CUIDADOS RESPIRATORIOSTRAS UNA LESIÓN MEDULARGuía para la Práctica Clínica de losProfesionales del Cuidado de la SaludCons...
Consorcio para la Medicina MedularOrganizaciones pertenecientesAcademia Americana de Cirujanos OrtopédicosAcademia America...
CUIDADOS RESPIRATORIOSTRAS UNA LESIÓN MEDULAR:Guía Clínica Práctica para los Profesionales delCuidado de la Salud.Apoyo fi...
INDICEV. PrólogoVI. AgradecimientosVII. Comité de miembrosVIII. Colaboradores1. Resumen de las Recomendaciones5. El Consor...
30. Recomendaciones para investigaciones futuras31. Apéndice A: Protocolo de Cuidados Respiratorios34. Apéndice B: Protoco...
PrólogoNuestro grupo de expertos ha intentado desarrollar unas directrices quese ajusten a las necesidades de una persona ...
AgradecimientosEl Presidente y los miembros del Comité que desarrollaron las directricesde los cuidados respiratorios dese...
Panel MembersKenneth C. Parsons, MDPanel Chair(Physical Medicine and Rehabilitation)Insttute for Rehabilitation ResearchHo...
ColobarodoresMiembros del consorcio y representantes del comité de dirección.American Academy of Orthopedic SurgeonsE. Byr...
Revisores ExpertosAmerican Academy of Physical Medicine and RehabilitationDavid Chen,MDRehabilitation Institute of Chicago...
Adam L. Seidner, MD, MPHTravelers Property Casualty CompanyJames Urso, BATravelers Property Casualty CompanyU.S. Departmen...
Resumen de las RecomendacionesValoración inicial de la Lesión MedularAguda1. El cuidado inicial de los pacientes con sospe...
7. Si la capacidad vital muestra un declive mensurable, investigar con pruebasmás específicas la mecánica pulmonar y venti...
Surfactante, Presión Positiva al final de laEspiración (PEEP) y Atelectasia13. Reconocer el papel del surfactante en la at...
Disfagia y Aspiración23. Evaluar al paciente en función de los siguientes factores de riesgo:Posición supina.Shock medular...
Dolor30. Valorar el grado de dolor del paciente, si tiene, y establecer qué tipo de dolorpara determinar las modalidades d...
I. Reformas en Casa39. Evaluar y en su caso reformar la casa de manera que se ajusten a lasnecesidades de la silla de rued...
El Consorcio para la MedicinaMedularEn 1995 se unieron diecisiete organizaciones, incluyendo la PVA, en unconsorcio para d...
Proceso de Desarrollo de la GuíaEl sistema adoptado por el Consorcio para la Medicina Medular paradesarrollar la guía cons...
MetodologíaRevisión BibliográficaPara esta guía de Cuidados Respiratorios tras una lesión Medular sediseñó la revisión bib...
Clasificación de los ArtículosPara calcular la validez interna los investigadores utilizaron la jerarquíareseñada en la ta...
Clasificación de las Recomendaciones de la GuíaDespués de que los miembros del plantel hayan realizado los borradoresde su...
Clasificación del Consenso del PlantelEl grado de acuerdo entre los miembros del plantel respecto a lasrecomendaciones se ...
RecomendacionesValoración Inicial de la Lesión Medular Aguda1. El cuidado inicial de los pacientes con sospecha o posible ...
(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)Los problemas pulmonares son p...
5. Monitorizar los indicadores de desarrollo de atelectasia o infección,incluyendo:Aumentos de temperatura.Cambios en el r...
et al. 1998). Sin embargo, a menos que los médicos y otro personal al cuidadodel paciente tengan experiencia adecuada en e...
9. Determinar el estado del movimiento del diafragma (lado derecho eizquierdo) mediante Fluoroscopia diafragmática.(Eviden...
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paciente no intubado y también para dar la paciente respiraciones profundas que leayuden con las secreciones. Se puede usa...
se debe suspender su uso ya que los efectos anticolinérgicos pueden que haganque aumente la densidad de las secreciones y ...
de estudios de el efecto de las metilxantinas en pacientes con lesión medular y losestudios que hay en otros tipo de pacie...
Ventilación MecánicaLa valoración de la necesidad o no de ventilación mecánica puede realizarsemediante:Síntomas del pacie...
reducida debido al cierre de las vías aéreas o a la obstrucción de mucosidad alpaciente se le hace más difícil producir un...
causa de atelectasia y que la instauración cuidadosa de mayores volúmenesrespiratorios puede tratar con éxito la atelectas...
respiraciones que realiza la máquina, el tórax del individuo no “aleteará” y por tantotendrá menos posibilidades de desarr...
Complicaciones a Corto y Largo Plazo de laVentilación MecánicaAtelectasia14. Emplear un protocolo de ventilación mecánica ...
tanto, el objetivo para la prevención y tratamiento de las neumonías es movilizar lassecreciones.Prevención y tratamiento ...
También es importante decidir si el paciente puede ser ventilado de manera noinvasiva o si es necesario mantener la cánula...
Un estudio del Instituto Kessler para la rehabilitación, del Hospital Craig y delInstituto para la Rehabilitación y la Inv...
pacientes dependientes de ventilación mecánica frente a las 64,74 horas/mes que sepagaron por los servicios de atención a ...
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  1. 1. CUIDADOS RESPIRATORIOSTRAS UNA LESIÓN MEDULARGuía para la Práctica Clínica de losProfesionales del Cuidado de la SaludConsorcio para la Medicina de la MédulaEspinalGuía Clínica PrácticaApoyado financiera y administrativamente por la Asociaciónde Veteranos Paralíticos de América.
  2. 2. Consorcio para la Medicina MedularOrganizaciones pertenecientesAcademia Americana de Cirujanos OrtopédicosAcademia Americana de Fisioterapia y RehabilitaciónAsociación Americana de NeurocirujanosAsociación Americana de Enfermeras Especialistas en Lesiones MedularesAsociación Americana de Psicólogos y Trabajadores Sociales Especialistas en LesionesMedularesAcademia Americana de Médicos de UrgenciasCongreso Americano de Medicina de RehabilitaciónAsociación Americana de Terapia OcupacionalSociedad Americana de ParaplejiaAsociación Americana de FisioterapiaAsociación Americana de PsicologíaAsociación Americana de Lesión MedularAcademia Americana de FisioterapeutasAsociación de Enfermeras de RehabilitaciónFundación Christopher Reeve para la ParálisisCongreso de NeurocirujanosGrupo de Estudio de los Seguros para RehabilitaciónSociedad Internacional Medula EspinalVeteranos Paralíticos de AméricaDepartamento de los EE.UU. para los Veteranos
  3. 3. CUIDADOS RESPIRATORIOSTRAS UNA LESIÓN MEDULAR:Guía Clínica Práctica para los Profesionales delCuidado de la Salud.Apoyo financiero y administrativo por parte de los Veteranos Paralíticos de América,© Copyright 2005, Veteranos Paralíticos de América.No se ejerce ningún derecho de copyright sobre ninguna parte de este documentoaportada por departamentos o empleados del Gobierno de los Estados Unidos.Se ha preparado esta guía basándose en los datos científicos y la informaciónespecializada disponible en 2004. Los usuarios de esta guía deberán revisarperiódicamente la información contenida para asegurarse que los consejos incluidosson razonablemente concordantes con la clínica diaria.Enero 2005
  4. 4. INDICEV. PrólogoVI. AgradecimientosVII. Comité de miembrosVIII. Colaboradores1. Resumen de las Recomendaciones5. El Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal5. Directrices para el desarrollo del proceso6. Metodología6. Revisión Bibliográfica6. Clasificación de los artículos7. Clasificación de las Recomendaciones7. Clasificación del Comité8. Recomendaciones8. Valoración Inicial de la Lesión Medular9. Prevención y tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía12. Medicaciones13. Ventilación Mecánica14. Indicaciones para la Ventilación Mecánica14. Fallo Respiratorio14. Atelectasia intratable15. Volúmenes Respiratorios Grandes Frente a Volúmenes Pequeños16. Surfactante, presión positiva al final de la espiración (PEEP) y atelectasia.16. Complicaciones de la Ventilación Mecánica a corto y a largo plazo16. Atelectasia16. Neumonía17. Embolismo pulmonar y derrame pleural17. Ventilación a largo plazo18. Desinflado del balón18. Destete del ventilador18. Ventilación progresiva-respiración libre frente a respiración intermitentesincronizada19. Destete parcial19. Respiración electrofrénica20. Desorden respiratorio durante el sueño21. Disfagia y aspiración23. Valoración psicológica y tratamiento23. Adaptación a la tetraplejia dependiente de ventilación23. Incremento de las capacidades de sobrellevarlo y el bienestar23. Estado afectivo23. Abuso de fármacos24. Dolor24. Daño cerebral secundario leve24. Capacidad de toma de decisiones25. Directrices avanzadas25. Cuidados familiares25. Trato íntimo y sexualidad25. Establecimiento de un sistema de comunicación efectivo26. Desarrollo de un programa educacional27. Planificación de gastos27. Reformas en casa27. Cuidadores28. Equipamiento médico no fungible28. Transporte28. Finanzas28. Ocio29. Metas vocacionales30. Recursos en el alta hospitalaria
  5. 5. 30. Recomendaciones para investigaciones futuras31. Apéndice A: Protocolo de Cuidados Respiratorios34. Apéndice B: Protocolo para los pacientes con tetraplejia dependientes deventilación mecánica36. Apéndice C: Protocolo de destete para los pacientes con tetraplejiadependientes de ventilación mecánica37. Apéndice D: Protocolo de interrupción del destete.38. Apéndice E: Protocolo de desinflado del balón para los pacientes contetraplejia dependientes de ventilación mecánica40. Apéndice F: Protocolo de interrupción del protocolo de desinflado delbalón.41. Apéndice G: Protocolo de presión alta del balón42. Apéndice H: Protocolo de post-traquetoplastia/post-extubación43. Apéndice I: Criterio para la descanulación de pacientes con intubacióntraqueal44. Apéndice J: Valoración de los picos de alta presión en pacientes conventilación mecánica45. Referencias49. Índice
  6. 6. PrólogoNuestro grupo de expertos ha intentado desarrollar unas directrices quese ajusten a las necesidades de una persona con lesión espinal reciente y que seencuentra en distrés respiratorio. Este documento representa los mejoresconsejos que podríamos ofrecer con las pruebas científicas disponibles en elmomento de su desarrollo. Como Presidente del Comité que ha elaborado estaguía, mi objetivo ha sido la recopilación y difusión de los mejores conocimientose información disponibles sobre la gestión de las necesidades respiratorias enpacientes con dichos problemas. Por años de experiencia se sabe, que loscuidados respiratorios agudos en personas con lesión medular sonextremadamente variable, y hay una gran necesidad de desarrollar unosestándares basados en la evidencia científica. Desafortunadamente, nuestrarevisión bibliográfica demostró que, no hay unas directrices ampliamenteaceptadas acerca de ciertos aspectos de la gestión de los problemasrespiratorios, porque no se han publicado los estudios adecuados acerca dealgunos puntos sobre dicha gestión respiratoria que requieren ser cubiertos.Debido a que la base científica de muchas de nuestras recomendaciones no estátotalmente establecida, siempre que fue necesario desarrollamosrecomendaciones basadas en el consenso.Aún hay muchas cuestiones que necesitan respuesta. ¿Cuál es lamanera correcta de ventilar a una persona que tiene los músculos respiratoriosparalizados total o parcialmente? ¿Cuáles son los criterios para ladeshabituación del ventilador? ¿Qué cantidad de trabajo requiere el ventilador?¿Cómo pueden los pacientes con discapacidad ventilatoria hacer ese esfuerzoadicional que otro tipo de actividades requieren, sin agotarse? De nuevo, por mipropia experiencia, sé que hay muchos pacientes que sufren por falta derespuestas, que posibilitarían un acuerdo generalizado acerca de estos aspectosde la gestión.Desde los inicios del Consorcio para la Medicina Medular, sabíamos queno siempre habría evidencia científica que zanjase los problemas que pudieransurgir respecto a un tema. De manera que incluimos un análisis de lasnecesidades para futuros estudios. Los miembros de nuestro excelente panelconfían en que futuros estudios puedan clarificar los problemas y definirsoluciones. A pesar de ciertas deficiencias descubiertas durante el proceso derevisión, este documento puede que ayude a los profesionales sanitarios a sermás conscientes de las necesidades de dichos pacientes.Hago extensiva mi más profunda gratitud a mis colegas del Comité por sutrabajo constante y a los revisores por sus inapreciables aportaciones. Quisierahacer extensivo mi gran reconocimiento a los Veteranos Paralíticos de Américapor hacer este esfuerzo posible. Ha sido un placer para mi trabajar con todosvosotros.Kenneth C. Parsons, MD
  7. 7. AgradecimientosEl Presidente y los miembros del Comité que desarrollaron las directricesde los cuidados respiratorios desean agradecer especialmente a todos losindividuos y organizaciones profesionales que son miembros del Consorcio parala Medicina de la Médula Espinal y a los médicos especialistas y cuidadores de lasalud que revisaron el borrador de este documento. Gracias a los consumidores,organizaciones de apoyo y al personal de numerosas clínicas y centros derehabilitación de lesionados medulares que aportaron su tiempo y experiencia aldesarrollo de esta guía.Douglas McCrory, MD, y colegas en el Duke Evidence-based PracticeCenter (EPC), Centro para la Investigación de Programas Clínicos de Salud, enCarolina del Norte, sirvieron como consultores de la metodología. Condujeron demanera magistral la revisión bibliográfica inicial y de segundo nivel, evaluaron lacalidad y fortaleza de las investigaciones, desarrollaron tablas demostrativas ytasaron la calidad de todas las citas bibliográficas identificadas. Esto incluyó unaactualización y ampliación del alcance original del informe de las pruebas delEPC, Tratamiento de Enfermedad Pulmonar tras una Lesión Medular Cervical,desarrollado bajo contrato 290-97-0014 con La Agencia para la Investigación delCuidado de la Salud y la Calidad (AHRQ).A los miembros del Consorcio en el Comité director, representando a 19profesionales, contribuyentes y organizaciones de consumidores se les unieron30 revisores expertos durante el proceso de desarrollo de las directrices. Seredefinieron muchas recomendaciones y se identificaron más pruebas científicasen la literatura disponible gracias a sus análisis críticos y a sus juiciososcomentarios. La calidad de la asistencia técnica aportada por estos revisorescontribuyó de manera significativa en el desarrollo del consenso profesional, queojalá se haya logrado a lo largo del proceso de desarrollo de esta guía. WilliamH. Archambault, Esq., realizó un análisis exhaustivo de los aspectos legales ypólizas sanitarias asociadas a este problema multifactorial y complejo. Además,el Consorcio y el Comité agradecen el excelente trabajo de edición y consulta dela sección sobre educación aportada por Theresa Chase, RN, Directora delDepartamento de Educación del Paciente en el Hospital Craig, Englewood,Colorado.El Comité que desarrolló la guía agradece el apoyo técnico recibido devarios departamentos de la asociación de Veteranos Paralíticos de América(PVA). EL Comité agradece en particular a J. Paul Thomas y Kim S. Nalle en laOficina de Coordinación del Consorcio por su ayuda en la organización ydirección del proceso; James A. Angelo, Kelly Saxton y Karen Long delDepartamento de Comunicación por sus consejos en el texto, forma y aspectoartístico; y al editor médico Joellen Talbot por su excelente revisión técnica y deedición de la guía clínica práctica (CPG). Expresamos nuestro reconocimiento,por su defensa entusiasta y compromiso, al comité de directores y a los oficialessenior de la PVA, incluyendo al Presidente Nacional Randy L. Pleva, Sr;Expresidente Joseph L. Fox, Sr.; Director Ejecutivo Delatorro L. McNeal;Subdirector Ejecutivo John C. Bollinger; y al Director de Investigación, Educacióny Directrices Prácticas Thomas E. Stripling. La generosa financiación por partede la PVA ha hecho posible el consorcio CPG y que el desarrollo de la guía hayasido un éxito.
