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MR2 ROBLES VALVERDE, WALTER . HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS EsSALUD DEPARTAMENTO DE CIRUGÌA GENERAL Y DIGESTIVA DR. ...
CONCEPTOS GENERALES: <ul><li>LA PRESION DEPENDE DE: </li></ul><ul><ul><li>CONTENIDO:  CAVIDAD ABDOMINAL Y RETROPERITONEO <...
DEFINICIONES: <ul><li>La presión Intraabdominal ( PIA) es la presión establecida dentro de la cavidad abdominal. </li></ul...
DEFINICIONES: <ul><li>La presión de perfusión abdominal ( PPA) es la resta de la PAM (presión arterial media) menos la PIA...
DEFINICIONES: MEDICION PIA <ul><li>Directa catéter intraperitoneal-transductor de Pr. </li></ul><ul><li>Medición Indirecta...
DEFINICIONES: MEDICION PIA <ul><li>Medición transvesical: </li></ul><ul><ul><li>Se coloca en la vejiga una Foley de 16F y ...
DEFINICIONES: MEDICION PIA Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qu...
DEFINICIONES: MEDICIÓN DE PIA <ul><li>PIA se expresa en mmHg, (1mmHg = 1,36cmH2O, y 1cmH2O = 0,74mmHg). </li></ul><ul><ul>...
INDICACIONES: MEDICIÓN DE PIA Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ...
INDICACIONES: MEDICIÓN DE PIA Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ...
DEFINICIONES: <ul><li>La Hipertensión Intraabdominal (HIA) es la elevación patológica de la PIA. </li></ul><ul><li>HIA: un...
DEFINICIONES: HIA <ul><li>Grados de IAH: </li></ul><ul><li>Grado I:  IAP 12 – 15 mmHg. </li></ul><ul><li>Grado II:  IAP 16...
DEFINICIONES: HIA <ul><li>Según duración de los síntomas: </li></ul><ul><ul><li>Aguda: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En h...
DEFINICIONES: SCA <ul><li>Sindrome Compartimental Abdominal: </li></ul><ul><ul><li>IAP >20 mmHg  (con/sin APP <60mmHg ) + ...
DEFINICIONES: SCA – tipos: <ul><li>Primario: </li></ul><ul><ul><li>Se asocia con daño o enfermedad en la región abdominopé...
FACTORES ETIOLÓGICOS HIA: <ul><li>Acidosis (pH < 7.2) </li></ul><ul><li>Hipotermia (< 33°C) </li></ul><ul><li>Politransfus...
CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS DE LA HIA: Is it wise not to think about intraabdominal  hypertension in the ICU? Manu LNG ...
CONSECUENCIAS EN LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimenta...
CONSECUENCIAS EN LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimenta...
CONSECUENCIAS EN LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA: <ul><li>Isquemia de la mucosa gástrica…. 1ra repercusión clínicamente objetiva...
Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension  and Abdominal Compartment Syndrome. ...
MANEJO DEL SCA: <ul><li>Deben ser manejados en una UCI, bajo estricto protocolo: </li></ul>Castellanos G et al. La hiperte...
TRATAMIENTO MÉDICO DEL SCA: <ul><li>Mantener una adecuada PPA: >50 – 60 mmHg. (grade 1C). </li></ul><ul><li>VM con sedació...
TRATAMIENTO MÉDICO DEL SCA: <ul><li>Resucitación con fluídos: </li></ul><ul><ul><li>Debe ser cuidadosamente monitorizando ...
TRATAMIENTO MÉDICO DEL SCA: <ul><li>Drenaje percutáneo: </li></ul><ul><ul><li>En pacientes con líquido intraperitoneal, ab...
 
 
DESCOMPRESIÓN ABDOMINAL: <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con SCA refractario a otras opciones terape...
DESCOMPRESIÓN ABDOMINAL: <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Fracaso del tratamiento médico. </li></ul></ul><ul><u...
