Epilepsia Y Sd Confusional Dra. Hernandez

3,998 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,998
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
49
Actions
Shares
0
Downloads
196
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Epilepsia Y Sd Confusional Dra. Hernandez

  1. 1. EPILEPSIA: Cómo hacer el diagnóstico correcto Dra.Marianella Hern ández R. Hospital Carlos Van Buren
  2. 2. Definición <ul><li>Disfunción neuronal cerebral recurrente manifestada por descargas espontáneas hipersincrónicas, que dan síntomas motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos o autonómicos </li></ul>
  3. 3. Generalidades <ul><li>5% de la población general presenta una crisis convulsiva durante su vida. </li></ul><ul><li>20-30% de ellos desarrollarán epilepsia. </li></ul><ul><li>El resto, aún teniendo causa médica o neurológica conocida, no tendrán recurrencia. </li></ul>
  4. 4. Generalidades <ul><li>Población Chile (1999): 15.017.760 </li></ul><ul><li>Prevalencia: 17 x 1000 (255.000 personas) </li></ul><ul><li>Incidencia: 113 x 100.000/año (17.000 </li></ul><ul><li>casos nuevos cada año) </li></ul><ul><li>Mortalidad: 2-3 veces mayor </li></ul><ul><li>9 a causa consulta a nivel primario </li></ul><ul><li>Gasto anual: U.S. $ 1 billón </li></ul>
  5. 5. Incidencia
  6. 6. Etiología
  7. 7. Formas de Presentación <ul><li>Pérdida de conciencia </li></ul><ul><li>Síntomas focales recurrentes </li></ul><ul><li>Episodios alteración conciencia </li></ul><ul><li>Bajo rendimiento escolar </li></ul>
  8. 8. Formas de presentación Anamnesis dirigida Antecedentes relevantes Examen dirigido Diagnóstico de crisis Diagnóstico de síndrome Exámenes corroborativos EEG/TAC/RM
  9. 9. Clasificación según Tipo Crisis <ul><li>Crisis Parcial Simple </li></ul><ul><li>Crisis Parcial Compleja </li></ul><ul><li>Crisis Generalizadas </li></ul>
  10. 10. Crisis Parciales Simples <ul><li>Motora : c/s marcha, versiva, postural**, </li></ul><ul><li>fonatoria </li></ul><ul><li>Somatosensorial : auditiva, visual, </li></ul><ul><li>olfatoria, gustatoria, vertiginosa, </li></ul><ul><li>somatosensitiva* </li></ul><ul><li>Autonómica </li></ul><ul><li>Psíquica : dismnésica, afectiva, cognitiva </li></ul>
  11. 11. Crisis Parciales Complejas *** <ul><li>Con inicio parcial simple </li></ul><ul><li>Con alteración de conciencia </li></ul><ul><li>desde el inicio </li></ul>
  12. 12. Crisis Parciales que se generalizan <ul><li>Con inicio Parcial Simple* </li></ul><ul><li>Con inicio Parcial Complejo </li></ul><ul><li>Con inicio Parcial Simple que evoluciona a Parcial Complejo </li></ul>
  13. 13. Crisis Generalizadas <ul><li>Ausencias: solas**, con clonías**, con comp. atónico, tónico, autonómico y/o automatismos </li></ul><ul><li>Ausencias atípicas </li></ul><ul><li>Mioclónicas* </li></ul><ul><li>Clónicas </li></ul><ul><li>Tónicas </li></ul><ul><li>Atónicas* </li></ul><ul><li>Tónico-clónicas* </li></ul>
  14. 14. Situaciones Especiales <ul><li>No Clasificadas </li></ul><ul><li>Status Epilepticus </li></ul><ul><li>Epilepsia Parcialis Continua </li></ul><ul><li>Crisis en relación a factores cíclicos (menstruación, sueño), no sensoriales (fatiga, alcohol, emociones) y sensoriales (crisis reflejas: al comer*, leer, oír música) </li></ul>
  15. 15. Distribución tipos de crisis
  16. 20. ELECTROENCEFALOGRAFIA
  17. 21. EPILEPSIA : tratamiento
  18. 22. Principios generales <ul><li>El inicio del tratamiento es un acuerdo médico-paciente </li></ul><ul><li>Considerar siempre riesgos de la terapia vs. beneficios </li></ul><ul><li>Iniciar con dosis bajas </li></ul><ul><li>Incremento de dosis progresivas </li></ul><ul><li>Controlar clínicamente: no cambiar anticonvulsivante sin haber llegado a dosis máxima tolerable, con adherencia comprobada. </li></ul><ul><li>Conocer efectos adversos del medicamento </li></ul>
  19. 23. <ul><li>Educar al paciente y su familia en cada control </li></ul><ul><li>Utilizar calendario de crisis </li></ul><ul><li>Considerar que en general, 1/3 de los pacientes tendrá recurrencia a pesar de tto. bien llevado </li></ul><ul><li>En estos casos, asociar 2º anticonvulsivante gradualmente, y retirar el primero con NP adecuados </li></ul><ul><li>En caso de fracaso con 2 anticonvulsivantes bien llevados, considerar estudio prequirúrgico. </li></ul><ul><li>No se tratan: primera crisis - convulsión febril simple - crisis provocadas </li></ul>