  8. 8. Panel MembersKenneth C. Parsons, MDPanel Chair(Physical Medicine and Rehabilitation)Insttute for Rehabilitation ResearchHouston,TXRichard Buhrer,MN, RN, CRRN-A(SCI Nursing)VA Puget Sound Health Care SystemSeattle, WAStephen P. Burns, MD(Physical Medicine and Rehabilitation)VA Puget Sound Health Care SystemSeattle, WALester Butt, PhD, ABPP(Psycology)Craig HospitalEnglewood, COFina Jimenez, RN, Med(SCI Nursing)Vancouver Hospital and Health Sciences CenterVancouver, BC, CanandaSteven Kirshblum, MD(Physical Medicine and Rehabilitation)Kessler Institute for Rehabilitation)West Orange,NJDouglas MAcCrory, MD(Evidence-based Methology)Duke Evidence-based Practice CenterDuke University Medical CenterDurham, NCW. Peter Peterson, MD (Ret.)(Pulmonary Disease and Internal Medicine)Denver,COLouis R. Saporito, BA, RRT(Respiratory Therapy)Wayne, NJPatricia Tracy, LCSW(Social Work)Craig HospitalEnglewood, CO
  9. 9. ColobarodoresMiembros del consorcio y representantes del comité de dirección.American Academy of Orthopedic SurgeonsE. Byron Marsolais, MDAmerican Academy of Physical Medicine and RehabilitationMichael L. Boninger, MDAmerican Association of Neurological SurgeonsPaul C. MArCormick, MDAmerican Association of Spinal Cord Injury NursesLinda Love, RN, MSAmerican Association of Spinal Cord Injury Psycologists and Social WorkersRomel W. MAckelprang, DSWAmerican College of Emergency PhysiciansWilliam C. DAlsey, MD, FACEPAmerican Congress of Rehabilitation MedicineMArilyn Pires, MS, RN, CRRN-A, FAANAmerican Occupational Therapy AssociationTheresa Gregorio-Torres, MA, OTRAmerican PAraplegia SocietyLawrence C. Vogel, MDAmerican Physical Therapy AssociationMontez Howard, PT, MEdAmerican Psycological AssociationDonald G. Kewman, PhD, ABPPAmerican Spinal Injury AssociationMichael Priebe, MDAssociation of Academic PhysiatristsWilliam O. Mckinley, MDAssociation of Rehabilitation NursesAudrey Nelson, PhD, RNCrisopher Reeve PAralysis FoundationSamuel MAddoxCongress of Neurological SurgeonsPaul C. McCormick,MDInsurance REhabilitation Study GroupLuois A. Papastrat, MBA,CDMS, CCMInternational Spinal Cord SocietyJohn F. Ditunno, Jr., MDParalyzed Veterans of AmericaJames Dudley, BSMEU.S. Department of Veterans AffairsMargaret C. Hammond, MDUnited Spinal AssociationVivian Beyda, DrPHParalysed Veterans of AmericaJames Dudley, BSMEU.S. Department of Veterans AffairsMargaret C. HAmmond, MDUnited Spinal AssociationVivian Beyda, DrPH
  10. 10. Revisores ExpertosAmerican Academy of Physical Medicine and RehabilitationDavid Chen,MDRehabilitation Institute of ChicagoMichael Y. Lee, MDUniversity of North Carolina at Chapel HillSteven A. Stiens, MD, MSUniversity of WashingtonAmerican Association of Spinal Cord Injury NursesCathy Farnan, RN, MS, CRRN, ONCThomas Jefferson University HospitalMary Ann Reilly,BSN, MS, CRRNSanta Clara Valley Medical CenterAmerican Association of Spinal Cord Injury Psycologists and Social WorkersCharles H. Bombardier, PhDRehabilitationMedicine, University of Washington School of MedicineTerrie Price, PhDRehabilitation Institute of Kansas CityAmerican Congress of Rehabilitation MedicineMArilyn Pires, RN, MS, CRRN-A, FAANRancho Los Amigos National Rehabilitation CenterKaren Wunch, MS, RN, CRRN, CNAA, FACRMRancho Los Amigos National Rehabilitation CenterAmerican Ocupational Therapy AssociationFranki Cassaday, OTRCraig HospitalGabriela G. Stiefbold, OTR, ATPKessler Institute for REhabilitationAmerican Paraplegia SocietyDavid W. Hess, PhD, ABPP (RP)Virginia Commonwealth UniversityMichael Y. Lee, MDUniversity of North Carolina at Chapel HillSteven A. Stiens, MD, MSUniversity of WashingtonAmerican Physical Therapy AssociationElisabeth Alvarez, PTUniversity of Maryland MEdical CenterR. Adams Cowley Shock Trauma CenterKandra L. Betz, MS, PTVA Puget SOund Health Care SystemAmerican Spinal Injury AssociationJohn Bach, MDThe University HospitalUniversity of Medicine and Dentistry of New JerseyDavid Chen, MDRehabilitation Institute of ChicagoAssociation of Rehabilitation NursesE. Catherine Cash, RN, MSNJames A. HAley VA Medical CenterIliene Page, BSN, MSN, ARNP-CJames A. Haley VA Medical CenterInsurance Rehabilitation Study GroupLouis A. Papastrat, MBA, CCM, CDMS, Viee PresidentMedical Management AmReHealthCare
  11. 11. Adam L. Seidner, MD, MPHTravelers Property Casualty CompanyJames Urso, BATravelers Property Casualty CompanyU.S. Department of Veternas AffairsJeffrey Harrow, MD, PhDSpinal Cord Injury ServiceJames A. Haley VA Medical CenterSteve H. Linder, MDVA Palo Alto Helath Care SystemUnited Spinal AssociationHarry G. Goshgarian, PhDWayne State University, School of MedicineRevisoresRobert Levine, MDUniversity of Texas School of Medicine, HOuston
  12. 12. Resumen de las RecomendacionesValoración inicial de la Lesión MedularAguda1. El cuidado inicial de los pacientes con sospecha o posible lesión medular,tanto en campo como en la unidad de emergencias, deberá ser conducidosegún los principios básicos de soporte vital, soporte cardiaco avanzado ysoporte vital avanzado en traumatizados de American Heart Association yAmerican College of Surgeons.2. Hágase un examen físico y un historial inicial que incluya lo siguiente:Historial médico relevante.Historial previo de enfermedad pulmonar.Medicación actualAbuso de substancias.Deficiencia neurológica.Lesiones concomitantes.3. El análisis de laboratorio inicial debería incluir:Gases en sangre arterial.Estudio de laboratorio rutinario (hemograma, bioquímica, perfil decoagulación, perfil enzimático, urianálisis, perfil toxicológico).Radiografía de tórax.ECGRealizar valoraciones periódicas de la función respiratoria incluyendo:Molestias respiratorias referidas por el paciente.Examen físico del sistema respiratorio.Radiografía de tórax cuando sea indicado.Pulsoximetría continuaFuncionamiento de los músculos respiratorios: capacidad vital (VC) ypresión inspiratoria negativa máxima.Volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1) o pico de flujo al toser.Nivel neurológico y extensión del déficit.4. Monitorizar la saturación de oxígeno y el CO2 en aire espirado para medir lacalidad del intercambio de gases durante los primeros días tras la lesión, enrelación a las molestias respiratorias referidas por el paciente.Prevención y Tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía5. Monitorizar los indicadores de desarrollo de atelectasia o infección,incluyendo:Aumentos de temperatura.Cambios en el ritmo respiratorio.Acortamiento de la respiración.Incremento en la ansiedad.Aumento del volumen, frecuencia o succionado de las secreciones y laconsistencia de las mismas.Disminución de la capacidad vital.Disminución del pico de flujo espiratorio, especialmente al toser.6. Intubar al paciente por las razones siguientes:Fallo respiratorio intratable, especialmente si falla la Presión PositivaContinua en Vía Aérea (CPAP), la Presión Positiva de Dos Niveles en laVía Aérea (BiPAP) o la ventilación no invasiva.Riesgo demostrable de aspiración o riesgo alto de aspiración además decompromiso respiratorio.