DESCOMPRESIÓN ABDOMINAL: <ul><li>La descompresión quirúrgica de urgencia requiere mantener el abdomen abierto con técnicas...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED  METAS   Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. <ul><li>C...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: TIPOS Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. Closure Tec...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: TIPOS Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. Closure Tec...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. Closure Technique...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. Closure Technique...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. Closure Technique...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>“ bolsa de Bogotá”: en la que se coloca el lado estéril de una o varias bolsas de plá...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>El set de cierre temporal abdominal Wittmann Patch, compuesto por 2 láminas de un pol...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>La técnica del sándwich cubre el defecto de pared  con una malla de polipropileno con...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>El  vacuum pack (Vaccum Assisted Closure [VAC].  KCI Clinic Spain SL, Madrid, España)...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>Malla de polipropileno biocompatible, con cara interna recubierta de silicona para ev...
CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>Complicaciones de los cierres provisionales: </li></ul><ul><ul><li>Fístulas enterocut...
CIERRE DEFINITIVO DE LA PARED: <ul><li>Se da en función del tipo de pacientes, bien sean quirúrgicos, médicos, politraumát...
Algorritmo de manejo del abdomen abierto Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close.
Vacuum-assisted Closure Device Enhances Recovery of Critically Ill Patients following Emergency Surgical Procedures <ul><l...
Temporary abdominal closure techniques: a prospective randomized trial comparing polyglactin 910 mesh and vacuum-assisted ...
<ul><li>Conocer y pensar en la HIA permite su diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado, ya que un SCA establecido si...
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Hipertension abdominal

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Presentación del Residente Walter Robles en la reunión de los residentes de cirugía del Hospital Rebagliati EsSLUD. Lima Perú. Ivan Vojvodic Jefe del Departamento

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Hipertension abdominal

  1. 1. MR2 ROBLES VALVERDE, WALTER . HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS EsSALUD DEPARTAMENTO DE CIRUGÌA GENERAL Y DIGESTIVA DR. IVÀN VOJVODIC HERNÀNDEZ JEFE HIPERTENSIÒN ABDOMINAL Y MANEJO QUIRÙRGICO
  2. 2. CONCEPTOS GENERALES: <ul><li>LA PRESION DEPENDE DE: </li></ul><ul><ul><li>CONTENIDO: CAVIDAD ABDOMINAL Y RETROPERITONEO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>compartimentos estancos…. cualquier cambio en el volumen de su contenido puede variar PIA. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CONTINENTE: PARED ABDOMINAL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distensibilidad limitada de pared abdominal. </li></ul></ul></ul>
  3. 3. DEFINICIONES: <ul><li>La presión Intraabdominal ( PIA) es la presión establecida dentro de la cavidad abdominal. </li></ul><ul><li>Variable: En promedio es 5 mmHg…. Aumentos no patológicos. </li></ul><ul><li>Depende: </li></ul><ul><ul><ul><li>del volumen de los órganos macizos y huecos,, del contenido de la cavidad abdominal y/o el retroperitoneo (aire, sangre, edema) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>de la distensibilidad de la pared. </li></ul></ul></ul>Preliminary Consensus Definitions on Intra-Abdominal Hypertension (IAH) and Abdominal Compartment Syndrome (ACS): Results from the International ACS Consensus Definitions Conference 2004: World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)