  20. 24. Diagnóstico: Anamnesis <ul><li>Anamnesis paciente </li></ul><ul><li>Frecuencia de crisis </li></ul><ul><li>F. Desencadenantes </li></ul><ul><li>Síntomas antes y durante las crisis </li></ul><ul><li>Duración síntomas </li></ul><ul><li>Síntomas post ictales </li></ul><ul><li>Lesiones, mordedura lengua, incontinencia </li></ul><ul><li>Anamnesis testigos </li></ul><ul><li>Frecuencia de crisis </li></ul><ul><li>Descripción detallada de crisis: nivel de respuestas, fenómenos motores,vocalización, color, respiración, pulso. </li></ul><ul><li>Conducta posterior a la crisis </li></ul><ul><li>F. Relevantes </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Sexo </li></ul><ul><li>H . Social </li></ul><ul><li>Ant . Mórbidos: </li></ul><ul><li>TEC , C . Febriles </li></ul><ul><li>Ant. Psiquiátricos </li></ul><ul><li>Abuso OH y drogas </li></ul><ul><li>Ant. Familiares </li></ul>
  21. 25. Diagnóstico: Algoritmo ¿Diagnóstico definitivo de epilepsia? SI NO >25 a <25 a Hacer EEG Clasificar según Tipo de Crisis y Síndrome Epiléptico Crisis parciales 1° generalizadas Hacer TAC o RM No / duda ¿S. generalizado idiopático? SI Considerar iniciar terapia
  22. 26. CRISIS PARCIALES NO CLASIFICADAS CRISIS GENERALIZADAS >25 a. <25 a. Carbamazepina Acido Valproico Si mal tolerada Si mal tolerado Acido Valproico Fenitoína Lamotrigina Para AUSENCIAS : Etosuximida o Lamotrigina Para MIOCLONICAS Clonazepam o y AKINETICAS: Lamotrigina Terapia: Algoritmo I
  23. 27. ¿Continúan las crisis? PARCIALES GENERALIZADAS Si está recibiendo : Agregar : Carbamazepina Fenitoína AVP Lamotrigina Acido Valproico LAM Si está recibiendo: Agregar: Para Ausencias A. Valproico.................... ETO o LAM Para Mioclónicas o akinéticas A. Valproico.................... CZP o LAM Para Tónico-clónicas A. Valproico........................... LAM Controlada Retirar 1°DAE No controlada Retirar 2° DAE Agregar LAM, LEV, TOP o FB. Terapia:Algoritmo II
  24. 28. Efectos adversos más comunes <ul><li>Fenitoína: </li></ul><ul><li>a corto plazo : ataxia, somnolencia, síndrome de hipersensibilidad. </li></ul><ul><li>A largo plazo : hipertrofia gingival, hirsutismo, déficit folato. </li></ul><ul><li>Carbamazepina: </li></ul><ul><li>a corto plazo: náuseas, vómitos, somnolencia, vértigos, inestabilidad, SHA. </li></ul><ul><li>A largo plazo: discrasias sanguíneas, disfunción autonómica. </li></ul><ul><li>Acido Valproico: </li></ul><ul><li>a corto plazo: náuseas, dolor abdominal, vómitos, elevación transaminasas. </li></ul><ul><li>A largo plazo: aumento de peso, temblor, caída del cabello </li></ul><ul><li>Fenobarbital: </li></ul><ul><li>a corto plazo: somnolencia marcada, disminución reflejos. </li></ul><ul><li>A largo plazo: Disminución rendimiento cognitivo, irritabilidad, hipertrofia gingival. </li></ul>
  25. 29. Niveles Plasmáticos <ul><li>Los niveles plasmáticos de FNT, CBZ y AVP no deberían solicitarse sin una clara indicación clínica: </li></ul><ul><li>Ajustar las dosis de FNT </li></ul><ul><li>Investigar adherencia a terapia en pacientes con supuestas crisis refractarias </li></ul><ul><li>Estudiar posibles síntomas de toxicidad </li></ul><ul><li>Con estas excepciones, los NP no deberían usarse para ajustar dosis. La efectividad del AVP no se correlaciona con sus concentraciones. </li></ul>Terapia
  26. 30. Niveles terapéuticos de anticonvulsivantes <ul><li>ACIDO VALPROICO 50 - 100 ug/ml </li></ul><ul><li>FENITOINA 10 - 20 ug/ml </li></ul><ul><li>CARBAMAZEPINA 8 - 12 ug/ml </li></ul><ul><li>FENOBARBITAL 15 - 45 ug/ml </li></ul>
  27. 31. EDUCACION PARA EL PACIENTE Y FAMILIA <ul><li>INFORMACION SOBRE EPILEPSIA </li></ul><ul><li>Clasificación </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Pronóstico </li></ul><ul><li>Registro diario de crisis </li></ul><ul><li>DESENCADENANTES DE LAS CRISIS </li></ul><ul><li>Falta de sueño </li></ul><ul><li>Alcohol </li></ul><ul><li>PRIMEROS AUXILIOS </li></ul><ul><li>Crisis </li></ul><ul><li>Status </li></ul><ul><li>INFORMACIÓN FARMACOLOGICA </li></ul><ul><li>Régimen FAE </li></ul><ul><li>Efectos colaterales </li></ul><ul><li>Adherencia </li></ul><ul><li>Interacción con fármacos </li></ul><ul><li>RECOMENDACIONES VIDA DIARIA </li></ul><ul><li>Conducción </li></ul><ul><li>Colegio/Universidad/Trabajo </li></ul><ul><li>Actividades deportivas </li></ul><ul><li>Anticoncepción </li></ul>
