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TESIS CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL. Licenciado Guido Gallardo Mendez

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  • Me diagnosticaron diabetes hace 2 años, así que segui un tratamiento con un doctor especialista, estuve siguiendo una terapia de insulina por un año, hasta que la insulina no me estaba haciendo efecto, me recaía con más frecuencia, busqué otro doctor y me recomendó un tratamiento natural así que lo puse en práctica en los primeros dos meses mi cuerpo fue recuperando su anergia ahora soy una nueva persona me siento muy feliz por este gran cambio. te dejo la pagina web para que lo veas aqui: https://revertirdiabetesya.com
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TESIS CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL. Licenciado Guido Gallardo Mendez

  1. 1. 1 UNIVERSIDAD CENTRO MÉDICO BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE ENFERMERÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL Guido Enmanuel Gallardo Méndez LICENCIATURA EN ENFERMERÍA ASUNCIÓN- PARAGUAY DICIEMBRE- 2013
  2. 2. 2 I. INTRODUCCIÓN La diabetes puede coincidir con el embarazo en dos circunstancias: diabetes gestacional y diabetes pregestacional. La hiperglucemia materna puede tener repercusiones en el feto que dependen del periodo de la gestación en el que está presente. La diabetes gestacional identifica a mujeres con riesgo elevado de presentar enfermedades cardiovasculares y diabetes en el futuro, lo que justifica el realizar programas de prevención postparto. En la diabetes pregestacional un buen control preconcepcional. Constituye la mejor oportunidad para disminuir las complicaciones maternas y neonatales. A. Planteamiento del Problema En el Paraguay entre sus patologías obstétricas una de las más frecuentes es la diabetes gestacional durante el embarazo la madre tanto como el feto tienen complicaciones, en la madre produce el aumento de cantidad de cesárea en el feto se observa macrosomia, malformaciones fetales. El trabajo de enfermería en esta patología es asesorar a la gestante acerca de la enfermedad, sus implicaciones y su tratamiento en esto entra educar a la madre sobre su control de glicemia, administración de insulina. La alimentación y el ejercicio es muy importante en esta patología ya que ayuda a mantener la glicemia en sus valores normales, en este periodo se debe realizar controles obstétricos para valorar el crecimiento y el bienestar del feto.
  3. 3. 3 Las preguntas que surgen son las siguientes 1. ¿Qué conocimiento tiene el personal de enfermería acerca de la diabetes gestacional, en Hospital distrital de Lambaré en el mes de Octubre del 2013? 2. ¿Cuál es la fuente de información que se utilizo para adquirir conocimiento sobre el tema 3. ¿Cuáles son los cuidados de enfermería que se brinda a las pacientes internadas con diabetes gestacional? B. Justificación La mortalidad maternoinfantil es muy alta en nuestro país con este trabajo se puede contribuir con los resultados a describir los cuidados brindados a la gestantes con diabetes en el Hospital Distrital de Lambaré esto puede servir para diseñar capacitación al profesional de enfermería acerca de la patología. La diabetes gestacional puede derivar a complicaciones en la madre y en el feto ya que está en riesgo la vida de ambos en la madre produce aumento de posibilidades de cesáreas, polihidramnios, preeclampsia, diabetes, infecciones urinarias y problemas vasculares. Y en el feto macrosomia, hipoglucemia neonatal, malformaciones fetales. C. Delimitación El trabajo se realizó con los profesionales de enfermería del área de alto riesgo del Hospital Distrital de Lambaré, en el mes de Octubre del 2013
  4. 4. 4 D. Objetivos Indagar el conocimiento del plantel de enfermería sobre diabetes gestacional en el hospital distrital de Lambaré en el mes de Octubre del 2013. Identificar la fuente de información que se utilizo para adquirir conocimiento sobre el tema. Identificar los cuidados del personal de enfermería acerca de la diabetes gestacional. E. Variable 1. Conocimiento que tiene el personal de enfermería acerca de la diabetes gestacional. 2. Fuente de información para adquirir dicha información 3. Cuidados de enfermería acerca de la diabetes gestacional a las mujeres gestantes.
  5. 5. 5 II. MARCO TEÓRICO A. DIABETES CONCEPTO GENERAL La diabetes mellitus es una enfermedad que resulta de interrupción de la capacidad del organismo para producir o utilizar la insulina. Esta es una hormona de efectos potentes que secretan las células betas del islotes de Langerhans, en el páncreas, y desempeña funciones de importancia en los procesos metabólicos del cuerpo, mediante el control del almacenamiento y metabolismo de los alimentos ingeridos. Después de las comidas, la secreción de insulina facilita la captación, empleo y almacenamiento y metabolismo de los alimentos ingeridos. Después de las comidas, la secreción de la insulina facilita la captación, empleo y almacenamiento y metabolismo de la glucosa, aminoácidos y grasas. Además estimula el almacenamiento hepático de glucógeno, la utilización de la glucosa de los músculos y el almacenamiento de la grasa en el tejido adiposo al facilitar el transporte de la glucosa a través de la membrana plasmática. La insulina regula la glucemia derivada de la ingestión de carbohidratos o de la conversión de amino acidosis y ácidos grasos en glucosa, en el hígado. La diabetes mellitus se define como un grupo de trastornos genéticamente heterogéneos que se caracteriza por la intolerancia a la glucosa. En el pasado, se define como un trastorno crónico de sistemas múltiples tipificado por glucemia dependiente de insuficiencia de insulina o acción inadecuada de esta hormona. La diabetes se caracteriza por alteración del metabolismo de carbohidratos, proteínas, grasas, e insulina, así como la estructura y el funcionamiento de los vasos sanguíneos. Estas anormalidades explican las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad. (1)
  6. 6. 6 1. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES Diabetes mellitus insulinodependiente tipo I Antes conocida como diabetes juvenil, la diabetes mellitus insulinodependiente de Tipo I se caracteriza por un estado de deficiencia absoluta de insulina. La diabetes insulinodependiente suele iniciarse en la niñez, aun que puede hacerlo en cualquier edad y no es infrecuente que aparezca en adultos. Es caracterizada por hiperglicemia, tanto en estado de ayuno como post prandial; puede ser primaria de etiología genético-ambiental o bien secundaria a otras patologías. Es factibles que haya todavía insulina circulante mensurable en el inicio del curso de la enfermedad, pero poco después ya no puede medirse. En la mayoría de los pacientes, el inicio es repentino con disminución ponderal, debilidad, poliuria, polidipsia, y polifagia. Al disminuir la producción de insulina, surge hiperglucemia como resultado de la incapacidad del cuerpo para emplear la glucosa. Esta hiperglucemia rebasa el umbral renal de la glucosa, debido a la incapacidad de los riñones para absorber la glucosa adicional. Tiene lugar perdida de líquidos por los riñones, ya que estos se esfuerzan en excretar la mayor carga de glucosa, de tal suerte que ocurre perdida de electrolitos. El organismo no puede utilizar las calorías ingeridas, de modo que se degradan las proteínas tisulares para emplearlas como fuentes de carbohidratos. En el principio surge aumento de apetito, pero este pronto desaparece al desequilibrarse todavía más metabolismo. La degradación de proteínas y lípidos origina disminución ponderal y emaciación muscular, a menudo tienen alteraciones marcadas de los niveles de glucosa sanguínea y son propensos a la cetosis. (1) (2) (3)
  7. 7. 7 Diabetes mellitus no insulinodependiente tipo II Una segunda categoría comprende la intolerancia a la glucosa, caracterizada por una respuesta glicemica anormal ante una sobrecarga de glucosa. Antes conocida como diabetes de comienzo tardío o de comienzo adulto, la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) aparece en todas las edades, pero es más común en el individuo mayor con sobrepeso. Se asocia con falta de disponibilidad de insulina o de eficacia de la insulina más que con una deficiencia absoluta. La DMNID es resistente a la cetosis y a menudo se controla solo con dieta. La mayoría de los diabéticos no insulinodependientes tienen sobrepeso cuando se les diagnostica el trastorno. (1) (2) (3) Diabetes mellitus gestacional La diabetes sacarina o mellitus es una complicación grave del embarazo aquí se trata la interrelación entre la alteración fisiológica que produce el embarazo y la fisiopatología de la enfermedad. Se producen cambios notables en el curso de la diabetes en caso de que la mujer se embarace y esta afecta en forma grave el curso del embarazo y al feto. Cuando la glucosa no puede penetrar a las células del cuerpo porque la cantidad de insulina es deficiente o inadecuada se altera el metabolismo de grasas y proteínas. Es probable que se produzca catabolismo de proteínas, cetosis y balance negativo de nitrógeno. A medida que la glucosa en sangre aumenta de manera constante, las células pierden agua y se produce glucosuria. Surge deshidratación extracelular por presión osmótica alta y mayor cantidad de glucosa en la orina. Como resultados de estas adaptaciones fisiopatologícas se manifiestan los síntomas clásicos de la diabetes. Los cambios
  8. 8. 8 degenerativos, como nefropatía (proteinuria persistente 300 mg/24 h antes de la semana 20 del embarazo) y retinopatía se asocian con metabolismo mal controlado de carbohidratos a largo plazo y con falta de atención durante el embarazo. (3) En los últimos años la incidencia de diabetes durante el embarazo aumento hasta manifestarse en aproximadamente 180.000 embarazos al año. Esto se debe en parte a que el control moderno permite que los diabéticos puedan concebir y mantener el embarazo ya que en la actualidad se conocen con mayor precisión las formas benignas de diabetes gestacional. (4) La diabetes gestacional propiamente tal, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo presenta un alto riesgo de desarrollar una diabetes clínicas (60%) a los 15 años de seguimiento. En otros casos, puede ser el episodio inicial de una diabetes clínica o bien quedar como una intolerante a la glucosa. En todo caso hay una mayor estabilidad metabólica y su impacto sobre la madre y el feto es menor. Cuando no es reconocida o trataba adecuadamente condiciona un mayor riesgo perinatal relacionado especialmente con macrosomia fetal lo que lleva a traumatismo intraparto, hipoxia fetal, retardo de la maduración pulmonar y complicaciones metabólicas neonatales – pero no con mal formaciones congénitas. En la madre existe el riesgo de descompensaciones metabólicas, mayor frecuencia de síndromes hipertensivos, parto por cesarea, hemorragia e infección puerperal.