  4. 4. DEFINICIONES: <ul><li>La presión de perfusión abdominal ( PPA) es la resta de la PAM (presión arterial media) menos la PIA. </li></ul><ul><ul><li>PPA= PAM – PIA. </li></ul></ul><ul><ul><li>PPA > 60 mmHg  mejoría de la supervivencia estos sindromes. </li></ul></ul><ul><li>La fisiopatologia del cuadro obedece, entre otras, a la disminución de la presión de perfusión abdominal: esta disminuye cuando: </li></ul><ul><ul><li>Aumento de la PIA </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la PAM </li></ul></ul>Preliminary Consensus Definitions on Intra-Abdominal Hypertension (IAH) and Abdominal Compartment Syndrome (ACS): Results from the International ACS Consensus Definitions Conference 2004: World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)
  5. 5. DEFINICIONES: MEDICION PIA <ul><li>Directa catéter intraperitoneal-transductor de Pr. </li></ul><ul><li>Medición Indirecta Transvesical (TV) </li></ul><ul><li> (intermit o Transgástrica. (TG) </li></ul><ul><li>continua) </li></ul>Preliminary Consensus Definitions on Intra-Abdominal Hypertension (IAH) and Abdominal Compartment Syndrome (ACS): Results from the International ACS Consensus Definitions Conference 2004: World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)
  6. 6. DEFINICIONES: MEDICION PIA <ul><li>Medición transvesical: </li></ul><ul><ul><li>Se coloca en la vejiga una Foley de 16F y se procede al vaciado del volumen residual mediante compresión suprapúbica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tras su evacuación, se introducen 25 ml de suero salino estéril. </li></ul></ul><ul><ul><li>El paciente debe estar en decúbito supino completo, y al final de la espiración, y sin contraer los músculos de la pared, se conecta el sistema a un transductor de presión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se purga el sistema, se toma el cero a nivel de la sínfisis púbica o línea axilar media, y se registran los valores de forma discontinua en mmHg </li></ul></ul>Abdominal Compartment Syndrome. World Congress. Abstract Book. Noosa-Queensland-Australia; 2004.
  7. 7. DEFINICIONES: MEDICION PIA Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  8. 8. DEFINICIONES: MEDICIÓN DE PIA <ul><li>PIA se expresa en mmHg, (1mmHg = 1,36cmH2O, y 1cmH2O = 0,74mmHg). </li></ul><ul><ul><li>Al valor en mmHg agregar 30% y tendra el valor en cmH2O </li></ul></ul><ul><li>Los valores normales son de 6,5 mmHg (rango 0,2-16,2) </li></ul><ul><li>En pacientes graves y en estado crítico los valores normales de PIA oscilan entre 5-7 mmHg. </li></ul><ul><li>En el PO inmediato de cirugía abdominal electiva no complicada, las cifras normales de PIA están en torno a 3-15 mmHg, y hasta 20 mmHg sin datos de SCA, por el edema visceral, íleo adinámico, poca distensibilidad inicial de la pared por dolor, etc. </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  9. 9. INDICACIONES: MEDICIÓN DE PIA Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11 <ul><li>En el PO de cirugía abdominal con cierre de la pared a tensión. </li></ul><ul><li>En traumas abdominales y/o pélvicos graves abiertos o cerrados. </li></ul><ul><li>En los cuadros clínicos con acumulación de líquidos intraabdominales. </li></ul><ul><li>En infecciones abdominales, peritonitis y pancreatitis. </li></ul><ul><li>En íleos paralíticos, mecánicos o subobstrucciones. </li></ul><ul><li>En pacientes con distensión abdominal y clínica del SCA. </li></ul><ul><ul><li>- Oliguria. - Acidosis inexplicable. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Hipoxia. - Isquemia mesentérica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensión. - PIC elevada </li></ul></ul>
  10. 10. INDICACIONES: MEDICIÓN DE PIA Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11 <ul><li>En el PO temprano de laparotomías con cierres temporales, para poder detectar un SCA silente. </li></ul><ul><li>En cualquier circunstancia en la que se administren masivamente fluidos, ya que se disminuye la perfusión intestinal y aumenta la incidencia de HIA, SCA y SDMO. </li></ul><ul><li>En pacientes de UCI con ventilación mecánica y SDMO. </li></ul><ul><li>En neumoperitoneo y hemorragias retroperitoneales. </li></ul>