  28. 32. Indicaciones hospitalización <ul><li>Diagnóstica </li></ul><ul><li>Sospecha crisis no epiléptica </li></ul><ul><li>Sospecha etiología sintomática </li></ul><ul><li>1ª crisis en sujetos >25 años </li></ul><ul><li>Observación directa de crisis </li></ul><ul><li>Terapéutica </li></ul><ul><li>Cambio de fármaco </li></ul><ul><li>Múltiples crisis </li></ul><ul><li>Evaluación prequirúrgica </li></ul><ul><li>Status epiléptico </li></ul>
  29. 33. CRITERIOS DE ALTA <ul><li>Puede discutirse con el paciente después de 2 años sin crisis, considerando los índices pronósticos de las tablas. Debe ser indicación de especialista. </li></ul><ul><li>Parámetros : </li></ul><ul><li>Tipo crisis, años sin ellas, mono o politerapia, crisis durante el tratamiento y EEG. </li></ul><ul><li>La discusión debe considerar : </li></ul><ul><li>a) Tipo de trabajo que realiza el paciente </li></ul><ul><li>b) Temor del paciente hacia una nueva crisis </li></ul><ul><li>c) Actitud del paciente hacia la prolongación del tto. </li></ul>
  30. 34. Nuevos anticonvulsivantes <ul><li>Lamotrigina, levetiracetam, vigabatrina, gabapentina, oxcarbazepina y topiramato, son los principales. </li></ul><ul><li>Añaden sólo un modesto 3-5% de mejoría a los pacientes resistentes a medicamentos tradicionales </li></ul><ul><li>Elevado costo ($ 50.000 - 100.000 mensual) </li></ul><ul><li>Son mejor tolerados </li></ul><ul><li>Sólo lamotrigina y oxcarbazepina pueden usarse como monoterapia. </li></ul><ul><li>Indicación reservada a especialista </li></ul>
  31. 35. Cirugía de la epilepsia
  32. 36. Cirugía de la epilepsia <ul><li>Alrededor del 15 % de los epilépticos son refractarios a terapia médica. </li></ul><ul><li>Principales tipos de cirugía: Amigdalohipocampectomía, cuerpo callosotomía, lesionectomías específicas y transección subpial múltiple. </li></ul><ul><li>Mejores resultados (55-70% remisión): amigdalohipocampectomía en pacientes con esclerosis mesial temporal (Centros especializados) </li></ul><ul><li>Evalúo prequirúrgico completo: Video monitoreo EEG, Resonancia magnética con protocolo de epilepsia y estudio neuropsicológico. Eventualmente estudio EEG con electrodos invasivos. </li></ul>
  33. 37. Manejo del Estatus Epiléptico
  34. 38. Definición <ul><li>Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas: </li></ul><ul><li>“ Una crisis que dura más de 30 minutos o crisis intermitentes que duran más de 30 minutos entre las cuales el paciente no recupera la conciencia.” </li></ul>
  35. 39. La definición de la OMS <ul><li>Situación producida por una convulsión epiléptica que se repite tan frecuentemente o de forma tan prolongada como para originar una condición Epiléptica fija y duradera” </li></ul>
  36. 40. Es una Urgencia Neurológica y requiere adoptar una actitud terapéutica decidida y escalonada, pues su prolongación por más de una hora es responsable de lesiones cerebrales irreparables con las consiguientes secuelas.
  37. 41. Clasificación <ul><li>Desde el punto de vista clínico , se divide en estatus Convulsivo y No Convulsivo . </li></ul>
  38. 42. Estatus Epiléptico Convulsivo: <ul><li>Generalizado desde el comienzo </li></ul><ul><li>Parcial con generalización 2º </li></ul><ul><li>Crisis parcial continua </li></ul>
  39. 43. Epidemiología <ul><li>Incidencia : 75% de todos los estatus, 12000 casos anuales. </li></ul><ul><li>Mortalidad: En Adultos 2% se atribuye al estatus, y un 8 a 10% a la enfermedad de base;en niños 10 a 15%, más frecuentes en menores de 3 años. El 6% muertes entre los pacientes con Epilepsia preexistente, 26% en el debut. </li></ul>
  40. 44. Fisiopatología <ul><li>Convulsión: Se define como una descarga eléctrica súbita, paroxística y autolimitada de un grupo selecto de neuronas </li></ul><ul><li>Cambios hemodinámicos: aumento de la presión arterial (por descarga simpática masiva) , aumento de la presión venosa cerebral (por vasodilatación cerebral e incremento de presión intratorácica y del atrio derecho) </li></ul>
  41. 45. Cambios Bioquímicos: Hiperglicemia transitoria, acidosis láctica , hipercalemia , acidosis metabólica e hipoxia y las alteraciones del control térmico ( hipertermia por disfunción hipotalámica)
  42. 46. Causas más frecuentes <ul><li>Suspensión brusca de fármacos antiepilépticos </li></ul><ul><li>Trastornos metabólicos </li></ul><ul><li>Toxicidad por drogas o alcohol </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Tumores del SNC </li></ul><ul><li>Epilepsia fármaco-resistente </li></ul><ul><li>Traumatismos craneoencefálicos </li></ul>
  43. 47. ¿Como manejarlo?
