorimetría indirecta
  30. 30. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA Antropometría Laboratorio- Índice creatinina/altura- Metilhistidina- Excreción de urea- Nitrógeno ureico- Albúmina SESGO:- Prealbúmina - Fase aguda de respuesta- Proteína ligada al retinol - Trastornos no nutricionales- Transferrina- Somatomedina- Linfocitos- Índice CD3/CD4
  31. 31. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
  32. 32. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONALOBJETIVA Antropometría Laboratorio LEVE MODERADA SEVERA Albúmina (g/dL) 3,5 - 3,0 2,9 - 2,5 < 2,5 Prealbúmina (mg/dL) 17 - 16 15 - 14 < 14 Transferrina (mg/dL) 175 - 150 149 - 100 < 100 Linfocitos (uL) 1500 - 1200 1200 - 800 < 800 N ureico (g/día) 10 - 5 15 - 11 > 15
  33. 33. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONALOBJETIVA Antropometría Laboratorio
  34. 34. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA EVALUACIÓN NUTRICIONAL AnamnesisSUBJETIVA Evaluación clínica (ESEN) Examen físicoOBJETIVA Antropometría Laboratorio A. Bien nutridoEstimación del estado B. En riesgo de desnutrir nutricional: C. Desnutrido
  35. 35. NUTRICIÓN EN CIRUGÍAEVALUACIÓN NUTRICIONAL (Journal of visceral surgery 2012)
  36. 36. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA REQUERIMIENTO CALÓRICOGasto energético basal fórmula de Harris-Benedict H: 66.47 + 13.75 (peso) + 5 (altura) – 6.76(edad) kcal/día M: 66.52+ 9.26(peso) + 1,85(altura) – 4.68(edad) kcal/día Desnutrido severo 50 - 60Establecer si se quiere mantener Desnutrido moderado 40 - 50o mejorar el estado de nutrición Desnutrido ligero 30 - 40 Normopeso 30 Sobrepeso 25 - 30 Obeso 20
  37. 37. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA NECESIDAD NUTRICIONAL Objetivo: aportar cantidad suficiente de proteínas para satisfacer las necesidades de síntesis Balance nitrogenado BN = N INGRESADO – N PERDIDO N ingresado : (6,25g proteínas = 1g N) N perdido : N urinario 24hrs +4 : NUU +1 en parenteral : NUU +2 en oral o enteral 1) > consumo O2 6) HiperTAGComplicación: 2) > producción CO2 7) Deshidratación 3) Disfunción hepática 8) Azotemia Sd. sobrealimentación 4) Alt. función inmune 9) Hipofosfatemia 5) Hiperglicemia 10) Hiperosmolaridad
  38. 38. NUTRICIÓN EN CIRUGÍAMETABOLISMO Lesión aguda altera el uso de sustratos: aumenta pérdida de N (catabolismo) En ayuno prolongado se agota el glucógeno hepático y disminuye la proteólisis
  39. 39. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA VÍA DE ALIMENTACIÓNIdeal: Alimentación oral1) Menor costo2) Menor riesgo3) Previene atrofia intestinal4) Previene translocación bacteriana5) Disminuye riesgos de infección
  40. 40. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA VÍA DE ALIMENTACIÓN TÉCNICAS DEIdeal: Alimentación oral SOPORTE NUTRICIONAL
  41. 41. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA NUTRICIÓN ENTERAL1) Imposibilidad ingesta por boca 1) Shock circulatorio2) Enfermedades neurológicas 2) Hemorragia digestiva activa3) Enfermedades aparato digestivo 3) Isquemia intestinal4) Procesos oncológicos 4) Íleo paralitico5) Traumatismos orofaciales 5) Diarrea severa6) Ingesta oral insuficiente 6) Vómitos intratables
  42. 42. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA NUTRICIÓN ENTERALVÍAS DE ACCESO- Sonda nasogástrica- Sonda nasoyeyunal- Gastrostomía- Yeyunostomia- Gastroyeyunostomia
  43. 43. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA NUTRICIÓN ENTERAL SONDA NASOGÁSTRICAExtremo distal en el antro pilórico ausencia de RGE ausencia de afección gástrica grave vaciamiento gastroduodenal N broncoaspiración úlceras nasofaringeas obstrucción de la sonda desplazamiento de la sonda retiro por el paciente
  44. 44. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA NUTRICIÓN ENTERAL SONDA NASOYEYUNALExtremo distal más allá del píloroRequiere endoscopio y procinéticos riesgo de broncoaspiración gastroparesia grave RGE retroceso espontáneo diarrea
  45. 45. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA NUTRICIÓN ENTERAL GASTROSTOMÍAColocación percutánea endoscopía medios radiológicos cirugía =SNG pero >6sem vía nasal inutilizable broncoaspiración irritación piel fuga peritoneal obstrucción del píloro
  46. 46. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA NUTRICIÓN ENTERAL YEYUNOSTOMÍA Colocación a través del píloro endoscopía cirugía =SND o SNY pero t> gastrostomía inviable irritación piel fuga peritonealPermite: nutrición enteral bajo área biliopancreática reposo de zonas afectadas(pancreatitis severas, pseudoquistes pancreáticos)
  47. 47. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA NUTRICIÓN ENTERALGASTROYEYUNOSTOMÍAColocación a través del píloro hasta ángulo de Treitz a través de gastrostomíaradiológica: Porción intragástrica: aspiración continua o intermitente Porción yeyunal: administración de soluciones enterales vaciamiento gástrico deficiente riesgo broncoaspiración pancreatitis aguda fuga proximal obstrucción por coágulos
  48. 48. NUTRICIÓN EN CIRUGÍAFÓRMULAS ENTERICAS ELECCIÓN - Estado tubo digestivo - Grado disfunción orgánica - Costo - Requerimiento energético
  49. 49. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
  50. 50. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA FÓRMULAS ENTERICAS ADMINISTRACIÓN1. Intermitente- simula patrón de comidas- apropiada en pacientes con alimentación intragástrica- 200-400 cc con una jeringa o bomba de infusión- por 30-40 min c/3-4 hrs2. Continua- para NE post-pilórica: no se admiten grandes volúmenes en periodos cortos- máquina mantiene flujo continuo según vel programada
  51. 51. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA NUTRICIÓN PARENTERALpara pacientes graves que por diferentes motivos es imposible el uso de el tubo digestivodesnutrición severa, sepsis, traumatismo abdominal severo, necesidad de reposo digestivo prolongado Puede ser Nutrición parenteral Nutrición parenteral Nutrición parenteral complementaria total periférica j aa, vit, oligominerales, lípidos, carbohidratos, etc.
