Dolor en el servicio de urgencias

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Dolor en el servicio de urgencias

  1. 1. DOLOR COMO SINTOMA CLAVE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS<br />VERÍN, 26 de ENERO DE 2010<br />
  2. 2. Importancia del dolor<br />70-90% de las consultas de Urgencias<br />Analgésicos suponen el mayor gasto farmacéutico a nivel general<br />Sufrimiento personal/familiar/social<br />Disponemos de un vasto arsenal terapéutico para controlar/paliar el dolor<br />
  3. 3. Definición de dolor (IASP 1979)<br />Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial.<br />
  4. 4. Clasificación del dolor<br />1. Según su patogenia<br />2. Según su duración<br />3. Según el lugar de origen<br />4. Según la causa<br />
  5. 5. Clasificación según su patogenia<br />Dolor NOCICEPTIVO<br />Somático superficial (piel) o profundo (músculos, huesos y articulaciones)<br />Visceral<br />Dolor NEUROPÁTICO<br />N. periférico<br />SNC<br />Raíz nerviosa<br />Dolor PSICOSOMÁTICO<br />
  6. 6. Clasificación según su duración<br />AGUDO<br />Provocado por lesión interna o externa, su intensidad y localización depende del estímulo <br />Función: advertencia/protección<br />Incluye el dolor postoperatorio<br />CRÓNICO<br />Duración &gt; 6 meses, no se asocia con la causa inicial y su intensidad no es proporcional al estímulo inicial<br />Provoca aislamiento social, depresión y abuso de fármacos<br />Precisa abordaje múltiple (fármacos/Fisioterapia/ttº psicológico y apoyo social)<br />
  7. 7. Definición de NOCICEPCIÓN<br />Es la recepción, transmisión y procesamiento nervioso central de los estímulos nerviosos (lesivos o potencialmente lesivos para los tejidos). Es un proceso neuronal objetivo.<br />Los receptores nociceptivos están formados por las terminaciones nerviosas libres de fibras A δ y fibras C localizados en la piel, músculos, periostio, cápsula de órganos internos, paredes vasculares y órganos huecos. Recibe estímulos térmicos, mecánicos y químicos.<br />
  8. 8. Vía de transmisión del dolor<br />Dolor Reflejo simpático vasoconstricción<br /> Reflejo motor de retirada<br /> Fibras aferentes Endorfinas<br /> Aδ y C<br />Haz espinotalámico lateral <br />NT excitadores NT inhibidores<br />Sustancia P Noradrenalina<br /> Neurocinina A Serotonina<br /> Glutamato GABA<br /> PRG calcitonina<br />Receptores nociceptivos<br />Asta posterior de médula<br />Neuronas motoras<br />Cortex cerebral<br />
  9. 9. Fibras A δ:<br />Conducción rápida (15-20m/s), revestidas por fina capa de mielina<br />Conducen el dolor “agudo”<br />Desencadenan reflejos de fuga/retirada<br />Fibras C:<br />No mielinizadas, conducción lenta (1-2m/s)<br />Responsables del dolor “sordo”, continuo<br />Más de 2/3 de todas las fibras nerviosas periféricas<br />
  10. 10. Principios de prevención de la sensibilización<br /> Alodinia Hiperalgesia<br />Dolor mal tratado SENSIBILIZACIÓN <br /> Presión Dolor<br /> toque<br /> movimiento<br />
  11. 11. Sensibilización periférica<br />Mecanismos:<br />1- Reducción del umbral de estimulación de neuroreceptores periféricos<br /> - por intensificación de reacción a estímulos<br /> - por activación espontánea<br />2- Activación de neuronas “silentes”<br />3- Inflamación neurogénica<br />
  12. 12. Sensibilización central<br />Estímulos persistentemente dolorosos provocan estimulación excesiva de las neuronas espinales y supra espinales por activación de los receptores NMDA. <br />Las alteraciones de la plasticidad central también son importantes porque aumentan la densidad de receptores.<br />
  13. 13. Medidas para la prevención de la sensibilización<br />
  14. 14. Diagnóstico del dolor<br />Historia específica del dolor (localización, naturaleza, frecuencia, intensidad y capacidad de modulación, señales asociadas)<br />Historia general<br />Historia farmacológica (intolerancia a fármacos, medicación habitual, historia de abuso de opioides/psicotropos)<br />Ambiente social/familiar/laboral<br />