  44. 48. El tratamiento se inicia: <ul><li>Inmediatamente cuando se sospeche que una crisis va a evolucionar a estatus. </li></ul><ul><li>En crisis muy prolongadas ( 5 minutos para una tónico clónica generalizada ) </li></ul><ul><li>Al comienzo de una nueva crisis en un paciente que ya convulsionó en su domicilio o durante su traslado. </li></ul>
  45. 49. Existen 4 objetivos primordiales: <ul><li>Mantenimiento adecuado de la vía aérea, respiración y circulación. (ABC) </li></ul><ul><li>Terminación de la actividad convulsiva y prevención de la recurrencia. </li></ul><ul><li>Diagnóstico y terapia inicial de la causa del estatus. </li></ul><ul><li>Traslado a un centro de atención secundaria o terciaria para su manejo posterior. </li></ul>
  46. 50. Ejemplo de Protocolo de tratamiento de Estatus Convulsivo Medicine 1998;7 (92) : 4305-4307
  47. 52. Medicación: Dosis <ul><li>Diazepam: </li></ul><ul><li>10 mg. 3 minutos, repetir si no cede la crisis. </li></ul><ul><li>Fenitoína: </li></ul><ul><li>15 a 20 mg/Kg , la mitad en bolo y el resto en infusión continua 50 mg/min. </li></ul><ul><li>Luego, 250 mg c/8h e.v., y después 300 mg/día. </li></ul>
  48. 53. Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud) <ul><li>En los primeros 5 minutos : </li></ul><ul><li>1.- Verificar diagnóstico </li></ul><ul><li>2.- Evitar ropa apretada, que al oprimir al paciente pueda dificultar la respiración. </li></ul><ul><li>3.- Mantener vía aérea permeable. Si es necesario, intubar. </li></ul><ul><li>4.-Oxígeno vía nasal o mascarilla al 100%. </li></ul><ul><li>5.-Aspiración de secreciones traqueo-bronquiales. </li></ul>
  49. 54. En los primeros 5 minutos : <ul><li>6- Registro y mantenimiento de signos vitales; monitoreo de EKG </li></ul><ul><li>7.- Colocación de Sonda Foley </li></ul><ul><li>8.- Instalación de Vía venosa permeable </li></ul><ul><li>9.- Tomar muestras de sangre </li></ul><ul><li>10.- Oximetría periódica y estudio de pH y gases en sangre arterial. </li></ul><ul><li>11.- Tener presente la posibilidad de que pueda hacer una parada cardiorrespiratoria, por lo que debe de estar al lado del enfermo todo el material necesario para su tratamiento. </li></ul>
  50. 55. Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud) <ul><li>Si se determina hipoglicemia o no es posible realizar una glicemia, administre glucosa ; en adultos administrar Tiamina 100 mgs seguido de 50 ml de solución glucosada al 50% ev. </li></ul><ul><li>En niños usar Piridoxina </li></ul><ul><li>Realizar EKG y hemoglucotest </li></ul><ul><li>Evaluar estado de conciencia y existencia de signología neurológica focal que pueda orientarnos a la sospecha de una lesión evolutiva intracerebral. </li></ul><ul><li>Entre los 6 y 9 minutos, se deben llevar a cabo los siguientes procedimientos: </li></ul>
  51. 56. Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud) <ul><li>Entre los 10 y 60 minutos, se deben aplicar los siguientes medicamentos: </li></ul><ul><li>Fenitoína ev 15-20 mg/kg a una tasa de infusión lenta ( 40-50 mg/min). Es imprescindible el monitoreo de EKG y de presión arterial durante la infusión </li></ul><ul><li>Lorazepam 4 a 8 mg ev por una vez (0.1 - 0.2 mg/kg) en bolo a una velocidad de 2mg/min ; en niños: 1 a 4 mg ev por una vez ( 0.05 - 0.5 mg/kg ) </li></ul><ul><li>Alternativas: Diazepam 10 - 20 mg ev por una vez a una velocidad de 5 mg/min. Si la crisis no cede se puede repetir a los 5 minutos. Midazolam 15 mg a una velocidad de 5 mg/min; en niños: 0.15 mg/kg. </li></ul>
  52. 57. Secuencia sugerida para el tratamiento del estatus convulsivo(Ministerio de Salud) <ul><li>Transcurridos los 60 minutos iniciales: </li></ul><ul><li>Si persiste el estatus Epiléptico, administrar Fenobarbital 20 mg/kg dosis ( 100 mg/min ) </li></ul><ul><li>Si aún es refractario, usar Pentotal, carga de 5 mg/kg y luego titular la dosis ( 0.3 a 9 mg/kg/hora ). </li></ul>
  53. 60. Datos clínicos que deben solicitarse <ul><li>- Glicemia - Electrolitos plasmáticos - Calcemia - pH y gases en sangre - Pruebas de función renal - Pruebas toxicológicas - Hemograma-VHS - Determinación de niveles plasmáticos de anticonvulsivantes en pacientes Epilépticos conocidos. </li></ul>
  54. 61. Otras exploraciones - Fondo de ojo - Rx de cráneo - EEG - TAC de cerebro - Considerar realización de Punción Lumbar.
  55. 62. Trasladar a un centro secundario o terciario: <ul><li>Todo niño sin historia de convulsiones febriles o epilepsia en tratamiento, que debuta con estatus epiléptico. </li></ul><ul><li>Signos vitales inestables o incapacidad de controlar crisis. </li></ul>
  56. 63. Protocolo terapéutico U.E.A. Hospital “Carlos Van Buren” <ul><li>Primeros 30 Minutos : </li></ul><ul><li>Hospitalizar </li></ul><ul><li>Vía aérea permeable : Cánula Mayo y SNG. </li></ul><ul><li>Vía venosa permeable : S.Glucosada 5%+3ampollas Tiamina. Toma de exámenes. </li></ul><ul><li>Exámenes : Hematocrito, Recuento de blancos, Uremia, Glicemia, GSA, ELP, RX Tórax </li></ul><ul><li>Diazepam : 30 mg. </li></ul>
  57. 64. Protocolo terapéutico U.E.A. Hospital “Carlos Van Buren” <ul><li>Minuto 30: </li></ul><ul><li>Fenitoína: 20 mg/Kg V.O.,por SNG en dosis de carga; luego 100 mg c/6h </li></ul><ul><li>Diazepam: 50 mg en 250 cc de S.Glucosada al 5%, 40 ml/h como máx. </li></ul><ul><li>Minuto 50: </li></ul><ul><li>Suspender Diazepam </li></ul><ul><li>Avisar a U.C.I. </li></ul>
  58. 65. Protocolo terapéutico U.E.A. Hospital Carlos Van Buren
  59. 66. Estatus Epiléptico No Convulsivo <ul><li>Confusional con crisis de ausencia o crisis parcial compleja </li></ul><ul><li>Comatoso con crisis mioclónicas generalizadas sub-clínicas </li></ul>
  60. 67. Tratamiento de Estatus No Convulsivo <ul><li>Lorazepam : 1-4 mg, E.V., o </li></ul><ul><li>Midazolam : 15 mg, I.M. </li></ul><ul><li>Monitoreo Clínico y Electroencefalográfico diario. </li></ul><ul><li>Control seriado de niveles plasmáticos . </li></ul>
  61. 69. SINDROME CONFUSIONAL
  62. 70. Modelo Neuropatofisiológico <ul><li>Notable rol de fármacos con efecto anticolinérgico. </li></ul><ul><li>Durante el delirium hay menor perfusión cerebral que luego de la recuperación. </li></ul><ul><li>Se postula una vía final común que involucre a la Ach y la DA. </li></ul><ul><li>Al estar alterado el ritmo sueño-vigilia se ha planteado un posible rol para la melatonina. </li></ul>
