Neumo[1]China

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Neumo[1]China

  1. 1. “ Neumonía Comunitaria y Nosocomial. Aspectos relevantes ” Fecha de publicación: 23/04/07 Dra Mildrey Hernández Piard Esp de 1er grado en Medicina Interna Esp de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas Servicio de Cuidados Intermedios Polivalentes Hospital Universirario “ Faustino Pérez “ Matanzas. Cuba
  2. 2. Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad 1. Score de severidad CURB-65 Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg Edad>65 años CURB 0-1 – TTO extrahospitalario CURB 2 _ Ingreso hospitalario CURB>=3– Ingreso en UCI <ul><li>Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad : Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente </li></ul>IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  3. 3. Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad 2. Modelo pronóstico PSI ( Pneumonia Severity Index ) <ul><li>- Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes </li></ul><ul><li>Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad, lo que se ha validado en estudios subsecuentes </li></ul><ul><li>Clase I y II- TTO extrahospitalario </li></ul><ul><li>Clase III- Ingreso en una unidad de observación o corto ingreso hospitalario </li></ul><ul><li>Clase IV-V Ingreso hospitalario </li></ul><ul><li>Clase V- Ingreso en UCI </li></ul><ul><li>Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 ( Búsqueda en Google) </li></ul><ul><li>El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia </li></ul>IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  4. 4. Criterios de Severidad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>Criterios menores a) </li></ul><ul><li>FR > 30 x min b) </li></ul><ul><li>Pao2/FiO2 < 250 b) </li></ul><ul><li>Infiltrados multilobares </li></ul><ul><li>Confusión/Desorientación </li></ul><ul><li>Uremia(BUN>= 20mg/dl ) </li></ul><ul><li>Leucopenia (< 4000 cel/mm3) </li></ul><ul><li>Trombocitopenia(<100.000/mm3) </li></ul><ul><li>Hipotermia ( temp< 36 º C ) </li></ul><ul><li>Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos </li></ul><ul><li>Criterios mayores </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica invasiva </li></ul><ul><li>Shock Séptico con necesidad de vasopresores </li></ul>a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  5. 5. Criterios de ingreso en UCI. Neumonía Comunitaria <ul><li>Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad) </li></ul><ul><li>Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia) </li></ul><ul><li>Lo que deberá ser validado prospectivamente </li></ul>IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  6. 6. Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
  7. 7. Mínimos de técnicas diagnósticas. Continuación Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
  8. 8. Dos beneficios del GRAM del ESPUTO <ul><li>Ampliar la terapéutica </li></ul><ul><li>empírica inicial para patógenos </li></ul><ul><li>menos comunes: Por ejemplo: </li></ul><ul><li>S Aureus o Gramnegativos </li></ul><ul><li>2. Servir de validación para el </li></ul><ul><li>resultado posterior del </li></ul><ul><li>cultivo </li></ul>IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  9. 9. Tipo de paciente Etiología Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios * Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios* Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria * Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza
  10. 10. Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433 Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. España.
