Protocolo de Colon

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Dr. Luciano Sponchiado

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Protocolo de Colon

  1. 1. Protocolo de Tratamento de Câncer de Cólon NCCN National Comprehensive cancer netwowk TM NCCN clinical practice guidelines in oncology TM 17/09/07 R3 Coloproctologia HC-UFPR Luciano Oltramari Sponchiado
  2. 2. Introdução <ul><li>Ca Colorretal (CCR): 3ª neoplasia maligna mais comum nos EUA. </li></ul><ul><li>Segundo lugar em causa de morte relacionada a neo nos EUA. </li></ul><ul><li>No mundo é 4º diagnóstico mais comum (1.000.000 casos e 530.000 mortes/ano). </li></ul><ul><li>Epidemiologia Brasil. </li></ul>
  3. 5. Princípios de patologia <ul><li>Pólipos malignos ressecados endoscopicamente </li></ul><ul><ul><li>Definido como pólipo com câncer que ultrapassa a muscular da mucosa e atinge a submucosa (pT1) </li></ul></ul><ul><ul><li>pTIS não é considerado maligno </li></ul></ul><ul><ul><li>Histologia favorável </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Margens negativas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausência de invasão angiolinfática </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bem diferenciados (G1 e 2) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Histologia desfavorável </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pouco ou Indiferenciados (G3 e 4) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Invasão angiolinfática </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Margens comprometidas </li></ul></ul></ul>
  4. 6. Princípios de patologia <ul><li>Estadiamento patológico </li></ul><ul><ul><li>Grau de diferenciação </li></ul></ul><ul><ul><li>Penetração na parede (T) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nº de linfonodos examinados e positivos (N) </li></ul></ul><ul><ul><li>Status de margens proximal, distal e radial </li></ul></ul><ul><ul><li>Presença ou ausência de metástases </li></ul></ul>
  5. 8. Princípios de Patologia <ul><li>Não há consenso sobre o número de linfonodos a ser examinados para adequado estadiamento. Preconiza-se o mínimo de 12. </li></ul><ul><li>Linfonodo apical na origem do vaso nutridor é considerado pN3 e é associado com evolução adversa. </li></ul><ul><li>No momento, a pesquisa de linfonodo sentinela e detecção de micrometástases por imunohistoquímica deveria ser considerado investigacional e os resultados usados com cautela na decisão de condutas terapêuticas. </li></ul>
  6. 9. Princípios de Cirurgia <ul><li>Colectomia </li></ul><ul><ul><li>Linfadenectomia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfonodos na base do vaso nutridor devem ser identificados e ressecados para exame patológico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfonodos fora do campo principal suspeitos devem ser biopsiados ou ressecados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfonodos positivos não ressecados indicam ressecção incompleta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mínimo de 12 linfonodos devem ser ressecados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nº de linfonodos envolvidos se correlaciona com sobrevida </li></ul></ul></ul>
  7. 10. Princípios de Cirurgia <ul><li>Colectomia </li></ul><ul><ul><li>Colectomia VLP deve ser considerada </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirurgião experiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aderências abdominais proibitivas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausência de doença metastática ou localmente avançada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Não indicada para obstrução ou perfuração </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Considerar marcação pré-op de lesões pequenas </li></ul></ul></ul><ul><li>Considerar ressecções mais extensas nos casos de história familiar positiva ou idade < 50 anos. </li></ul><ul><li>Ressecção necessita ser completa para ser considerada curativa. </li></ul>
  8. 11. Critérios para ressecabilidade de Mtx <ul><li>Fígado </li></ul><ul><ul><li>Ressecção completa deve ser praticável, mantendo função hepática mínima. </li></ul></ul><ul><ul><li>Não deve haver lesões extra-hepáticas irressecáveis </li></ul></ul><ul><ul><li>Ressecção é o tratamento de escolha quando possível </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnicas ablativas devem ser consideradas em conjunto </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesão única tem melhor prognóstico que múltiplas. </li></ul></ul><ul><ul><li>O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolização intra-arterial não deve ser usada de rotina fora de estudos clínicos. </li></ul></ul>
  9. 12. Critérios para ressecabilidade de Mtx <ul><li>Pulmão </li></ul><ul><ul><li>Ressecção completa baseada na localização anatômica com manutenção de mínima função pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Metástases extra-pulmonares ressecáveis não impedem </li></ul></ul><ul><ul><li>O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados. </li></ul></ul>
  10. 14. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local
  11. 15. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres
  12. 16. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação
  13. 17. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas
  14. 18. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl.
  15. 19. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres
  16. 20. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia
  17. 21. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas
  18. 22. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl.
  19. 23. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve
  20. 24. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo
  21. 25. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg.
