FisiologíA Y Farmacologia Perinatal 1

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FisiologíA Y Farmacologia Perinatal 1

  1. 1. FISIOLOGÍA Y FARMACOLOGIA PERINATAL VIVIANA P. CASTILLO R. RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
  2. 2. Contenido. <ul><li>La placenta. </li></ul><ul><li>Volumen de líquido amniótico. </li></ul><ul><li>Fisiología fetal. </li></ul><ul><li>Teratogenicidad. </li></ul>
  3. 3. Panorama general de la placenta.
  4. 4. La placenta. <ul><li>Torta, hemocorial. </li></ul><ul><li>Desarrollo: 2 sem – 3 mes. </li></ul><ul><li>15- 20cm de diámetro, 3cm de espesor y peso de 500g. </li></ul><ul><li>Superficies: - coriónica: Fetal. </li></ul><ul><li>- basal: Materna. </li></ul><ul><li>10- 40 lóbulos: Unidad de intercambio materno-fetal. </li></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  5. 5. La placenta. <ul><li>Origen: componente fetal-  trofoblasto (5to día), el embrión se implanta (6-7 día). </li></ul><ul><li>Placa coriónica: el citotrofoblasto, sincitiotroblasto, el estroma extraembrionario y el amnios. </li></ul><ul><li>7 sem  Trofoblasto crecido- Vellosidades visibles. </li></ul><ul><li>- 2 mes  corion velloso. </li></ul><ul><li>-3 mes  individualización de la placenta. </li></ul><ul><li>- 4 mes  decidua (periodo prevelloso, velloso). </li></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  6. 7. Desarrollo del lado materno de la placenta. <ul><li>Etapas: </li></ul><ul><li>6- 9día Pre-lacunar: opérculo cicatricial. </li></ul><ul><li>9-13 día Lacunar: Cavidades hemáticas. </li></ul><ul><li>13 – 4 mes Periodo velloso: Troncos de las vellosidades. </li></ul><ul><li>: Vellosidad terciaria. </li></ul><ul><li>Endometrio  periodo prevelloso (se diferencia la decidua. </li></ul><ul><li>Decidua basal  adyacente al embrion. </li></ul><ul><li>Corion frondoso: adyacente al blastocisto. </li></ul><ul><li>Decidua capsular: por encima de la basal. </li></ul><ul><li>Decidua parietal: resto de la cavidad uterina. </li></ul>
  7. 8. Conversión de las arterias espirales y flujo sanguíneo placentario Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  8. 9. Fisiología y farmacología perinatal <ul><li>Mecanismos de transporte </li></ul><ul><ul><ul><li>Presentes en la semana 10 ° de gestación </li></ul></ul></ul><ul><li>Transferencia de moléculas </li></ul><ul><ul><ul><li>Plasma materno Plasma fetal </li></ul></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007 Sincitiotrofoblasto Matriz mesodérmica de las vellosidades Endotelio capilar del feto
  9. 10. Fisiología y farmacología perinatal Conversión de las arterias espirales y flujo sanguíneo placentario <ul><li>Circuito uteroplacentario </li></ul><ul><ul><li>Baja resistencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Alto flujo </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de autoregulación </li></ul></ul><ul><li>Flujo sanguíneo uterino </li></ul><ul><ul><li>45 mL/ min </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ciclo menstrual </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>750 mL/ min </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gestación a término </li></ul></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  10. 11. Fisiología de la placenta. <ul><li>Transferencia. </li></ul><ul><li>Respiración: difusión de gases. </li></ul><ul><li>Endocrina: polipeptidicas y esteroideas. </li></ul><ul><li>Barrera: inmunológica, mecánica, la p vasos del feto tienen más p que los vasos fetales. </li></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  11. 12. Transporte placentario. Mecanismos <ul><li>Difusión facilitada y pasiva </li></ul><ul><li>Transporte activo </li></ul><ul><li>Endocitosis y exocitosis </li></ul><ul><li>Arrastre por solvente/flujo masivo </li></ul><ul><li>Arrastre por solvente </li></ul><ul><ul><li>Gradientes osmóticos e hidrostáticos entre circulaciones materna y fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Transporte de agua y solutos disueltos </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión Capilar fetal > Espacio intervelloso </li></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007 <ul><li>Difusión </li></ul><ul><ul><li>Gradiente de concentración </li></ul></ul><ul><ul><li>Gradiente electroquímico </li></ul></ul><ul><li>Difusión </li></ul><ul><ul><ul><li>Ley de Fick </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flujo neto= AD/ l x (C m – C f ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>A= Superficie de la barrera </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>D= Coeficiente de difusión </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>L= Grosor de la barrera </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>(C m – C f )= Gradiente de concentración media en circulaciones materna y fetal </li></ul></ul></ul></ul>