  11. 11. DEFINICIONES: <ul><li>La Hipertensión Intraabdominal (HIA) es la elevación patológica de la PIA. </li></ul><ul><li>HIA: un aumento PAI repetido o sostenido de >12 mmHg o PPA < 60 mmHg. </li></ul><ul><ul><li>Debe realizarse en 3 medidas espaciadas entre 4 y 6 h </li></ul></ul>Preliminary Consensus Definitions on Intra-Abdominal Hypertension (IAH) and Abdominal Compartment Syndrome (ACS): Results from the International ACS Consensus Definitions Conference 2004: World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)
  12. 12. DEFINICIONES: HIA <ul><li>Grados de IAH: </li></ul><ul><li>Grado I: IAP 12 – 15 mmHg. </li></ul><ul><li>Grado II: IAP 16 – 20 mmHg. </li></ul><ul><li>Grado III: IAP 21 – 25 mmHg. </li></ul><ul><li>Grado IV: IAP >25 mmHg. </li></ul>Preliminary Consensus Definitions on Intra-Abdominal Hypertension (IAH) and Abdominal Compartment Syndrome (ACS): Results from the International ACS Consensus Definitions Conference 2004: World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)
  13. 13. DEFINICIONES: HIA <ul><li>Según duración de los síntomas: </li></ul><ul><ul><li>Aguda: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En horas… resultado de trauma o hemorragia intraabdominal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En días, resultado de sepsis, fuga capilar o enfermedad crítica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Crónica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se desarrolla en meses o años, resultado de: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Obesidad mórbida. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tumor intraabdominal. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ascitis crónica. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gestación. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adaptación progresiva de la pared abdominal al incremento de IAP. </li></ul></ul></ul>Preliminary Consensus Definitions on Intra-Abdominal Hypertension (IAH) and Abdominal Compartment Syndrome (ACS): Results from the International ACS Consensus Definitions Conference 2004: World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)
  14. 14. DEFINICIONES: SCA <ul><li>Sindrome Compartimental Abdominal: </li></ul><ul><ul><li>IAP >20 mmHg (con/sin APP <60mmHg ) + disfunción o fallo de un nuevo órgano . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La descompresión abd tto eficaz </li></ul></ul></ul>Preliminary Consensus Definitions on Intra-Abdominal Hypertension (IAH) and Abdominal Compartment Syndrome (ACS): Results from the International ACS Consensus Definitions Conference 2004: World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)
  15. 15. DEFINICIONES: SCA – tipos: <ul><li>Primario: </li></ul><ul><ul><li>Se asocia con daño o enfermedad en la región abdominopélvica y frecuentemente requiere cirugía/radiología intervencionista </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trauma abd, hemorragia abd, AAA roto, hemoperitoneo, pancreatitis, peritonitis, trasplante hígado…) </li></ul></ul></ul><ul><li>Secundario: </li></ul><ul><ul><li>No se origina en la región abdominopélvica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sepsis, quemaduras, abundante reposición hídrica… </li></ul></ul></ul><ul><li>Recurrente: </li></ul><ul><ul><li>Se desarrolla de nuevo sobre un ACS primario o secundario tratado médica o quirúrgicamente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta morbi/mortalidad. </li></ul></ul>Preliminary Consensus Definitions on Intra-Abdominal Hypertension (IAH) and Abdominal Compartment Syndrome (ACS): Results from the International ACS Consensus Definitions Conference 2004: World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)