  13. 13. 7. Si la capacidad vital muestra un declive mensurable, investigar con pruebasmás específicas la mecánica pulmonar y ventilatoria.8. Poner en práctica los siguientes procesos para limpiar las vías desecreciones:Forzar la tos.Utilizar un in-exsufflator/exsufflator®Respiración Intermitente con Presión Positiva (RPPI) forzada.Respiración glosofaríngea.Respiraciones profundas y toser.Incentivador respiratorio.Fisioterapia torácica.Ventilación Intrapulmonar Percusiva.Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) y Presión Positiva de DosNiveles en la Vía Aérea (BiPAP).Broncoscopia.Posicionamiento (Trendelenburg o supina).9. Determinar el estado del movimiento del diafragma (lado derecho eizquierdo) mediante Fluoroscopia diafragmática.10. El tratamiento eficaz de la atelectasia o la neumonía requiere de lareexpansión del tejido pulmonar afectado. Varios métodos incluyen:Respiraciones profundas y tos voluntaria.Técnicas de tos forzada.Tratamientos de insuflado-exuflado.RPPI forzada.Respiración glosofaríngea.Incentivador respiratorio.Fisioterapia torácicaVentilación intrapulmonar percusiva (IPV).Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) y Presión Positiva de DosNiveles en la Vía Aérea (BiPAP).Broncoscopia con lavado bronquial.Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg.Fajas AbdominalesMedicación.Ventilación MecánicaIndicaciones para la Ventilación MecánicaFallo RespiratorioAtelectasia Intratable11. Si el paciente precisa de ventilación mecánica, seguir un protocolo queincluya volúmenes crecientes de capacidad pulmonar para resolver oprevenir la atelectasia.12. Ajustar el ventilador de manera que el paciente no sobrepase los ajustes dela máquina.
  14. 14. Surfactante, Presión Positiva al final de laEspiración (PEEP) y Atelectasia13. Reconocer el papel del surfactante en la atelectasia, especialmente cuandoel paciente esta con el ventilador.Complicaciones a Corto y Largo Plazo de laVentilación MecánicaAtelectasia14. Emplear un protocolo de ventilación mecánica que prevenga los picos de altapresión inspiratoria del ventilador. Considerar la posibilidad de un pulmóndeformado o “atrapado” en los pacientes que tengan problemas paradeshabituarse y que hayan tenido un catéter torácico o cirugía torácica.Neumonía15. Usar el esfuerzo activo para prevenir la neumonía, la atelectasia y laaspiración.Embolismo pulmonar y efusión pleural16. Monitorizar a los pacientes para evitar embolismos pulmonares y efusionespleuralesVentilación a largo plazo17. Valorar la necesidad de ventilación a largo plazoRealizar el pedido del equipo lo antes posible.Si se precisa de un ventilador, recomendar a los pacientes que tengan otrode reserva.Destete del Ventilador18. Considerar el uso de la Respiración progresiva sin ventilador (PVFB) antesque la Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada (SIMV).PVFB frente a SIMVDestete ParcialRespiración electrofrénica19. Para pacientes con apnea, valorar la posibilidad de respiraciónelectrofrénica.20. Considerar las ventajas del uso a corto o largo plazo de ventilación noinvasiva frente a la intubación inicial y traqueostomía a largo plazo si elpersonal sanitario tiene la experiencia y los conocimientos suficientes en eluso de dichos dispositivos.Trastornos Respiratorios Durante el Sueño21. Realizar una evaluación mediante polisomnografía en aquellos pacientes conexceso de somnolencia diurna u otros síntomas de trastornos respiratoriosdurante el sueño.22. Prescribir una terapia de presión positiva en la vía aérea en caso depronosticar un trastorno respiratorio.
  15. 15. Disfagia y Aspiración23. Evaluar al paciente en función de los siguientes factores de riesgo:Posición supina.Shock medular.Enlentecimiento del tracto digestivo.Reflujo gástrico.Incapacidad de girar la cabeza para escupir lo regurgitado.Medicación que provoque enlentecimiento de la actividad gastrointestinal oque cause vómitos o náuseas.Cirugía reciente de la medula cervical.Presencia de traqueostomía.Edad avanzada.24. Prevenir el riesgo de aspiración involucrando a todos los cuidadores,incluyendo a los terapeutas respiratorios, foniatras, fisioterapeutas,farmacólogos, enfermeras y médicos al cuidado del paciente.Establecer un sistema de alarma en pacientes con alto riesgo deaspiración.Posicionar al paciente correctamente.Asegurar de que exista fácil acceso a una luz de aviso a la enfermera y alsistema de emergencia.Mantener, cuando sea posible, al paciente sentado durante las comidas.Monitorizar a los pacientes sin traqueostomía que tienen factores de riesgoo signos o síntomas de disfagia.Si se ve que el paciente esta aspirando y está con volúmenes altos deventilación, controlar de cerca la presión del pico inspiratorio.25. Considerar la traqueostomía para los pacientes que estén aspirando. Si elpaciente que esta aspirando ya tiene una traqueostomía, el balón de latraqueostomía sólo debería ser desinflado cuando el foniatra –posiblementela enfermera y el terapeuta de la respiración- está presente. (todo el personalinvolucrado debería tener experiencia con la succión). Monitorizar SPO2como un indicador temprano del impacto de la aspiración.Valoración Psicosocial y TratamientoAdaptación a la Tetraplejia Dependiente de Ventilador26. Considerar el modo en que el individuo se está adaptando a la lesiónmedular, incluyendo el estado psicológico del individuo tras la lesión.Realce de la capacidad de sobrellevarlo y el bienestar general27. Ayudar al paciente y a la familia en sobrellevar el trauma.Estado Afectivo28. Monitorizar los estados de ánimo postraumáticos del paciente ,específicamente por la aparición de depresión y ansiedad.Abuso de Sustancias29. Valorar en el paciente la presencia de hallazgos patológicos asociados alabuso de sustancias comenzando en el periodo agudo de rehabilitación.
  16. 16. Dolor30. Valorar el grado de dolor del paciente, si tiene, y establecer qué tipo de dolorpara determinar las modalidades de tratamiento físico y psicológico másadecuadas.Daño Cerebral Secundario Leve31. Evaluar la posibilidad de daño cerebral asociado como indica la situaciónclínica.Capacidad de Toma de Decisiones32. Determinar si el individuo está capacitado para tomar decisiones y darconsentimiento informado en cuestiones médicas mediante el examen de lossiguientes puntos:Daño orgánicoMedicaciónReacciones psicológicasAbuso de sustancias pre-morbidoDolorDirectrices de Salud Avanzadas33. Discutir directrices avanzadas -en concreto, los deseos del paciente encuanto a soporte vital y tratamientos médicos duraderos- con el pacientecapacitado o con sus familiares para determinar la validez de losdocumentos tras el trauma.Cuidados por Parte de la Familia34. Cuando sea adecuado, valorar y apoyar el funcionamiento de la familia.Trato íntimo y sexualidad35. Explorar con el paciente y con las partes interesadas los aspectos desexualidad y trato intimo.Establecimiento de un sistema eficaz de comunicación36. Valorar la habilidad del paciente para comunicarse, y asegurarse que todo elpersonal es capaz de comunicarse con el paciente y determinar susnecesidades y preocupaciones.Desarrollo de un Programa Educacional37. Planificar, diseñar, poner en práctica y evaluar un programa educacionalpara ayudar a los individuos con lesión medular, a sus familias y a suscuidadores a alcanzar los conocimientos y habilidades necesarias quepermitirá a los individuos mantener un estado respiratorio saludable, prevenircomplicaciones pulmonares, volver a casa y continuar con una vida lo máscompleta dentro de la comunidad.Planificación del Alta38. El hecho de trabajar el paciente y sus familiares con un equipomultidisciplinar, permite desarrollar un plan de alta para el paciente conlesión medular dependiente de un ventilador, en la transición de lasinstalaciones clínicas a un entorno menos restrictivo, preferiblemente encasa.
  17. 17. I. Reformas en Casa39. Evaluar y en su caso reformar la casa de manera que se ajusten a lasnecesidades de la silla de ruedas y del equipo de respiración.II. Cuidadores40. Los trabajadores sociales, miembros familiares, asistentes privados y otraspersonas entrenadas en el cuidado personal y el manejo respiratorio enpacientes con lesión medular deberían prestar su asistencia o estardisponibles las 24 horas del día. El cuidado eficiente del paciente dependede una planificación cuidadosa por parte de los cuidadores domiciliarios yuna correcta gestión del inventario medico de suministros domiciliariosIII. Equipamiento Médico No fungible41. Prescribir el equipamiento médico no fungible apropiado para uso en casabasándose en las evaluaciones de los terapeutas y del paciente. Tener encuenta las medidas de emergencia (ej: generador de reserva y alarmas) ytecnología de apoyo como parte de un entorno seguro y efectivo.IV. Transporte42. Utilice una furgoneta con ascensor y anclajes o transporte publico adecuadopara trasladar al paciente con lesión medular dependiente de un ventilador.El paciente debería ir acompañado de un cuidador entrenado en la atenciónpersonal y respiratoria.V. Recursos Económicos43. Evaluar en profundidad los recursos financieros del paciente y proporcionarayuda experta solicitando ayudas sociales y en la coordinación paramaximizar todos los recursos disponibles.VI. Ocio44. Explorar y suministrar información acerca de actividades o hobbies queentretengan, de ocio, recursos de la comunidad y equipamiento de recreoadaptable.VII.Actividades o hobbies vocacionales45. Organizar una evaluación de la vocación del paciente para encontraraptitudes especiales, intereses y habilidades físicas; factor importante en lasnecesidades de transporte y en los servicios de atención.VIII. Recursos tras el alta hospitalaria46. Identificar en el vecindario los recursos médicos y otros recursos para latransición incluyendo:Especialistas locales.Servicio de cuidados respiratorios.Proveedores y servicios a domicilio de equipamiento médico duradero.Farmacias.Servicios de asistencia domiciliaria.Grupos de apoyo.
  18. 18. El Consorcio para la MedicinaMedularEn 1995 se unieron diecisiete organizaciones, incluyendo la PVA, en unconsorcio para desarrollar unas directrices para la práctica clínica de lamedicina medular. Hay un comité de dirección que gobierna las operacionesdel consorcio, dirigiendo el proceso de desarrollo de la guía, identificando lostemas y seleccionando al plantel de expertos para cada tema. El comité dedirección está compuesto por un representante de cada uno de lasorganizaciones pertenecientes al consorcio, con experiencia en la prácticaclínica. La PVA proporciona apoyo financiero, administrativo y la coordinaciónen la programación de las actividades del consorcio.Después de analizar los procesos empleados en el desarrollo de otrasguías, el comité de dirección del consorcio acordó por unanimidad un nuevomodelo, modificado, basado en la evidencia clínica y epidemiológica derivadade la Agencia para la Investigación de la Calidad y del Cuidado de la Salud(AHRQ). El modelo es el siguiente:Interdisciplinar, para reflejar la cantidad de información que la comunidadde la medicina medular requiere.Capacidad de respuesta con una fecha tope de un año para completarcada grupo de directrices.Basado en la realidad, para sacar el máximo partido a la energía y eltiempo escaso de los médicos que actúan como miembros del plantel yrevisores expertos.El enfoque del consorcio al desarrollo de unas directrices basadas en laevidencia es tanto innovador como eficiente económicamente. El procesoreconoce las especiales necesidades de la comunidad nacional de la MedicinaMedular, fomenta la participación tanto de los representantes de losconsumidores con lesión medular como de los pagadores, y pone el énfasis enel uso de la evidencia científica jerarquizada disponible en la literaturainternacional.El Consorcio para la Medicina Medular es único en el campo de lasguías para la práctica clínica, emplea estrategias de gestión muy efectivasbasadas en la disponibilidad de recursos en la comunidad de cuidadores de lasalud; está coordinada por una asociación de consumidores reconocida a nivelnacional con una buena reputación en la prestación de un servicio efectivo yaconsejando a personas con lesión medular y enfermas; e incluye a terceros yorganizaciones reaseguradoras a todos los niveles del proceso de desarrollo ydiseminación. El consorcio tiene previsto iniciar el trabajo en dos o mas temaspor año, revisando las directrices completadas en años anteriores a medidaque nuevas investigaciones lo sugieran.