  63. 71. FC predisponente <ul><li>Niños y ancianos </li></ul><ul><li>Antecedente de cualquier lesión SNC </li></ul><ul><li>Polipatología </li></ul><ul><li>Polifarmacia </li></ul><ul><li>Uso y abstinencia de tóxicos </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul><ul><li>Psicopatología previa NO ES Factor de Riesgo </li></ul>
  64. 72. Factores Desencadenantes <ul><li>Cualquier condición que afecte la función cerebral. </li></ul>
  65. 73. Factores Desencadenantes <ul><li>Alteraci ón del SNC </li></ul><ul><ul><li>TEC </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Postictal </li></ul></ul><ul><ul><li>Encefalopat ía Hipertensiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades Degenerativas </li></ul></ul><ul><li>Enfermedades Sist émicas </li></ul><ul><ul><li>Intoxicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Neo </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Deprivaci ón </li></ul></ul><ul><ul><li>Temperatura </li></ul></ul><ul><ul><li>Postoperatorios </li></ul></ul><ul><li>Alteraciones metab ólicas </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia hep ática </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficit de B12 </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocrinopat ías </li></ul></ul><ul><ul><li>HEL </li></ul></ul><ul><ul><li>Acido-base </li></ul></ul><ul><li>Alteraciones Cardiopulmonares </li></ul><ul><ul><li>IAM </li></ul></ul><ul><ul><li>ICC </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias </li></ul></ul><ul><ul><li>Shock </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul></ul>
  66. 74. Factores Desencadenantes <ul><li>Drogas : </li></ul><ul><ul><li>Alcohol </li></ul></ul><ul><ul><li>Cannabis </li></ul></ul><ul><ul><li>Amfetaminas </li></ul></ul><ul><ul><li>Cocaine </li></ul></ul><ul><ul><li>Halucinogenos </li></ul></ul><ul><ul><li>Opioides </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedantes </li></ul></ul><ul><li>Toxinas Anticholinesterasa </li></ul><ul><ul><li>Organofosforados insecticidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Carbon monoxido </li></ul></ul><ul><ul><li>Carbon dioxide </li></ul></ul><ul><ul><li>Volatile , </li></ul></ul><ul><li>F ármacos </li></ul><ul><ul><li>Anest é sicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Analg é sicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiasm á ticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihistaminicos </li></ul></ul><ul><ul><li>AntiHTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiparkinsonianos </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticosteroides </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastrointestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Relajantes musculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Immunosupresores </li></ul></ul><ul><ul><li>Litio </li></ul></ul>
  67. 75. DSM IV <ul><li>Delirium debido a ... </li></ul><ul><ul><li>Alteración de la conciencia con disminución de la atención y concentración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica. </li></ul></ul>
  68. 76. A. Alteración de conciencia <ul><li>Disminución de la atención y concentración. </li></ul><ul><li>Las preguntas deben repetirse. </li></ul><ul><li>Pensamiento concreto, incoherente, circunstancial y con perseveraciones. </li></ul><ul><li>Estímulos irrelevantes le distraen con facilidad (hipermetamorfosis). </li></ul><ul><li>Puede ser difícil (o imposible) mantener una conversación. </li></ul>
  69. 77. A. Alteración de conciencia (obnubilación leve) <ul><li>Mirada vacía – adormilada – bovina. </li></ul><ul><li>Descuido en aseo y arreglo personal </li></ul><ul><li>Premura por el alta. </li></ul><ul><li>Conformidad alegre con la situación. </li></ul><ul><li>Tendencia pasiva al ocio. </li></ul><ul><li>Culpa por no pagar el cariño con amor y gratitud. </li></ul><ul><li>Actos sin finalidad clara, torpeza. </li></ul>
  70. 78. B. Alteraciones cognitivas <ul><li>Alteraciones del lenguaje: </li></ul><ul><ul><li>Disnomia (incapacidad para nombrar objetos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Disgrafia (incapacidad para escribir). </li></ul></ul><ul><ul><li>Lenguaje es vago e irrelevante ( Insustancialidad en la conversación) o bien caudaloso e incoherente. Lenguaje lento, en frases breves, traposo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coprolalia </li></ul></ul><ul><li>Aumenta la latencia de respuesta. </li></ul><ul><li>Dificultad para comprender preguntas e instrucciones </li></ul>
  71. 79. B. Alteraciones cognitivas <ul><li>Deterioro de la memoria reciente. </li></ul><ul><li>Amnesia lacunar del episodio </li></ul><ul><li>Desorientación temporal – espacial – autopsíquica. </li></ul><ul><li>Deterioro de la atención y la concentración. </li></ul><ul><li>Hipermetamorfosis </li></ul><ul><li>La valoración clínica es difícil, ayuda revisar la ficha y entrevistar a los familiares. </li></ul>
  72. 80. B. Alteraciones cognitivas <ul><li>Ideación deliriosa muy intensa. </li></ul><ul><li>Generalmente paranoide, celotípica. </li></ul><ul><li>Relacionada con el contenido de las alucinaciones. </li></ul><ul><li>El sujeto actúa la ideación deliriosa. </li></ul>
  73. 81. B. Alteraciones perceptivas <ul><li>Interpretaciones erróneas: </li></ul><ul><ul><li>El ruido de una puerta puede ser tomado por un disparo de pistola. </li></ul></ul><ul><li>Ilusiones: </li></ul><ul><ul><li>Las arrugas de la ropa de la cama pueden parecer objetos animados. </li></ul></ul><ul><li>Alucinaciones: </li></ul><ul><ul><li>Los ancianos suelen ver familiares fallecidos, en especial sus padres. </li></ul></ul><ul><ul><li>En el delirium tremens lo clásico son las zoopsias múltiples </li></ul></ul>
  74. 82. B. Alteraciones perceptivas <ul><li>Estas alteraciones sensoriales: </li></ul><ul><ul><li>Suelen ser visuales (no siempre). </li></ul></ul><ul><ul><li>Terroríficas, múltiples, cambiantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden ser inducidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden ser simples y uniformes o altamente complejas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suele haber una convicción deliriosa de su realidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>La respuesta emocional y comportamental congruente con sus contenidos. </li></ul></ul>