  16. 16. FACTORES ETIOLÓGICOS HIA: <ul><li>Acidosis (pH < 7.2) </li></ul><ul><li>Hipotermia (< 33°C) </li></ul><ul><li>Politransfusión (> 10 PG/ 24 h) </li></ul><ul><li>Coagulopatía (recuento plaquetario < 55000/mm3 o TTPA >2v, TP <50% o INR >1,5) </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Bacteremia </li></ul><ul><li>Disfunción hepática con ascitis. </li></ul><ul><li>VM. </li></ul><ul><li>Uso de PEEP o presencia de auto-PEEP. </li></ul><ul><li>Neumonía </li></ul><ul><li>Hemoperitoneo. </li></ul><ul><li>Neumoperitoneo. </li></ul><ul><li>Cirugía abdominal, con cierres ajustados de pared. </li></ul><ul><li>Resucitación masiva con fluídos (> 5 litros de cristaloides o coloides /24 h) </li></ul><ul><li>Gastroparesia, distensión gástrica, ileo </li></ul>
  17. 17. CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS DE LA HIA: Is it wise not to think about intraabdominal hypertension in the ICU? Manu LNG Malbrain. Curr Opin Crit Care 10:132–145. 2004
  18. 18. CONSECUENCIAS EN LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  19. 19. CONSECUENCIAS EN LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  20. 20. CONSECUENCIAS EN LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA: <ul><li>Isquemia de la mucosa gástrica…. 1ra repercusión clínicamente objetiva de la HIA. </li></ul><ul><li>HIA perfusión mucosa acumulación CO2 (acidosis intramucosa) determinación del pH intramucoso gástrico (pHimg), a través de tonometría gástrica </li></ul><ul><li>pHimg-ácido es un factor de riesgo de mortalidad, y hay una significación clínica entre PIA aumentada, > 20 mmHg, y el pHimg anormal ≤ 7,32. </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  21. 21. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-007-0592-4 grade 1B
  22. 22. MANEJO DEL SCA: <ul><li>Deben ser manejados en una UCI, bajo estricto protocolo: </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11 <ul><li>Mecánica respiratoria. </li></ul><ul><li>Perfil hemodinámico. </li></ul><ul><li>Control del relleno intravascular ( índice de volumen telediastólico del ventrículo derecho como mejor indicador de la precarga cardíaca). </li></ul><ul><li>Función renal, diuresis, urea, creatinina, iones en orina, perfusión renal arteriovenosa con ecografía Doppler y/o renograma isotópico. </li></ul><ul><li>Datos de laboratorio habituales y/o específicos. </li></ul><ul><li>Medida continua de la PIA-TV y/o PIA-TG. </li></ul><ul><li>PPA. </li></ul><ul><li>pHimg. </li></ul>
  23. 23. TRATAMIENTO MÉDICO DEL SCA: <ul><li>Mantener una adecuada PPA: >50 – 60 mmHg. (grade 1C). </li></ul><ul><li>VM con sedación y relajación… evitar fentanilo (NR). </li></ul><ul><li>Bloqueo neuromuscular (grade 2C). </li></ul><ul><li>Posición corporal… no mayor 20° (grade 2C). </li></ul><ul><li>Descompresión nasogástrica/colónica (sondas, enemas, endoscópicas), agentes procinéticos. (NR) </li></ul><ul><li>Diuréticos, hemofiltración continua. (NR). </li></ul>Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-007-0592-4
  24. 24. TRATAMIENTO MÉDICO DEL SCA: <ul><li>Resucitación con fluídos: </li></ul><ul><ul><li>Debe ser cuidadosamente monitorizando para evitar sobrehidratación en pacientes con riesgo de HIA/SCA ( grade 1B) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sol cristaloides hipertónicas o coloides deben considerarse en pacientes con HIA, para disminuir progresión a SCA secundario (grade 1C). </li></ul></ul>Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-007-0592-4
  25. 25. TRATAMIENTO MÉDICO DEL SCA: <ul><li>Drenaje percutáneo: </li></ul><ul><ul><li>En pacientes con líquido intraperitoneal, abscesos o sangre, que demuestren HIA sintomática o SCA (grade 2C). </li></ul></ul>Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-007-0592-4
