Auge Y Quemados Congreso de Cirujanos. Pucon

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Impacto del AUGE en Quemados Graves. Presentación para el Curso Pre Congreso. Congreso de Cirujanos. Pucon 2008

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  • Auge Y Quemados Congreso de Cirujanos. Pucon

    1. 1. Impacto del AUGE en Grandes Quemados . Servicio de Quemados del HUAP Centro de derivación Nacional para Grandes Quemados
    2. 2. ¿Por qué Gran Quemado en el AUGE? Estudios de Carga de Enfermedad <ul><li>Años de vida perdidos por muertes evitables. </li></ul><ul><li>Años de vida saludable perdidos por discapacidad </li></ul>
    3. 3. ¿ Para qué AUGE en Grandes Quemados? <ul><li>Acceso </li></ul><ul><li>Oportunidad </li></ul><ul><li>Calidad </li></ul><ul><li>Protección Financiera </li></ul>
    4. 4. Derecho a la Salud. Afirmación Ideal Ejercicio real del derecho. Limitación de recursos Lista de espera Aspectos Conceptuales Lista de Espera en paciente crítico Muerte
    5. 5. ¿Racionalización o Racionamiento? ¿Cómo hacer en condiciones de Recursos Limitados? Priorizar Lo distinto del Plan AUGE. Garantía Exigible por Ley Guía Clínica Evaluación de Resultados Estándares de calidad
    6. 6. “ Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas” 1968 --- 2008 Evaluación de Resultados. Estándares de calidad
    7. 7. 4 días 4 meses
    8. 8. Cambio en los Indicadores de calidad Sobrevida Reintegro Psicosocial Resultado Estético Funcional
    9. 9. Experiencia Nuestro n : 130 Grandes Quemados al año ¿n? 2005 a 2008 380 Grandes Quemados 3000 Intervenciones Quirúrgicas 8000 días en UPC 4000 días de VM
    10. 10. <ul><li>Estudiar el perfil de nuestros pacientes </li></ul><ul><li>Definir los Factores condicionantes del resultado </li></ul><ul><li>Estudiar el impacto del tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Definir indicadores de resultados prospectivos </li></ul><ul><li>Desarrollar: Registro. Bases de datos. Procesamiento. Información </li></ul><ul><li>Cambiar el modelo de negociación de Recursos. </li></ul>Anticipando Tareas... 2005 - 2006 www.ciplast.cl
    11. 11. RESULTADOS
    12. 12. Negociación de recursos Modelo Clásico Pedir Mayores Recursos Alternativa: Resultados. Instrumento de Negociación Mejorar Resultados Mejoría de Resultados Pedir Mayores Recursos
    13. 13. <ul><li>Consolidar el Progreso </li></ul><ul><li>Aumentar el Número de camas críticas </li></ul><ul><li>Facilitar las condiciones de aislamiento </li></ul><ul><li>Mejorar el equipamiento </li></ul><ul><li>Mejorar la Dotación </li></ul><ul><li>Nuevo Servicio </li></ul>¿Para qué mayores recursos?