  12. 13. Fisiología y farmacología perinatal Difusión <ul><li>Moléculas hidrofóbicas </li></ul><ul><li>(O 2 – CO 2 ) </li></ul><ul><ul><li>Limitados por gradiente de concentración </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flujo sanguíneo </li></ul></ul></ul><ul><li>Moléculas hidrofílicas </li></ul><ul><li>(Aminoácidos – glucosa) </li></ul><ul><ul><li>Limitados por A y l </li></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  13. 14. Fisiología y farmacología perinatal Transporte placentario. Mecanismos <ul><li>Transporte mediado por proteínas </li></ul><ul><ul><li>GLUT1. Difusión. Glucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema A. Intercambiador Na+/ Ala, gly, ser </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema L. Intercmabiador Na+/ Leu </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema ASC. Ala, ser, treo, glu </li></ul></ul><ul><ul><li>Bomba Na+/H+. Intercambiador </li></ul></ul><ul><ul><li>Bomba Na+/K+ ATPasa </li></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  14. 15. Transporte placentario. Mecanismos <ul><li>Endocitosis/ exocitosis </li></ul><ul><ul><li>Señalización intracelular (EGFs, insulina) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reciclaje de proteinas (receptores) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transferencia de sustratos (LDL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transcitosis (IgG) </li></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  15. 16. Transporte de anestésicos a la placenta. <ul><li>Difusión simple, transporte activo y pinocitosis. </li></ul><ul><li>pH, concentración en la madre, unión a proteínas, liposolubilidad, peso molecular (500D). </li></ul><ul><li>Relajantes musculares: hidrosoluble- ionizado, más difícil de pasar. </li></ul><ul><li>Feto acidótico  atrapamiento iónico: anestésicos locales. </li></ul><ul><li>Filtro: hígado fetal. </li></ul><ul><li>Dilución: sistema cardiovascular fetal. </li></ul>Ronald D. Miller M.D, Miller's Anesthesia, Sexta edición, cap 58
  16. 17. TRANSFERENCIA OPIOIDES. Combinación teratogénico. Propoxifeno + Acetaminofén Acidosis fetal con variación, alto con pentazocina y bajo con butrofanol. Pentazocina, Nalbufina, Butrofanol Abstinencia neonatal, insuficiencia respiratoria, hipoglucemia, ictericia. Hidrocloruro de paroxetina efecto en la frecuencia cardiaca Nalbufina Abstinencia a narcótico, pequeños para la edad gestacional, perímetro cefálico pequeño, síndrome de muerte súbita. Metadona Disminución de la frecuencia cardiaca fetal. Meperidina + Prometazina Depresión del actividad fetal, caso reportado: ritmo cardiaco sinusoidal Meperidina bradicardia fetal, depresión de muchos parámetros biofísicos Fentanil Caso reportado: artrogrifosis congénita, infarto mesencefálico bilateral. Coproxamol Ritmo sinusoidal cardiaco Alfaprodina Opiodes:
  17. 18. Cordón umbilical. <ul><li>Se forma cuando se une el amnios y el ectodermo  pedículo: ventral (vasos y saco vitelino, conducto onfalomesentérico), dorsal (alantoides). </li></ul><ul><li>50 -60cm por 1,5cm de diámetro. </li></ul><ul><li>VO2 feto: 10ml/kg/min. </li></ul><ul><li>Glucosa: sustrato  metabolismo oxidativo. </li></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  18. 19. Volumen de líquido amniótico <ul><li>Volumen </li></ul><ul><ul><li>Semana 16. 250 cc </li></ul></ul><ul><ul><li>Semana 32 – 38. 800 cc </li></ul></ul><ul><ul><li>Semana 42. 500cc </li></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  19. 20. CIRCULACIÓN FETAL
  20. 21. Fisiología fetal <ul><li>Sistema cardiovascular fetal </li></ul><ul><ul><li>Semana 4 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Circulaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Circulación cardinal (aórtica) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Circulación vitelina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Circulación alantoica </li></ul></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  21. 22. SHUNT <ul><li>Foramen oval. </li></ul><ul><li>Ductus arterioso. </li></ul><ul><li>Ductus venoso. </li></ul><ul><li>Regulador rápida de volumen  difusión. </li></ul><ul><li>Aumento de Presion arterial y venosa progresiva en el feto. </li></ul><ul><li>Gasto cardiaco derecho es > que el izquierdo en el feto. </li></ul><ul><li>Ductus venoso: se reduce el flujo a medid que pasa el embarazo. Control adrenérgico. </li></ul><ul><li>SHUNT obliteración  1-3 sem post-parto. </li></ul>Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2005) 10, 493e503 TAO2 lo cierra, PE2 lo abre.
