Anestesia En CirugíA OtorrinolaringolóGica

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  • Obstrucción nasal puede dificultar ventilación con máscara. Pólipos nasales se asocia a procesos alérgicos como el asma o reacciones a AINES. Por la alta vascularización debe dirigirse el interrogatorio sobre trast. Hemorrágicos.
  • Anestesia En CirugíA OtorrinolaringolóGica

    1. 1. Carlos Augusto Paniagua Residente Anestesiología y reanimación Universidad de Antioquia
    2. 2. Principios generales <ul><li>Pocas complicaciones hemodinámicas. </li></ul><ul><li>Habitualmente NO son emergencias </li></ul><ul><li>Poca morbilidad y mortalidad. </li></ul><ul><li>Paciente tranquil0 </li></ul><ul><li>Adecuado campo operatorio </li></ul>CONTROL DE VIA AEREA
    3. 3. Principios generales <ul><li>Control de vía aérea: </li></ul><ul><ul><li>Intubación orotraqueal vs. Otros dispositivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Intubación oral vs. Nasal </li></ul></ul><ul><ul><li>Compartir vía aérea con el cirujano </li></ul></ul><ul><li>Técnica anestésica </li></ul><ul><ul><li>Preferencia del anestesiólogo </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociación de medicamentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensión controlada </li></ul></ul>
    4. 4. Microlaringoscopia <ul><li>Campo inmóvil y despejado </li></ul><ul><li>Proteger la tráquea </li></ul><ul><li>Asegurar ventilación y oxigenación </li></ul><ul><li>Minimizar secreciones y reflejos </li></ul><ul><li>Despertar rápido </li></ul>Miller. Anestesia. 6 edición 2005;pp:2537-555
    5. 5. Microlaringoscopia <ul><li>Patología respiratoria concomitante </li></ul><ul><li>Manejo de secreciones </li></ul><ul><li>Manejo de vía aérea </li></ul><ul><ul><li>Intubar o no </li></ul></ul><ul><ul><li>Intubación con TOT de diámetro pequeño </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros dispositivos </li></ul></ul>Miller. Anestesia. 6 edición 2005;pp:2537-555
    6. 6. Microlaringoscopia <ul><li>Oxigenación y ventilación </li></ul><ul><li>Intubación endotraqueal DI 4.0-6.0mm microlaríngeo </li></ul><ul><li>Catéter traqueal flujos altos de O 2 y anestésicos. </li></ul><ul><li>Apnea intermitente duración de apnea controlada. </li></ul><ul><li>Ventilación jet catéter conectado a laringoscopio </li></ul><ul><li>catéter translaríngeo </li></ul>Miller 6 edición 2005;pp:2537-555
    7. 7. Microlaringoscopia <ul><li>Estabilidad cardiovascular </li></ul><ul><li>Fluctuación de frecuencia cardíaca y presión arterial </li></ul><ul><li>Concentración constante de anestésico </li></ul><ul><li>Halogenado basal </li></ul>REMIFENTANIL- PROPOFOL ESMOLOL BLOQUEO REGIONAL Miller 6 edición 2005;pp:2537-555
    8. 8. Amigdalectomia <ul><li>Evaluación preoperatoria </li></ul><ul><li>Pérdida de dientes </li></ul><ul><li>Consumo de antiplaquetarios recientemente </li></ul><ul><li>Determinar variables de coagulación </li></ul><ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Anestesia general profunda </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmovilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuperación rápida </li></ul></ul>Miller 6 edición 2005;pp:2537-555
    9. 9. Amigdalectomia Complicaciones intraoperatorias <ul><ul><li>Trauma dental </li></ul></ul><ul><ul><li>Luxación temporomandibular </li></ul></ul><ul><ul><li>Extubacion o acodamiento accidental </li></ul></ul><ul><ul><li>Laringoespasmo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul>Laryngoscope. 2002, 112; 35-36
    10. 10. Amigdalectomia <ul><li>Hemorragia postoperatoria </li></ul><ul><ul><li>Complicación mas frecuente (5-10 días) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipovolemia y obstrucción respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Reposición de líquidos y hemocomponentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Asegurar la vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Inducción de secuencia rápida </li></ul></ul>
    11. 11. Cirugía de nariz y senos paranasales <ul><li>Evaluación preoperatoria </li></ul><ul><li>Obstrucción nasal. </li></ul><ul><li>Antecedentes alérgicos. </li></ul><ul><li>Medicamentos antiplaquetarios o trastornos hemorrágicos. </li></ul><ul><li>Intraoperatorio </li></ul><ul><ul><li>Inmovilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuir perdidas sanguíneas </li></ul></ul>Miller 6 edición 2005;pp:2537-555
    12. 12. Cirugía de oído <ul><li>Oxido nitroso </li></ul><ul><li>Campo quirúrgico sin sangre </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión controlada </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasoconstrictores </li></ul></ul><ul><li>Adecuado control de NVPO </li></ul><ul><li>Identificación del nervio facial ¿relajantes? </li></ul>