    14. 14. Experiencia con AUGE <ul><li>Aumento de la demanda </li></ul><ul><li>Cantidad </li></ul><ul><li>Calidad </li></ul><ul><li>¿Aumento Efectivo o expresión de la demanda latente? </li></ul><ul><li>Disponibilidad de camas restringida </li></ul><ul><li>Calidad. Carencia de Aislamiento. </li></ul><ul><li>Cantidad </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><li>Exigencia de responder a un nuevo estándar de calidad Mortalidad de Críticos en torno a 35% </li></ul>
    15. 15. Servicio de Quemados HUAP Junio 2007
    16. 16. Servicio de Quemados Transitorio HUAP. Marzo 2008
    17. 17. Intensivo 8 aislamientos Intermedio 8 camas Nuevo Servicio de Quemados HUAP Abril de 2008
    18. 18. Aislamiento Presión Positiva Climatización Mejoría de la dotación Servicio de Quemados HUAP Abril 2008
    19. 19. ¿Impacto del AUGE en Grandes Quemados ? Mejoría de resultados es anterior al AUGE Responder Preguntas Sistematizar Indicaciones Protocolizar Procedimientos Registrar Procesar Evaluar
    20. 20. Responder las preguntas que surgen de la experiencia Cada Nueva Experiencia Enriquece y Modifica el conocimiento Anterior Crear Nuevo Conocimiento
    21. 21. Experiencia Nuestra Principal Fortaleza <ul><li>Trabajar Ardua y disciplinadamente </li></ul><ul><li>Planificando Estratégicamente. Anticipando. </li></ul><ul><li>Asumiendo compromisos </li></ul><ul><li>Registrando. Procesando Datos </li></ul><ul><li>Analizando sistemáticamente resultados </li></ul><ul><li>Aprendiendo de nuestra propia experiencia. </li></ul>n
    22. 22. <ul><li>¿Cuál es el Perfil de nuestro paciente? </li></ul><ul><li>Edad. </li></ul><ul><li>Condiciones de Vida </li></ul><ul><li>Hábitos de vida </li></ul><ul><li>Co morbilidades </li></ul><ul><li>Psicológicas </li></ul><ul><li>Orgánicas </li></ul><ul><li>¿Qué impacto tiene en el Pronóstico? </li></ul><ul><li>Sistémico. FOM </li></ul><ul><li>Local. Profundización </li></ul>Respondiendo Preguntas.- 1 Promedio Edad 43 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica 23 % Lesión Auto inferida
    23. 23. El factor compromiso de conciencia <ul><li>No anticipación del riesgo. </li></ul><ul><li>No prevención </li></ul><ul><li>Baja reacción de auto defensa. </li></ul><ul><li>Incapacidad de buscar ayuda. </li></ul><ul><li>Etiología mas frecuente. Fuego. </li></ul><ul><ul><li>Mayor tiempo de exposición </li></ul></ul><ul><ul><li>Quemadura mas extensa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor profundidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria </li></ul></ul>
    24. 24. <ul><li>Algoritmo de Reanimación </li></ul><ul><li>Reposición de Volumen. </li></ul><ul><li>Valor del Parkland </li></ul><ul><li>Monitoreo. </li></ul><ul><li>Los ajustes necesarios </li></ul><ul><li>Injuria inhalatoria </li></ul><ul><li>Frecuencia </li></ul><ul><li>Fisiopatología </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Impacto </li></ul><ul><li>Quemadura por alta tensión </li></ul><ul><li>Fisiopatología </li></ul><ul><li>Tratamiento Quirúrgico de Urgencia </li></ul><ul><li>Impacto </li></ul>Respondiendo Preguntas.- 2
    25. 25. <ul><li>Ventilación Mecánica </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Manejo </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Impacto </li></ul><ul><li>Desarrollo de la Flora Multiresistente </li></ul><ul><li>Prevención de la Infección </li></ul><ul><li>Uso racional de los Antibióticos </li></ul><ul><li>Prevalencia e impacto de complicaciones </li></ul><ul><li>NAVM </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva </li></ul><ul><li>Insuficiencia Renal </li></ul><ul><li>Cumplimiento de Protocolo Quirúrgico </li></ul>Respondiendo Preguntas.- 3
    26. 26. ¿Cuáles son los factores agravantes? <ul><li>Patologías descompensadas </li></ul><ul><li>Lesiones concomitantes </li></ul><ul><li>Mala perfusión periférica </li></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad arterial obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul>
    27. 27. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Condicionantes del Resultado Final
    28. 28. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Retracción de la piel quemada Aumento de volumen por inflamación y edema <ul><li>Quemaduras profundas, circulares, en manguito </li></ul><ul><li>Quemaduras eléctricas por alta tensión </li></ul>
    29. 29. <ul><li>Indicación. Descomprimir </li></ul><ul><li>Objetivo. </li></ul><ul><ul><li>Evitar las isquemia distal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el síndrome de compartimento. </li></ul></ul><ul><li>Evitar la necrosis de la masa muscular, </li></ul><ul><li>Evitar mioglobinuria . </li></ul><ul><li>Evitar IRA </li></ul>Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas
    30. 30. Quemadura Profunda Circular “en manguito” Compromete perfusión distal Dificulta el retorno venoso Impide el flujo arterial Síndrome compartimental Genera Restricción Respiratoria Escarotomía
    31. 35. Escarotomía Descomprimir los segmentos comprometidos Quemaduras Profundas Abrir la piel Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas
    32. 36. Paso de corriente eléctrica de alta tensión La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento Síndrome de Compartimento Rabdomiolisis Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares Hidrólisis Calor (f de R) Resistencias Diversas. ¡Hueso!