  15. 15. Escalas del dolor<br />Escala analógica<br />Escala numérica<br />Escala verbal<br />Escala de las “caras” (&gt; 3 años)<br /> En niños pequeños, prematuros y RN escalas especiales: KUSS, NIPS<br />
  16. 16. Escala visual analógica y numérica<br />------------------------------------------------------<br />SIN MÁXIMO<br />DOLOR DOLO<br />------------------------------------------------------<br />1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10<br />
  17. 17. Tratamiento farmacológico del dolor<br />1. ANALGESICOS CLÁSICOS<br /> 1.1 NO OPIOIDES<br /> 1.2 OPIOIDES<br />2. CO-ANALGÉSICOS<br /> 2.1 ANTIDEPRESIVOS<br /> 2.2 ANTICONVULSIVANTES<br /> 2.3 AGONISTAS DE RECEPTORES α2<br />3. ASOCIADOS para PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO<br /> 3.1 Úlcera péptica<br /> 3.2 Náuseas/vómitos<br /> 3.3 Estreñimiento<br />
  18. 18. Escala analgésica de la OMS<br />1er escalón 2º escalón 3er escalón<br />Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso<br />No opioides Opioides débiles Opioides fuertes<br />AAS Codeina Morfina<br />Paracetamol Tramadol Buprenorfina<br />AINEs Dihidrocodeina Fentanilo subcutáneo<br />+_ adyuvantes +_adyuvantes +-adyuvantes<br /> +- No opioides +- no opioides<br />Tratamientos adyuvantes: QT, RT, tratamiento hormonal, bloqueo ganglionar, apoyo psicológico y social…<br />
  19. 19. Analgésicos no opioides<br />AINES (inhibidores periféricos de PG)<br /> AAS, ibuprofeno, piroxicam, indometacina, diclofenaco, ketorolaco, …<br />Inhibidores centrales de PG<br /> Paracetamol y dipirona<br />Antitérmicos ( a nivel hipotalámico) ; sin efectos 2º gastrointestinales<br />Inhibidores selectivos de COX-2<br /> Rofecoxibe, celecoxibe…<br />Características:<br /> Efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético<br /> Efecto “techo” (dosis máxima efectiva)<br />
  20. 20. Efectos secundarios<br />Gastrointestinales<br />Náuseas, vómitos, dolor abdominal y HDA<br />Hepatotoxicidad con paracetamol (&gt;6-8g/día)<br />Alteraciones hematológicas<br />Anemia aplásica (butazonas)<br />agranulocitosis (dipirona) por mecanismo alérgico<br />Reacciones de hipersensibilidad<br />10% paciente atópicos con asma desencadenan crisis de bronco espasmo (liberaciones de leucotrienos)<br />Alteración de la función renal<br />Insuficiencia renal aguda, edemas e hipercalemia<br />Nefritis intersticial (forma “alérgica” de daño renal)<br />
  21. 21. Indicaciones de analgésicos no opioides<br />Estados con alto componente inflamatorio como AR, monoartritis agudas…AAS, ibuprofeno<br />Migrañas relacionadas con menstruación y dismenorrea AAS, naproxeno.<br />Dolor oncológico (asociación con opioides) <br />Dolor postoperatorio  dipirona IV<br />Dolor tipo cólico (renal, biliar) dipirona IV<br />
  22. 22. FLUPIRTINA (Metanor®)<br />Efecto analgésico y miorrelajante .<br />Acción analgesia central (no relacionada con los receptores opioides)<br />Sin efecto antipirético/antiinflamatorio.<br />Indicación-&gt; Dolor musculo esquelético con tensión muscular<br />
  23. 23. OPIOIDES<br />Alivian el dolor a nivel del SNC uniéndose a diferentes receptores específicos a nivel del cerebro y médula espinal; estudios recientes descubrieron receptores periféricos en tejidos inflamados.<br />
  24. 24. Receptores de opioides<br />
  25. 25. Clasificación de acuerdo con actividad intrínseca de los opioides<br />
  26. 26. Reglas generales de administración<br />Procurar administraciones de liberación prolongada (MST) o en sistemas transdérmicos; siempre preferible vía oral o subcutánea.<br />SIEMPRE administrar laxantes<br />No administrar:<br />Agonista débil + agonista fuerte<br />Ej. Tramadol + morfina<br /> Agonista fuerte + agonista fuerte<br />Excepto en terapia de rescate con morfina acción rápida<br />Agonista parcial/Antagonista + Agonista fuerte<br />Ej. pentazocina + morfina porque disminuye efecto de la morfina y puede desencadenar sd abstinencia<br />