  75. 83. B. Alteraciones perceptivas <ul><li>Alucinaciones </li></ul><ul><ul><li>Son corpóreas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Espacio objetivo externo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diseño determinado, completas </li></ul></ul><ul><ul><li>Detalladas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frescura sensorial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Son constantes. </li></ul></ul><ul><li>Pseudoalucinaciones </li></ul><ul><ul><li>Son incorpóreas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Espacio subjetivo interno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diseño indeterminado, incompletas </li></ul></ul><ul><ul><li>Poco detalladas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin frescura sensorial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se descomponen, difíciles de aprehender </li></ul></ul>
  76. 84. C. Curso <ul><li>Inicio suele ser rápido. </li></ul><ul><li>Evoluciona en un lapso breve (días). </li></ul><ul><li>Intensidad fluctuante a lo largo del día. </li></ul>
  77. 85. Síntomas asociados <ul><li>Alteración del ciclo sueño-vigilia: </li></ul><ul><ul><li>Típico: somnolencia diurna con insomnio y agitación nocturna. </li></ul></ul><ul><li>Deterioro del juicio puede interferir el tratamiento médico. </li></ul>
  78. 86. Síntomas asociados <ul><li>Alteraciones psicomotoras: </li></ul><ul><ul><li>Inquietos e hiperactivos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amasar o romper las sábanas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intentos de ponerse de pie con movimientos súbitos e intempestivos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Autestimulación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La inquietud y los gritos son más comunes en deprivación sensorial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Inhibición psicomotora: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipomimia, bradikinesia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inactividad y letargia cercanas al estupor </li></ul></ul></ul>
  79. 87. Síntomas asociados <ul><li>Alteraciones psicomotoras: </li></ul><ul><ul><li>Oscilaciones de un extremo a otro a lo largo del día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden lesionarse o quitarse las instrumentaciones terapéuticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Movimientos torpes, incluso la agresión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Carecen de iniciativa verbal y motora. </li></ul></ul><ul><ul><li>Actos absurdos y sin propósito aparente. </li></ul></ul><ul><ul><li>La agresión es torpe, con intencionalidad poco clara, en ocasiones muy violenta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alto riesgo de accidentes. </li></ul></ul>
  80. 88. Síntomas asociados <ul><li>Trastornos emocionales: </li></ul><ul><ul><li>Indiferencia afectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Pasar de un estado emocional a otro de manera rápida e imprevisible. </li></ul></ul><ul><ul><li>El miedo es frecuente resultado de alucinaciones amenazadoras o ideas deliriosas y puede ocasionar agresiones. </li></ul></ul><ul><li>EEG puede mostrar un enlentecimiento generalizado o una actividad rápida. </li></ul>
  81. 89. Clínica <ul><li>Deterioro cognsocitivo de inicio agudo y curso fluctuante </li></ul><ul><li>Déficit neuropsicológico </li></ul><ul><li>30% ideas deliriosas, la mayoría tienen trastornos no tan severos </li></ul><ul><li>15-20% alucinaciones </li></ul><ul><li>T ciclo sueño vigilia </li></ul><ul><li>T de las emociones </li></ul><ul><li>T psicomotores 30-50% (agitación-inhibición) </li></ul><ul><li>Manifestaciones característicamente son cambiantes </li></ul>
  82. 90. Epidemiología <ul><li>Mortalidad 20-40% </li></ul><ul><li>Dura 7 a 10 días. </li></ul><ul><li>Delirium es un predictor de mortalidad. </li></ul><ul><li>Estudio con 171 casos, de los cuales 40% tuvo delirium. Mortalidad a 3 meses con delirium es 35% y sin delirium 10%, habiéndose descartado que la gravedad de la patología o la edad sesgen los resultados. </li></ul>
  83. 91. Prevalencia y curso <ul><li>Prevalencia en sujetos hospitalizados: </li></ul><ul><ul><li>10 a 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>10 a 40% adultos mayores </li></ul></ul><ul><ul><li>25% en cáncer </li></ul></ul><ul><ul><li>30 a 40% en SIDA </li></ul></ul><ul><ul><li>51% postoperatorio (Tune LE: Post-operative delirium. Int Psychogeriatr 1991; 3:325–332) </li></ul></ul><ul><ul><li>80% premortem </li></ul></ul><ul><li>Dg asociados frecuentemente </li></ul><ul><ul><li>Cirugía cardíaca, de cadera, transplantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Quemados </li></ul></ul><ul><ul><li>Dialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones SNC </li></ul></ul>
  84. 92. Prevalencia y curso <ul><li>Pródromos evolucionan a a delirium en 1 a 3 días: </li></ul><ul><ul><li>Inquietud. </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Distractibilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del sueño </li></ul></ul><ul><li>Típicamente dura 10 a 12 días, pero el rango es amplio (5 a 60 días) </li></ul>
  85. 93. Prevalencia y curso <ul><li>La mayoría se recupera por completo. </li></ul><ul><li>La evolución a estupor – coma – convulsiones – muerte es más probable en ancianos. </li></ul><ul><li>Un déficit cognitivo persistente luego del delirium indica una demencia preexistente no diagnosticada (ancianos, sujetos con SIDA). </li></ul><ul><ul><li>Rockwood K: The occurrence and duration of symptoms in elderly patients with delirium. J Gerontol 1993; 48:M162–M166 </li></ul></ul><ul><ul><li>Fernandez F, Levy JK, Mansell PWA: Management of delirium in terminally ill AIDS patients. Int J Psychiatry Med 1989; 19:165–172 </li></ul></ul>
  86. 94. Prevalencia y curso <ul><li>Complicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Neumonía </li></ul></ul><ul><ul><li>Úlceras por decúbito </li></ul></ul><ul><ul><li>Úlceras por contención </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalización prolongada </li></ul></ul><ul><li>Convulsiones son más comunes: </li></ul><ul><ul><li>Abstinencia de alcohol y sedantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicación porcocaína </li></ul></ul><ul><ul><li>TEC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul></ul><ul><ul><li>ACV </li></ul></ul><ul><ul><li>Gran quemado </li></ul></ul>