  11. 11. Resultados: El grupo de estudio lo constituyeron 89 pacientes con neumonía causada por gérmenes atípicos (39 en el grupo A y 50 en el B). Las variables estudiadas no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos Conclusiones: En esta serie de neumonías extrahospitalarias la cobertura antibiótica frente a gérmenes atípicos no mejoró la evolución clínica y radiológica de los pacientes Del estudio español “ Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución” Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. España . .Arch BNM 2006
  12. 12. Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
  13. 13. RESISTENCIA ANTIBIÓTICA <ul><li>Neumococo resistente a las drogas : Su incidencia se ha estabilizado </li></ul><ul><li>en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas, </li></ul><ul><li>sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas </li></ul><ul><li>como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto </li></ul><ul><li>- Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos o </li></ul><ul><li>Quinolonas </li></ul><ul><li>- Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede lograr resultados en el tto </li></ul><ul><li>2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA) : Reciente incremento de su </li></ul><ul><li>incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la NNosocomial por SAMR y otro </li></ul><ul><li>epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente. </li></ul><ul><li>- Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV </li></ul><ul><li>de SCC mec gen y el gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL) </li></ul><ul><li>que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y </li></ul><ul><li>Fallo Respiratorio </li></ul><ul><li>Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE ! </li></ul>IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  14. 14. Recomendación empírica de Ab I. Neumonía Comunitaria <ul><li>Pacientes extrahospitalarios </li></ul><ul><li>Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos: </li></ul><ul><li>Macrólidos( Nivel I de evidencia) </li></ul><ul><li>Doxiciclina(Nivel II de evidencia) </li></ul><ul><li>2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos: </li></ul><ul><li>FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia </li></ul><ul><li>Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) </li></ul><ul><li>3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación) </li></ul><ul><li>Pacientes ingresados fuera de UCI </li></ul><ul><li>FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) </li></ul><ul><li>Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) </li></ul>IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  15. 15. Recomendación empírica de Ab II. Neumonía Comunitaria <ul><li>Pacientes en UCI </li></ul><ul><li>Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina </li></ul><ul><li>( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados </li></ul><ul><li>Consideraciones especiales </li></ul><ul><li>Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó </li></ul><ul><li>Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó </li></ul><ul><li>Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) </li></ul><ul><li>2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid </li></ul>IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  16. 16. Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
  17. 17. <ul><li>Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina </li></ul><ul><li>Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h </li></ul><ul><li>Gemifloxacino 320 mg VO c/24h </li></ul><ul><li>Levofloxacino 750 mg c/24h </li></ul><ul><li>Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h </li></ul>Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006
  18. 18. <ul><li>Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR ) </li></ul><ul><li>No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA </li></ul><ul><li>Quinu/Dalfopristina -Vancomicina </li></ul><ul><li>Cloranfenicol -Linezolid </li></ul><ul><li>Minocyclina -Daptomycina </li></ul><ul><li>Rifampicina -Tigecyclina </li></ul><ul><li>TMP-SMX </li></ul><ul><li>Algunas FQ </li></ul><ul><li>Fosfomicina </li></ul><ul><li>Clindamicina </li></ul><ul><li>Dalbavancina </li></ul>Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía ) Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina) Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía central Clindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8h Dalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006
  19. 19. <ul><li>¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ? </li></ul><ul><li>Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia </li></ul><ul><li>¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ? </li></ul><ul><li>Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica </li></ul><ul><li>Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) </li></ul>IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
  20. 20. <ul><li>…… .. OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TTO: </li></ul><ul><li>Administrar Drotrecogín alfa activado en las 1eras 24 horas de ingreso, a todos los ptes con NAC y Shock Séptico a pesar de la adecuada resucitación con líquidos ( Nivel II de evidencia) </li></ul><ul><li>Si persiste Hipotensión a pesar de adecuada resucitación con líquidos, investigar IS Relativa, para iniciar terapia corticoide </li></ul><ul><li>Ptes con HIPOXEMIA o SDRA que no requieran intubación inmediata </li></ul><ul><li>( PO2/FIO2 < 150, Infiltrados alveolares bilaterales) deben iniciar Ventilación no invasiva </li></ul><ul><li>De ser necesaria Ventilación invasiva, uso de bajos volúmenes tidales </li></ul><ul><li>(6 ml/kg de peso), demostró una reducción absoluta del riesgo de morir en un 11% ( Nivel II de evidencia) </li></ul>