  27. 27. “Riesgo de parada respiratoria porque producen depresión del centro respiratorio”.<br /> Reducen la sensibilidad del centro respiratorio a pCO2 pero en pacientes con dolor éste estimula el centro respiratorio eliminando este efecto. Atención a disminuir las dosis cuando el dolor esté controlado.<br />Falsosmitos sobre los opioides<br />
  28. 28. Falsos mitos sobre los opioides<br />“Riesgo de dependencia y fenómenos de tolerancia”.<br /> Su uso en pacientes seleccionados (sobre todo oncológicos o con dolor crónico que no cede con otros tratamientos) elimina el riesgo de “dependencia” expectativa de vida corta, poli medicados…<br /> La dependencia física o psicológica puede controlarse con la administración en periodos regulares y con fármacos de acción prolongada (MST) o en formulaciones transdérmicos.<br /> No confundir tolerancia con necesidad de aumentar las dosis por progresión de la enfermedad de base.<br />
  29. 29. Falsos mitos sobre los opioides<br />“Dificultad para el ajuste de dosis e intercambio de opioides”.<br /> Existen tablas de bioequivalencia y fórmulas de conversión.<br />
  30. 30. BIOEQUIVALENCIA dosis /24h en mg<br />
  31. 31. Factores de conversión<br />
  32. 32. Rotación de opioides<br />Cuando se cambia del 2º al 3º escalón de analgesia de la OMS o dentro del 3º escalón siempre que aparezcan efectos adversos o la tolerancia impida una analgesia efectiva (no existe tolerancia completa cruzada entre ellos).<br />Tener en cuenta:<br />Potencia analgésica<br /> Biodisponibilidad<br />
  33. 33. Ej. Morfina oral para Metadona<br />Se indica este cambio cuando el paciente está con dosis de morfina oral &gt;600mg/día.<br />A altas dosis: Morfina/Metadona 10:1 ó 20:1<br />A dosis bajas: Morfina/Metadona 2:1<br />En caso de necesidad se puede pasar directamente a 10-20mg metadona 8/8h<br />
  34. 34. Ej. Morfina oral para transdérmicos<br />Ej 60mg morfina  sello de fentanilo 25μg/h<br />Atención:<br />Dar la última dosis de morfina a las 12/24h de tener colocado el sello (efecto retardado unas 6-12h por la absorción cutánea)<br />Mantener dosis de rescate de morfina de acción rápida: dividir entre 2 la dosis del TD<br />
  35. 35. Ej. Transdérmicos para morfina oral<br />Ej. Buprenorfina 70μg/h para 120mg/día de morfina oral.<br />Atención:<br />La 1ª dosis de morfina debe administrarse 12-24h después de retirar el sello (vida media prolongada)<br />Raramente necesitan dosis de rescate en esos dias<br />
  36. 36. Co-analgésicos<br />ANTIDEPRESIVOS<br />ANTICONVULSIVANTES<br />AGONISTAS DE RECEPTORES α2<br />Otros: <br />CORTICOIDES<br />REGULADORES DEL METABOLISMO DEL CALCIO<br />RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN CENTRAL<br />BENZODIACEPINAS<br />KETAMINA<br />ANTIESPASMÓDICOS<br />
  37. 37. Antidepresivos<br />Mecanismo de actuación:<br />-Inhiben la recaptación neuronal de NA y serotonina<br /> -Inhiben el bloqueo de los canales de Ca++ y Na+<br /> -Inhiben la enzima que desdobla la encefalina<br />Indicaciones:<br />Dolor neuropático<br /> Cefalea a tensión<br /> Distrofia de Sudeck<br />
  38. 38. Antidepresivos Tricíclicos<br />AMITRIPTILINA (sedativo) 25-150mg/día<br />NORTRIPTILINA 25mg al acostarse<br />No utilizar con IMAO porque aumenta el riesgo de convulsiones.<br />
  39. 39. Anticonvulsivantes<br />Mecanismo de actuación:<br />Inhiben la excitación neuronal y su diseminación estabilizando las membranas nerviosas por bloqueo de los canales de calcio y sodio.<br />Indicaciones:<br />Dolor neuropático<br />
  40. 40. Anticonvulsivantes<br />CARBAMACEPINA<br />Indicación- Neuralgia del trigémino<br />100mg de 12/12 hasta máximo 400mg/12h<br />GABAPENTINA<br />Iniciar 300mg/dia aumentando 300mg 12/12h hasta máximo de 1800mg/día<br />PREGABALINA<br />75mg de 12/12h 1 semana , 150mg de 12/12h hasta máximo de 300mg/12h<br />