  19. 19. Proceso de Desarrollo de la GuíaEl sistema adoptado por el Consorcio para la Medicina Medular paradesarrollar la guía consta de doce pasos, que conducen al consenso de losmiembros del plantel y a la ratificación por parte de la organización después deque el comité de dirección elija un tema, se elige al plantel de expertos. Losexpertos habrán demostrado ser líderes en el tema de trabajo demostrablemediante investigación científica independiente y publicaciones después deque el comité de dirección y los miembros del plantel especifiquen y detallen eltema, un grupo de asesores del método revisan la literatura internacional;preparan tablas de evidencia que gradúan y clasifican la calidad de lainvestigación, y llevan a cabo meta-análisis estadísticos y otros estudiosespecializados según se requiera. El presidente del plantel asigna a losdistintos miembros del plantel en función de su área de experiencia, partesespecíficas del tema. Comienza la escritura de cada parte usando lasreferencias y otro material suministrado por el grupo de apoyo del método.Después de que los miembros del plantel completen sus secciones segenera un borrador durante la primera reunión del plantel al completo. Elplantel incorpora nuevas pruebas y citas bibliográficas no disponiblesanteriormente. En este punto, se añaden tablas, gráficos, algoritmos y otroselementos gráficos, así como una bibliografía completa y el documento alcompleto es enviado a revisión por parte de la asesoría jurídica.Tras un análisis legal para estudiar aspectos de monopolio,desequilibrios comerciales y aspectos de la política sanitaria, el borrador deldocumento es revisado por expertos clínicos de cada uno de lasorganizaciones del consorcio además de otros expertos clínicos yconsumidores selectos. Los comentarios de las revisiones son agrupados,analizados e introducidos en una base de datos y se revisa el documento parareflejar los comentarios de los revisores. Tras una segunda revisión legal sedistribuye el documento a todos los comités directivos de las organizacionesdel consorcio. Los detalles técnicos finales se discuten entre el director delplantel, miembros de los comités de las organizaciones y expertos del plantel.Si entonces hay cambios sustanciales el borrador pasa por una última revisiónlegal. El documento está listo para edición, maquetación, y después para serpublicado.Los beneficios de una guía para la práctica clínica de la MedicinaMedular son numerosos. De entre los resultados y aplicaciones mássignificativas destacan:Opciones y estándares para la práctica clínica.Formación y entrenamiento médico y de la salud.Construcción de bloques para caminos y algoritmos.Estudios de evaluación de resultados y uso de la guía.Identificación de espacios de investigación.Estudios de costes y políticas para una mejor cuantificación.Fuente primaria de información para el consumidor y para la educación delpúblico.Base de conocimiento para lograr un mejor consenso profesional.
  20. 20. MetodologíaRevisión BibliográficaPara esta guía de Cuidados Respiratorios tras una lesión Medular sediseñó la revisión bibliográfica de manera que se identificaran pruebas empíricasen pacientes con lesión medular cervical aguda traumática, fuese cual fuese elgrado de integridad de la lesión. Nos centramos en el periodo de días y mesestras la lesión aguda, así como en el seguimiento a largo plazo durante años. Sedescartaron las complicaciones no pulmonares de la lesión medular y los tromboembolismos venosos/embolos pulmonares. Las pruebas no incluyen a aquellospacientes con lesión medular por debajo del nivel cervical o debilidad de losmúsculos respiratorios como consecuencia de problemas neuromusculares uotros problemas medulares, como el síndrome de Guillain-Barré o la polio. Lasbases de datos que se rastrearon fueron: MEDLINE (1966–Dic 2000),HealthSTAR (1975–Dic 2000), Cumulative Index to Nursing & Allied HealthLiterature (CINAHL) (1983–Ene 2001), y EMBASE (1980–Feb 2000). Lasestrategias de búsqueda combinaban el concepto de lesión medular (mediante eluso de términos MeSH sobre lesiones medulares, paraplejia, tetraplejia ypalabras en el texto acerca de tetraplejia, cuadriplejia y paraplejia) con elconcepto de enfermedad pulmonar. La búsqueda se restringió a artículosrelativos a la especie humana y publicados en inglés.Se incluyeron estudios empíricos o artículos revisados después derastrear según los siguientes criterios:1. La población del estudio incluye lesión cervical medular traumática.2. La pregunta del estudio se relaciona con la pregunta de la búsquedaexplicada arriba.3. El estudio incluye datos acerca de resultados en cuanto a la salud,utilización de servicios sanitarios, resultados económicos o medidasfisiológicas relacionadas con el estado respiratorio.4. El diseño del estudio es un ensayo controlado, ensayo prospectivo conhistoriales de controles, estudio de cohortes retrospectivas o prospectivas oseries de casos con diez o más sujetos.Se excluyeron los trabajos en los que la población del estudio eran niños(todos los sujetos o la media de edad <18 años) o cuando el diseño del estudioincluía series de casos de menos de diez sujetos o el informe de un caso clínico.Cada artículo se revisó de manera independiente por al menos dosinvestigadores.
  21. 21. Clasificación de los ArtículosPara calcular la validez interna los investigadores utilizaron la jerarquíareseñada en la tabla 1.TABLA 1Niveles de jerarquía en la Evidencia CientíficaNivel DescripciónI Ensayos aleatorios largos con resultados bien definidos (y bajo riesgo de error)II Ensayos pequeños aleatorios con resultados inciertos (y riesgo de moderado aalto de error)III Ensayos no aleatorios con controles contemporáneos o concurrentes.IV Ensayos no aleatorios con control de historialesV Series de casos sin controlesAdemás, se evaluó cada estudio en busca de factores que afectasen lavalidez externa de acuerdo a los criterios siguientes:¿Se describieron los criterios de selección de los pacientes?¿Los pacientes del estudio fueron adecuadamente caracterizados deacuerdo al nivel y grado de lesión medular?¿Se definió claramente los criterios para los resultados (por ejemplotiempos, mediciones, fiabilidad)?¿Se describió adecuadamente el cuidado que se dispenso a los pacientespara poder reproducirlo?¿Se informó de los resultados de acuerdo al nivel de la lesión (cervicalmínimo alto [C4 o superior] frente a cervical bajo [por debajo de C4] o elestado ventilatorio (respiración independiente frente a ventilacióndependiente)?Estos puntos no se aglutinaron en una puntuación general de calidad,pero fueron considerados de manera individual. Los estudios coincidentes conlos criterios arriba mencionados fueron resumidos en el informe de AHRQ o eninformes de actualización, que incluían temas adicionales expresamenterastreados para esta guía, preparados para el plantel de expertos de la guía. Enalgunas secciones del informe se citan estudios adicionales que no cumplen loscriterios arriba mencionados cuando no se disponía de pruebas suficientes decalidad alta sobre la población objetivo. Estos estudios no están jerarquizados deacuerdo a los criterios de calidad.
  22. 22. Clasificación de las Recomendaciones de la GuíaDespués de que los miembros del plantel hayan realizado los borradoresde sus secciones de la guía, cada recomendación se clasificó en función del nivelde la evidencia científica que la apoyaba. El marco de trabajo que utilizó el grupode metodología se perfila en la Tabla 2. Debería destacarse que, tanto estasclasificaciones, como la tabla de clasificación de las pruebas, representan lafuerza de la evidencia científica en la que se basan, no la fuerza de larecomendación en sí misma. La fuerza de la recomendación queda indicadamediante el lenguaje que explica el fundamento.TABLA 2Categoría de la Fuerza de la Evidencia Asociada a las RecomendacionesCategoría DescripciónA La recomendaciones de la guía están apoyadas por uno o más estudiosde nivel I.B La recomendaciones de la guía están apoyadas por uno o más estudiosde nivel II.C Las recomendaciones de la guía están apoyadas solo por uno o másestudios de nivel III, IV o V..Fuente: Sackett, D.L., Recomendaciones clínicas y reglas en el uso de antitrombóticos, Chest 95 (2 Suppl)(1989), 2S-4S; y el U.S. Preventive Health Services Task Force, Guía para los Servicios de Clínica Preventiva,2ª ed. (Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.La categoría A necesita que la recomendación esté apoyada por almenos un estudio bien diseñado, aleatorio, controlado, con resultadosestadísticamente significativos que soporten de manera consistente la afirmaciónde la guía. La categoría B requiere que la recomendación esté apoyada porpruebas científicas de al menos un estudio pequeño, aleatorio, de resultadosimprecisos; ésta categoría puede incluir estudios pequeños con resultadosprecisos con bajo nivel de significación estadística. Las recomendaciones de lacategoría C pueden estar apoyadas por estudios controlados no aleatorios o porensayos en los que no se usaron controles.Si la literatura que apoya una recomendación viene de dos o más nivelesse informa del nivel y el número de los mismos (por ejemplo: en el caso de unarecomendación avalada por dos estudios, uno de nivel III y el otro de nivel V, la“evidencia científica” se indica como “III/V”). En los casos en los que no existeliteratura científica publicada como para desarrollar la recomendación, se realizaun consenso de los miembros del panel y de revisores expertos externos y seindica como “consenso de expertos”.
  23. 23. Clasificación del Consenso del PlantelEl grado de acuerdo entre los miembros del plantel respecto a lasrecomendaciones se valoró como bajo, moderado o alto. Se le pidió a cadamiembro del panel que dijese su grado de acuerdo en una escala del uno alcinco, con el uno siendo neutral y el cinco el grado máximo de acuerdo. Sesumaron las puntuaciones de los miembros del panel y se calculó la mediaaritmética. Este valor medio se trasladó a una escala de bajo, moderado o alto,como se muestra en la Tabla 3. Cualquier miembro del plantel podía abstenersede la votación por diversos motivos, incluyendo, aunque no limitado a, la falta deexperiencia asociada a la recomendación a debate.TABLA 3Grados de Acuerdo del Panel con las RecomendacionesNivel Valor Medio de AcuerdoBajo Desde 1,0 hasta menos de 2,33Moderado Desde 2,33 hasta menos de 3,67Alto Desde 3,67 hasta 5,0
  24. 24. RecomendacionesValoración Inicial de la Lesión Medular Aguda1. El cuidado inicial de los pacientes con sospecha o posible lesiónmedular, tanto en campo como en la unidad de emergencias, deberá serconducido según los principios básicos de soporte vital, soportecardiaco avanzado y soporte vital avanzado en traumatizados de laAmerican College of Súrgenos.(Evidencia científica-V; grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-Alta)Las directrices de la Asociación Americana del Corazón y del ColegioAmericano de Cirujanos sugieren los estándares profesionales para elcuidado de urgencias respiratorias y cardiovasculares. Las directrices sebasan en la evidencia y se revisan con regularidad y se cambian cuando estájustificado. Están destinadas a las necesidades de los individuos con lesiónmedular en las fases de emergencia y cuidado urgente.2. Realizar un examen físico y un historial clínico que incluya:Historial clínico relevanteHistorial previo de enfermedad pulmonarMedicación actualAbuso de sustanciasDéficit neurológicoLesiones concomitantes(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)Nota: Ver fundamento de la recomendación 33. El análisis de laboratorio inicial debería incluir:Gases en sangre arterial.Estudio de laboratorio rutinario (hemograma, bioquímica, perfil decoagulación, perfil enzimático, urianálisis, perfil toxicológico).Radiografía de tórax.EKGRealizar valoraciones periódicas de la función respiratoria incluyendo:Molestias respiratorias referidas por el paciente.Examen físico del sistema respiratorio.Imagen de tórax como se indica.Pulsoximetría continua.Funcionamiento de los músculos respiratorios: capacidad vital (VC) ypresión inspiratoria negativa máxima.Volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1) o pico de flujo al toser.Nivel neurológico y grado de discapacidad.
  25. 25. (Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)Los problemas pulmonares son patologías comunes asociadas a laslesiones medulares, especialmente en lesiones cervicales o torácicas altas. Elexamen clínico, incluyendo el ritmo y patrón respiratorio, las quejas delpaciente, auscultación y percusión torácica, contribuyen de manerasignificativa al cuidado inicial y de continuación del paciente con lesiónmedular alta. Las mediciones de la mecánica pulmonar deberían documentartodas las secuencias de tendencias de la función pulmonar. Si se vigilan estosparámetros de cerca, se pueden identificar y tratar de una manera controladalos déficit de la funcionalidad pulmonar antes de que sean clínicamenteurgentes.En las horas y días siguientes a la lesión, el nivel de la lesión neuronalpuede ascender, provocando cambios en la función respiratoria que requierenatención urgente. Además, aquellos pacientes con lesión medular cervical alta(C3-C5) pueden extenuarse durante los primeros días tras la lesión,especialmente porque son incapaces de expectorar las secreciones. Con losmétodos de valoración habituales, como las radiografías de tórax, se ha vistoque pueden fallar a la hora de identificar patologías respiratorias y, por tanto,no se puede confiar en ellos como única prueba de funcionamiento normal. Sinembargo, las radiografías de tórax proporcionan información diagnósticavaliosa cuando se identifica una patología.4. Monitorizar la saturación de oxígeno y el final de la onda de CO2 paramedir la calidad del intercambio de gases durante los primeros días trasla lesión, en relación a las molestias respiratorias referidas por elpaciente.(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)Monitorizar el nivel de saturación de oxígeno es una manera noinvasiva de vigilar la calidad del intercambio de gases. Esta puede ser unamanera de identificar cambios en la función pulmonar y patologías endesarrollo mucho antes de que se conviertan en urgencias clínicas. Examinarlos niveles de gas en sangre arterial en función de las quejas del paciente yempeoramientos del nivel de saturación de oxígeno. Descensos en losniveles de saturación de oxígeno y un aumento en la demanda parasuministrar oxígeno puede que esté asociado con la retención de CO2 y serun indicador de la necesidad de iniciar la ventilación mecánica.Prevención y Tratamiento de la Atelectasia y la NeumoníaLa principal causa de mortalidad en pacientes con tetraplejia son laneumonía, la atelectasia y otras complicaciones respiratorias, y tienen unaincidencia del 40-70% (Bellamy et al., 1973; Carter, 1987; Kiwerski, 1992;Reines y Harris, 1987). En un estudio aparece que el 60% de los pacientescon lesión de C3 y C4 con ventilación, cuando fueron trasladados ainstalaciones de atención terciaria se vio que tenían atelectasia (Peterson etal., 1999).