  9. 9. 9 El cuidado de la diabética incluye un esfuerzo de equipo interdisplinario que requiere de cooperación entre el obstetra, el endocrinólogo, el pediatra, la enfermera, la trabajadora social y el nutriólogo. (5) 2. FACTORES IMPORTANTES Varios factores indican predisposición para diabetes gestacional. 1) Mortinato previo; es importante 2) Que tuvieron antes un hijo macrosomico, sobre todo con peso mayor de 4000g 3) Haber tenido hijos con malformaciones congénitas. 4) Antecedentes familiar de diabetes 5) Edad de paciente; mortalidad perinatal en mayores de 25 años Obesidad; puede ser un factor de menor importancia. (6) 3. INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES En el curso del embarazo la placenta produce lactogeno placentario humano (HPL) que es un poderoso antagonista insulinico. Esta hormona favorece la liposis y aumenta la utilización materna de grasas, quizá para ahorrar la glucosa para uso del feto. La velocidad de secreción es proporcional a la masa placentaria. El estrógeno y la progesterona que produce la placenta alteran la respuesta pancreática materna a la insulina y también contrarrestan su influencia aunque en menor grado. Los requerimientos de insulina durante el embarazo aumentan más a causa de la producción de la insulinasa placentaria, enzima que acelera la degradación de insulina. La velocidad de filtración glomerular de la glucosa en los
  10. 10. 10 riñones aumenta y disminuye la reabsorción tubular de glucosa. En consecuencia, el umbral renal para la glucosa baja con respecto a los promedios en mujeres no embarazadas normales. Estas alteraciones fisiológicas del metabolismo de insulina y carbohidratos hacen que el embarazo sea un estado diabetogenico. En curso del embarazo normal el promedio de la glucosa sanguínea en ayunas es inferior. Sin embargo, no se observa diferencia en la prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa entre embarazadas y no embarazadas (prueba GTT) y el grado de hiperglucemia inducida es el mismo en curso de esta prueba tanto en el estado de embarazo como en ausencia del mismo. Cuando se emplea la prueba oral de tolerancia a la glucosa, la hiperglucemia persiste un poco más en el embarazo ya que la absorción de la glucosa es más lenta y prolongada. (11) En el primer trimestre, el consumo calórico puede reducirse por disminución del apetito, anorexia o vomito. En forma simultánea, se produce una transferencia significativa de glucosa y aminoácidos glucogénicos hacia el embrión. Estos factores colocan a las embarazadas diabéticas en riesgo de hipoglucemia o cetosis por inanición. Durante la segunda mitad del embarazo debido a que los factores antagonistas de la insulina aumentan de manera progresiva como se menciono y a que la necesidad de insulina aumenta la paciente está expuesta a desarrollar hiperglucemia, que puede producir cetoacidosis diabética. El desarrollo de esta afección también se asocia con el uso de preparaciones beta-agonistas para tratamiento del trabajo de parto antes de término.
  11. 11. 11 La demanda de insulina desciende “en forma dramática” en el periodo intraparto y puerperio por depuración rápida de HPL, ya que deja de producirse insulina y también por la supresión temporal de hormona pituitaria del crecimiento. Es necesario descontinuar la administración de insulina o reducirla con respecto a la dosis prescrita para evitar hipoglucemia después del embarazo. Otro efecto potencial del embarazo en la diabetes es acelerar el progreso de las afecciones vasculares secundarias a esta enfermedad. El control cuidadoso de la gestación contribuye a prevenir o reducir al mínimo el desarrollo de nefropatía y retinopatía diabética. (9) La significativa incidencia de intolerancia a la glucosa o de diabetes clínica durante el embarazo, la agravación de una diabetes clínica preexistente, la elevada incidencia de diabetes clínica después de un episodio de diabetes gestacional a esto se le atribuía a un metabolismo acelerado de que la insulina materna, que condicionaba un aumento de su requerimientos para mantener la acción biológica. Se sabe que la insulina materna, que condicionaba un aumento de su requerimientos para mantener su acción biológica. Se sabe que la insulina materna no pasa la placenta y parte de ella es secuestrada y degrada a ese nivel. Sin embargo, la magnitud de su extracción y catabolismo no explican la secuencia de hechos. Posteriormente se postulo como casual a la aparición de resistencia periférica progresiva a la insulina en curso del embarazo que si bien puede explicar la agravación de una diabetes preexistente, no basta para explicar la aparición de una
  12. 12. 12 diabetes gestacional en donde el grado de resistencia a la insulina evaluado por el clamp euglucemico e hiperinsulinico es similar a un embarazo normal. Se acepta actualmente que la embarazada normal contrarresta la resistencia periférica a la insulina con una mayor secreción o hiperinsulinismo consecuente, lo que no ocurre en la diabetes potencial, por la difusión de respuestas secretoras de las células beta, con reducción de la fase precoz de secreción de insulina, lo que lleva al quiebre de la homeostasis metabólica. La gestación actúa como un factor desencadenante de la intolerancia glucidica, o como un factor agravante de la diabetes ya establecida, ya que favorece el inicio o el agravamiento de las complicaciones vasculares especificas de la enfermedad. Por otra parte, durante la gestación existen más posibilidades de descompensación metabólica, complicación que aumenta a medida que progresa el embarazo son progresivamente mayores. La presencia de una complicación renal se asocia con frecuencia a un pronóstico materno – fetal desfavorable, pero el estricto control de la glucemia durante el embarazo puede disminuir el ritmo de progresión de la nefropatía diabética. Por otra parte, el embarazo puede empeorar la evolución de una retinopatía diabética; la fotocoagulación con laser en su transcurso y el control cuidadoso de su evolución pueden mejorar su pronóstico. Por último, las gestantes con una miocardiopatia diabética tienen mayor riesgo de muerte durante el embarazo. (7)
  13. 13. 13 4. INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO. A pesar de los considerables avances en control médico obstétrico la mortalidad y morbilidad perinatales aun son mayores en embarazos de mujeres diabéticas con respecto a embarazos de mujeres normales. Las tasas de mortalidad para lactantes en el periodo perinatal varían desde las altas de 10 a 30% hasta las bajas de 2 a 4% en los centros principales de tratamiento. (14) El factor de riesgo para complicaciones meternofetales aumenta en mujeres que presentaron diabetes durante más tiempo, en particular si tienen antecedentes de mal control previo a la concepción. Los principales factores que afectan el resultado del embarazo parecen ser el grado del control glucemico y la gravedad de las afecciones vasculares subyacentes. La diabetes ejerce efectos nocivos en el embarazo de las siguientes maneras: 1. Infecciones, en particular del aparato genitourinario, las que son del tipo más grave y frecuente. La glucosuria hace que la diabética embarazada tenga particular riesgo de vaginitis por monilias, que en algunos casos llega a ser incontrolable. 2. El feto suele ser de mayor tamaño (macrosomia) por hiperinsulinismo e hiperglucemia fetal prolongados y en este caso aumenta la posibilidad de parto vaginal difícil y de hemorragia postparto.