  41. 41. Agonistas de receptores α2<br />Indicaciones:<br />Dolor neuropático<br />Tolerancia a opioides<br />CLONIDINA vía epidural o intratecal asociada a opioides y anestésicos locales.<br />
  42. 42. Corticoides<br />DEXAMETASONA<br />Indicaciones:<br />Compresión nerviosa y de tejidos blandos<br />Metástasis óseas<br />Dolor capsular<br />Edema cerebral<br />Efecto antiinflamatorio, anti edematoso, antiemético, euforizante y aumento del apetito<br />
  43. 43. Reguladores del metabolismo del calcio<br />BIFOSFONATOS y CALCITONINA<br />Indicaciones:<br />Metástasis óseas <br />Osteoporosis<br />Dolor del miembro fantasma<br />Mecanismo actuación:<br />Inhiben la actividad osteoclástica y la liberación de calcio del hueso<br />
  44. 44. Relajantes musculares de acción central<br />TETRAZEPAN y BACLOFENO<br />Efecto agonista en receptores GABA<br />Tetrazepam 25-50mg/día al acostarse<br />Baclofeno 5-10mg 8/8h hasta 30-80mg/día<br />TIZANIDINA<br />2mg al acostarse, dosis máxima 36mg/dia<br />CICLOBENZAPRINA<br />10mg de 8/8h, máximo 60mg/dia de 8/8h<br />DIAZEPAN<br />5mg al acostarse, máximo 30mg/dá de 8/8h<br />
  45. 45. BENZODIACEPINAS<br />OXAZEPAN, TETRAZEPAM y MIDAZOLAN<br />Mecanismo de actuación:<br />Agonistas de receptores GABA<br />Sedativo, ansiolítico y anticonvulsivante<br />
  46. 46. ANTIESPASMÓDICOS<br />BUTILESCOPOLAMINA y DIPIRONA<br />Butilescopolamina 20mg 6/6h<br />Dipirona 500mg cada 6-8h oral, 2g IV 8/8h<br />Indicaciones:<br />Espasmo de músculo liso de órganos huecos<br />Dolor visceral de causa neoplásica<br />
  47. 47. KETAMINA<br />Se usa el enantiomero S-KETAMINA<br />Indicaciones:<br />Tolerancia a opioides<br />Sensibilización central<br />EMERGENCIA<br />Mecanismo de acción:<br />Bloqueo de los canales NMDA<br />Efectos simpaticomiméticos (taquicardia, hipertensión…)<br />
  48. 48. Prevención de úlcera péptica<br />RANITIDINA (bloqueador receptores H2)<br />150mg 12/12h ó 300mg/día<br />OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL (IBP)<br /> 20 mg/día o 40 mg/día<br />MISOPROSTOL (análogo de PGE2)<br />200 mcg 6/6h<br />Cuidado con antiácidos de venta libre!<br />
  49. 49. Prevención de náuseas/vómitos<br />Dependiendo de su mecanismo de actuación:<br />Antagonistas de R de Dopamina<br /> Ej. Metoclopramida, Haloperidol<br /> (No sirven para náuseas producidas por el movimiento)<br />Antagonistas de R de Histamina<br /> Ej. Dimenhidrinato (en niños y embarazadas)<br />Antagonistas de R muscarínicos<br /> Ej. Escopolamina en sistemas transdérmicos<br />Antagonistas de R serotonina (5HT3)<br /> Ej. Ondansetron(uso en tratamientos de QT y RT)<br />Otros:<br />-En QT  cannabis fumado/comprimidos<br />-Íleo paralítico  Octreótido<br />-Vómitos refractarios  benzodiacepinas a dosis bajas<br />
  50. 50. Prevención del estreñimiento<br />Tratamiento de la causa del estreñimiento:<br />Falta de ingestión de líquidos/sólidos<br />Debilidad muscular generalizada<br />Medicaciones:<br />Opioides : NO DESARROLLA TOLERANCIA, obliga a rotación de opioides<br />Antidepresivos tricíclicos<br />Neurolépticos<br />
  51. 51. CONTROL DEL DOLOR EN EMERGENCIAS<br /> Analgesia es fundamental no solo por razones éticas sino porque mejora el pronóstico vital y funcional del paciente.<br />
  52. 52. Situaciones de emergencia: IAM<br />Tratamiento etiológico<br /> Reducción de precarga, O2, Clopidrogel 300mg<br />Analgesia<br /> MORFINA : 5mg en bolo inicial 2mg bolos<br /> MIDAZOLAN: 0.05-0.1 mg/kg<br />Apoyo emocional<br />
  53. 53. Situaciones de emergencia: Politraumatismo<br />Tratamiento estabilizador<br />O2, volumen IV, contención de hemorragias…<br />Analgesia<br /> FENTANILO bolos de 0.1mg<br /> S-KETAMINA 0.125mg/kg + bolos de fentanilo<br /> Ventajas: efecto rápido, muy potente, administración IM, disminuye el riesgo de depresión respiratoria y aumenta la TA y FC<br />

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