  21. 22. Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG ) El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado, se acompaña de PEOR PRONÓSTICO , mayor ESTANCIA HOSPITALARIA, e incremento de los COSTOS La elección adecuada del tto ANTIBIÓTICO EMPÍRICO , es uno de los pocos factores pronósticos de MORTALIDAD que puede ser MODIFICADO
  22. 23. El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓN del tto, se acompañan de FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE , con repercusión en la política antibiótica hospitalaria El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH , factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa al inicio de la Neumonía A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora OROFARÍNGEA de los ptes, colonizándose por flora HOSPITALARIA
  23. 24. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE LA NIG </li></ul><ul><li>GRUPO I . Ptes sin FR y con hospitalización previa menor de 5 días: </li></ul><ul><li>Microorganismos potenciales : </li></ul><ul><li>Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS) </li></ul><ul><li>Microorganismos anaerobios </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae </li></ul><ul><li>Flora mixta ( anaerobios más alguno de los restantes MO ) </li></ul><ul><li>Si coma médico o traumático mayor riesgo de S.A, si aspiración de MO anaerobios y si EPOC H. influenzae </li></ul><ul><li>GRUPO II . Ptes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con FR: </li></ul><ul><li>MO potenciales: Los MO del grupo I +: </li></ul><ul><li>Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) </li></ul><ul><li>Enterobacter spp. </li></ul><ul><li>Echerichia coli </li></ul><ul><li>Klebsiella pneumoniae </li></ul><ul><li>Proteus spp </li></ul><ul><li>Serratia marcescens </li></ul><ul><li>2. MO potencialmente multirresistentes: </li></ul><ul><li>Pseudomona aeruginosa </li></ul><ul><li>Acinetobacter spp </li></ul><ul><li>Citrobacter spp </li></ul><ul><li>Stenotrophomonas maltophilia </li></ul><ul><li>S aureus resistente a meticilina ( SAMR) </li></ul><ul><li>Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona, esteroides prolongados Legiopnella spp, MO multirresistentes y Aspergillus spp, AB previa últimos 15 días MO multirresistentes, aspiración anaerobios </li></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  24. 25. MO GRUPO I + Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp MO potencialmente infectantes, en cualquier grupo Se les define como MO principales “ core “ Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  25. 26. Indicaciones de ingreso en UCI <ul><li>Insuficiencia respiratoria grave, definida como cualquiera de los sgtes: </li></ul><ul><li>FR > de 30 x min </li></ul><ul><li>Imposibilidad de mantener Sat O2 > del 90% con mascarilla y FiO 2 >35% * </li></ul><ul><li>(excepto ptes con hipoxemia crónica ) </li></ul><ul><li>Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo </li></ul><ul><li>2. Presencia de sepsis grave con hipotensión o DMO, cualquiera de las sgtes: </li></ul><ul><li>Shock ( sepsis con hipotensión a pesar de un adecuado aporte de volumen unido a hipoperfusión periférica: acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental) </li></ul><ul><li>Necesidad de admon de vasopresores or más de 4 horas </li></ul><ul><li>Diuresis < de 0.5 ml/ kg/hora,ó IRA que requiera tto dialítico una vez descartadas otras causas </li></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33 * 5 L/min de O2 = FiO2 del 40%
  26. 27. <ul><li>La afección radiológica grave : </li></ul><ul><li>Afección multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas , es un criterio para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI </li></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  27. 28. TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I TTO EMPÍRICO TTO ALTERNATIVO Monoterapia Glucopéptido + Aztreonam* * 1-2g EV c/ 6-8 h Amoxicillín/Ác clavulánico Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino) Cefalosporina de 2da/ 3era no antiseudomonal Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  28. 29. TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II <ul><li>Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Aminoglucósido (Tobra o Amika según sensibilidada del hospital) </li></ul><ul><li>Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR. </li></ul><ul><li>Sustituir Aminoglucósidos por Cipro si IRA </li></ul><ul><li>Usar de inicio Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente </li></ul>Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  29. 30. Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33 <ul><li>Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h </li></ul><ul><li>Colistina 1. 000.000 uds = 33.3 mg colistina base </li></ul><ul><li>En aereosol : 16 – 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6h </li></ul><ul><li>Sistémica : 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis </li></ul>Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina Habitualmente: 0.5 – 1g c/6 – 8h
  30. 31. Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
  31. 32. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG Criterios gravedad: IRG, Sepsis Grave Microbiología + Microbiología - Respuesta clínica Correcta : Mantener tto o Desescalonamientos <ul><li>Incorrecta: </li></ul><ul><li>Descartar causa no infecciosa </li></ul><ul><li>Modificar tto según antibiograma </li></ul><ul><li>Buscar patógenos no habituales </li></ul>PCIP >= 6 Respuesta clínica Correcta: - Mantener tto PCIP<6 -Suspender tto -Buscar causa no infecciosa Incorrecta: -Obtener muestra pulmonar invasiva -Aumentar espectro Ab NIG NIG precoz (Grupo I) Revaluar a las 72 horas NIG tardía( Grupo II)

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