  26. 28. DESCOMPRESIÓN ABDOMINAL: <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con SCA refractario a otras opciones terapeuticas. (grade 1B). </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerarla en pacientes que van a ser laparotomizados y tienen factores de riesgo para HIA/SCA (grade 1C). </li></ul></ul>Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-007-0592-4
  27. 29. DESCOMPRESIÓN ABDOMINAL: <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Fracaso del tratamiento médico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valores de PIA ≥ de 20 mmHg con un pHimg ≤7,32 </li></ul></ul><ul><ul><li>Imposibilidad de mantener una PPA > de 50mmHg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando haya datos clínicos iniciales de SDMO. </li></ul></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  28. 30. DESCOMPRESIÓN ABDOMINAL: <ul><li>La descompresión quirúrgica de urgencia requiere mantener el abdomen abierto con técnicas de cierre temporal de la pared (CTP) con material protésico y/o mediante cierre asistido por vacío. </li></ul><ul><li>Múltiples técnicas empleadas… cumplir objetivos de proteger el intestino y realizar una sutura libre de tensión. </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  29. 31. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED METAS Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. <ul><li>Cierre libre de tensión sin elevar PIA </li></ul><ul><li>Prevenir evisceración, control de pérdidas de tercer espacio, disminuir daño de vísceras </li></ul><ul><li>Disminuir el riesgo de HIA y SCA </li></ul><ul><li>Disminuir trauma de la pared abdominal y de la fascia. </li></ul><ul><li>Permitir rápida reexploración al pie de la cama. </li></ul>
  30. 32. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: TIPOS Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. Closure Technique Description Advantages Disadvantages Skin only (towel clip closure, running suture of skin) Serial application of towel clips or suture Rapid Does not prevent IAH; damage to clips may interfere with subsequent radiography (e.g., angiography) Bogota bag 3-L IV bag, Steri-drape (3M, St. Paul, MN), Silastic bag, plastic bag rapidly sutured to skin Inexpensive, inert, nonadherent Risk of evisceration, loss of abdominal domain, risk for IAH Dexon mesh (Davis & Geck, Danbury, CT) ; Vicryl mesh (Ethicon, Somerville, NJ) Suturing of absorbable mesh to skin or fascial edges Can be applied directly over bowel; allows for drainage of peritoneal fluid Rapid loss of tensile strength (in the setting of infection), potentially large-volume losses Later ventral hernia development risk for bowel fistula when mesh is absorbed
  31. 33. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: TIPOS Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. Closure Technique Description Advantages Disadvantages Polypropylene mesh Suturing of the mesh to the fascial edges Good tensile strength, allows for drainage of peritoneal fluid Risk of intestinal erosion when applied directly over bowel, potentially large-volume losses, high risk of mesh infection and hernias, difficult to remove Polytetrafluoroethylene (PTFE) mesh Suturing of the mesh to the fascial edges Good tensile strength Potential fluid accumulation underneath the mesh, limited tissue integration and granulation tissue formation over the mesh, risk of mesh infection, expensive
  32. 34. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. Closure Technique Description Advantages Disadvantages Wittmann patch, (Star Surgical, Burlington, WI) Suturing of artificial burr (i.e., Velcro) to fascia, staged abdominal closure by application of controlled tension Good tensile strength, allows for easy reexploration and eventual primary fascial closure Poor control of third-space fluid, adherence of bowel to abdominal wall, potential for fistulae Human acellular dermal graft (Alloderm; LifeCell, Branchburg, NJ) Effective and safe in contaminated wounds. Limited experience, long-term results not yet known; may require multiple pieces sown together Can be used as a permanent prosthesis.