  14. 14. 14 3. La incidencia de preeclampsia o eclampsia aumenta, en general al cuádruple, incluso se produce este aumento sin afecciones vasculares preexistentes asociadas. 4. La incidencia de hidramnios aumenta y en caso de que se produzca junto con macrosomia fetal puede ocasionar síntomas cardiopulmonares. 5. La tasa de parto por intervención cesárea aumenta (incidencia de 45%) de modo principal por compromiso fetal y distocias. 6. La hemorragia en el puerperio es más frecuente que entre la población obstétrica general. 7. La incidencia de anomalías congénitas entre lactantes nacidos de madres diabéticas aumenta del doble al cuádruple. Evidencias cada vez más contundentes sugieren que la diabetes que no se controla al principio del embarazo es causa de malformación fetal. La frecuencia de mal formaciones en hijos de mujeres con buen control glucemico en las primeras etapas del embarazo es cercana al 3% pero aumenta hasta el 22% en las que tienen mal control glucemico. (8) Otros trastornos neonatales que se producen incluyen retraso del crecimiento intrauterino, prematuras, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia y síndrome de insuficiencia respiratoria. El lactante que nace de madre diabética hereda una predisposición a sufrir esta enfermedad. Cuando la hiperglucemia se encuentra presente en el periodo de la organogénesis puede producirse abortos y malformaciones congénitas. Estas últimas son la
  15. 15. 15 principal causa de morbimortalidad en el hijo de madre con diabetes pregestacional. En las gestantes diabéticas se observa un aumento del índice de los abortos, que alguna estadística llega hasta el 30 %. Dicha complicación se relaciona con la presencia de anomalías vasculares en la decidua e incluso en la placenta, así como con la existencia de un número mayor de ovocitos con anomalías estructurales que con frecuencia terminan en aborto. El riesgo de abortos espontáneos en mujeres con diabetes pregestacional se relaciona inversamente con el grado de control glucemico en el periodo próximo a la concepción. En etapas posteriores del embarazo, el aumento de glucosa incrementa la secreción de insulina fetal, lo que ocasiona una hipertrofia de los tejidos sensibles a la insulina crecimiento acelerado y macrosomia. Se describen otras complicaciones neonatales: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, hiperbilirrubinemia y síndrome de distres respiratorio. En la gestante diabética se encuentra aumentado el riesgo el riesgo de padecer una hipertensión inducida por el embarazo. Se publican cifras que oscilan entre el 10 y el 25% de gestantes diabéticas que sufren preeclampsia. Dicha complicaciones se relaciona con la frecuente vasculopatía que padecen estas mujeres, asi como con el posible aumento de la sensibilidad a la peroxidacion de las lipoproteínas observando en la población diabética. (10)
  16. 16. 16 5. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS EN GESTANTES SEGÚN LA DRA. WHITE. (4) Clase A Edad comienzo: cualquiera. Durante: cualquiera. Sin complicaciones Clase B Edad comienzo ≥ 20 años y duración ≤ 10 años Clase C Edad comienzo 10 – 19 años o duración 10-19 años Clase D Edad comienzo ≥ 10 años o duración ≥ 20 años o retinopatía no proliferativa o hipertensión previa. Clase R Retinopatía proliferativa Clase F Nefropatía manifiesta (proteinuria ≥ 0,5 g/24 h) Clase FR Coexisten complicaciones de clase F y R Clase H Presencia Cardiopatía isquémica ateroesclerótica Clase T Trasplante renal previo Fuente: Lombardia J. Problemas de Salud en el Embarazo. Madrid: Océano Ergon; 2010 6. DIABETES GESTACIONAL a. Diagnostico de la diabetes gestacional. La mayoría de las diabetes que se observa hoy en día durante el embarazo son diabetes gestacionales, o intolerancia glucidica que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo en curso, sin signos ni síntomas reconocibles; para hacer el diagnostico hay que practicar determinadas pruebas de laboratorio. Algunos autores discuten sobre la utilidad de la detección sistemática de la diabetes gestacional en todos los embarazos. No obstante, en la literatura existen numerosos trabajos en los que se demuestra la necesidad de dicha detección, hasta
  17. 17. 17 el punto de que Coustan y cols. Publicaron que cuando solamente se estudia a las gestantes de alto riesgo, aproximadamente el 35% de las diabetes gestacionales quedan sin diagnosticar. La tercera conferencia sobre Diabetes Gestacional insiste en la recomendación de practicar a todas las embarazadas a las que previamente no se le haya diagnosticado una intolerancia glucidica la prueba de OSullivan entre las 24 y 28 semanas de amenorrea. Esta prueba consiste en la determinación de la glucosa plasmática una hora después de la ingestión de 50 g de glucosa en cualquier momento del día e independientemente de que se haya tomado o no alimentos con anterioridad. Para la realización de dichas prueba no es necesario instaurar previamente una alimentación especial. Cifras de glucosa en plasma venoso iguales o superiores a 140 mg/dL (≥7.8 mmol/L) se consideran patológicas y obligan a practicar una prueba de tolerancia a la glucosa. (5) En las gestantes con factores de riesgo se debe realizar la prueba de OSullivan en el primer trimestre de gestación, para repetirla entre las 24 y 28 semanas si es negativa, y entre las 32-34 semanas si es negativa. En todas las embarazadas en las que la prueba de OSullivan es positiva, se debe hacer una prueba de tolerancia a la glucosa. Si dos o más valores de la sobrecarga oral exceden de los límites señalados, se considerara que la gestante padece una diabetes gestacional. Las gestantes con un solo valor de la curva elevado deben considerarse como de riesgo, por lo que se aconseja la repetición de la prueba tres semanas después.
  18. 18. 18 Dos glucemias basales superiores a 140 mg/Dl en días diferentes permitirán establecer el diagnostico de diabetes y excluirán la necesidad de realizar una sobrecarga oral de glucosa. En el puerperio se debe realizar una reclasificación de la diabetes gestacional, dando tres posibilidades: que se haya establecido una diabetes, que persista la intolerancia glucidica o que la curva de la tolerancia a la glucosa sea normal. En este último caso, la paciente se incluirá dentro del grupo con alteración previa de la tolerancia a la glucosa. Las mujeres a las que en el estudio postparto se les compruebe una tolerancia glucidica normal o una intolerancia glucidica se deben someter a revisiones periódicas. (12) b. Control metabólico Los objetivos terapéuticos van encaminados a prevenir macrosomias y las complicaciones derivadas, centrándose en mantener la normoglucemia y una ganancia ponderal materna adecuada, evitando la cetosis, para ello necesitamos la participación activa de la paciente en su control metabólico:  Glucemia basal: 70-95 mg/dl.  Glucemia postprandial a la hora: 100-140 mg/dl.  Hb Alc: 4-6 %.  Cetonuria e hipoglucemias: ausencia. La mujer realizara autoanálisis de glucemia capilar en días alternos con 3 determinaciones prepandiales y 3 postprandiales. El seguimiento será quincenal
  19. 19. 19 conjuntamente con el obstetra, hasta las 34 semanas si existe buen control. Será semanal en caso de control regular o malo, y a partir de la semana 34. (13) c. Dieta y ejercicio El contenido calórico de la dieta está en función del índice de masa corporal de la gestante y las necesidades requeridas según el periodo de gestación. Como norma general, iniciar con dieta equilibrada de 30-35 kcal/peso ideal/dia, repartidas en 5- 6 comidas/dia. Se recomendara el ejercicio físico moderado, evitando los que se realicen en posición supina, atendiendo la compresión que ejerce el útero gravídico sobre la vena cava y sus consecuencias. Evitar el consumo de alcohol y toxicos. (1) Es posible que la mujer con diabetes pregestacional ya haya recibido a la asesoría nutricional referente al tratamiento de su enfermedad. Debido a que el embarazo precipita necesidades y situaciones especiales de nutrición, hay que educar a la mujer para que pueda incorporar estos cambios a la planificación de su alimentación. La asesoría nutricional por lo general está a cargo de un dietista registrado. El embarazo es un momento ideal para que la diabética “afine” sus habilidades de control de la enfermedad, debido a que es común que la motivación sea alta. Es esencial que la mujer comprenda la importancia de mantener niveles normales de glucosa durante el embarazo. (3) Se sugiere distribuir las calorías de la siguiente manera: un total de carbohidratos de 42% y el resto dividido entre proteínas y grasas. (7)
  20. 20. 20 No se debe minimizar el efecto de la dieta en el control glucemico. En un estudio llevado a cabo por Major en 1998, se observo que cuando se cumple de modo estricto con las medidas dietéticas, se tiene 86% de probabilidades de disminuir la necesidad de insulina, 85% de la cesárea y 78% la de macrosomia. De hecho, no ha de darse por hecho el control si la dieta es transgredida. (7) Aunque se ha demostrado que el ejercicio mejora el consumo de la glucosa y disminuye la necesidad de insulina en las mujeres diabéticas no embarazadas, hay poca información concerniente al ejercicio en la diabetes pregestacional. Cualquier prescripción de ejercicio durante el embarazo de la mujer diabética debe hacerla el proveedor de salud y vigilarla con cuidado para prevenir complicaciones. A las mujeres con vasculopatías solo se les recomienda ejercicio moderado porque puede producirse una redistribución del flujo sanguíneo que aumenta el potencial de lesiones isquémicas de la placenta y los órganos ya afectados. También es común que las mujeres con vasculopatías dependan del todo de la insulina exógena y tengan un riesgo mayor de presentar amplias fluctuaciones en los niveles de glucemia y cetoacidosis que pueden empeorar con el ejercicio. (8) Cuando el proveedor primario prescribe ejercicio como parte del plan de tratamiento debe dar instrucciones cuidadosas a la mujer. Puede decirle que no necesita que el ejercicio sea vigoroso para que sea beneficioso; de 15 a 30 minutos de paseo cuatro a seis veces a la semana es suficiente en la mayoría de las mujeres embarazadas. Otros ejercicios recomendables son las actividades en que no se carga peso como la ergometría de brazos o el uso de una bicicleta horizontal. La mejor hora para el ejercicio es después de las comidas cuando el nivel de azúcar
  21. 21. 21 esta elevándose. Si la mujer hace ejercicio en un momento en que la insulina está en su pico o realiza en ejercicios prolongados sin consumir carbohidratos el resultado puede ser hipoglicemia. La hiperglucemia puede aparecer cuando se hace ejercicio en horas en que la acción de la insulina se está desvaneciendo. Para vigilar el efecto de la insulina sobre los niveles de glucemia la mujer puede determinarlos antes, durante y después del ejercicio, también tiene que vigilar la aparición de contracciones uterinas durante el ejercicio. (12) d. Tratamiento farmacológico - Insulina La administración de insulina y la dosis de la misma dependen de la gravedad y de las características de los problemas metabólicos. Si existe una elevación persistente de los niveles de glucemia en ayunas, el tratamiento se debe iniciar con una cantidad pequeña (5-10 U) de insulina NPH antes del desayuno, con una mezcla de NPH e insulina regular (15 U de NPH + 5U de regular) antes del desayuno o con una dosis pequeña de insulina regular (10 U) antes de la comida que causa la elevación postprandial. El control de la glucemia posprandial parece fundamental para prevenir la macrosomia fetal. La cantidad y el tipo de insulina, el número de dosis y la pauta de administración varían según la respuesta de la paciente al tratamiento. La mayoría de las pacientes con diabetes gestacional insulinodependiente tienen una respuesta predecible al tratamiento insulinico y los ajustes de dosis son fáciles de hacer. Estas pacientes no tienen tendencia a la cetoacidosis o a los episodios de hipoglucemia, y los efectos secundarios y de la medicación son raros. La insulina humana es el preparado de elección para el tratamiento inicial.