  26. 26. 5. Monitorizar los indicadores de desarrollo de atelectasia o infección,incluyendo:Aumentos de temperatura.Cambios en el ritmo respiratorio.Acortamiento de la respiración.Incrementos en el pulso.Incremento en la ansiedad.Aumento del volumen de las secreciones, frecuencia o succionado y laconsistencia de las mismas.Disminución de la capacidad vital.Disminución del pico de la tasa de flujo espiratorio, especialmente al toser.Nota: Si la atelectasia y la neumonía son visibles en la radiografía de tórax establecer untratamiento adicional y realizar seguimiento radiográfico seriado. Si la temperatura, elritmo respiratorio, la capacidad vital o la tasa de flujo espiratorio siguen una tendencia enla dirección adversa, realizar una radiografía de tórax.(Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-Alta)Ya que la incidencia de atelectasia y neumonía es tan alta en lospacientes tetrapléjicos, es necesario prestar especial atención a la monitorizaciónde estas complicaciones en los pacientes. La localización más común deatelectasia es el lóbulo inferior izquierdo. El médico debe intentar girar al pacientehacia un lado o sentarlo para poder realizar una evaluación completa del lóbuloinferior izquierdo, que con frecuencia falla en la auscultación de la pared torácicadelantera (Sugarman, 1985).Deberían emplearse otros métodos de evaluar al paciente, incluyendo ladeterminación seriada de la capacidad vital del paciente, la tasa de flujoespiratorio, fuerza de inspiración negativa (NIF) y oximetría. Esto deberíareflejarse en una hoja de flujo individual, especialmente diseñada para estepropósito o en una gráfica. Si cualquiera de estas mediciones empieza adeteriorarse, debería hacerse una radiografía de tórax. Debería hacerse tambiénla radiografía de tórax si se deterioran los signos vitales, si aumenta la disneasubjetiva o si cambia la cantidad del esputo.Cuanto más alto sea el nivel de la lesión medular mayor es el riesgo decomplicaciones pulmonares. Wang et al., (1987) documentaron una reducción delpico de la tasa de flujo espiratorio en pacientes tetrapléjicos. Ya que dicho picoes importante en la tos, podría esperarse que cuanto más alta la lesión medular,mayor probabilidad de retención de secreciones y atelectasia.6. Intubar al paciente por las razones siguientes:Fallo respiratorio intratable, especialmente si falla la Presión PositivaContinua en Vía Aérea (CPAP), la Presión Positiva de dos Niveles en la VíaAérea (BiPAP).o la ventilación no invasiva.Riesgo demostrable de aspiración o riesgo alto de aspiración además decompromiso respiratorio.(Evidencia científica-III; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-Alta)La decisión de intubar a los pacientes con lesión medular es siempredifícil. Hay pruebas de que los pacientes con ventilación no invasiva tienenmenos complicaciones respiratorias que aquellos con ventilación invasiva (Bach
  27. 27. et al. 1998). Sin embargo, a menos que los médicos y otro personal al cuidadodel paciente tengan experiencia adecuada en el manejo de los pacientestetrapléjicos que no están en ventilación mecánica, puede que sea más seguropara el paciente el estar intubado y ventilado de acuerdo al protocolo delApéndice A. En estos casos es preferible además, trasladar al paciente a uncentro especializado con la experiencia en el cuidado de los pacientestetrapléjicos (Applebaum, 1979; Bellamy et al., 1973).7. Si la capacidad vital muestra un declive mensurable, investigar conpruebas más especificas la mecánica pulmonar y ventilatoria.(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión del panel-Alta)La manera más simple y rápida de hacer un seguimiento del paciente esmonitorizar, al lado de la cama y de manera seriada, la capacidad vital delpaciente. Si los signos vitales del paciente se deterioran, especialmente el ritmocardiaco o respiratorio o si hay un declive de la capacidad vital, hay que valorar elpico de la tasa de flujo, FEV1 y NEF, para confirmar y pueden sugerir eldesarrollo de una atelectasia o una neumonía siendo indicado entonces realizaruna radiografía de tórax. Por tanto, cualquier empeoramiento del estatusrespiratorio debe correlacionarse con cualquier cambio en el nivel de la lesión asícomo con cualquier cambio en el estado de los pulmones del paciente. Si elestatus ventilatorio se deteriora significativamente, cualquiera que sea la causa,puede que el paciente precise de ventilación mecánica. (Ver VentilaciónMecánica). Complicaciones abdominales, como distensión intestinal, puedenaumentar la presión sobre el diafragma y por tanto ser un factor más en elproblema de la atelectasia basal. Por tanto, las complicaciones abdominalesdeben diagnosticarse y tratarse rápidamente.8. Poner en práctica los siguientes procesos para limpiar las vías desecreciones:Forzar la tos.Utilizar un in-exsufflator/exsufflator®Respiración Intermitente con Presión Positiva (RPPI) “dilatación.”Respiración glosofaríngea.Respiraciones profundas y toser.Espirometría forzada.Fisioterapia torácica.Ventilación Intrapulmonar Percusiva.Presión Positiva Continua en vía aérea (CPAP) y Presión Positiva de DosNiveles en la Vía aérea (BiPAP).Broncoscopia.Posicionamiento (Trendelenburg o supina).(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)La habilidad del paciente para librarse de las secreciones puedeevaluarse en el examen físico. Se le puede pedir al paciente que tosa, y sepuede estimar la fuerza de la tos. Se puede observar también los movimientostorácicos y abdominales con respiraciones profundas. Se pueden emplear estossignos de manera individualizada o combinados, y también junto con medicación.(Ver Medicación).
  28. 28. 9. Determinar el estado del movimiento del diafragma (lado derecho eizquierdo) mediante Fluoroscopia diafragmática.(Evidencia científica-NA; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)Pacientes con parálisis diafragmática unilateral tienen más probabilidad dedesarrollar atelectasia en el lado de la parálisis del diafragma. Se puede deducir sihay parálisis diafragmática según el grado de lesión detectado en el examenradiológico de la médula cervical y por el examen neurológico, que definen el nivelde sensación y parálisis de las extremidades, cuello y músculos torácicos. Sinembargo, hay algunos pacientes con parálisis uni o bilateral del diafragmaimprevista.Se pueden tratar las complicaciones respiratorias estando el paciente conventilación mecánica o sin ella. Un buen indicador para realizar una fluoroscopiadel diafragma es si el paciente tiene atelectasia unilateral intratable. Además si unpaciente es incapaz de deshabituarse del ventilador, la fluoroscopia diafragmáticapuede revelar si hay o no parálisis uni o bilateral del diafragma. Si la atelectasiabasal está al lado del diafragma, ésta puede obliterar radiográficamente aldiafragma, y puede que a veces el movimineto diafragmático no sea detectable confluoroscopia. En estos casos, puede que sea necesario diagnosticarradiográficamente la atelectasia antes de realizar la evaluación mediantefluoroscopia.10. El tratamiento eficaz de la atelectasia o la neumonía requiere de lareexpansión del tejido pulmonar afectado. Varios métodos incluyen:Respiraciones profundas y toses voluntarias.Técnicas de tos forzada.Tratamientos de insuflado-exuflado.RPPI forzada.Respiración glosofaríngea.Incentivador respiratorio.Fisioterapia torácica.Ventilación Intrapulmonar Percusiva (IPV).Presión Positiva Continua en vía aérea (CPAP) y Presión Positiva de DosNiveles en la Vía aérea (BiPAP).Broncoscopia con lavado bronquial.Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg.Fajas Abdominales.Medicación.(Evidencia científica-III/IV; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)La respiración profunda y la tos voluntaria es un tratamiento estándarpara cualquier paciente en estado postoperatorio o para aquellos con neumonía,atelectasia o bronquitis. No hay estudios que documenten la efectividad de estetratamiento en pacientes con tetraplejia. La capacidad vital normalmente mejoracon el tiempo tras la lesión, lo que debería ayudar al inflado pulmonar.La tos forzada se usa ampliamente. Su uso normalmente se asocia al usode RPPI o al tratamiento con insuflador, pero puede ser de ayuda en el caso dedrenaje postural o simplemente para librar de secreciones la garganta. Con la tos
  29. 29. forzada manualmente se ha demostrado que aumenta de manera estadísticamentesignificativa el pico del flujo de aire expirado (Jaeger et al., 1993; Kirby et al., 1966).Ningún estudio muestra que la tos forzada, por si sola, suponga una reducción enla incidencia de atelectasia o neumonía.Los tratamientos de Insuflado-exuflado, con un aparato “coughalator” oun “in-exsufflattor” se han usado ampliamente. Esta máquina produce unarespiración profunda y ayuda en el exhalado al succionar el aire. Normalmente seacompaña de un dispositivo de “tos forzada.” El objetivo es mejorar el grado deflujo de aire en la exhalación, por tanto mejorando la eliminación de mucosidad. Laefectividad para aumentar la tasa de flujo de aire está documentada. La presión dela inspiración, y la presión negativa en la espiración se pueden ajustar en lamáquina. Normalmente se ajustan las presiones a un nivel bajo, quizá 10cm H2Opara empezar para después ir incrementándola hasta 40cm mientras el paciente seacostumbra a la sensación de la respiración profunda y a la posterior succión en laexhalación (Bach, 1991; Bach y Alba, 1990ª; Bach et al., 1998).La RPPI forzada es similar al tratamiento con insuflador-exhuflador descritoarriba. Normalmente la RPPI se administra con un broncodilatador, comenzandocon una presión de 10-15cm para ir incrementando la presión a medida que eltratamiento avanza, hasta alcanzar el máximo de capacidad del aparato, paro sinsuperar los 40cm de presión (ver Apéndice A ).La respiración glosofaríngea puede utilizarse para ayudar a paciente aobtener una respiración más profunda. Se logra la respiración glosofaríngeamediante tragos rápidos y sucesivos de aire que se fuerza hacia los pulmones paradespués exhalar el aire acumulado. Puede emplearse para ayudar en la tos,normalmente junto a tos forzada. Montero et al. (1967) mostraron mejoría, para lacapacidad vital después de practicar la respiración glosofaríngea, desde el 35%pronosticado hasta un 65%, así como mejorías en la tasa máxima de flujoespiratorio, capacidad pulmonar máxima y tiempo que se aguantaba la respiración.También mejoró el volumen de la voz (Montero et al.,1967).El incentivador respiratorio es una técnica que se usa un dispositivosimple colocado al lado de la cama del paciente y que le permite ver la profundidadde sus respiraciones. Se usa mucho también en otro tipo de pacientes, como losque no están paralizados pero que han sido sometidos a cirugía. Es algo con lo quelos familiares del paciente tetrapléjico pueden ayudar, haciéndoles participes deese modo en el cuidado diario. El concepto es bueno, aunque no hay estudiosdocumentados que avalen la eficacia de esta terapia en pacientes tetrapléjicos.La fisioterapia torácica junto con la correcta postura del paciente, es unaforma terapéutica lógica para prevenir y tratar las complicaciones respiratorias. Sinembargo, algunos pacientes no soportaran la postura con la cabeza hacia abajo,para facilitar el drenaje de los lóbulos inferiores, debido al efecto de la gravedadsobre el aparato digestivo presionando contra el diafragma, comprometiendo aunmás su ya limitada capacidad de realizar respiraciones profundas. Además, estapostura, con la cabeza hacia abajo puede incrementar el reflujo gastroesofágico ola emesis. Para algunos pacientes con inmovilización Halo-vest o Minerva elposicionamiento correcto puede resultar complicado. No hay estudios que indiquenla eficacia de la fisioterapia torácica y postural en pacientes con tetraplejia.La Ventilación Intrapulmonar Percusiva (IPV) puede realizarse con elventilador y se puede usar un concepto similar en forma de una válvula vibratoriadurante los tratamientos de nebulización. Los pacientes refieren que lassecreciones están mas sueltas con estas técnicas; sin embargo, no hay informesque avalen de una manera objetiva la eficacia de estos procedimientos.La Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) y la Presión Positivade Dos Niveles en la Vía Aérea (BiPAP) pueden usarse para el descanso del