    33. 38. Descompresión en Quemadura de alta tensión Lesión rápidamente evolutiva Evitar Isquemia agregada Evitar rabdomiolisis agregada Evitar falla renal Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Evaluar el músculo Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo Puede ser necesario abrir piel sana Reevaluar en seis horas
    34. 39. Descompresión de Tronco Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
    35. 41. Manejo de la Quemadura de espesor parcial: Protección con apósito primario poroso transparente
    36. 42. Manejo del tronco con Quemadura de espesor parcial. Expuesto
    37. 45. Diagnóstico en Quemados Graves
    38. 46. En Síntesis Es posible distinguir tres Tipos de Diagnóstico Presuntivo Cantidad de energía Tiempo de Exposición Grosor de la piel Escenario Diagnóstico Inicial En la Primera atención Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico Después del aseo quirúrgico Inicial
    39. 47. <ul><li>El Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Presuntivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Definitivo (Quirúrgico) </li></ul></ul>Indice de Gravedad. Nivel de Atención Necesidades de Recursos Implicancias Legales Garantía Explícita
    40. 48. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión. Factor estratégico en el Pronóstico
    41. 49. Cambio en el Centro de Nuestra Atención De la escara a un nuevo protagonista Giro Estratégico en el Tratamiento Protocolo Terapéutico El Queratinocito
    42. 50. Protección del queratinocito. 1.- Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Evitar Hipotensión Hipoxia Hemoconcentración Vasoconstricción periférica Edema 2.- Local. Evitar daño agregado. Maceración Humedad Trauma repetido
    43. 51. Protocolo Terapéutico Dos Ejes Conceptuales 1.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total
    44. 52. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas Evitar la Humedad Reducir la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Facilitar la Tarea del Queratinocito
    45. 55. Queratinocito Agotado
    46. 56. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
    47. 57. Profundización Aumenta el riesgo de muerte 80 % AB 20 dias
    48. 58. 75 % 11 días 75 % 19 días
    49. 61. Escarectomía precoz. Cubierta inmediata ¿Para qué? <ul><li>Anticipar </li></ul><ul><ul><li>Falla de coagulación debido al SRIS </li></ul></ul><ul><ul><li>La invasión microbiana </li></ul></ul><ul><ul><li>El deterioro sistémico del paciente </li></ul></ul>
    50. 62. Aumentar la precocidad de la Escarectomía Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Preparar para reparar Hemorragia Mayor cuanto mas tardía la intervención
    51. 63. Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas. <ul><li>Mayor sangrado….. </li></ul><ul><li>Poli transfusión. </li></ul><ul><li>Circulación de productos de la necrosis. </li></ul><ul><li>Bacteriemia. </li></ul>Mayor deterioro sistémico
    52. 64. Alternativas de Escarectomía Tangencial. Plano fascial <ul><li>Criterios para la Indicación en paciente crítico </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sangrado. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Extensión </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Garantía de resultado </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estado del paciente </li></ul></ul></ul></ul>
    53. 65. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Cara. Areas quemadas menores del 20%. Mesomórficos. Factores excluyentes. Obesidad. Diabetes EPOC. Tabaquismo. Hipertensión. Cardiopatía. Enfermedad arterial obstructiva.
