ValoracióN De La Gravedad, Escalas

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ValoracióN De La Gravedad, Escalas

  1. 1. Valoración de la gravedad y estratificación en el enfermo con sepsis grave (2008) RONALD RODRIGUEZ MONTOYA MEDICO INTENSIVISTA
  2. 2. DEFINICIONES <ul><li>SALUD </li></ul><ul><li>GRAVEDAD: factores relacionados como riesgo vital, intensidad de la agresión, repercusión de a misma, esfuerzo necesario para su control, pronostico, probabilidades para su recuperación, etc. </li></ul><ul><li> ” No son las enfermedades las que matan a las personas, sino la repercusión que éstas tienen sobre el conjunto del organismo y sus funciones ” </li></ul><ul><li>(W. Osler - siglo XIX). </li></ul>
  3. 3. DEFINICION DE SEPSIS <ul><li>A clinical response arising from a nonspecific insult, with  2 of the following: </li></ul><ul><ul><li>T >38 o C or <36 o C </li></ul></ul><ul><ul><li>HR >90 beats/min </li></ul></ul><ul><ul><li>RR >20/min </li></ul></ul><ul><ul><li>WBC >12,000/mm 3 or <4,000/mm 3 or >10% bands </li></ul></ul>SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS with a presumed or confirmed infectious process Chest 1992;101:1644. Sepsis with organ failure Refractory hypotension Mortalidad 7% 16% 20% 46% Sepsis SIRS Severe Sepsis Septic Shock
  4. 4. SISTEMA PIRO <ul><li>La Predisposición (P) del paciente condiciona su posible evolución desfavorable: factores genéticos, la patología subyacente o enfermedades coexistentes. </li></ul><ul><li>La Infección (I) , El agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, su localización y su extensión, el retraso en la implantación de un tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección de la antibioterapia empírica. </li></ul><ul><li>La Respuesta (R) La liberación de mediadores de la inflamación (proinflamatorios y moduladores de la inflamación) </li></ul><ul><li>La Disfunción Orgánica (O) El número de órganos disfuncionantes o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo terapéutico. </li></ul>Vincent JL. Sepsis definitions. Lancet Infec t Dis 2002; 2: 135
  5. 5. SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD <ul><li>APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) </li></ul><ul><li>Knaus et al en 1981 </li></ul><ul><li>La afectación fisiológica (APS: Acute Physiology Score) </li></ul><ul><li>Cardiovascular : 7 variables (frecuencia cardiaca, presión arterial media, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo) </li></ul><ul><li>Respiratorio : 3 variables (frecuencia respiratoria espontánea, P(A-a)O2 con FiO2 1 y paCO2). </li></ul><ul><li>Renal : 3 variables (diuresis diaria, BUN sérico y creatinina sérica) </li></ul><ul><li>Gastrointestinal : 6 variables (bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas alcalinas, GOT y anergia a pruebas de estimulación cutánea) </li></ul><ul><li>Hematológico : 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo de protrombina). </li></ul><ul><li>Séptico : 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos positivos para hongos y cultivos positivos de LCR). </li></ul><ul><li>Metabólico : 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y osmolaridad plasmática) </li></ul><ul><li>Neurológico : 1 variable (Glasgow Coma Score) </li></ul>
  6. 6. APACHE <ul><li>El estado de salud del paciente en los 3-6 meses previos al ingreso, estratificándolo en cuatro grupos: </li></ul><ul><li>A : Buena salud previa sin limitación funcional </li></ul><ul><li>B : Leve a moderada limitación de la actividad, debida a problemas de salud crónicos </li></ul><ul><li>C : Restricción seria pero no incapacitante de la actividad, producida por problemas crónicos de salud </li></ul><ul><li>D : Restricción grave de la actividad por la enfermedad, incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en instituciones sanitarias </li></ul>Knaus WA, Zimmerman JE et al.  APACHE –acute physiology  and chronic healt evaluation: a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.
  7. 7. PRONOSTICO Puntos APACHE Mortalidad hospitalaria 0-5 2,3 % 6-10 4,3 % 11-15 8,6 % 16-20 16,4 % 21-25 28,6 % 26-30 56,4 % >31 70 %
  8. 8. ESTADO DE SALUD PREVIO DEL PACIENTE Y SU RESPUESTA ESTADO DE SALUD PREVIO AL INGRESO PROBABILIDAD DE MUERTE EN UCI PROBABILIDAD DE MUERTE EN EL HOSPITAL A 7,3% 12% B 5,9% 12% C 10,5% 16,5% D 11,7% 25%
  9. 9. APACHE II <ul><li>1985 Knaus et al </li></ul><ul><li>VARIABLES FISIOLOGICAS </li></ul><ul><li>Temperatura rectal </li></ul><ul><li>Presión arterial media </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria </li></ul><ul><li>Oxigenación </li></ul><ul><li>PH arterial </li></ul><ul><li>Sodio sérico </li></ul><ul><li>Potasio sérico </li></ul><ul><li>Creatinina sérica </li></ul><ul><li>Hematocrito </li></ul><ul><li>Recuento leucocitario </li></ul><ul><li>Puntuación de Glasgow para el coma </li></ul>Knaus WA, Draper EA et al. APACHE II: A severity of dissease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.