  22. 22. 22 En el embarazo se prefiere el uso de la insulina de origen porcino y las que derivan de ingeniería recombinante humana. Por el tiempo de inicio de acción y la duración del efecto se puede clasificar la insulina como: Rápida = R Intermedia = N (antes llamada NPH) Lantus Glargina La insulina N tiene efecto en la glucemia de la siguiente aplicación, y la insulina R tiene efecto postpandrial. Si se nota hiperglucemia prepandial matutina habrá que aumentar la dosis nocturna de insulina N. Si se detecta hiperglucemia postprandial matutina, habrá que aumentar la dosis matutina de insulina rápida. Cada 48 a 72h se pueden hacer ajustes. Lo ideal es efectuar modificaciones de dos unidades con cada tipo de insulina, en cada una de las aplicaciones por ajustar. Por ejemplo: Preajuste: 16 N + 8 rápida Posajuste: 18 N + 10 rápida Los hipoglucemiantes orales no deben administrarse a las gestantes. Estos fármacos pueden inducir hiperinsulinemia fetal grave y prolongada e
  23. 23. 23 hipoglucemia neonatal. Además, pueden agravar la hiperbilirrubinemia neonatal, ya que compiten por los puntos de unión de la albumina. (5) (9) e. Control obstétrico Los objetivos son valorar el crecimiento, bienestar y madurez fetal, detectando la presencia precoz de complicaciones. Se realizaran visitas mensuales hasta las 20 semana, cada 2 semana de la 20 a la 34 y semanal hasta ingreso. Visita inicial y trimestralmente: microalbuminuria en orina de 24 horas y péptido C basal, además de la analítica correspondiente al protocolo general del embarazo. La gestación puede provocar el empeoramiento de la retinopatía diabética, por lo que se solicitara fondo de ojo, fotocoagulando con laser si se considerase necesario. Visita inicial y mensualmente: glucemia basal, HbAlc y fructosamina. Todas las visitas: tensión arterial, peso, frecuencia cardiaca fetal, altura uterina… Ecografía: entre la 18 y la 20 semana y en la semanas 28, 32, y 36. (3) (7) f. Complicaciones maternas Aunque la morbilidad y la mortalidad materna han mejorado de manera considerable, la mujer la mujer embarazada diabética sigue teniendo el riesgo de desarrollar complicaciones durante el embarazo. (2) El hidramnios aparece casi diez veces con más frecuencias en mujeres diabética que en no diabéticas. El hidramnios (más de 2000 ml de líquido amniótico) aumenta la posibilidad de comprensión de los vasos sanguíneos del abdomen
  24. 24. 24 materno y produce hipotensión supina. Puede aparecer una disnea en la madre como resultado de la presión ascendente sobre el diafragma causado por el útero distendido. La rotura prematura de membranas y el parto pretermito se asocian con el hidramnios. La sobredistencion uterina producida por el hidramnios puede aumentar la incidencia de hemorragia postparto. Las infecciones son más comunes en la mujer diabética embarazada. Los trastornos del metabolismo de los carbohidratos alteran la resistencia normal del organismo a la infección. Las respuestas inflamatorias, la función de leucocitos y el pH vaginal están alterados. Las infecciones vaginales en particular la vaginitis moniliasica, son más comunes en las embarazadas diabéticas. La cetoacidosis aparece con mayor frecuencia durante el segundo y tercer trimestre cuando el efecto diabetogenico del embarazo está en su apogeo. Cuando el metabolismo materno está sometido a estrés por una enfermedad o una infección, existe un mayor riesgo de cetoacidosis diabética. (8) Retinopatía diabética. Alrededor del 50% de las mujeres diabéticas Tipo I son portadoras de una retinopatía benigna; esta puede agravarse durante el embarazo y en algunos avanzar a retinopatía proliferativa. Si bien esto puede ser una manifestación de la evolución espontanea y transitoria de la retinopatía, la agravación es más frecuente y más intensa cuando el control metabólico de la diabetes ha sido deficiente al comienzo del embarazo. En el puerperio la mayoría de las retinopatías tienden a estabilizarse y aun mejorar. (10) La retinopatía diabética afecta aproximadamente al 40% de todas las pacientes diabéticas insulinodependientes. Por desgracia, el embarazo parecer acelerar la
  25. 25. 25 progresión de la enfermedad. En aproximadamente el 80% de los casos, la lesión no es grave y se denomina retinopatía a fondo. El otro 20% de las pacientes presentan ya neovascularizacion sobre la superficie de la retina, que se denomina retinopatía proliferaría. El grupo que se debe identificar es el segundo, ya que los neovasos son frágiles y pueden sangrar profundamente cuando se producen cambios en la presión intraocular, como es el caso del parto, produciendo perdidas súbita de visión. Por ello, el parto está contraindicado en estas pacientes, ya que los esfuerzos del mismo pueden aumentar la presión intraocular y causar hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina. (11) Cardiopatía coronaria y diabetes. El pronóstico en la embarazada con cardiopatía coronaria se asocia a una mortalidad que llega hasta el 75% de las madres, que constituyen la clase H (Heart) de la clasificación de White; ella comprende no solo a las mujeres con antecedentes de infarto de miocardio, sino también, a aquellas que relatan angina. (10) Miocardiopatia diabética. El pronóstico materno y fetal en las pacientes con miocardiopatia diabética es muy malo. La mortalidad materna y fetal es frecuente. Es necesario identificar a estas pacientes en etapas precoces de la gestación e instaurar cuidados intensivos para aumentar las probabilidades de una buena evolución. (10) Neuropatía diabética. Es la complicación más frecuente de la diabetes de larga evolución. Puede agravarse durante el embarazo, pero son escasas las publicaciones al respecto y no permiten una sistematización. Ocasionalmente sea
  26. 26. 26 descrito gastroparesia diabética en que hay gastromegalia, lentitud en el vaciamiento, con nauseas, vómitos y mal control metabólico. (10) Nefropatía diabética. Existe acuerdo que la presencia de nefropatía diabética (excreción de albumina por orina ≥ 300mg/DL y o reducción de clearance de creatinina) ensombrece el pronóstico materno fetal, destacando la aparición de hipertensión arterial o agravación de una preexistente y una mayor incidencia de prematuridad con los riesgos que ella conlleva. (10) Las presentaciones características de las pacientes con nefropatía diabética son la proteinuria y la hipertensión en el primero o segundo trimestre. Estos signos suelen ser leves en las etapas tempranas del embarazo, pero a mayoría de estas pacientes sufren aumentos de la proteinuria, de la presión arterial y de la creatinina sérica entre las semanas 20 y 24. Es muy frecuente observar hipertensión y edemas, y en el tercer trimestre resulta difícil determinar si los síntomas se deben únicamente a la nefropatía diabética o si existe además una preeclampsia sobre añadida. Las alteraciones fetales más importantes que se observan en las pacientes con nefropatiadiabetica son la prematuridad y el crecimiento intrauterino retardado. La prematuridad es el resultado de partos prematuros o de la intervención médica debida al agravamiento de la enfermedad en el tercer trimestre. La incidencia aproximada de partos pretermito en estas pacientes es del 45%. El retraso del crecimiento intrauterino afecta aproximadamente al 20% de estos embarazos y debe ser diagnosticado de forma precoz para establecer el adecuado control fetal y prevenir la muerte fetal.
  27. 27. 27 Otro importante problema en estas pacientes es la posibilidad de retinopatía proliferaría. De entre las pacientes con nefropatía diabética, el 90% tienen retinopatía, aunque solo en el 20% es de tipo proliferativo. Es necesario llevar a cabo un estudio oftalmológico completo a todas las pacientes con nefropatía diabética. Otro aspecto importante es la menor esperanza de vida que tienen estas pacientes una vez diagnosticada la nefropatía diabética. Por lo general, la enfermedad renal evoluciona a un estadio terminal en unos 2-4 años, y la mejor esperanza de supervivencia pasa por el trasplante renal. (11) g. Complicaciones fetales y neonatales. Macrosomia. Definida como un peso excesivo para la edad gestacional, constituye el atributo más característico de la embarazada con intolerancia a la glucosa o diabetes clínica. En general se ha considerado como una consecuencia del hiperinsulinismo fetal en respuesta a las altas concentraciones de glucosa materno – fetal. Desnutrición fetal. Definida como un peso menor al correspondiente a la edad gestacional, presenta una menor incidencia, observándose de preferencia en diabéticas portadoras de complicaciones crónicas, especialmente vasculares. (7) Malformaciones congénitas. La embarazada portadora una diabetes pregestacional tiene un riesgo cuatro veces mayor de presentar malformaciones congénitas que la embarazada normal.