    13. 13. Hipotensión controlada <ul><li>Hipotensión : </li></ul><ul><ul><li>Reduce perdida sanguínea </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce la necesidad de trasfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora la calidad del campo operatorio </li></ul></ul><ul><li>NO debe afectar el flujo sanguíneo a los órganos vitales </li></ul><ul><li>PAS: 80 – 90 mmHg, PAM 50 – 65 mmHg </li></ul><ul><li>HTA y niños: 30% PAM previa </li></ul>Drugs 2007; 67 (7), 1053-1076
    14. 14. Hipotensión controlada <ul><li>D: flujo sanguíneo </li></ul><ul><li>D = P/R </li></ul><ul><li>Mecanismos responsables de reducción de sangrado: </li></ul><ul><ul><li>Técnica usada (efecto de medicamentos en el corazón y lecho vascular) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismos de regulación </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismos de contrarregulacion </li></ul></ul>Drugs 2007; 67 (7), 1053-1076
    15. 15. Hipotensión controlada <ul><li>Uso racional de hipotensión controlada </li></ul><ul><ul><li>Capacidad de mejorar la calidad del campo </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidad de disminuir las perdidas y trasfusión </li></ul></ul><ul><li>Limites y complicaciones </li></ul><ul><ul><li>Hipoxia tisular: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Supresión de regulación de microcirculacion </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibición SNA </li></ul></ul></ul>Drugs 2007; 67 (7), 1053-1076
    16. 16. Hipotensión controlada <ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad vascular renal, cerebral, coronaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipovolemia – anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión: no es contraindicación. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mas sensibles a agentes vasodilatadores o agentes antiadrenergicos </li></ul></ul></ul><ul><li>PAM: 50-65 mmHg: segura en pacientes jóvenes </li></ul><ul><li>¿Ancianos y comorbilidades? </li></ul>Drugs 2007; 67 (7), 1053-1076
    17. 17. Hipotensión controlada <ul><li>Medidas físicas </li></ul><ul><ul><li>Cabecera elevada </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipocapnia </li></ul></ul><ul><li>Agentes farmacológicos </li></ul><ul><ul><li>Agentes como única medicación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Halogenados, nitroprusiato, nitroglicerina, remifentanyl, anestésicos neuroaxiales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Coadyuvantes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calcioantagonistas, betabloqueadores </li></ul></ul></ul>Drugs 2007; 67 (7), 1053-1076
    18. 18. Hipotensión controlada <ul><li>Anestesia neuroaxial </li></ul><ul><ul><li>Bloqueo simpático: RVS y GC por reducción retorno venoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Espinal: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No relación dosis/efecto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nivel y grado de bloqueo impredecible </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dificultad de controlar este efecto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duración variable </li></ul></ul></ul>Drugs 2007; 67 (7), 1053-1076
    19. 19. Hipotensión controlada <ul><li>Halogenados </li></ul><ul><ul><li>Leve hipotensión a concentraciones habituales </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de agentes coadyuvantes </li></ul></ul><ul><li>Opiodes </li></ul><ul><ul><li>Remifentanyl: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión titulable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Campo operatorio adecuado </li></ul></ul></ul><ul><li>Remifentanyl + halogenados/propofol: </li></ul><ul><li>mejor riego/beneficio </li></ul>Drugs 2007; 67 (7), 1053-1076
    20. 20. Hipotensión controlada <ul><li>Nitroprusiato </li></ul><ul><ul><li>Vasodilatación arterial y venosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio rápido, terminación rápida </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquifilaxia, HTA de rebote, isquemia miocardica, HTA endocraneana, disfunción plaquetaria, toxicidad por cianuro </li></ul></ul><ul><li>Nitroglicerina: </li></ul><ul><ul><li>Menos efectiva en producir hipotensión, inicio mas lento </li></ul></ul><ul><ul><li>No metabolitos tóxicos, no HTA de rebote ni isquemia miocardica </li></ul></ul>Drugs 2007; 67 (7), 1053-1076
    21. 21. Hipotensión controlada Drugs 2007; 67 (7), 1053-1076 Medicamento Sitio de acción Acción predominante Inconvenientes <ul><li>Espinal </li></ul>Medula Bloqueo simpático Todo/nada – vasopresor <ul><li>Epidural </li></ul>Medula Bloqueo simpático Vasopresor Halogenados Vasodilatación Bloqueo alfa Concentraciones o adyuvantes Opiodes Corazón-vasos Bloqueo simpático Nitroprusiato Vasodilatación Acción directa Cianuro – monitoria Nitroglicerina Vasodilatación Acción directa Monitoria Betabloqueador Bradicardia, vasodilatación Antagonismo alfa/beta Inicio lento, falla cardiaca