  30. 30. paciente no intubado y también para dar la paciente respiraciones profundas que leayuden con las secreciones. Se puede usar una mascara facial o una boquilla.Estas técnicas se usan bastante por algunas instituciones. La CPAP y la BiPAPpueden ser útiles a corto plazo para que el paciente pase la fase aguda tras lalesión y puede que eviten en algunos pacientes la necesidad de intubación o detraqueostomía.La broncoscopia puede ser útil para limpiar los pulmones de secrecionesque el paciente no puede, incluso con la ayuda de las modalidades arribamencionadas. La broncoscopia puede realizarse estando con el ventilador o sin el.Debería tenerse presente que se usa la broncoscopia para mantener la vía aérealibre de secreciones, no para inflar los pulmones (a menos que se haga con unmétodo para inflar los pulmones a través del broncoscopio). La limpieza de lospulmones de moco no sería un tratamiento adecuado por si solo. Deberáninstaurarse otros tratamientos para inflar los pulmones y prevenir la reacumulaciónde moco.Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg mejora laventilación. Forner et al. (1977) estudiaron 20 pacientes con tetraplejia C4-C8 yvieron que el valor medio de la capacidad vital forzada era 300ml superior en lasposiciones supina o trendeleburg que en la posición sentado. Linn et al. (2000)estudiaron la capacidad vital de los pacientes en posición supina y sentados.Encontraron que la mayoría de los pacientes con tetraplejia tenían aumentos de lacapacidad vital y FEV1 cuando estaban en la posición supina comparado con laposición erecta.Las fajas abdominales no ofrecen ventaja alguna al típico paciente conlesión medular cervical cuando se encuentra en la cama en posición supina. Sinembargo, el incremento observado del 16-28% en la capacidad vital de lospacientes tetrapléjicos en posición supina comparándoles con los pacientessentados, puede eliminarse usando una faja abdominal (Estenne y DeTroyer, 1987;Fugl. Meyer, 1971). La faja abdominal actúa sujetando el contenido abdominalevitando que caiga hacia delante y ejerce una fuerza de tracción sobre eldiafragma. Por tanto, sobre todo en las primeras etapas tras la lesión es interesanteque el paciente lleve una faja abdominal cuando se siente en una silla. Algunospacientes puede que ganen algo de tono muscular en el abdomen y/o lleguen aadaptarse al problema después de algún tiempo tras la lesión; estos pacientespuede que lleguen a poder prescindir de la faja.MedicacionesEn un programa de manejo médico integral hay que tener en cuenta losiguiente:Broncodilatadores. Deberían usarse conjuntamente beta-agonistas de cortay de larga duración para reducir las complicaciones respiratorias en los tetrapléjicosy en aquellos pacientes con lesiones medulares inferiores pero que son propensos asufrir este tipo de complicaciones. Además del beneficio directo que supone labroncodilatación, estos productos favorecen la producción de surfactante y ayudan aminimizar la atelectasia. Los estudios no han valorado los beneficios de la terapiacon broncodilatadores de acción prolongada, pero sugieren que su uso puede imitarla reducción de síntomas respiratorios que se han observado en pacientes normalescon hiperactividad de la vía aérea.Spungen et al. (1993) y Almenoff et al. (1995) demostraron que más de un40% de los tetrapléjicos con disneas de carácter no agudo, cuando se les administrómetaproterenol o ipratropio respondieron con una mejoría del FEV1 de al menos un12%. Aunque inicialmente se recomienda el uso del ipratropio, tras la estabilización
  31. 31. se debe suspender su uso ya que los efectos anticolinérgicos pueden que haganque aumente la densidad de las secreciones y que disminuya la capacidadrespiratoria óptima. Hay también pruebas en la literatura de que la atropina bloqueala liberación de surfactante por las células alveolares de tipo II. Ya que el ipratropioes un análogo de la atropina, algunos expertos creen que el ipratropio no deberíaemplearse en los pacientes con lesión medular, ya que la producción de surfactantees esencial en la prevención y tratamiento de la atelectasia.Cromolyn sodium. El cromolyn sodium es un antiinflamatorio inhalado quese emplea para combatir el asma. En teoría, ya que los pacientes con tetraplejiatienen broncoespasmo e inflamación seria de utilidad en ellos; sin embargo, no hayestudios sobre el uso de este medicamento en tetrapléjicos.Esteroides. Con la excepción de lesión medular aguda y en aquellos con uncomponente asmático de vía aérea reactiva el uso de estos fármacos se deberíareservar para el tratamiento a corto plazo del distrés respiratorio agudo. Pacientesde edad a los que se les administró dosis alta intravenosa de metilprednisolona en lafase aguda tras la lesión se vió que eran más propensos a desarrollar atelectasia yneumonía (Matsumoto et al., 2001).Antibióticos. Aunque habitualmente la neumonía sucede en el periodo posttraumático y entre las complicaciones pulmonares en pacientes con lesión medulartiene una tasa de mortalidad muy alta (DeVivo et al., 1989; Laning y Peterson, 2000)en ausencia de signos de infección, el uso de los antibióticos como tratamientofrente a la colonización bacteriana sólo favorece el desarrollo de resistencias y suuso no se recomienda. Cuando el tratamiento está justificado y aún no se dispone delos resultados de los cultivos para poder seleccionar el antibiótico de manera másprecisa, la terapia empírica debería ir dirigida a cubrir las bacterias nosocomiales(Montgomerie, 1977).Anticoagulantes. Las directrices actuales del Consorcio para la MedicinaMedular recomiendan el uso de heparina de bajo peso molecular como profilaxis odosis ajustadas de heparina no fraccionada y el tratamiento debería empezar en lasprimeras 72 horas tras la lesión. El tratamiento se debe prolongar 8 semanas enaquellos pacientes con lesiones motoras completas no complicadas y durante 12semanas o hasta el alta de la rehabilitación en los pacientes con lesión motoracompleta y factores de riesgo adicionales. Estas recomendaciones se aplicantambién a los pacientes con filtros de vena cava inferior (Ver Guía para la PrácticaClínica: Prevención del Tromboembolismo en Lesiones Medulares, 2ª ed. DelConsorcio para la Medicina Medular (1999)).Vacunaciones. Aunque faltan estudios con estos pacientes que indiquen undescenso en la incidencia de gripe o neumonías neumocócicas, se recomienda lavacunación. No hay estudios que avalen la eficacia de la vacunación antigripal, peroDarouiche et al. (1993) no encontraron diferencias en las respuestas inmunes acinco polisacáridos de neumococos entre 40 sujetos con lesión medular y 40 sujetossin lesión tras la vacunación frente a neumococos de ambos grupos de población.Se observaron reacciones adversas en aproximadamente un tercio de cada grupo.Waites et al. (1998) evaluó la respuesta inmune en 87 pacientes con lesión medulary encontró que tras dos meses la inyección el 95% de los que recibieron la vacuna yel 35% del grupo placebo desarrollaron respuesta inmune frente al menos uno de loscinco serotipos testados. Al menos un 93% de los pacientes vacunados mantuvieronun incremento del doble en la concentración de anticuerpos frente al menos uno delos serotipos, al cabo de doce meses post-inyección. Este estudio indicó unarespuesta adecuada por parte de los pacientes con lesión medular a la vacunaneumocócica fuese cual fuese el momento de la vacunación.Metilxantinas. Puede que las metilxantinas ayuden a mejorar lacontractibilidad diafragmática y la función respiratoria en estos pacientes. Hay falta
  32. 32. de estudios de el efecto de las metilxantinas en pacientes con lesión medular y losestudios que hay en otros tipo de pacientes han dado resultados mixtos. La eficaciade la aminofilina se demostró en un pequeño estudio de Aubier et al., (1981) almejorar la contractibilidad diafragmática en ocho pacientes sanos a los que se lesindujo fatiga diafragmática mediante respiración contra resistencia. Un estudio sobreel efecto de la teofilina en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC) de Murciano et al., (1984) produjo resultados similares. Sin embargo, enotro estudio de Foxworth et al., (1988) en pacientes con EPOC, no se encontrómejoría en la contractibilidad diafragmática o en la respuesta respiratoria a lateofilina.Esteroides anabolizantes. Se recomienda corregir la malnutrición para queel diafragma y la musculatura accesoria ganen en fuerza y resistencia de maneraóptima, lo que ayudará en el periodo de deshabituación del ventilador. Tratamientoscon esteroides anabolizantes durante periodos cortos de tiempo ha dado resultadosprometedores en ese campo. Spungen et al., (1999) estudiaron el uso de laoxandrolona para fortalecer la musculatura respiratoria en una serie pequeña decasos sin control. Se ajustó la dosis a 20mg/día en diez pacientes con tetraplejiacompleta y se les trató durante 30 días. Se midió la espirometría en la línea base y alfinal del ensayo. La Capacidad Vital Forzada (FVC) se incrementó de 2,8L a 3,0L alfinal del ensayo y la presión máxima inspiratoria y expiratoria mejoró enaproximadamente un 10%. Los síntomas subjetivos de disnea en reposo tambiénmejoraron.Mucolíticos. El efecto solubilizador de esta terapia puede hacer que seamás fácil eliminar las secreciones excesivamente viscosas, y puede ser útil en elmanejo de las secreciones cuando con otras modalidades no se han obtenidoresultados positivos. Frecuentemente se usa para este propósito la nebulización conbicarbonato de sodio. La nebulización con acetilcisteina es también efectivafluidificando las secreciones, aunque puede resultar irritante y desencadenarbroncoespasmo.Agentes hidratantes. La inhalación de suero salino isotónico estéril es útilpara movilizar las secreciones que se hayan podido hacer mas densas comoconsecuencia de la deshidratación.