  22. 23. Regulación de la función cardiovascular <ul><li>Autónoma </li></ul><ul><li>Hormonal </li></ul><ul><ul><li>Arginina – vasopresina </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema renina angiotensina aldoterona </li></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  23. 24. Hemoglobina fetal Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  24. 25. Riñón fetal <ul><li>Homeostasis hidroelectrolítica. Intercambio materno fetal. Placenta </li></ul><ul><li>Gasto urinario fetal. </li></ul><ul><ul><li>Incremento 3 trimestre </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Unidades glomerulares </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión de filtración </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coeficiente de filtración capilar </li></ul></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  25. 26. Riñón fetal <ul><li>Regulación </li></ul><ul><ul><li>Vasopresina </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema RAA </li></ul></ul><ul><li>Regulación ácido - base </li></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  26. 27. Sistema gastrointestinal fetal <ul><li>Tracto digestivo </li></ul><ul><ul><li>Deglución de líquido amniótico </li></ul></ul><ul><ul><li>Absorción de nutrientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Flujo sanguíneo visceral </li></ul></ul><ul><li>Hígado </li></ul><ul><ul><li>Desempeño metabólico </li></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  27. 28. Actividad endocrina <ul><li>Glándula suprarrenal </li></ul><ul><ul><li>Propiomelanocortina y ACTH </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta al estrés </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntesis esteroidea y catecolamínica </li></ul></ul><ul><li>Tiroides </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad a TSH materna y paso ttransplacentario de hormonas maternas </li></ul></ul><ul><ul><li>Actividad sintética </li></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  28. 29. Sistema nervioso fetal <ul><li>Indicadores de función del SNC </li></ul><ul><ul><li>Movimientos fetales </li></ul></ul><ul><ul><li>Movimientos respiratorios </li></ul></ul><ul><li>Ciclos de actividad/ quietud </li></ul><ul><ul><li>Actividad. Movimientos fetales, respiratorios, alta variabilidad, aceleraciones (FC). 60 – 70% t. </li></ul></ul><ul><ul><li>Quietud. Ausencia de movimientos. 30% t </li></ul></ul>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  29. 30. Teratogenicidad Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  30. 31. Teratogenicidad <ul><li>2-3% malformaciones por exposición a fármacos. </li></ul><ul><li>65% de malformaciones de etiología desconocida. </li></ul><ul><li>Periodo clásico Teratogenicidad: 31 -71 día. </li></ul><ul><li>Principios básicos: genotipo, momento de la exposición, mecanismos de teratogénesis, agente, dosis – efecto, </li></ul>
  31. 32. Categorías FDA. Fármacos en la gestación Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007
  32. 35. COMO? <ul><li>Fisiología materna: cambios con respecto a la sensibilidad de los anestésicos y el manejo. </li></ul><ul><li>Fisiología fetal. </li></ul><ul><li>Flujo sanguineo utero-placentario-  presión de perfusión uterina: efecto de los anestésicos, vasodilatadores y vasopresores. </li></ul><ul><li>Efedrina vs fenilefrina. </li></ul><ul><li>Transporte de la placenta. </li></ul>K.M. Tran / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine xxx (2009) 1–6
  33. 38. Transferencia <ul><ul><li>Tasa Feto/Materna: </li></ul></ul><ul><li>Halotano y Desfluorane: 0,7 y 0,9. </li></ul><ul><li>Oxido nitroso: 0,83. </li></ul><ul><li>Tiopental: 0,4 -1,1. </li></ul><ul><li>Propofol: 0,5 – 0,83. </li></ul><ul><li>Midazolam: 0,76. </li></ul><ul><li>Fentanyl: 0,16 – 1,2. </li></ul><ul><li>Relajantes musculares no despolarizantes y anticolinesterásicos: casi no atraviesan. </li></ul><ul><li>Vecuronio: 0,06 -0,11. </li></ul><ul><li>Atropina: 0,22. </li></ul><ul><li>Efedrina: 0,7 </li></ul><ul><li>Ketamina: 1,26 </li></ul><ul><li>Morfina: 1 </li></ul><ul><li>Diacepam 1 </li></ul><ul><li>Etomidato: 0,5 </li></ul><ul><li>Bupivacaína: 0,3 </li></ul><ul><li>Lidocaína: 0,57 </li></ul><ul><li>Rocuronio: 0,16 </li></ul>

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