    54. 66. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? ¿Hasta plano muscular? En pacientes de alto riesgo vital. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
    55. 67. ¿Para Que Cubierta Temporal? <ul><li>Cerrar la puerta de entrada </li></ul><ul><li>Reducir las pérdidas </li></ul><ul><li>Limitar la hipotermia. </li></ul><ul><li>Preparación de lecho receptor </li></ul><ul><li>Proteger queratinocitos viables </li></ul>
    56. 68. Homoinjerto. ¿ Que estamos aportando? Queratinocitos Homólogos Factores de Crecimiento Mediadores
    57. 69. Espesor Total Escarectomía Precoz
    58. 70. ¿Siempre Homoinjerto?
    59. 72. Manejo en UPC Impacto del AUGE en Grandes Quemados .
    60. 73. <ul><li>Monitoreo </li></ul><ul><li>Soporte </li></ul><ul><li>Prevención y tratamiento de complicaciones </li></ul><ul><li>Nutrición. </li></ul><ul><li>Preparación preoperatoria. </li></ul><ul><li>Compensación Post operatoria </li></ul>UPC Quemados
    61. 74. Manejo Quirúrgico. Condición Particular <ul><li>Esto no se resuelve en un solo evento. </li></ul><ul><li>Las intervenciones Quirúrgicas pueden mejorar progresivamente la condición del paciente </li></ul><ul><li>Pueden ser causa de nuevas complicaciones </li></ul>Intensivista - Anestesiólogos - Cirujanos
    62. 75. Indicación Quirúrgica Interrogante Clásica ¿ Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente está mal y no se interviene ¿Mañana no estará peor? Decisión Conjunta Análisis costo beneficio Dilemas Clínicos Dilemas Eticos Planificación estratégica Diseño de camino Crítico
    63. 76. <ul><li>Complejidad de la intervención. </li></ul><ul><li>Proporcional </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gravedad del paciente </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Objetivo de la Intervención </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Período de Evolución </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Factores </li></ul><ul><ul><li>Extensión de la Quemadura </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión de la intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidades de monitorización </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación Mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología asociada </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de FOM </li></ul></ul><ul><ul><li>Indice de masa Corporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición: Prono, Supino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor de 65 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo operatorio </li></ul></ul>
    64. 77. <ul><li>Alta Complejidad </li></ul><ul><li>Paciente de UTI o Intermedio con monitorización estricta. </li></ul><ul><li>VM con o sin injuria inhalatoria. </li></ul><ul><li>Falla de órgano o sistema. </li></ul><ul><li>SCQ > 20%. </li></ul><ul><li>IMC > 40. </li></ul><ul><li>Escarectomía y/o injerto > 15%. </li></ul><ul><li>Paciente en Prono. </li></ul><ul><li>Dos Equipos Quirúrgicos </li></ul>
    65. 78. <ul><li>Cirugía de Mediana Complejidad </li></ul><ul><li>Paciente de UTI o Intermedio. </li></ul><ul><li>En VM con o sin injuria inhalatoria. </li></ul><ul><li>IMC entre 30 y 40. </li></ul><ul><li>SCQ entre 11 y 20%. </li></ul><ul><li>Escarectomía y/o injerto entre 11 y 15%. </li></ul><ul><li>Tres cirujanos </li></ul>
    66. 79. <ul><li>Cirugía de Baja complejidad </li></ul><ul><li>Pacientes que no requieren monitorización estricta. </li></ul><ul><li>IMC < a 30. </li></ul><ul><li>SCQ menor al 10%. </li></ul><ul><li>En estos casos basta con dos cirujanos </li></ul>
    67. 80. Cierre definitivo de la herida <ul><li>Lecho cruento </li></ul><ul><li>Sin Tejido necrótico </li></ul><ul><li>Sin tejido granulante. </li></ul><ul><li>Buena perfusión </li></ul><ul><li>Bajo número de gérmenes por gramo de tejido. </li></ul><ul><li>No es necesario cultivo negativo. </li></ul><ul><li>El injerto es parte del tratamiento de la infección local. </li></ul>Condiciones para injertar
    68. 81. En una perspectiva estratégica Desarrollo de la Red Asistencial ¿Dónde pueden tratarse quemados críticos?