  28. 28. 28 Estas malformaciones son la causa mas frecuente de mortalidad y morbilidad neonatal en las gestantes diabéticas. Este problema puede prevenirse mediante un estricto control de la glucemia materna durante el periodo preconcepcional. Muerte fetal in útero. Puede observarse de forma precoz por la presencia de malformaciones congénitas incompatibles con la vida constituyendo una de las principales causas de abortos en la embarazada diabética. Hipoglucemia Neonatal. La hipoglucemia neonatal es el problema que con mayor frecuencia afecta a los hijos de madres diabéticas. En la mayoría de los casos, la hipoglucemia neonatal se debe a una excesiva producción de insulina por las células beta del páncreas fetal, que se encuentran muy desarrolladas e hiperactivas como consecuencia de la hiperglucemia materna. Este problema se puede prevenir mediante un control estricto de la glucemia materna durante los días previos al parto. Hiperbilirrubinemia neonatal. La hiperbilirrubinemia neonatal es un problema frecuente en los HMD, debido generalmente a la inmadurez de la función hepática del recién nacido y más específicamente al al sistema catabólico de la bilirrubina, la glucuroniltransferasa. La hiperbilirrubinemia se puede prevenir administrando a la madre fármacos que inducen las encimas necesarias para la degradación de la bilirrubina. El fenobarbital es un fármaco prometedor a este respecto, pero serán necesarios más estudios antes de poder adoptarlo al uso clínico de rutina. (12)
  29. 29. 29 B. ENFOQUE TEORICO DE VIRGINIA HENDERSON APLICADO AL CUIDADO DE EMBARAZADAS CON DIABETES GESTACIONAL Se aplica a este estudio la teoría de Virginia Henderson porque ella establece la necesidad de elaborar un plan de cuidados de enfermería por escrito, basándose en el logro de consecución de las 14 necesidades básicas y en su registro para conseguir un cuidado individualizado para la persona. Conceptos meta paradigmáticos En el modelo de Virginia Henderson, además de los conceptos que forman parte del metaparadigma enfermero aparecen algunos nuevos que precisan una definición. • Necesidad: este concepto tiene un sentido diferente al expresado por Orlando, que se verá más adelante. Ha de considerarse la necesidad en términos de requisito y no de requerimiento. Es decir, para Henderson, podría decirse que la necesidad está antes que el problema y, por tanto, el problema es tal porque se parte del requisito que marcan las 14 necesidades básicas. (23) Necesidades 1. Respirar normalmente 2. Comer y beber de forma adecuada 3. Eliminar por todas las vías 4. Moverse y mantener una postura adecuada 5. Dormir y descansar
  30. 30. 30 6. Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse 7. Mantener la temperatura corporal 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel 9. Evitar los peligros del entorno 10. Comunicarse con los demás 11. Actuar de acuerdo con la propia fe 12. Llevar a cabo acciones que tengan un sentido de autorrealización 13. Participar en actividades recreativas 14. Aprender a descubrir o a satisfacer la curiosidad de manera que se pueda alcanzar el desarrollo normal y la salud Persona: Individuo que necesita de la asistencia para alcanzar un salud e independencia o para morir con tranquilidad. Considera a la familia y a la persona como una unidad. Influible por el cuerpo y por la mente. Tiene unas necesidades básicas que cubrir para su supervivencia. Necesita fuerza, voluntad o conocimiento para lograr una vida sana. Entorno: Sin definirlo explícitamente, lo relaciona con la familia, abarcando a la comunidad y su responsabilidad para proporcionar cuidados. La sociedad espera de los servicios de la enfermería para aquellos individuos incapaces de lograr su independencia y por otra parte, espera que la sociedad contribuya a la educación enfermera.
  31. 31. 31 La salud puede verse afectada por factores: Físicos: aire, temperatura, sol, etc Personales: edad, entorno cultural, capacidad física e inteligencia. Salud: La define como la capacidad del individuo para funcionar con independencia en relación con las catorce necesidades básicas. Enfermería: La define como la ayuda principal al individuo enfermo o sano para realizar actividades que contribuyan a la salud o a una muerte tranquila. La persona con suficiente fuerza, voluntad o conocimiento realizaría estas actividades sin ayuda. La enfermería ayuda a la persona a ser independiente lo antes posible. Requiere un conocimiento básico de ciencias sociales y humanidades, además de las costumbres sociales y las prácticas religiosas. Ayuda al paciente a satisfacer las 14 necesidades básicas. Implica la utilización de un "plan de cuidado enfermero" por escrito. Desde nuestro punto de vista esta teoría es congruente, ya que busca la independencia de la persona a través de la promoción y educación en la salud, en las personas sanas y en las enfermas a través de los cuidados de enfermería. (23) Método de aplicación del modelo Valoración: se determina el grado de dependencia-independencia en la satisfacción de las 14 necesidades; las causas de dificultad en su satisfacción; las interrelaciones de unas necesidades con otras; la definición de los problemas y su relación con las causas de dificultad identificadas
  32. 32. 32 Planificación: Se formulan los objetivos de independencia en base a las fuentes de dificultades identificadas, en la elección del modo de intervención (ayuda- suplencia) y en la determinación de las actividades a realizar. Esos criterios guiarán la puesta en marcha del plan de cuidados en la intervención Evaluación: Se comparan los criterios de niveles de independencia que se establecieron en el plan de cuidados con el grado de independencia conseguido. (23) Cuidados de enfermería en diabetes gestacional a. Valoración de enfermería La valoración prenatal debe incluir observación de los signos y síntomas de diabetes identificados de modo previo en todas las embarazadas. Se obtienen los antecedentes familiares y prenatales de la paciente y se revisan con cuidado para detectar factores de predisposición. Existe controversia con respecto a si todas las embarazadas o solo aquellas que tengan factores de riesgo conocido deben realizar pruebas para detectar diabetes gestacional. Evidencia sustancial sugiere que hasta 50% de todas las diabéticas gestacionales pueden no detectarse y por tanto no recibirán tratamiento si no se efectúan pruebas de tipo universal. En todas las embarazadas con factores de riesgos conocidos las pruebas se efectúan en la primera visita prenatal. El periodo para identificación optima e intervención en otras mujeres embarazadas es de la semana 24 a la 28 de la gestación. Se valora también el conocimiento con respecto a la diabetes y las adaptaciones fisiológicas y psicológicas normales.
  33. 33. 33 Se registran los signos vitales, la presión arterial y la frecuencia cardiaca fetal para compararlos con datos posteriores. Un incremento constante de presión arterial o un incremento repentino de peso pueden ser signos de hipertensión que se asocia con el embarazo, complicación frecuente de la diabetes. Todas las diabéticas embarazadas deben someterse a una prueba para detectar alfafetoproteina en suero (AFP) de la semana 16 a la 18 de gestación. Los resultados de esta prueba se interpretan teniendo en cuentan los valores de AFP medios inferiores en otros embarazos y el mayor riesgo para defectos del conducto neural. Se obtiene una determinación de hemoglobina una determinación de hemoglobina glucosilada por que estos valores reflejan las concentraciones priomedio de glucosa en suero en las últimas cuatro a 12 semanas. En mujeres saludable 6 a 8% de la hemoglobina esta glucosilada; sin embargo, es probable que estos valores aumenten en casos de diabetes. La magnitud del aumento en general se correlaciona en forma inversa con el grado de control a largo plazo de la concentración de glucosa plasmática que se logra. Los resultados de diversos estudios demostraron que la elevación de la glucohemoglobina durante el embarazo se asocia con mayor incidencia de aborto espontaneo, anonmalias congénitas, macrosomia neonatal e hiperbilirrubinemia. Se examina el fondo del ojo para detectar afecciones vasculares en la visita inicial en las diabéticas embarazadas y después por lo menos una vez por trimestre. El análisis de orina, el cultivo y la sensibilidad son importantes para detectar baciliuria asintomática, precursora de la pielonefritis declarada, a la cual la diabética esta expuesta de modo particular.
  34. 34. 34 En cada visita prenatal se valoran los resultados de la vigilancia de la glucosa sanguínea para determinar si existe hiperglucemia. Aunque las pruebas de orina no contituyen un buen determinante del control la mayor parte de las mujeres con diabetes examinan su orina a diario para detectar glucosa y cetonas. En consecuencia, es necesario determinar que conocimiento tienen con respecto a los procedimientos básicos para efectuar la prueba. Los métodos de elección para efectuar pruebas de orina son el uso de Testape y Diastix porque son específicos para la glucosa y no reaccionan en presencia de lactosa o fructosa. Se examina la orina con Ketostix para ver si contiene cetonas, este método es especifico para acido acetoacetico y se emplea el Acetest para acetona y acido acetoacetico. Es de particular importancia valorar con precisión la edad gestacional para controlar el embarazo y planear el momento y el método de parto. El tamaño uterino, la actividad fetal y los ruidos cardiacos fetales constituyen información muy valiosa. Para determinar el tamaño del feto, su bienestar y su edad gestacional precisa se llevan a cabo diversas valoraciones prenatales. Suele efectuarse un examen por ultrasonido en la semana 18 de la gestación para confirmar la edad gestacional y detectar si el feto tiene anomalías congénitas. Despues se efectúan ultrasonidos en serie durante el segundo y tercer trimestre. Se practica la prueba de no tensión cada semana comenzando en la semana 32 de gestación; la frecuencia de estas pruebas se incrementa a dos veces por semana a partir de la semana 36 de gestación. Técnicas adicionales para valorar el estado del feto incluyen la prueba de esfuerzo de contracción, contar los movimientos fetales, perfil biofísico, amniocentesis para determinar la relación de lecitina y esfingomielina y valores de fosfatidilglicerol y estriol.