  87. 95. Prevalencia y curso <ul><li>Aumenta la mortalidad </li></ul><ul><ul><li>Anciano con delirium: 22 a 76% mortalidad durante la hospitalización. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes en VM con delirium tienen 64% mortalidad (v/s 33% NM sin delirium) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lin S et al: The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 11:2254-2259 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>20 al 25% muere en los 6 meses posteriores al alta </li></ul></ul>
  88. 96. Prevalencia y curso Kakuma R et al Delirium in Older Emergency Department Patients Discharged Home: Effect on Survival. Journal of American Geriatrics Society, 51:443–450, 2003 3.9% 2.8 2.2 8.6 35% 20% 205 2.5 5.6 43% 0.014 3 6 Muertes en 6 meses 0.111 4.06 5.03 Nº fármacos 0.835 5.8 5.9 Nº c. comórbidas 0.415 80 79 Edad 0.427 27 13 Hombres 77 30 n p value No delirium Delirium
  89. 97. Detección <ul><li>Alto riesgo con 2 o más de 5 </li></ul><ul><ul><li>Mayor 80 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Con deterioro cognoscitivo previo (MMSE) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultades visuales </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultades auditivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Se añaden más de 3 fármacos al ingresar </li></ul></ul><ul><li>S 82% E 75% </li></ul>
  90. 98. Evaluación clínica <ul><li>Examen f ísico </li></ul><ul><ul><li>Historia </li></ul></ul><ul><ul><li>F ísico y neurológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo vital </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisi ón de antecedentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Revici ón de fármacos y cambios en el </li></ul></ul><ul><li>Mental </li></ul><ul><ul><li>entrevista </li></ul></ul><ul><ul><li>Tests cognitivos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clock </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Digit span </li></ul></ul></ul>
  91. 99. Evaluación clínica <ul><li>Laboratorio : </li></ul><ul><ul><li>ELP , Mg , Ca , PO4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Creatinina </li></ul></ul><ul><ul><li>BUN </li></ul></ul><ul><ul><li>Albumina </li></ul></ul><ul><ul><li>SGOT, SGPT </li></ul></ul><ul><li>Laboratorio B ásico </li></ul><ul><ul><li>Bilirrubina </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemograma </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrocardiograma </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiograf ía Tórax </li></ul></ul><ul><ul><li>GSA </li></ul></ul><ul><ul><li>Orina </li></ul></ul>
  92. 100. Evaluación clínica <ul><li>Complementarios : </li></ul><ul><ul><li>Urocultivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Orina en drogas </li></ul></ul><ul><ul><li>VDRL </li></ul></ul><ul><ul><li>Metales pesados </li></ul></ul><ul><ul><li>B12 </li></ul></ul><ul><ul><li>ANA </li></ul></ul><ul><ul><li>Amonemia </li></ul></ul><ul><ul><li>HIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemocultivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles plasm áticos </li></ul></ul><ul><ul><li>PL </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC </li></ul></ul><ul><ul><li>EEG </li></ul></ul>
  93. 101. Tratamiento Medidas generales <ul><li>Reposo absoluto, evitar caídas </li></ul><ul><li>Contención </li></ul><ul><li>Medidas antiescaras y antitromboblebitis </li></ul><ul><li>Evitar deprivación sensorial e hiperestimulación </li></ul><ul><ul><li>Hablar al paciente, tocarlo, orientarlo reiteradamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Reponer audífonos y lentes si cabe </li></ul></ul><ul><ul><li>Permitir contacto con familiares, dejarle fotos y objetos propios </li></ul></ul><ul><ul><li>Iluminar suavemente la habitación por la noche </li></ul></ul><ul><li>Control frecuente ciclo </li></ul>
  94. 102. Tratamiento Medidas generales <ul><li>Balance I-E </li></ul><ul><li>Hidratación parenteral, manejar ELP y eq ac-bas </li></ul><ul><li>Alimentación por SNG si es necesario </li></ul><ul><li>O 2 terapia si es necesario </li></ul><ul><li>Discontinuar fármacos no indispensables, ajustar dosis de los demás al mínimo posible. </li></ul><ul><li>Asegurar aporte de Complejo B, en especial tiamina. </li></ul>
  95. 103. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Hay buena evidencia de su efectividad en síntomas psicóticos en personas enfermas y ancianos. </li></ul><ul><li>Breitbart et al. Am J Psychiatry 1996: </li></ul><ul><ul><li>244 sujetos con delirium con SIDA hospitalizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Randomizados a CPZ, HLD y LRZ </li></ul></ul><ul><ul><li>Hubo disminución significativa en la Delirium Rating Scale al 2º día con HLD y CPZ, pero no LRZ. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esta mejoría fue más rápida que el cuadro de base. </li></ul></ul>
  96. 104. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Haloperidol </li></ul><ul><ul><li>Sin efecto anticolinérgico </li></ul></ul><ul><ul><li>Mínimo efecto cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor sedación </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores SEP y SNM </li></ul></ul><ul><ul><li>HLD ev: menos SEP sin más distonías ni alt FC </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede provocar prolongación del QTc, torsades de pointes y muerte súbita independiente de la dosis y la vía de administración (Will JL et al, Ann Intern Med 1993, incidencia de 4 en 1100 pacientes 0.004%). </li></ul></ul>
  97. 105. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Haloperidol </li></ul><ul><ul><li>Galactorrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento enzimas hepáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio 2.5 a 10 mg ev ó im, luego 1 a 10 mg c/4 a 12 hrs, con dosis máximas de 30mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoreo CV y ELP, especialmente dosis altas </li></ul></ul><ul><ul><li>Suspender si QTc > 450 o aumenta 25% sobre el basal </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis NO disminuye incidencia de delirium </li></ul></ul>