    69. 82. Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados Graves <ul><li>Planta Física </li></ul><ul><li>Equipamiento </li></ul><ul><li>Recurso Humano </li></ul><ul><li>Protocolo Terapéutico </li></ul><ul><li>Organización </li></ul><ul><li>Experticia. Experiencia sistematizada . </li></ul>No es la flecha ………………. Es el indio Videoconferencia GES. MINSAL.
    70. 83. Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados Graves <ul><li>UPC </li></ul><ul><li>Pabellón Quirúrgico </li></ul><ul><li>Acceso a Piel de Banco </li></ul><ul><li>Experto </li></ul><ul><ul><li>Conocer </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicar </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratar </li></ul></ul><ul><ul><li>Organizar </li></ul></ul>
    71. 84. Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R)
    72. 85. Mortalidad de quemados críticos Sobrevida Resultados Desplazamos la frontera de la sobrevida
    73. 86. Resultados <ul><li>Mayores oportunidades para mas graves complicaciones </li></ul><ul><li>Mayores Secuelas </li></ul><ul><li>Mayor necesidad de recursos </li></ul><ul><li>Mayor calificación del Equipo </li></ul>Desplazamos la frontera de la sobrevida.
    74. 87. <ul><li>Los Desafíos </li></ul><ul><li>Ligar Perfil a Prevención </li></ul><ul><li>Reintegro Psico social </li></ul><ul><li>Desarrollo específico de la Rehabilitación. </li></ul><ul><li>Seguimiento </li></ul><ul><li>Tratamiento de Secuelas </li></ul><ul><ul><li>Desarrollo de la Red de atención </li></ul></ul>
    75. 88. <ul><li>Monitorear la mejoría de Resultados </li></ul><ul><li>Seleccionar Alternativas Costo Efectivas </li></ul><ul><li>Establecer Estándares de calidad </li></ul><ul><li>Incorporarnos a estudios multicéntricos </li></ul>AUGE. Nuevas Oportunidades Magnitud del n Protocolo Uniforme Base de Datos. Información Análisis de costos Análisis de resultados
    76. 89. COCHIN Groupe hospitalier COCHIN - SAINT-VINCENT DE PAUL Groupement hospitalier universitaire Ouest
    77. 90. Hôpital d'instruction des armées Percy Servicio de Quemados
    78. 91. Servicio de Quemados. Hospital de Instrucción de las FFAA. Percy. Clamant. París.
    79. 92. www.ciplast.cl http://docvillegas.blogspot.com/ http://www.slideshare.net/docvillegas http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/tema_mes_7.php Congreso Cirugía Pucón. Noviembre de 2008 Curso del American Collegue. Mayo de 2009
    80. 93. Desarrollo de la Red de Atención <ul><li>Consolidar el Servicio del HUAP </li></ul><ul><li>Nivelar la capacidad de Resolución de los Cirujanos. </li></ul><ul><li>Mejorar la Dotación </li></ul><ul><li>Fisioterapia </li></ul><ul><li>Salud Mental </li></ul><ul><li>Remodelación de la Planta Física. 2ª Etapa </li></ul><ul><li>Desarrollar Servicios complementarios en Regiones </li></ul><ul><li>Formar Especialistas </li></ul>
    81. 94. Nuestra Responsabilidad Servicio de Quemados del HUAP Centro de derivación Nacional para grandes Quemados <ul><li>Respondemos a la Garantía de Oportunidad y Calidad </li></ul><ul><li>Tratamos de responder las preguntas que surgen de la experiencia </li></ul><ul><li>Tratamos de institucionalizar un Estilo de Gestión Clínica basado en resultados. </li></ul>Impacto del AUGE en Grandes Quemados
    82. 95. La Otra Tarea Plan de contingencia ante una catástrofe Desastre en Mesa Redonda. Lima . Perú
    83. 96. Incendio en el Supermercado Ycuá Bolaños. Asunción. Paraguay Incendio en la Discoteque Cromagnon. Buenos Aires. Argentina
    84. 97. Desastre aéreo en Peñalolén
    85. 98. Muchas Gracias por su atención http://www.slideshare.net/docvillegas www.ciplast.cl [email_address] “ Poner los beneficios del progreso al alcance de la mayoría de las personas” Impacto del AUGE en Grandes Quemados .

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