  35. 35. 35 Se valoran los factores psicosocioeconomicos para lo cual se tiene en cuenta en particular la potencial tensión que produce el embarazo de alto riesgo y el costo elevado de los exámenes previos al parto y las posibles hospitalizaciones. Las investigaciones demuestran que la diabéticas gestacionales experimentan respuestas mayores a la tensión que la diabéticas crónicas con respecto a todos los aspectos de régimen medico durante la gestación. Se reporta que las pruebas de sangre, la amniocentesis y en particular la administración de insulina son las areas que producen mayor tensión en este grupo. La enfermera valora si la mujer diabética tiene suficiente recursos para encontrar apoyo social, emocional y económico en el hogar y en la comunidad. También evalua las necesidades futuras y la ayuda adicional en las tareas domesticas y el cuidado infantil porque relacionan con el pan de control que se prescribe. (14) (18) b. Diagnostico de enfermería Como resultado de la valoración de enfermería se identifican diversos diagnosticos potenciales que se enfocan en alteraciones de los procesos vitales de la diabética embarazada. Estas incluyen 1- alteración del metabolismo de carbohidratos en relación con la diabetes; 2- deficiencia de conocimiento en relación con el cuidado personal de la diabética durante el embarazo; 3- perturbación del concepto personal en relación con complicaciones del embarazo; 4- alteración de la irrigación uteroplacentaria; 5- alto riesgo de afectación a la integridad cutánea en relación con la elongación de la piel secundaria e hidramnios. (14)
  36. 36. 36 c. Intervención de enfermería El control de la diabética embarazada es una de las principales preocupaciones al planear las intervenciones de enfermería para prevenir o reducir la incidencia de la mortalidad y morbilidad perinatales. Los principales componentes de los cuidados directos de enfermería y la educación para paciente están en relación con el control de la nutrición, la administración de la insulina, el control de la glucosa en sangre y en orina y con ejercicio. La enfermera debe estar consciente de las diversas consideraciones obstétricas al implantar los cuidados. Nutrición: lo ideal es que las diabéticas que anticipan el embarazo sigan un régimen dietético prescrito y bien balanceado antes de la concepción para que se encuentren en un estado de buen control metabólico. Los requerimientos calóricos para las pacientes de peso normal son de 2200 a 2500 cal; por lo menos que 45% de las calorías totales sea provenientes de carbohidratos (200 a 300g), 30% de grasa (70 a 80g) y 25% de proteínas (100 a 125g). Se recomiendan por lo menos 30g/ día adicionales de proteína en el segundo y tercer trimestre con respecto a los valores anteriores. Los requerimientos calóricos deben distribuirse en forma igual (tres comidas y tres bocadillos) sin consumir menos de 2000 cal al día. El consumo calórico exacto se determina en base al peso de las pacientes antes del embarazo y en sus actividades diarias. Lo mas aconsejable es un aumento de 10 a 12,250 kg a término. Se da instrucción especifica a la embarazada para que incluya carbohidratos complejos en cada comida con el fin de retrasar la abosrcion de la glucosa. De manera similar, el consumo adecuado de grasa retrasa el vaciado gástrico y evita
  37. 37. 37 la hiperglucemia. Un bocadillo por la tarde, que contenga algún carbohidrato complejo y proteínas es eficaz para evitar episodios de hipoglucemia por la noche. Es preciso evitar los dulces concentrados porque es probable que produzcan cambios notables de glucosa sanguínea. Es difícil reducir el consumo calórico a menos de 1800 cal. Y mantener el consumo adecuado de proteínas y carbohidratos con formulaciones agradables al paladar; por tanto, en general no se recomienda la reducción de peso aunque la mujer tenga exceso de peso. Las mujeres diabéticas diabéticas con consumo deficiente de carbohidratos tienen riesgo de presentar acidosis y cetonemia. Administración de insulina. El objetivo del tratamiento con insulina es mantener la glucosa sanguínea tan cerca del promedio normal como sea posible. Para mantener valores optimos de glucosa en sangre es necesario controlar el medicamento, cumplir con el régimen prescrito y efectuar actividades planeadas de manera cuidadosa. La resistencia progresiva a la insulina es característica del embarazo y con frecuencia los requerimientos de insulina aumentan hasta el cuádruple. En la ultima mitad del embarazo, la vida media eficaz de la insulina se reduce a causa de que la degradación placentaria aumenta. Por ello en general se utilizan dosis de insulina por la tarde y por la mañana para lograr el buen control. El ajuste de la dosis de insulina se individualiza según el cuadro clínico y los resultados de los análisis de glucosa sanguínea. Se recomienda que todas las pacientes embarazadas que requieran insulina empleen el producto porcino purificado o derivada de los seres humanos. La dosis diaria de insulina se divide y se administran las dos terceras partes en la mañana y una tercera parte después de cenar. Con frecuencia se añade una pequeña cantidad de insulina de acción rápida
  38. 38. 38 (regular o semilente) a cada dosis de insulina de acción intermedia (isofane) para controlar el intervalo de cuatro a seis horas antes de que la insulina intermedia comience a ejercer efecto significativo en el promedio de glucosa sanguínea. Las insulinas combinadas se administran media hora antes de la comida. Algunas pacientes requieren dosis mas pequeñas y frecuentes de insulina regular durante el dia, según los promedios de glucosa en ayuno y en la prueba sanguínea postprandial. Es fundamental que la enfermera enseñe a la paciente cuales son los intervalos de tiempo entre los máximos de insulina. Al discutir esta información le instruirá sobre los signos y síntomas de hipoglucemia e hiperglucemia. La diabética gestacional en ocasiones requiere terapia con insulina a pesar del control nutricional. No se recomienda que utilice hipoglucemicos orales durante el embarazo. La educación para diabéticas gestacionales dependientes de la insulina abarca la técnica correcta de inyección, la rotación de sitios, la forma de almacenar el medicamento y el cuidado de la piel. Las diabéticas declaradas (clases B o T) deben recibir orientación acerca de los cambios en las demandas de insulina debido al embarazo. En las sesiones de orientación se cuenta con oportunidades excelentes para reforzar la destreza de control de control personal que la paciente ya adquirió y para disipar temores con respecto a nuevas intervenciones. Con el fin de mejorar el control metabolico algunos centros médicos aconsejan a las diabéticas embarazadas que empleen bombas de insulina portátiles. Estos dispositivos electromecánicos se implantan en el tejido subcutáneo del abdomen de la mujer mediante una jeringa de calibre pequeño y aportan en forma continua
  39. 39. 39 una cantidad baja de insulina. La paciente puede autoadministrarse una inyección de carga de insulina antes de los alimentos. La dosis de insulina que la bomba aporta se basa en los promedios que se detectan en muestra de sangre capilar que obtiene la paciente o la enfermera. Este método que no incluye un sensor integral de glucosa o un mecanismo de retroalimentación se llama sistema de ciclo abierto. Vigilancia continua de glucosa en sangre y orina. Hasta hace poco, el control de la diabetes se llevo a acabo de manera principal por determinaciones prepandiales del porcentaje de glucosa y orina. La glucosuria es mal indicador de la regulación metabólica de la diabética por que se altera el umbral renal de glucosa durante el embarazo. Un método alterno y eficaz que se emplea para lograr la normalización de los valores de glucosa materna durante el embarazo es la vigilancia de la glucosa en el hogar. En la actualidad existen diversos aparatos como Dextrometro que pueden emplearse junto con tiras de reactivos para glucosa en sangre. Los avances recientes de la tecnología permiten que estos aparatos almacenen datos obtenidos en lapsos de dos semanas hasta tres meses, que se pueden analizar rápidamente en computadoras para medir el control en horas, días, semanas y mes. Es necesario explicar a la paciente el modo de utilización del aparato. Las determinaciones de valores de glucosa en sangre en general se efectúan cuatro veces al día o con mayor frecuencia, según indique el control metabólico. La paciente debe anotar todos los valores de glucosa sanguínea utilizando algún sistema de registro en el hogar en el que también incluye la dosis insulina, el peso y la dieta. El objetivo de