  22. 26. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo
  23. 27. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia
  24. 28. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia Localmente irressecável Sem condições de cx.
  25. 29. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia Localmente irressecável Sem condições de cx. Terapia paliativa
  26. 30. Qtx Adjuvante <ul><li>Tu estadios III e IV. </li></ul><ul><li>Tu estadios precoces se: </li></ul><ul><ul><li>Obstrução </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfuração </li></ul></ul><ul><ul><li>Indiferenciados </li></ul></ul><ul><ul><li>Envolvimento linfovascular peritumoral </li></ul></ul>
  27. 31. Cetuximab e irinotecan – terapia para EGFR-positivo (endotelial grow factor), doença refratária a irinotecan. Fluorouracil e bevacizumab – terapia de primeira linha. FOLFOX: Oxaliplatina, infusão de fluorouracil e leucovorin - terapia de primeira e segunda linha. FOLFIRI: Irinotecan, infusão de fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. IFL: Irinotecan, bolus fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. Regimes combinados aprovados pelo FDA Bevacizumab (Avastin) Cetuximab (Erbitux) Oxaliplatina (Eloxatin) Irinotecan (Camptosar) Capecitabine (Xeloda) Fuorouracil Drogas aprovadas pelo FDA
  28. 32. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET
  29. 33. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas
  30. 34. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis
  31. 35. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis <ul><li>-Colectomia com ressecção da mtx </li></ul><ul><li>simultaneamente ou em um segundo tempo </li></ul><ul><li>Ou </li></ul><ul><li>Qtx neo + colectomia com ressecção das </li></ul><ul><li>Mtx simultaneamente ou 2º tempo </li></ul><ul><li>Ou </li></ul><ul><li>-Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção </li></ul><ul><li>De mtx </li></ul>
  32. 36. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis <ul><li>-Colectomia com ressecção da mtx </li></ul><ul><li>simultaneamente ou em um segundo tempo </li></ul><ul><li>Ou </li></ul><ul><li>Qtx neo + colectomia com ressecção das </li></ul><ul><li>Mtx simultaneamente ou 2º tempo </li></ul><ul><li>Ou </li></ul><ul><li>-Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção </li></ul><ul><li>De mtx </li></ul>-Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
  33. 37. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis <ul><li>-Colectomia com ressecção da mtx </li></ul><ul><li>simultaneamente ou em um segundo tempo </li></ul><ul><li>Ou </li></ul><ul><li>Qtx neo + colectomia com ressecção das </li></ul><ul><li>Mtx simultaneamente ou 2º tempo </li></ul><ul><li>Ou </li></ul><ul><li>-Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção </li></ul><ul><li>De mtx </li></ul>-Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante <ul><li>Seguimento: </li></ul><ul><li>CEA 3/3m 2A, 6/6m 2º-5º A </li></ul><ul><li>TC abdome, pelve e tórax 3-6m 2A, 6-12m 2º-5ºA </li></ul><ul><li>Colonoscopia em 1 ano </li></ul><ul><li>- Intervalo p/ repetir colono conforme resultado </li></ul>
  34. 38. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis
  35. 39. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas
  36. 40. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável
  37. 41. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada
  38. 42. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx. ressecáveis
  39. 43. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx ressecáveis Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos
  40. 44. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx. ressecáveis Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos -Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
  41. 45. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis Mtx. Abdominais ou peritoneais
  42. 46. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas
  43. 47. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada
  44. 48. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente
  45. 49. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente -Ressecção colônica -Colostomia descompressiva -Bypass -Stent
  46. 50. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente -Ressecção colônica -Colostomia descompressiva -Bypass -Stent
  47. 51. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve
  48. 52. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve Achados positivos
  49. 53. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas
  50. 54. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável
  51. 55. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m
  52. 56. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante
  53. 57. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção
  54. 58. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx.
  55. 59. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m
  56. 60. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas
  57. 61. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses
  58. 62. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab
  59. 63. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável
  60. 64. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia
  61. 65. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx
  62. 66. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável
  63. 67. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável Qtx
  64. 68. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos
  65. 69. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m
  66. 70. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m Negativo Positivo
  67. 71. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m Negativo Positivo
  68. 72. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável Qtx

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