Sistemas ainda inacabados, ainda nada muito além de segurança perceptível

1. Times de Resposta Rápida
Curitiba 2016

2. Apresentação e Declaração
de Conflitos de Interesse
Guilherme Brauner Barcellos
• Co-fundador e coordenador do Programa de Medicina
Interna Hospitalar do Hospital Divina Providência
• Coordenador do Time de Resposta Rápida do HDP
• Senior Fellow in Hospital Medicine
• Coordenador da Choosing Wisely Brasil
Declaração de conflitos de interesse
• Ausência de conflitos além de coordenação da
iniciativa local no HPD;
• Restam-me dúvidas sobre a efetividade dos TRR’s;
• Não possuo nenhum tipo de vínculo com indústria de
medicamentos ou tecnologias -
www.alertaindependente.blogspot.com

3. SRR: Breve histórico e apresentação
• Foram inicialmente largamente
empregados na Austrália e na
Inglaterra
• Foram seguidos pelos EUA e
mais recentemente a
popularidade chegou ao Brasil
• Vários nomes, muitas
composições possíveis:
− Rapid Response Teams (RRT)
− Medical Response Teams (MRT)
− Medical Emergency Teams (MET)
− Critical Care Outreach Teams (CCO)

4. Base teórica
• Porque muitas paradas cardiorrepiratórias
(PCR’s) seriam preveníveis
• Porque os pacientes costumam “avisar”
que irão parar - warning signs
• Não seria adequada a presença no hospital
de uma equipe apenas para atender PCR’s
ou situações determinantes de risco
iminente
• A ideia é atuar antes e evitar a PCR
• Está prevista a padronização de gatilhos
para acionamento, bem como de processos
relativos a via de reconhecimento para
acionamento (afferent arm) e a via de
resposta (efferent arm)

5. Braço Aferente

6. TRR
• Base teórica fascinante, intensa
plausibilidade
− A plausibilidade em Medicina:
• Estudos observacionais
demonstrando benefícios
• SRR’s, a partir disto, passaram a
ser fortemente estimulados
Terapia Plausível Realidade
Reposição
hormonal
Prevenção CV Aumenta
mortalidade
Angioplastia
coronária
Prevenção IAM,
óbito
Melhora
sintomas

7. TRR e MBE
• Evidências mais robustas são
quase todas decepcionantes
− Hillman K et al. Introduction of the medical emergency
team (MET) system: a cluster-randomised controlled
trial. Lancet. 2005 Jun 18-24;365(9477):2091-7.
− Winters BD et al. Rapid Response Systems: A
Systematic Review. Critical Care Medicine 2007; 35:
1238-1243.
− Ranji SR et al. Effects of rapid response systems on
clinical outcomes: Systematic review and meta-analysis.
J Hosp Med 2007 Nov; 2:422.
− Chan PS et al. Rapid response teams: A systematic
review and meta-analysis. Arch Intern Med 2010 Jan
11; 170:18.
− Maharaj R, et al. Rapid response systems: a systematic
review and meta-analysis. Crit Care. 2015.

8. Falhas no braço aferente

9. Por que atrasos ou mesmo
ausências de ativação ocorrem?
Muitos sinais anormais resolvem-se espontaneamente;
Avaliação subjetiva dos escores objetivos;
Medo de sofrer críticas se chamado “frio”;
Medo de traduzir insegurança em casos provavelente “frios”;
Quem chamar? Equipe assistente ou TRR?
Reclamações do TRR (UTI lotada, muitos chamados...)
(adaptado de Márcio Boniatti)
• Failure of the afferent limb: a persistent problem in rapid response
systems. Resuscitation. 2011 Jul;82(7):797-8.
• Why don't hospital staff activate the rapid response system (RRS)?
Implement Sci. 2011 Apr 16;6:39.
• What stops hospital clinical staff from following protocols? BMJ Qual
Saf. 2012 Jul;21(7):569-75.

10. Impacto do Atraso
Lee D-S. Crit Care Med 2015;43:1439

11. Impacto do Atraso
Boniatti MM. Crit Care Med 2014;42:26

12. Fig. 1
Inacurácia dos Escores
MEWS apresentou a melhor especificidade, mas perdeu eventos; VIEWS
detectou mais eventos, mas também muitos alertas falsos positivos.
O escore com melhor desempenho teve um VPP < 1.8%....
98 de cada 100 alarmes errados!!
Resuscitation 2014 85, 549-552)

13. A Mayo Clinic recentemente aceitou que não
bastam disposição e ação, e colocou seu
grupo de engenharia de sistemas (The Health
Care Systems Engineering Program) a
reestudar toda a via aferente e seus gatilhos.