  98. 106. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Droperidol </li></ul><ul><ul><li>Ampollas de 5 mg </li></ul></ul><ul><ul><li>t½ menor y más sedante que HLD </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta más rápida, requiere menos repeticiones de dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Tb prolonga el QTc </li></ul></ul><ul><ul><li>Galactorrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento enzimas hepáticas </li></ul></ul>
  99. 107. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Clorpromazina: </li></ul><ul><ul><li>Sedación </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto anticolinérgico </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo α-adrenérgico </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye el umbral convulsivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolonga el QTc </li></ul></ul><ul><ul><li>Galactorrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento enzimas hepáticas </li></ul></ul>
  100. 108. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Risperidona </li></ul><ul><ul><li>RPD 0,5 a 5,0 mg/día y HLD 0,5 a 2,5 mg/día son igualmente efectivas. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Kim JY. Antipsychotics and dopamine transporter gene polymorphisms in delirium patients. Psychiatry & Clinical Neurosciences. 59(2):183-8, 2005 (Abstract) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>RPD tiene igual eficacia, tiempo de respuesta y efectos adversos que HLD </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Han CS A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics. 45(4):297-301, 2004 </li></ul></ul></ul></ul>
  101. 109. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Risperidona </li></ul><ul><ul><li>RPD 0,75 mg/día provoca mejoría cognitiva y conductual </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mittal D Risperidone in the treatment of delirium: results from a prospective open-label trial. Journal of Clinical Psychiatry. 65(5):662-7, 2004 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tiene menor riesgo de SEP y de problemas CV que HLD. </li></ul></ul><ul><ul><li>No disponible para uso parenteral. </li></ul></ul>
  102. 110. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Olanzapina </li></ul><ul><ul><li>RPD 1 mg/día y OLZ 5 mg/día son eficaces en corregir conducta y síntomas psicóticos; dosis mayores provocan SEP (RPD) o somnolencia (OLZ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Zannino G The management of psychogeriatric patient. [Journal Article] Archives of Gerontology & Geriatrics (9):465-70, 2004 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>OLZ tiene eficacia comparable con HLD, pero sin SEP. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Skrobik YK Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Medicine. 30(3):444-9, 2004 </li></ul></ul></ul></ul>
  103. 111. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Olanzapina </li></ul><ul><ul><li>57 de 79 pacientes respondieron a OLZ, la peor respuesta fue en ancianos, hipoxia, cáncer metastásico y demencia previa, delirium hipoactivo o severo. No hubo SEP </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Breitbart W An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 43(3):175-82, 2002 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Disponible im </li></ul></ul><ul><ul><li>5-20 mg eficacia comparable con HLD 5-7,5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor riesgo de torsades de pointes y casos de delirium inducido por dosis altas de OLZ la contraindica en mayores de 65 años </li></ul></ul>
  104. 112. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Quetiapina </li></ul><ul><ul><li>Pocos efectos secundarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedante </li></ul></ul><ul><ul><li>45 +/-30 mg/día oral, efectivo, sin SEP </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sasaki Y: A prospective, open-label, flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium. J Clin Psychiatry 2003; 64:1316-1321 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>70 a 120 mg/día oral, buena respuesta </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Kim KY. Bader GM. Kotlyar V. Gropper D. Treatment of delirium in older adults with quetiapine. [Clinical Trial. Journal Article] Journal of Geriatric Psychiatry & Neurology. 16(1):29-31, 2003 Mar </li></ul></ul></ul></ul>
  105. 113. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>Aripiprazole </li></ul><ul><ul><li>En psicosis asociada a Alzheimer Aripiprazole (10 mg/día, 106 pacientes) es mejor que placebo (102 pacientes), 8% somnolencia, sin sin otros efectos adversos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>De Deyn P Aripiprazole for the treatment of psychosis in patients with Alzheimer's disease: a randomized, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology. 25(5):463-7, 2005 (ABSTRACT) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Es recomendado por no provocar SEP, arritmias ni aumento de peso, aunque queda por confirmar su eficacia. </li></ul></ul>
  106. 114. Tratamiento Antipsicóticos <ul><li>En Parkinson: usar fármacos en este orden: </li></ul><ul><ul><li>Quetiapina [Aripiprazole] </li></ul></ul><ul><ul><li>Ziprasidona </li></ul></ul><ul><ul><li>Olanzapina </li></ul></ul><ul><ul><li>Risperidona </li></ul></ul>
  107. 115. Tratamiento Benzodiazepinas <ul><li>Poca evidencia </li></ul><ul><li>CI en encefalopatía hepatica (se acumula glutamina, similar a GABA) </li></ul><ul><li>Potencia AP sino tolera dosis altas </li></ul><ul><li>De elección en delirium por abstinencia de alcoholo sedantes, se requieren dosis altas de BZD de t½ larga. </li></ul>
  108. 116. Tratamiento Benzodiazepinas <ul><li>Riesgo de reacción paradojal </li></ul><ul><li>Diazepam es oral o ev, nunca im; ev rápido puede provocar paro respiratorio </li></ul><ul><li>Lorazepam es oral o im (ampollas 4 mg); dosis altas provocan toxicidad (disfunción renal, acidosis metabólica hiperosmolar) asociada al excipiente propilen-glicol </li></ul>
  109. 117. Tratamiento <ul><li>Difícil evaluar resultados porque el delirium cede espontáneamente al tratar la causa </li></ul><ul><li>El tratamiento sintomático del delirium podría no mejorar el pronóstico. </li></ul><ul><li>El delirium en sí mismo podría favorecer la muerte, independientemente de la gravedad de la enfermedad de base. </li></ul>

×