  33. 33. Ventilación MecánicaLa valoración de la necesidad o no de ventilación mecánica puede realizarsemediante:Síntomas del paciente.Examen físico.Capacidad vital.FEV1 y NEF.Pico de la tasa de flujo espiratorio.Radiografías de tórax.Gases en sangre arterialEl paciente puede quejarse de una sensación de ahogo o falto derespiración, o puede que experimente un descenso en el estado de alerta oincremento de la ansiedad. El examen físico puede revelar el incremento delesfuerzo inspiratorio junto con un incremento en el ritmo respiratorio. Puede que seaprecie un deterioro en la intensidad del esfuerzo tusígeno, y una disminución de losmovimientos torácicos y abdominales. Debería considerarse seriamente el poner alpaciente bajo ventilación mecánica, si la capacidad vital se deteriora hasta el puntode estar por debajo de 10-15cc/kg del peso ideal (aproximadamente 1000cc en unapersona media de 80KG) y la tendencia es descendente.Gardner et al., (1986) hacen hincapié en que la ventilación mecánica debeinstaurarse antes que el paciente alcance el punto de fallo respiratorio o cardiaco, yaque el fallo puede causar aún más daño a la médula espinal como consecuenciasecundaria de la hipoxemía e hipotensión. Los autores sugieren, cuando estéindicado, que se monitorice cada hora el volumen clínico y respiratorio y la presiónnegativa en la inspiración. Ellos recomiendan el traslado temprano del paciente acentros especializados en el manejo de lesionados medulares.Indicaciones para la Ventilación MecánicaLa atelectasia, el fallo respiratorio y la neumonía recurrente son problemascomunes en el paciente tertrapléjico (Bellamy et al., 1973; Carter, 1987; Kiwerski,1992; Reines y Harris, 1987). En el paciente tetrapléjico, las fuerzas que favorecenel cierre de las vías aéreas son mayores que las fuerzas que favorecen su apertura.Los factores que favorecen su cierre son:Debilidad de la musculatura inspiratoria.Pérdida de surfactante.Agua en los alvéolos,(que puede suceder debido a la fluidoterapia agresivade resucitación en la fase inicial de la lesión, cuando el paciente puede quehaya estado hipotenso).Presión de órganos subdiafragmáticos sobre los pulmones.El principal factor que favorece la apertura de la vía aérea es la fuerzanegativa generada durante la inhalación. Esta fuerza está muy mermada en lospacientes tetrapléjicos debido a la parálisis. La mucosidad también puede bloquearla entrada de aire, el paciente con parálisis tiene dificultad en mantener la vía librede mucosidad debido a la debilidad de la tos. Cuando las vías aéreas se cierran sereduce la acomodación pulmonar debido al descenso en la producción desurfactante. Los pulmones atelectásicos no producen surfactante, pero elhiperinflado favorece la producción de surfactante. Si la acomodación pulmonar está
  34. 34. reducida debido al cierre de las vías aéreas o a la obstrucción de mucosidad alpaciente se le hace más difícil producir una respiración. Si respirar es más difícil elpaciente se fatiga y desarrolla fallo respiratorio. Al paciente le resultará más fácilrespirar si se puede, con un tratamiento adecuado, reexpandir las vías aéreas omantenerlas abiertas. Por tanto, es muy importante mantener los pulmonesexpandidos, se deben maximizar los esfuerzos para producir respiracionesprofundas y para limpiar las vías aéreas de mucosidad.Fallo respiratorioEl fallo respiratorio es una de las indicaciones para la ventilación mecánica.Se define como la p02 inferior a 50, o pC02 superior a 50, mediante analítica degases en sangre arterial mientras el paciente esta respirando por si mismo.Atelectasia IntratableLas radiografías de tórax del paciente pueden indicar atelectasia persistenteo neumonía, intratable con técnicas no invasivas. Radiografías seriadas de tóraxpueden revelar empeoramiento de la atelectasia. Si existe atelectasia intratable oempeoramiento de la misma, especialmente si los síntomas, los signos vitales, elexamen físico, la capacidad vital, el pico de la tasa de flujo espiratorio, el FEV1 y elNIF se están deteriorando, el paciente se convierte en un candidato para laventilación mecánica.11. Si el paciente precisa de ventilación mecánica, seguir un protocolo queincluya volúmenes crecientes de capacidad pulmonar para resolver oprevenir la atelectasia.(Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-Alta)La razón para poner a los pacientes el ventilador es su incapacidad pararealizar respiraciones profundas y como consecuencia hipoventilación, peroventilarlos con volúmenes respiratorios pequeños solo perpetua las razones que enun principio llevaron a la instauración de ventilación mecánica. El tejido pulmonar enlos pacientes con lesión medular normalmente está sano, salvo por la atelectasia y laneumonía. El tratamiento en el ventilador debería ser tal que permitiese superar lahipoventilación del tejido pulmonar.Los pacientes con SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo) tienen unproblema lesión pulmonar difusa. En estos pacientes con SDRA es muy convenienteventilar con volúmenes respiratorios pequeños para evitar el baro trauma. Si elpaciente tetrapléjico desarrolla un SDRA el protocolo del tratamiento deberáestablecerse en función del SDRA. La incidencia de SDRA y baro trauma entetrapléjicos no ha sido estudiada.Peterson et al., (1999) estudiaron a pacientes que estuvieron bajo tratamientodurante 10 años bien con ventilación mecánica con bajos volúmenes respiratorios obien con protocolos ventilatorios que aumentaban gradualmente los volúmenesrespiratorios durante un periodo aproximado de dos semanas. Todos los pacienteseran dependientes de ventilación mecánica cuando llegaron a las instalaciones decuidado terciario. Para todos los pacientes, el volumen medio del ventilador cuandosalieron del (los) hospital(es) dónde estaban antes era de 900-1000cc. En lospacientes a los que se les ventiló siguiendo el protocolo, la incidencia de atelectasiadescendió del 84% a la admisión a un 16% en dos semanas, mientras que aquellospacientes a los que se les ventiló con volúmenes respiratorios pequeños laincidencia de atelectasia se incrementó desde un 39% hasta un 52% al cabo de dossemanas. Estos datos sugieren que volúmenes respiratorios pequeños son una
  35. 35. causa de atelectasia y que la instauración cuidadosa de mayores volúmenesrespiratorios puede tratar con éxito la atelectasia.Además, los pacientes del protocolo se liberaron del ventilador en una mediade 37,6 días, mientras que aquellos ventilados con menores volúmenes respiratoriosse liberaron del ventilador en una media de 58,7 días. Peterson et al., no encontrarondiferencias significativas en la tasa de complicaciones, y solo uno de los 42pacientes requirió de un drenaje torácico (la necesidad de drenaje torácico se usocomo indicador de baro trauma). Se necesita de este drenaje torácico después decolocar un catéter en la vena subclavia. Basándose en la incidencia de nuevosneumotórax durante el tratamiento ventilatorio, de acuerdo con este pequeñoestudio, no hay aumento del riesgo de padecer neumotorax si se trata al pacientecon cuidado, con lentos incrementos de los volúmenes respiratorios. En este grupode pacientes, el espacio muerto se empleo para controlar los niveles de pCO2.Normalmente, los médicos, para controlar los niveles de la pCO2 empleanvolúmenes respiratorios pequeños o ritmos respiratorios bajos en el ventilador, perocon esto provocaran en el paciente tetrapléjico atelectasia o sensación de distrés,mientras añadiendo espacio muerto se contrarresta el efecto hiperventilador demayores volúmenes respiratorios. A veces se requerirá de gran cantidad de espaciomuerto para lograr mantener la pCO2 en los niveles adecuados. El porqué lospacientes con volúmenes respiratorios mayores son capaces de deshabituarse antesno está claro. Puede que mayores volúmenes respiratorios estimulen la liberación desurfactante (Massaro y Massaro, 1983) y por tanto la funcionalidad de los pulmonesse ve favorecida. Con una mejor acomodación, el esfuerzo necesario por parte delpaciente para ventilar los pulmones espontáneamente se ve reducido. En este grupode pacientes, donde hay hipoventilación como consecuencia de la parálisis, reducirel trabajo que supone ventilar será de ayuda a la hora de deshabituarse delventilador.12. Ajustar el ventilador de manera que el paciente no sobrepase los ajustesla máquina.(Evidencia científica-III/V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)Cuando se inicie la ventilación de pacientes con tetraplejia, el volumenrespiratorio del ventilador debería ser ajustado a volúmenes mayores que losrequeridos por otro tipo de pacientes que también necesiten ventilación mecánica.Un ajuste inicial que se recomienda es el de 15ml/kg (kg de peso ideal en función dela altura). Dependiendo de si las radiografías de tórax muestran o no atelectasia, losvolúmenes respiratorios se pueden ir incrementando en pequeños aumentos diariospara tratar la atelectasia. El riesgo de baro trauma debería reducirse si se mantieneel pico de presión de aire por debajo de 40cm de H2O.Es preferible no permitir que los pacientes tetrapléjicos activen la válvula dedemanda inspiratoria del ventilador. La razón es que la parálisis casi siempre esdescompensada –esto es, que uno de los lados, incluyendo el diafragma, puede serun poco más fuerte que el otro-. Si se permite que el paciente active el ventilador,puesto que el ritmo del ventilador se ha ajustado muy bajo el lado más fuerte puedeque saque aire del lado débil, contribuyendo a la formación de atelectasia. Si semantiene la pCO2 en un rango de 30-35mmHg, el nivel de oxígeno por encima de65mmHg y el pH en un rango de 7,45-7,50, el paciente no tendrá ningún estímulopara respirar. Si el paciente no inicia la respiración o intenta respirar entre las
  36. 36. respiraciones que realiza la máquina, el tórax del individuo no “aleteará” y por tantotendrá menos posibilidades de desarrollar atelectasia en el lado más débil.Volúmenes respiratorios grandes frente a volúmenes pequeñosLos pacientes que estén tumbados requieren volúmenes mayores, tanto sirespiran espontáneamente como si están en el ventilador, para mantener las áreasbasales de los pulmones ventiladas (Bynum et al., 1976). Los pacientes con lesiónmedular están normalmente tumbados durante días e incluso semanas tras la lesión.Hay que prestar atención, por tanto, a la profundidad de las respiraciones.Watt y Devine (1995) enuncian cinco razones para la hiperventilaciónmecánica en la dependencia ventilatoria a largo plazo (en pacientes tetrapléjicos sincánula de traqueostomía con balón):Incremento del hablaPrevención de atelectasiaTolerancias para variar el volumen minuto sin incurrir en hipoxemia.Prevención de un declive en la acomodación pulmonar estática.Suprimir la actividad muscular residual respiratoria mediante unadisminución de la tensión de dióxido de carbono.Prevención de la sensación de ventilación insuficiente en los pacientes.Los autores destacan que no es infrecuente que los pacientes que estánrecibiendo ventilación de presión positiva “quieran incrementos en los volúmenesrespiratorios debido a sensación de ahogo, incluso con valores normales de gasesen sangre” (Watt y Devine refieren a Estenne et al., [1983] como apoyo a susconclusiones).Surfactante, Presión Positiva al final de laEspiración (PEEP) y Atelectasia13. Reconocer el papel del surfactante en la atelectasia, especialmentecuando el paciente está con el ventilador.(Evidencia científica-Ninguna; Grado de la recomendación-NA; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)La atelectasia es más frecuente en el lóbulo inferior izquierdo que en elderecho. Por tanto, cuando el paciente sea intubado por primera vez habrá áreas delpulmón que estén más aireadas que otras. En esta situación es más difícil inflar elpulmón atelectásico mediante el reclutamiento de elementos alveolares y mássencillo inflar el pulmón que ya está parcialmente inflado. El pulmón atelectásico noproduce surfactante, pero el hiperinflado favorece la producción del mismo. Lapresión positiva al final de la espiración no estimula la producción de surfactante(Nicholas y Barr, 1981).