  52. 52. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA NUTRICIÓN PARENTERALASPECTOS NEGATIVOSCostosa Flebitis / SepsisDifícil de manejar NeumotóraxIrritante HemotóraxAtrofia vellosidades intestinales HemorragiaAcidosis metabólica HematomaInsuficiencia pulmonar Embolismo aéreoColelitiasis Trombosis V. subclaviaHiperglicemia / Sd. Hiperosmolar Punción traquealDéficit de AG Lesión plexo braquial
  53. 53. NUTRICIÓN EN CIRUGÍANUTRICIÓN PARENTERAL
  54. 54. NUTRICIÓN EN CIRUGÍAFÓRMULAS PARENTERALES
  55. 55. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA
  56. 56. NUTRICIÓN EN CIRUGÍAEN RESUMEN:
  57. 57. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA PATOLOGÍAS• Insuficiencia renal aguda• Insuficiencia hepática• Transplante hepático• Pancreatitis aguda grave• Insuficiencia respiratoria• Cirugía del aparato digestivo• Hiperglicemia / Diabetes mellitus• Politrauma• Quemado crítico• Sepsis• Cardiopatías• Obesidad• Oncohematológicas• Neurológicas severas
  58. 58. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA PATOLOGÍAS• IRA: Fórmula para insuficiencia renal, contiene aa esenciales, K, P y Mg.• IH: Fórmula para insuficiencia hepática, contiene aa ramificados. Objetivo: reducir la [aa aromáticos] y aumentar la [aa ramificados] para revertir la encefalopatía.• IBP: Fórmulas para insuficiencia pulmonar, contiene más grasas y menos carbohidratos. Objetivo: reducir la producción de CO2.• IP y Cx.GI: Fórmulas elementales, contiene más proteínas, menos carbohidratos y casi nada de grasas.• Quemados y Politrauma: Fórmula con alto contenido de proteínas.• Oncopatologías: Fórmulas que mejoran la inmunidad, contiene glutamina, arginina, aa ramificados, AG omega3, betacaroteno, nucleótidos.
  59. 59. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA CONCLUSIÓN• Todo paciente quirúrgico debe ser evaluado nutricionalmente• El régimen y la vía de administración es acorde a la condición de cada paciente• La vía enteral es la de elección en todo paciente• Se debería cubrir el objetivo energético planteado a las 48-72hrs del inicio de EN ( complicaciones>beneficios)• Nunca indicar vía parenteral injustificadamente
  60. 60. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA CONCLUSIÓN• La CPN se inicia cuando no se consigue el 60%RN al 4°día de ingreso o durante la estancia al menos 2 días consecutivos• La EN precoz disminuye las complicaciones infecciosas, estadía y mortalidad• La PN tiene más complicaciones infecciosas que la EN, pero no se ha demostrado diferencias en la mortalidad ni en los días de VM• La nutrición de soporte pese a ser útil y de tener grandes beneficios, tiene efectos adversos que deben ser considerados
  61. 61. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA FUENTE BIBLIOGRÁFICA• “The Role of the Enteral Route and the Composition of Feeds in the Nutritional Support of Malnourished Surgical Patients”, Nutrients 2012, 4, 1230-1236; doi:10.3390/nu4091230• “French clinical guidelines on perioperative nutrition. Update of the 1994 consensus conference on perioperative artificial nutrition for elective surgery in adults”, Journal of Visceral Surgery (2012) 149, e325—e336• “The role of nasogastric tube in decompression after elective colon and rectum surgery: ameta-analysis”, Int J Colorectal Dis (2011) 26:423–429 DOI 10.1007/s00384-010-1093-4• “Enteral nutrition in the critically patient”, SurgClinNAm92(2012)1485–1501• Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units- Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE) , volumen 35, Octubre 2011. Capítulos 1-4• “Nutrición en cirugía”, Manual de patología quirúrgica Pontificia Universidad Católica de Chile• “Valoración del estado nutricional en el paciente grave”, Nutr. Hosp. v.20 supl.2 Madrid jun. 2005
  62. 62. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA CUESTIONARIO1.- ¿Cuáles son las vías de administración de la alimentación enteral y parenteral?
  63. 63. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA CUESTIONARIO2.- ¿Cuál es el riesgo más importante en: SNG/Gastrostomía? TPN/PPN?
  64. 64. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA CUESTIONARIO3.- ¿Cuáles son los beneficios de la alimentación enteral por sobre la parenteral?
  65. 65. NUTRICIÓN EN CIRUGÍA FACULTAD DE MEDICINA Y BIOCIENCIAS HOSPITAL REGIONAL DE RANCAGUA INTERNA GRETCHEN GÜNTHER A. CIRUGÍA - 23 ENERO 2013

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