    22. 22. Drugs 2007; 67 (7), 1053-1076 Medicamento Dosis Anestesia Ventajas Desventajas Nitroprusiato 0.25mcg/k/m Isorane Menos sangrado, mejor calidad de campo Acidosis láctica, hipercapnia Esmolol 100-330 mcg/k/min Fentanyl/iso Menos sangrado, mejor calidad del campo Falla cardiaca, menos función autoreg. Propanolol/ nitroprusiato 7.25mg/k/m 2.1 mcg/k/min Morfina/ propofol Menos taquicardia Taquicardia Remifentanyl 0.2-0.5 mcg/k/min Propofol/ halogenado Menos sangrado, mejor calidad del campo Menor función autoregulat. Fentanyl Isorano Menor sangrado Mas perdida sanguínea que remi/propo
    23. 23. Vía aérea y ORL Mascara laríngea <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>Menor trauma en cavidad oral, faringe </li></ul></ul><ul><ul><li>Despertar mas rápido y mejor controlado </li></ul></ul><ul><ul><li>Cx. ambulatoria: no requiere relajación muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>No protege de broncoaspiracion </li></ul></ul><ul><ul><li>Temor al paso de sangre a la vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Laringoespasmo, broncoespasmo, aspiración </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Adecuado control de VA vs. mínimo trauma y manipulación de la misma </li></ul></ul>
    24. 28. Mascara laríngea en ORL <ul><li>Menor presencia de sangre en via aerea superior </li></ul><ul><li>Fácil aseguramiento de la vía aérea </li></ul><ul><li>Mejor visibilidad del campo operatorio </li></ul><ul><li>Hipotensión controlada mas fácil de alcanzar </li></ul><ul><li>Mas estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Menor cantidad de medicación </li></ul><ul><li>Mejor calidad del despertar </li></ul>
    25. 29. Infiltración con vasopresores <ul><li>Absorción impredecible </li></ul><ul><li>Riesgo de inyección intravascular </li></ul><ul><li>Cambios hemodinamicos y arritmias </li></ul><ul><li>Adrenalina: </li></ul><ul><ul><li>Concentraciones 1:200000 – 1:400000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis total < 500 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay diferencia en usar concentraciones altas (1:50000) o bajas (1:400000) </li></ul></ul>
    26. 30. Anestésicos inhalados <ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Aumentan el tiempo de sangría y e inhiben agregación plaquetaria </li></ul><ul><li>Halotano – enflurano: vasodilatación, hipotensión, proarritmogenicos </li></ul><ul><li>Isoflurano – sevoflurano-desflurano: mínimos efectos hemodinamicos </li></ul>
    27. 31. Anestésicos intravenosos <ul><li>Propofol: </li></ul><ul><ul><li>Excelente en procedimientos ambulatorios </li></ul></ul><ul><ul><li>Podría producir menor sangrado que anestésicos inhalados </li></ul></ul><ul><li>Opiodes </li></ul><ul><ul><li>Inhibe respuesta simpática </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia ambulatoria: PONV, tiempo de recuperación prolongados, depresión respiratoria </li></ul></ul>
    28. 32. <ul><li>Cambios hemodinamicos </li></ul><ul><ul><li>Estímulos de intensidad variable (laringoscopias a repetición) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aminorar la respuesta del SNA </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuperación oportuna de la anestesia </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar recordar intraoperatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Predispone a isquemia miocardica intraoperatoria </li></ul></ul>Consideraciones de seguridad
    29. 33. <ul><li>Lesiones por cambios de posición </li></ul><ul><ul><li>Extensión y rotación del cuello </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la circulación por las arterias vertebrales y carótidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Accidente cerebrovascular </li></ul></ul><ul><li>Lesión de tejidos adyacentes </li></ul><ul><ul><li>Compresión de globo ocular </li></ul></ul>Consideraciones de seguridad
    30. 34. Consideraciones de seguridad <ul><li>Hipoxemia e hipoventilacion </li></ul><ul><ul><li>Desconexión accidental del circuito </li></ul></ul><ul><ul><li>Intubación esofágica </li></ul></ul><ul><ul><li>Intubación traqueal fallida </li></ul></ul><ul><ul><li>Imposibilidad de ventilar luego de intubación </li></ul></ul>
    31. 35. Consideraciones de seguridad Obstrucción de vía aérea <ul><li>Gasas : olvido de retiro. </li></ul><ul><li>Sangre : coágulos desde senos, hematoma septal, hematoma faríngeo por succión o intubación, sangrado no controlado </li></ul><ul><li>Detritos : mucosa, cartílago o hueso, instrumentos quirúrgicos </li></ul><ul><li>Edema : faríngea, base de la lengua, úvula, paladar, epiglotitis, cuerdas vocales, subglótico. </li></ul><ul><li>Cambios tisulares : efecto anestésico de sensación de obstrucción. </li></ul>Journal of clinical anesthesia2002;14: 154-7
    32. 36. Conclusiones <ul><li>Recomendable anestesia balanceada </li></ul><ul><li>Medicamentos rápidamente metabolizados </li></ul><ul><li>Vía aérea asegurada </li></ul><ul><ul><li>¿Mascara laríngea? </li></ul></ul><ul><li>Monitoria adecuada </li></ul><ul><li>Hidratación con cristaloides </li></ul><ul><li>Posición Fowler </li></ul><ul><li>Hipotensión controlada </li></ul>

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