  10. 10. EDAD ESTADO PREVIO ≤ 44 años 0 puntos 45-54 años 2 puntos 55-64 años 3 puntos 65-74 años 5 puntos > 75 años 6 puntos Tipo de paciente Estado de salud previo Puntos Paciente no quirúrgico Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5 Sin fracaso e inmunocompetente 0 Cirugía urgente Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5 Sin fracaso e inmunocompetente 0 Cirugía programada Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 2 Sin fracaso e inmunocompetente 0
  11. 12. APACHE II Y MORTALIDAD HOSPITALARIA (%) Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35 Pte medico. 4 7 14 24 40 52 72 82 P. quirurg. 2 4 7 12 30 36 72 88
  12. 13. SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE) <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca </li></ul><ul><li>Presión arterial sistólica </li></ul><ul><li>Temperatura corporal </li></ul><ul><li>Débito urinario </li></ul><ul><li>Hematocrito </li></ul><ul><li>Recuento leucocitario </li></ul><ul><li>Glucosa plasmática </li></ul><ul><li>Urea plasmática </li></ul><ul><li>Potasio plasmático </li></ul><ul><li>Sodio plasmático </li></ul><ul><li>Bicarbonato sérico </li></ul><ul><li>Glasgow Coma Score </li></ul>Le Gall JR, Loira P et al. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 1984; 12: 975-977. en 8 UCIs de Francia Puntos SAPS Mortalidad % 5-6 10,7±4,1 7-8 13,3± 3,9 9-10 19,4± 7,8 11-12 24,5± 4,1 13-14 30,0± 5,5 15-16 32,1± 5,1 17-18 44,2± 7,6 19-20 50,0± 9,4 ≥ 21 81,1± 5,4
  13. 14. <ul><li>13.152 pacientes de 137 UCIs </li></ul>Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
  14. 15. MPM (Mortality Probability Model) <ul><li>Se desarrolló en un único hospital, con una muestra de 755 pacientes. </li></ul><ul><li>Su modificación posterior (MPM II) se basó en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes </li></ul>
  15. 16. <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Alteración fisiológica aguda : </li></ul><ul><li>Coma o estupor </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca ≥ 150 ppm. </li></ul><ul><li>Tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica </li></ul><ul><li>Fracaso Renal Agudo </li></ul><ul><li>Arritmias cardiacas graves </li></ul><ul><li>Accidente cerebrovascular </li></ul><ul><li>Sangrado gastrointestinal </li></ul><ul><li>Efecto masa craneal </li></ul><ul><li>Reanimación cardiopulmonar previa al ingreso </li></ul><ul><li>Estado crónico de salud : </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirrosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasia metastásica </li></ul></ul><ul><li>Tipo de paciente : </li></ul><ul><ul><ul><li>Paciente médico o quirúrgico urgente </li></ul></ul></ul>MPM (Mortality Probability Model) <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Parámetros evaluados al ingreso : </li></ul><ul><li>Cirrosis </li></ul><ul><li>Neoplasia metastásica </li></ul><ul><li>Efecto masa craneal </li></ul><ul><li>Paciente médico o quirúrgico urgente </li></ul><ul><li>Parámetros evaluados a las 24 horas de tratamiento : </li></ul><ul><ul><li>Coma o estupor profundo a las 24 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Creatinina > 2 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección confirmada </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación mecánica a las 24 horas del ingreso </li></ul></ul><ul><ul><li>PO2 < 60 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo de Protrombina </li></ul></ul>MPM 0 MPM 24
  16. 17. SISTEMAS DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES SÉPTICOS <ul><li>SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) </li></ul>SOFA mayor a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%, sensibilidad del 30,7%, especificidad del 98,9%     0 1 2 3 4 Respiratorio : pO 2 /FiO 2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100* Renal : creatinina/ Diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó < 500 ml / d ≥ 5 ó < 200 ml / d Hepático : bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12 Cardiovascular : PAM/FVA No hipotensión PAM < 70 DA ≤ 5 ó DBT DA > 5 ó N/A ≤ 0,1 DA > 15 ó N/A > 0,1 Hematológico : plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 Neurológico : Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
  17. 18. MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)
  18. 19. MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) Marshall JC y col. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652 MODS: Disfunción orgánica múltiple y mortalidad Puntuación Mortalidad (%) 0 0 1-4 1 5-8 3 9-12 25 13-16 50 17-20 75
  19. 20. IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE) El punto de corte es 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9% . Bota D, Melot C, Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: 2579-2584 Puntuación de probabilidad de infección (puntos IPS)   0 1 2 3 6 8 12 Tª corporal ºC ≤ 37,5   > 37,5         FC (ppm) ≤ 80         81-140 > 140 FR (rpm) ≤ 25 > 25           Leucocitos (x10 3 /mm 3 ) 5-12 > 12   < 5       PCR (mg/dl) ≤ 6       > 6     SOFA score ≤ 5   > 5      
  20. 21. <ul><li>GRACIAS </li></ul>GRACIAS

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