  37. 37. Complicaciones a Corto y Largo Plazo de laVentilación MecánicaAtelectasia14. Emplear un protocolo de ventilación mecánica que prevenga los picos dealta presión inspiratoria del ventilador. Considerar la posibilidad de unpulmón deformado o “atrapado” en los pacientes que tengan problemaspara deshabituarse y que hayan tenido un drenaje torácico o cirugíatorácica.(Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-Alta)La ventilación con volúmenes respiratorios pequeños permite que el pulmónse deforme, o que se “atrape” si se forman adherencias entre la pleura parietal y lapleura visceral. Si la deformidad o el atrapamiento del pulmón sucede convolúmenes respiratorios del ventilador bajos, esto puede provocar que más tarde seamás difícil deshabituar al paciente del ventilador.Algunos pacientes tienen asociado a la lesión medular, lesiones torácicas ocatéteres centrales venosos. Estas lesiones asociadas pueden resultar en neumo ohemotórax. El individuo puede también desarrollar un neumotórax comoconsecuencia de la ventilación mecánica. Muchos médicos son reacios a usarvolúmenes respiratorios grandes, sin embargo Peterson et al., (1999) y Peterson etal., (1997) demostró que no había un incremento en la incidencia de baro trauma oneumotórax en pacientes ventilados con volúmenes respiratorios muy altos si selograban según un protocolo (ver Apéndice A ).Algunos pacientes pueden desarrollar un empiema consecuencia de laneumonía o como resultado de una infección del espacio pleural derivado de unacontaminación de este espacio en el momento de la lesión original. Los pacientescon neumotórax, hemotórax o empiema pueden necesitar de un drenaje torácico. Enalguno de estos pacientes, la presencia de sangre o empiema en el espacio pleural,o la presencia de un drenaje puede deformar el pulmón, provocar adherencias entreel pulmón y la pared torácica o un atrapamiento pulmonar. Puesto que estospacientes son débiles, la constricción pulmonar, o la deformidad puede interferir en latotal deshabituación del ventilador. El tratamiento quirúrgico y volúmenesrespiratorios posquirúrgicos altos deberían reexpandir el pulmón afectado y permitiruna deshabituación más sencilla.Neumonía15. Usar el esfuerzo activo para prevenir la neumonía, la atelectasia y laaspiración(Evidencia científica-IV/V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)Reducir la incidencia de atelectasia en personas con ventilación mecánica,debería reducir la incidencia de neumonía porque las bacterias no tendrán el mediode secreciones para su crecimiento. La neumonía es común en los tetrapléjicos,aunque a veces resulta complicado diferenciar si el paciente tiene neumonía,atelectasia o ambas. El problema subyacente es la parálisis de la musculaturarespiratoria, lo que conduce a una mala movilización de las secreciones,acumulación bacteriana en las secreciones y la infección respiratoria resultante. Por
  38. 38. tanto, el objetivo para la prevención y tratamiento de las neumonías es movilizar lassecreciones.Prevención y tratamiento de la Atelectasia y la Neumonía, detalles de lostratamientos que pueden tenerse en cuenta para conseguir este objetivo. Si elpaciente está en el ventilador, también se pueden usar algunos de estostratamientos. Sin embargo, el objetivo primordial es prevenir la acumulación desecreciones y la formación de atelectasias. Si el paciente desarrolla infeccionesrespiratorias y neumonía, el resultado será probablemente un efecto cascada, conbacterias que se harán cada vez más resistentes a los tratamientos antibióticos. Portanto, se debe instaurar un fuerte tratamiento para liberar las secreciones y resolverla atelectasia. Los mejores datos de los que se dispone, para la liberación de lassecreciones y en la mejora de los tiempos de deshabituación, indican que el enfoquemás efectivo es seguir la ruta clínica y un protocolo para la ventilación (Peterson etal., 1994; Peterson et al., 1997; Peterson et al., 1999; Vitaz et al., 2001).Embolismo Pulmonar y Efusión Pleural16. Monitorizar a los pacientes para evitar embolismos pulmonares yefusiones pleurales(Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-Alta)Aunque los émbolos pulmonares no están directamente relacionados con laventilación mecánica, varios estudios indican que la incidencia de este tipo dedolencia en pacientes con lesión medular es alta. Es imperativo, por tanto, que elmédico que esté tratando al paciente esté alerta y prevenido de esta posibilidad, einstaure un tratamiento temprano cuando se diagnostique la trombosis venosaprofunda (TVP) o el émbolo pulmonar. Se remite a los lectores a la Guía para laPráctica Clínica: Prevención de Trombo embolismos en Lesiones Medulares 2ª Ed.(1999) del Consorcio para la Medicina Medular.Aunque los datos acerca de efusión pleural en tetrapléjicos son limitados,algunas veces se dan casos. Puede ser empiema si la efusión está infectada. Si hayneumonía, la infección se puede extender desde los pulmones al espacio pleural; es,por ello, importante intentar prevenir la neumonía. La efusión pleural puede sucederpor la existencia de atelectasia, que deja un área en el espacio pleural conrelativamente baja presión y que es llenada por fluido. Esto se puede evitar si seevita la atelectasia. Podremos tratar la efusión pleural tratando la atelectasia. Esto seconsigue mejor usando volúmenes respiratorios mayores en el paciente con elventilador mecánico.Ventilación Mecánica a Largo Plazo17. Valorar la necesidad de ventilación a largo plazoRealizar el pedido del equipo lo antes posible.Si se precisa de un ventilador, recomendar a los pacientes que tengan otrode reserva.(Evidencia científica-III/V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión delpanel- Alta)Debe valorarse de manera individual en cada paciente la necesidad a largoplazo de un ventilador mecánico. Esto se debe a la necesidad de solicitar losventiladores mecánicos adecuados para un uso prolongado. Normalmente losventiladores son portátiles, pero puede que sea posible utilizar máquinas CPAP oBiPAP, especialmente si el paciente sólo necesitará ventilación durante la noche.
  39. 39. También es importante decidir si el paciente puede ser ventilado de manera noinvasiva o si es necesario mantener la cánula de traqueostomía. Si la cánula detraqueostomía está indicado, valorar si el balón puede estar desinflado duranteperiodos de tiempo o incluso si se puede colocar una cánula de traqueostomía sinbalón. La experiencia dice que si no es imprescindible la cánula con balón, es mejoremplear uno metálico, porque éste genera menos secreciones. Si se está utilizandouna cánula traqueal sin balón o si el balón está desinflado parte del tiempo, seránecesario aumentar el volumen respiratorio del aparato para compensar las pérdidasde aire alrededor de la cánula traqueal cuando el balón esté desinflado o si es queno tiene balón.En general, es mejor tener volúmenes respiratorios grandes para mantenerlos pulmones inflados y por tanto evitar la atelectasia y la neumonía. Algunospacientes necesitarán estar ventilados durante años con volúmenes respiratoriosgrandes. Si se están usando catéteres sin balón o si el balón se mantiene desinflado,las pérdidas de aire alrededor de la cánula pueden causar alcalosis respiratoria,debido a la disminución del espacio muerto respiratorio. Esto será especialmenteacusado en pacientes ventilados con volúmenes grandes. En condiciones normaleslos riñones compensaran la alcalosis respiratoria manteniendo el pH sanguíneonormal. Watt y Fraser (1994) estudiaros las tensiones gaseosas en pacientes conventilación a largo plazo y cánulas traqueales sin balón. Aunque los diez pacientesdel estudio tenían los niveles de dióxido de carbono por debajo del rango normal, lamedia del pH fue de 7,45 con un rango de 7,40-7,53. Esto parece indicar unacompensación renal a la hipocapnia. A menos que el paciente tenga una dolenciacardiaca con arritmias o padezca espasmos, la hipocapnia no supone una amenazapara el paciente. Bach et al. (1993) afirma que la hipocapnia crónica puededesembocar en un incremento de la reabsorción ósea. Este es, sin embargo, unproblema habitual en paciente tetrapléjicos, con o sin hipocapnia, y estudiar la causade la reabsorción ósea en este tipo de pacientes resulta virtualmente imposible. Apesar de todo, puede que sea necesario tratar individualmente al paciente con lamedicación adecuada para intentar prevenir la reabsorción ósea.Watt y Devine (1995) destacan que “los efectos adversos teóricos de lahipocapnia incluyen una disminución temporal del flujo de sangre al cerebro,disminución de los tampones extracelulares, una desviación a la derecha en la curvade disociación del oxígeno con menor oxígeno disponible en los tejidos y unavasoconstricción capilar con hipokalemia”. Los autores afirman además que aunquelos pacientes “fueron considerados accidentalmente alcalóticos”, “no observaron, demanera consistente, efectos adversos” debidos a la hipocapnia.Desinflar el Balón de la CánulaBach y Alba (1990b) estudiaron la eficacia de mantener los balonesdesinflados y de las cánulas de traqueostomía sin balón. 91 de 104 pacientes fueroncapaces de pasarse a las cánulas de traqueostomía sin balón o a estar con el balóndesinflado; 38 de los 104 eran tetrapléjicos con lesión de nivel alto. En este estudiose incluyó también a pacientes con otros diagnósticos, como miopatías o postpolio.El estudio no indicaba qué porcentaje de los 38 pacientes tetrapléjicos fueroncapaces de reconvertirse al uso de las cánulas sin balón o a tener el balóndesinflado.Cuando el paciente está evolucionando favorablemente y se ve mejoría de laatelectasia o la neumonía, el balón de la cánula de traqueostomía puede desinflarsea tiempo parcial intermitente. Esto permite que el paciente pueda hablar. Enocasiones, el apetito del paciente mejora y con el balón desinflado tragar resulta másfácil. Con el balón desinflado, si hay colocada una válvula del habla de una sola vía,el paciente tendrá una tos más efectiva, especialmente con la tos forzada..
  40. 40. Un estudio del Instituto Kessler para la rehabilitación, del Hospital Craig y delInstituto para la Rehabilitación y la Investigación dió como resultado la siguiente listade equipamiento básico que una persona con lesión medular y apnea necesita paravivir en casa.Ventilador mecánico portátil para el lado de la cama.Ventilador mecánico portátil para la silla de ruedas.Baterías externas y cargador.Circuitos de ventilación.Humidificador con calefacción.Fuente de energía auxiliar.Nebulizador.Tubo de conexiónMaquina de succión portátil.Máquina de succión para al lado de la cama.Cánulas de traqueostomía y kits de asistencia.Resucitador manual.Fuente de oxigeno prn (pro re nata).Oxímetro de pulso pm.Alarma a distancia externa para el ventilador.Se recomienda disponer de un generador auxiliar, porque puede haber encualquier momento un fallo prolongado de suministro eléctrico, que puede resultarfatal para el paciente apnéico. Puede ser necesario otro tipo de suministros oequipamiento dependiendo de las necesidades individuales del paciente o de lasrecomendaciones del equipo médico a su cuidado.Destete del Ventilador Mecánico18. Considerar el uso progresivo de Respiración Sin Ventilador (PVFB) antesque la Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada (SIMV).(Evidencia científica-V; Grado de la recomendación-C; Fuerza de la opinión del panel-Alta)La tasa de supervivencia en pacientes con lesiones graves se haincrementado dramáticamente en las últimas décadas, haciendo más importante ladeshabituación del ventilador mecánico. DeVivo e Ivie (1995) encontraron unamejoría progresiva en la tasa de supervivencia en pacientes con lesión medular queeran ventilador-dependientes en el momento del alta del centro de rehabilitación, oque fallecieron durante la hospitalización siendo ventilador-dependientes.Compararon los periodos de tiempo 1973-79, 1980-85 y 1986-92. DeVivo et al.,(1995) destacan que la expectativa de vida para individuos con lesión medularmejora de manera considerable en el caso de que hayan sido capaces dedeshabituarse totalmente del ventilador mecánico frente a aquellos que no se hanliberado del ventilador. Aunque algunos estudios señalan al menos soporteventilatorio a largo plazo intermitente para el 100% de los pacientes tetrapléjicos (7de 7), con lesión a nivel de C4 y C5 (Sortor, 1992), otros estudios indican que hastaun 83% de pacientes con tetraplejia a nivel C3 y C4 pueden ser deshabituados conéxito de la ventilación mecánica (Peterson et al., 1994). Hall et al., (1999)encontraron que se pagaron 135,25 horas mensuales por servicios de atención a
  41. 41. pacientes dependientes de ventilación mecánica frente a las 64,74 horas/mes que sepagaron por los servicios de atención a pacientes sin no dependientes de ventilaciónmecánica.PVFB frente a SIMVSólo hubo dos artículos que hablasen de la deshabituación de pacientes conniveles de lesión medular bien definidos. Ambos estudios se hicieron sobre pacientescon tetraplejia C3 y C4, ya que este es el grupo en el cuál la deshabituación esposible, aunque sea difícil de lograr. Peterson et al., (1994) encontraron que parapacientes tetrapléjicos con lesión en C3 y C4, la PVFB (Respiración Progresiva SinVentilador) da mayores posibilidades de éxito en la deshabituación del ventiladormecánico que la IMV (Ventilación Mecánica Intermitente Sincronizada). La tasa deéxito para cada periodo en que se intentó la deshabituación usando la PVFB fue del67,6%, comparado con el 34,6% de éxito para cada periodo en que se intento dejarel ventilador con IMV. En este estudio, algunos pacientes intentaron más de una vezdeshabituarse del ventilador mecánico, para el grupo de 52 personas la tasa globalde éxito en el abandono total del ventilador fue del 83%. Se vio que el PVFB era máseficaz cuando se intentaba dejar el ventilador mecánico pronto tras la lesión, y selograban más éxitos cuando se intentaba por primera vez al menos un mes despuésde la lesión. Además, un 72% (12 de 17) de los pacientes que intentarondeshabituarse con IVM y fallaron, tuvieron éxito cuando lo intentaron con PVFB. Acuatro pacientes se les dió el alta con ventilación mecánica parcial, y sólo uno obtuvoel alta estando todo el tiempo con el ventilador.Gardner et al., (1986) encontraron que “la respiración espontánea duranteperiodos regulados de tiempo con aire humidificado enriquecido con oxígeno es másconfortable porque, la falta de... fortaleza muscular dificulta su capacidad de superarla... resistencia y fase de retardo de la mayoría de los ventiladores”.Destete ParcialEl destete parcial mediante PVFB tiene las siguientes ventajas:Permite el desinflado del balón de la cánula. Mediante el uso de una válvulapara el habla de una sola vía el paciente puede hablar durante el periodo dedeshabituación ( amenos que haya sido diagnosticado de estenosis traqueal, queimpide el flujo de aire alrededor del tubo traqueal y a través de las cuerdas vocales;en este caso no se puede usar la válvula para el habla).Permite al paciente salir de casa sin el ventilador para realizar tareas,siempre que sea capaz de estar unas horas sin él.Permite al paciente estar sin el ventilador para ir de la cama a la silla parabañarse, para cambiar el tubo traqueal o para los cuidados de latraqueostomía.Permite cierta seguridad en caso de cortes de luz.Si se usa el IMV como un protocolo de ventilación a largo plazo, el pacienteno será capaz de hablar o salir de casa sin el ventilador.

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