  40. 40. 40 esto es mantener la glicemia en ayunas menores a 95mg/100ml y cifras postprandiales menores de 120mg/100ml. Ejercicios. No es la etapa optima para iniciar ejercicios vigorosos. Durante el ejercicio el musculo absorbe glucosa y el promedio sanguíneo de glucosa desciende. El efecto del ejercicio dura hasta 12hs. Las mujeres diabéticas bien controladas que efectúan ejercicios de manera regular pueden continuar haciéndolos y se les debe recordar si ingirieron un biocadillo que contiene carbohidratos y proteínas antes de iniciar la actividad. Es preciso que sigan un programa congruente y bien estructurado de actividades en vez de un método irregular e impredecible. En caso de que surgan síntomas de complicaciones hipertensivas, el programa de ejercicios debe descontinuarse. Consideración obstétrica. De modo probable es más difícil de decidir en que momento se va a efectuar el parto que el método ya que este depende del estado fetal, la condición del cérvix y un menor grado de la estabilidad medica materna. Como la diabetes afecta de manera principal los vasos sanguíneos pequeños, no es sorprendente que pueda producir insuficiencia placentaria e incluso muerte fetal. Este resultado es menos frecuente en diabéticas gestacionales que en mujeres que ya eran diabéticas antes de embarazarse y constituye la base para que en las mujeres diabéticas el parto se presenta tres a cuatros semanas antes de la fecha en que se esperaba este. Hasta el momento, esto resulta innecesario cuando es posible identificar al feto con riesgo y establecer con precisión de edad gestacional y el bienestar mediante exámenes prenatales, vigilancia cuidadosa y exámenes personales de glucosa. El parto antes del término aun es necesario en caso de que
  41. 41. 41 el tamaño fetal sea grande en relación con la edad gestacional si hay afecciones vasculares en la madre, hipertensión o si tuvo algún mortinato en el parto previo. El método del parto depende del juicio del ginecobstetra. El parto vaginal se efectúa siempre que es posible. La intervención cesarea se indica en casos de compromisos fetal, macrosomia o cérvix desfavorable. En caso de que se programe el parto para una diabética dependiente de insulina, se inicia una infusión intravenosa con insulina regular 24 a 48 hs antes de la inducción a cesárea. El objetivo de esta infusión es regular los valores sanguíneos de la glucosa con precisión. Suele insertarse un dispositivo heparinizado como medio para evitar la punción venosa repetitiva necesaria para un buen control de la glucosa en sangre. Durante el trabajo de parto la paciente debe puede recibir infusión continua de insulina mediante bomba calibrada cuando sus promedios de glucosa en sangre. Durante el trabajo de parto la paciente puede recibir infusión continua de insulina mediante bomba calibrada cuando sus promedios de glucosa son superiores a 120mg/100ml. Se valora la glucosa en sangre capilar cada una a dos horas. Se controla en forma continua la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal. Después del parto, se administra insulina dependiendo del control de glucosa sanguínea y se vigila a la paciente para detectar reacciones a la insulina. La enfermera proporciona información con respecto a la planeación familiar a la mujer diabética en el puerperio. Los temas especiales que se tienen en cuenta son 1) la necesidad de utilizar métodos de barrera seguros para impedir la concepción ; 2) el tamaño de la familia y el tiempo entre uno y otro hijo con respecto a la progresión de la
  42. 42. 42 enfermedad, y 3) el riesgo de desarrollar diabetes gestacional o declarada en el futuro. (14) (17) (18) (19) d. Evaluación de enfermería Los resultados que se anticipan para los cuidados de enfermería son que la mujer embarazada con diabetes:  Comprenda el efecto de su enfermedad en el embarazo, el trabajo de parto y la expulsión, y los resultados perinatales.  Reconozca los síntomas de progresión de su enfermedad y los reportes con prontitud.  Implante en el tratamiento prescrito de actividades y evite complicaciones potenciales  Mantenga una buena irrigación a los tejidos y oxigenación de la unidad matenofetal  Tenga un niño saludable en o cerca de termino (14)
  43. 43. 43 III. DISEÑO METODOLÓGICO A. Tipo de estudio: Cuantitativo, descriptivo, transversal, prospectivo. B. Área de estudio: Lambaré, Hospital Distrital de Lambaré. C. Operacionalizaciòn de variables. Variable 1: Conocimiento que tiene el personal de enfermería acerca de la diabetes gestacional Definición conceptual: Noción del personal sobre la atención a paciente con diabetes gestacional Dimensiones Indicadores Concepto de diabetes gestacional Definición manejada Etiología Causas Factores Cuadro clinico Signos Síntomas Diagnostico Laboratorio Glicemia Tratamiento Dieta Medicamentos
  44. 44. 44 Variable 2: Fuente de información para adquirir dicha información Definición conceptual: referencia acerca del tema Dimensiones Indicadores Capacitación Congresos Curso Charla Literatura científica Revisiones científicas Textos Revistas Variable 3: Cuidados que brinda el personal a pacientes con diabetes gestacional Definición conceptual: Atención que se ofrece a las pacientes con diabetes gestacional. Dimensiones Indicadores Control de constantes vitales Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Presión arterial Control de glicemia Administración de medicamentos Insulina Hipoglicemiante
  45. 45. 45 D. Universo: Personal de enfermería del Hospital Distrital de Lambaré E. Muestra: Profesional de enfermería del área de alto riesgo del Hospital Distrital de Lambaré F. Tamaño: 30 personas G. Muestreo: Intencional por conveniencia H. Método: Encuesta I. Técnica: Cuestionario J. Instrumento: Formulario K. Prueba piloto: Se aplicó a 2 profesionales de enfermería que no forman parte de la muestra para verificar y corregir el cuestionario. L. Plan de tabulación y análisis: Todos los datos procesados serán manualmente y posteriormente a computadora donde se presentarán en gráficos con su interpretación y conclusión correspondiente.
  46. 46. 46 IV. ANÁLISIS DE DATOS  El 60% es Lic. En Enfermería, 30% técnico y 10% auxiliar de enfermería.  El 83% del personal de enfermería es de sexo femenino y 17% sexo masculino.  El 83% lleva años en el servicio, el 17% lleva meses trabajando en el servicio.  El 100% maneja que es un trastorno metabólico de los hidratos de carbono, grasa y proteínas que se presenta en el embarazo.  El 90% expresa a mala alimentación, antecedente de diabetes tipo: I y II, obesidad, HTA, antecedentes de diabetes gestacional, edad superior 30 años, antecedentes de feto macrosomico y 10 % opto por factores de riesgos ginecológicos.  El 83% refiere visión borrosa, fatiga, polidipsia, poliuria, pérdida de peso y polifagia, 17% aumento de peso.  El 83% corresponde aumento de cesareas, polihidramnios, preeclampsia, diabetes tipo I y II, infecciones urinarias. 17% problemas vasculares.  El 47% marco que asistió a todo tipo de capacitación sobre el tema, 33% charlas, 10% jornadas, 7% seminarios, 3% revisiones clínicas.  El 57% se capacita anualmente, 27% mensualmente, 16% semestralmente.  El 64 utiliza todo tipo de información sobre el tema, 13% revisiones científicas, 13% textos y 10% internet.  El 100% manifiesta que los cuidados que requieren las pac. con diabetes gestacional son plan de alimentación, plan de actividad física, insulinoterapia, hipoglicemiantes, monitoreo fetal, control de glicemia.
  47. 47. 47  El 100% refiere que existe un protocolo de atención para pacientes con diabetes gestacional.  El 100% manifiesta que efectivamente se cumple el protocolo en la atención de las pacientes con diabetes gestacional.  El 100% realiza actividades de consejería, educación y asesoría con las pacientes de manera individual.  El 100% manifiesta que se dan charlas de educación sobre el tema en la sala de espera, comunidad u otros lugares.
  48. 48. 48 GRÁFICO N° 1 PORCENTAJE RELACIONADO A LA FORMACIÓN ACADÉMICA DE LOS ENCUESTADOS. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Fuente: Datos obtenidos por el autor, Lambaré 2013 Interpretación: El 60% es Licenciado en enfermería, 30% Técnico y 10% auxiliar de enfermería. Conclusión: La mayoría de los encuestados tiene formación académica de Licenciado en enfermería seguido de un grupo importante de técnicos y una mínoria de auxiliares en enfermería.
  49. 49. 49 GRÁFICO N° 2 PORCENTAJE RELACIONADO AL SEXO DE LOS ENCUESTADOS. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Fuente: Datos obtenidos por el autor, Lambaré; 2013 Interpretación. El 83% del personal de enfermería es de sexo femenino y 17% es de sexo masculino. Conclusión. La mayoría de los encuestados es de sexo femenino y una minoría es de sexo masculino.
  50. 50. 50 GRÁFICO N° 3 PORCENTAJE RELACIONADO A TIEMPO DE SERVICIO QUE TIENE EL ENCUESTADO. HOSPITAL DISTRITAL LAMBARÉ, 2013. Fuente: Datos obtenidos por el autor; Lambaré, 2013 Interpretación. El 83% lleva años en el servicio, el 17% lleva meses trabajando en el servicio y 0% lleva semanas en el servicio. Conclusión. La mayoría de los encuestados llevan trabajando años en el servicio y otro grupo importante lleva meses trabajando en el servicio y un nulo porcentaje de encuestados que llevan semanas trabajando.
  51. 51. 51 TABLA N° 1 PORCENTAJE RELACIONADO AL CONCEPTO MANEJADO POR LOS ENCUESTADOS SOBRE DIABETES GESTACIONAL. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Concepto Manejado Números Porcentaje Transtorno de metabolismo 30 100% Desconoce 0 0% Total 30 100% Fuente. Datos obtenidos por el autor. Lambaré. 2013. Interpretación. El 100% corresponde al concepto manejado que es un trastorno metabólico de los hidratos de carbono, grasa y proteínas que se presenta en el embarazo y 0% desconoce la patología. Conclusión De acuerdo a esto se observa que la totalidad maneja el concepto correcto sobre diabetes gestacional.