14. Falhas no braço eferente
• A questão nos remete necessariamente a outra:
− Por que historicamente vem falhando os plantões clínicos?
Pessoas, de um modo geral, não
lavam bem carro alugado!

15. Problemas a partir do braço eferente
• Ganhos versus efeitos indesejados:
− Fragmentação do cuidado
− Erros de comunicação, na transferência de pacientes
e na troca de informações
− Diminuição do senso de responsabilidade por parte
do time efetivamente cuidador

16. Fragmentação e
falta de coordenação do cuidado
Em um estudo clássico,
receber atendimento por
médico estranho foi um
maior preditor de
complicações hospitalares
do que a gravidade da
doença de base do
paciente.
− Petersen LA, Brennan TA,
O’Neil AC, et al. Does
housestaff discontinuity of
care increase the risk for
preventable adverse events?
Ann Intern Med
1994;121:866-872.

17. TRR’s: Problemas
• Rapid response teams and end-of-life care
− Austrália, Canadá, and Suécia
− 1/3 pacientes avaliados por TRR tinham
limitação terapêutica definida
− Issues around end-of-life care and limitations of
medical therapy arose in approximately one-
third of calls, suggesting a mismatch between
patient needs for end-of-life care and resources
at participating hospitals. Many such patients do
not return home, and half die in hospital. There
is a need for improved advanced care planning
in our hospitals
• O mesmo foi visto em hospital de São Paulo, que a
partir dos achados colocou em rediscussão todo o
projeto, o redimensionando e criando uma equipe
de cuidados paliativos (trabalho apresentado no
PASHA2010)
(ou não)

18. • Rinaldo Bellomo, MJA 196 (2) · 6 February 2012:
− MET model is reactive, as it requires a patient to
deteriorate before it can be activated. We contend
that a new paradigm is needed to promote a more
proactive approach to recognising deterioration, and
to provide a pre-emptive, structured, standardised
approach to managing patients who are known to be
at risk of deterioration.
− E então, como sugestão principal, sugere abordagem
dos pacientes antes da aparição dos warning signs,
através de:
− Advance care planning
− Medical comanagement of some surgical patients

20. Insights de Pronovost
• near ubiquitous presence of this patient-safety
intervention in North American hospitals
• we also still see that effectiveness reports for RRSs
continue to be of low to moderate quality
• unintended harm, such as diversion of ICU staff from
their usual care, are often mentioned but never rigorously
evaluated
• the optimal way to organize, train, and staff RRSs is
unknown
• the role of the RRS in improving processes of care, such
as the appropriate institution of DNR orders, end of
life/palliative care discussions, and early goal-directed
therapy for sepsis, have been presented in several
studies, but remain inadequately evaluated
• Walk, don’t run
− "it would be a mistake to reject the teams with the
same haste that we accepted them“

21. Não confundir evidências decepcionantes
com evidências paralizantes…
• Voltar ao tempo que nenhum
sistema de retaguarda existia é
impensável…
• O pacote todo ou elementos dele
podem e devem ser aproveitados por
nossas instituições, pesando-se
sempre a realidade local, os custos
envolvidos e as alternativas.

22. Conclusões
• Warning signs associam-se com risco
• Atuação por TRR’s a partir de warning
signs / riscos ainda não foi capaz de
caracterizar associação com melhora de
desfechos mais relevantes
• Medicina baseada em evidências,
ao longo de todo processo de
cuidado, está claramente
associada com melhores
desfechos!

23. Sugestões
• Buscar uma atuação por TRR o mais precisa
possível, dentro da base teórica da iniciativa,
evitando-se ao máximo promoção de assistência
paralela, por mais deficiente que seja a assistência
regular;
• Não desviar plantonistas do TRR para atividades
que promovam fragmentação desnecessária (=
riscos) ou eminentemente burocráticas (= Burnout;
profissionais mais baratos devem assumir);
• Sobrando tempo, plantonistas do TRR podem e
devem atuar na educação / treinamento de
profissões paramédicas para p.ex. identificação de
risco;
• Considerar alternativas (não excludentes) como
hospitalistas e enfermeiros (em maior número e
melhor posicionados e capacitados);
• Medir, avaliar, questionar, recalibrar, testar

24. Perguntas?

25. Obrigado
gbbarcellos@medicinahospitalar.com.br