  52. 52. 52 GRÁFICO N° 4 PORCENTAJE RELACIONADO AL CONOCIMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO SEGÚN LOS ENCUESTADOS. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ,2013. Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 90% corresponde a mala alimentación, antecedente diabetes tipo: I y II, obesidad, HTA, antecedentes de diabetes gestacional, edad superior 30 años, antecedentes de feto macrosomico y 10 % opto por factores de riesgos ginecológicos. Conclusión. Se observa que hay una mayoría que opto por factor de riesgo de mala alimentación y antecedentes de diabetes, obesidad, HTA, antecedente diabetes gestacional, edad superior a los 30 años, antecedentes de feto macrosomico y una pequeña proporción que opto por factores de riesgo ginecológico.
  53. 53. 53 GRÁFICO N° 5 PORCENTAJE RELACIONADO A LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEGÚN LOS ENCUESTADOS. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 83% corresponde Visión Borrosa, fatiga, polidipsia, poliuria, pérdida de peso y polifagia, 17% aumento de peso y 0% desconoce. Conclusión. Un grupo importante refiere que las manifestaciones clínicas son visión borrosa, fatiga, polidipsia, poliuria, pérdida de peso, polifagia seguido de otro menor que refiere que es el aumento de peso.
  54. 54. 54 GRÁFICO N° 6 PORCENTAJE RELACIONADO A LAS COMPLICACIONES EXISTENTES EN LA DIABETES GESTACIONAL. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 83% refiere aumento de cesareas, polihidramnios, preeclampsia, diabetes tipo I y II, infecciones urinarias. 17% problemas vasculares y 0% desconoce las complicaciones. Conclusión. La mayoría refiere aumento de cesareas, polihidramnios, preeclampsia, diabetes tipo I y II e infecciones urinarias como principal complicacion seguida de problemas vasculares.
  55. 55. 55 GRÁFICO N° 7 PORCENTAJE RELACIONADO AL TIPO DE CAPACITACIÓN OBTENIDA POR LOS ENCUESTADOS. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 47% marco que asistió a todo tipo de capacitación sobre el tema, 33% charlas, 10% jornadas, 7% seminarios, 3% revisiones clínicas y 0% ninguna. Conclusión. Las personas encuestadas asistieron a varios tipos de capacitación.
  56. 56. 56 GRÁFICO N° 8 PORCENTAJE RELACIONADO A LA FRECUENCIA EN QUE RECIBE CAPACITACIÓN LOS ENCUESTADOS. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 57% se capacita anualmente, 27% mensualmente, 16% semestralmente y 0% semanalmente. Conclusión. La mayoría de los encuestados recibe capacitación anualmente seguida de otro grupo que lo hace mensualmente y una minoría que se capacita semestralmente.
  57. 57. 57 GRÁFICO N° 9 PORCENTAJE RELACIONADO A LA FUENTE DE INFORMACIÓN UTILIZADA FRECUENTEMENTE POR LOS ENCUESTADOS. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 64% utiliza todo tipo de información sobre el tema, 13% revisiones científicas, 13% textos y 10% internet. Conclusión. Los encuestados utilizan toda fuente de información para aumentar el conocimiento acerca de la diabetes gestacional ya sea revistas científica, textos e internet.
  58. 58. 58 TABLA N° 2 PORCENTAJE RELACIONADO A LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA QUE REQUIEREN LAS PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL SEGÚN LOS ENCUESTADOS. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Cuidados que requieren las pacientes. Números Porcentaje Plan de alimentación, plan de actividad física, insulinoterapia, hipoglicemiantes, monitoreo fetal, control de glicemia. 30 100% Desconoce 0 0% Total 30 100% Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 100% está de acuerdo que los cuidados que requieren las pac. con diabetes gestacional son plan de alimentación, plan de actividad física, insulinoterapia, hipoglicemiantes, monitoreo fetal, control de glicemia. Conclusión. La totalidad encuestada considera adecuados los cuidados, el plan de alimentación, el plan de actividad física, la insulinoterapia, los hipoglicemiantes, el monitoreo fetal y control de glicemia para la diabetes gestacional, en las pacientes atendidos en la institución.
  59. 59. 59 TABLA N° 3 PORCENTAJE RELACIONADO A LA ACERCA DE LA EXISTENCIA DE UN PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL SEGÚN LOS ENCUESTADOS. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Existencia de protocolo para atención a paciente con diabetes gestacional. Números Porcentaje Si 30 100% No 0 0% Total 30 100% Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 100% está de acuerdo de que existe un protocolo de atención para pacientes con diabetes gestacional. Conclusión. La totalidad de los encuestados está de acuerdo en que existe un protocolo de atención establecido para la atención de las pacientes con diabetes gestacional.
  60. 60. 60 TABLA N° 4 PORCENTAJE RELACIONADO A SI SE CUMPLE EL PROTOCOLO EN LA ATENCIÓN DE LAS EMBARAZADAS CON DIABETES. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Cumplimiento del protocolo de atención. Números Porcentaje% Si 30 100% No 0 0% Total 30 100% Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 100% está de acuerdo de que efectivamente se cumple ese protocolo en la atención de las pac. con diabetes gestacional. Conclusión. La totalidad de los encuestados refiere que se cumple el protocolo de atención establecido para la atención de las pacientes con diabetes gestacional.
  61. 61. 61 TABLA N° 5 PORCENTAJE RELACIONADO A LAS ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN, CONSEJERÍA Y ASESORÍA QUE REALIZA LOS ENCUESTADOS A LAS PACIENTES DE MANERA INDIVIDUAL. HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARÉ, 2013. Realiza el personal de enfermería actividades de consejería, educación y asesoría. Números Porcentaje Si 30 100% No 0 0% Total 30 100% Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 100% realiza actividades de consejería, educación y asesoría con las pacientes de manera individual. Conclusión. La totalidad de los encuestados concuerda que se realizan actividades de consejería, educación y asesoría en las pacientes de manera individual.
  62. 62. 62 TABLA N° 6 PORCENTAJE RELACIONADO SI SE REALIZAN CHARLAS EDUCATIVAS SOBRE LA DIABETES GESTACIONAL EN LA SALA DE ESPERA, COMUNIDAD O OTROS LUGARES. HOSPITAL DE LAMBARÉ, 2013. Se realizan charlas educativas sobre el tema en la comunidad o en el mismo Hospital. Números Porcentaje Si 30 100% No 0 0% Total 30 100% Fuente: Datos obtenidos por autor, Lambaré; 2013. Interpretación. El 100% refiere que se dan charlas de educación sobre el tema en la sala de espera, comunidad u otros lugares. Conclusión. En su totalidad los encuestados refiere que se da charlas educativas sobre la diabetes gestacional en la sala de espera o en la comunidad.
  63. 63. 63 V. CONCLUSIONES Los datos obtenidos en este estudio revelan que la mayoría de los encuestados tiene formación académica de licenciatura en enfermería seguido de un grupo importante de técnicos y una minoría de auxiliares en enfermería; de los cuales un gran grupo importante es de sexo femenino y otra minoría sexo masculino. La antigüedad en el servicio es de años y otros pocos llevan meses trabajando en la institución. En cuanto, al conocimiento que tiene el personal se observa una mayoría que maneja el concepto correcto sobre diabetes gestacional. La mala alimentación y antecedentes de diabetes, obesidad, HTA, antecedente diabetes gestacional, edad superior a los 30 años, antecedentes de feto macrosomico son parte de los factores de riesgo más importantes según los encuestados, un pequeño grupo menciona acerca los riesgos ginecológico; también refieren que las manifestaciones clínicas mas resaltantes para ellos son la opción que corresponde visión borrosa, fatiga, polidipsia, poliuria, pérdida de peso, polifagia seguido de un grupo importante de encuestados que opto por el aumento de peso, en cuanto a las complicaciones existente en la madre resalta la opción aumento de cesareas, polihidramnios, preeclampsia, diabetes tipo I y II e infecciones urinarias como principal complicación, a continuación le sigue una minima que refiere problemas vasculares. Para adquirir esta información los encuestados refieren que tuvieron que asistir a capacitaciones. La frecuencia de las capacitaciones es anual, utilizan todas las
  64. 64. 64 fuentes de información para aumentar el conocimiento acerca de la diabetes gestacional ya sean revistas científica, textos e internet. Acerca de los cuidados que ofrecen los encuestados a las paciente con diabetes gestacional, una mayoría que considera adecuado los cuidados plan de alimentación, plan de actividad física, insulinoterapia, hipoglicemiantes, monitoreo fetal y control de glicemia; lo importante de esto es que la institución tiene un protocolo de atención ya establecido y que se cumple en estas pacientes con diabetes gestacional. En la institución estudiada se realizan actividades de educación, asesoría y consejería de forma individual a estas pacientes; además de realizar educación sanitaria en la comunidad.
  65. 65. 65 VI. RECOMENDACIONES Al Hospital Distrital de Lambaré  Promover capacitaciones continuas al personal sobre temas referidos al metabolismo y el embarazo.  Fomentar que el Hospital cuente con personal de especializado y licenciados en enfermería.  Distribuir folletos informativos de contenido claro y conciso a las madres que acuden al hospital. A LOS PROFESIONALES DEL HOSPITAL DISTRITAL DE LAMBARE  Manejar el información correcta acerca de los factores de riesgos de la diabetes gestacional.  Conocimiento acerca de las manifestaciones clínicas de la diabetes gestacional.  Conocimiento acerca de las complicaciones que puede presentar la diabetes gestacional en la madre y el feto.

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