  33. 35. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. Closure Technique Description Advantages Disadvantages Vacuum-pack closure Bowel covered with plastic sheet and towel or Kerlix (KCI, San Antonio, TX) rolls; flat drains attached to wall suction Inexpensive, uses material found in operating rooms, moderate control of fluid, high success in fascial closure Inability to quantify suction
  34. 36. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close. Closure Technique Description Advantages Disadvantages Negative pressure therapy; V.A.C. Abdominal Dressing System (KCI, San Antonio, TX) (vacuum-assisted closure device) Reticulated polyurethane foam dressing over the plastic covering of the bowel. The negative pressure is controlled with a computer-controlled vacuum pump that applies a constant, regulated pressure to the wound surface and a sensing device to prevent uncontrolled fluid (e.g., blood) drainage. Increase in blood flow, a reduction on abdominal wall tension, reduction in size of the abdominal wall defect, decreased bowel edema, and potential removal of inflammatory substances that accumulate in the abdomen during inflammatory states. Edema and third-space losses can be controlled and abdomen closed in a timelier manner. Expensive
  35. 37. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>“ bolsa de Bogotá”: en la que se coloca el lado estéril de una o varias bolsas de plástico de lavado genitourinario, suturadas a la fascia con sutura continua de monofilamento de polipropileno, y se dejan drenajes aspirativos </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  36. 38. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>El set de cierre temporal abdominal Wittmann Patch, compuesto por 2 láminas de un polímero de alta resistencia, una de ellas perforada para facilitar la exudación y otra adhesiva que permite el sellado y la abertura, suturándose ambas a la fascia. Se acompaña de un drenaje aspirativo y un steri-drape para ocluir toda la herida </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  37. 39. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>La técnica del sándwich cubre el defecto de pared con una malla de polipropileno con sutura continua a la fascia, sobre ella se colocan 2 tubos de drenaje con aspiración y se cubre con un apósito transparente de poliuretano. </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  38. 40. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>El vacuum pack (Vaccum Assisted Closure [VAC]. KCI Clinic Spain SL, Madrid, España) técnica de cierre asistido por vacío en la que se aplica una lámina fenestrada de polietileno entre las asas y el peritoneo parietal anterior, se cubre con un paño quirúrgico estéril y se tapa toda la herida con un apósito adhesivo. Es un dispositivo de retroalimentación que genera presión subatmosférica, contribuye al proceso de cicatrización fisiológico, permite la expansión del contenido abdominal sin aumentar la PIA, y aspira el exudado intraabdominal </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  39. 41. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>Malla de polipropileno biocompatible, con cara interna recubierta de silicona para evitar las adherencias (Surgimesh® WN). </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  40. 42. CIERRE TEMPORAL DE LA PARED: <ul><li>Complicaciones de los cierres provisionales: </li></ul><ul><ul><li>Fístulas enterocutáneas </li></ul></ul><ul><ul><li>Eventraciones (qx 6-12 meses). </li></ul></ul><ul><li>La interposición del epiplón mayor y el uso de material protésico recubierto de silicona permiten reducir la tasade fístulas y las adherencias </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  41. 43. CIERRE DEFINITIVO DE LA PARED: <ul><li>Se da en función del tipo de pacientes, bien sean quirúrgicos, médicos, politraumáticos o quemados. </li></ul><ul><li>En los politraumáticos el cierre debe hacerse cuanto antes, aunque no siempre es posible, y dejar abierta la piel y el tejido celular subcutáneo para controlar la posibilidad de infección. En los otros grupos, el cierre puede alargarse más tiempo. </li></ul>Castellanos G et al. La hipertensión intraabdominal y el síndrome Compartimental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe tratarlos el cirujano?. Cir Esp. 2007;81(1):4-11
  42. 44. Algorritmo de manejo del abdomen abierto Current Surgical Therapy, 9na edición. 2008 – The Abdomen that won’t close.
  43. 45. Vacuum-assisted Closure Device Enhances Recovery of Critically Ill Patients following Emergency Surgical Procedures <ul><li>Introduction Critically ill surgical patients frequently develop intra-abdominal hypertension (IAH) leading to abdominal compartment syndrome (ACS) with subsequent high mortality. We compared two temporary abdominal closure systems (Bogota bag and vacuum-assisted closure (VAC) device) in intra-abdominal pressure (IAP) control. Methods This prospective study with a historical control included 66 patients admitted to a medical and surgical intensive care unit (ICU) of a tertiary care referral center (Careggi Hospital, Florence, Italy) from January 2006 to April 2009. The control group included patients consecutively treated with the Bogota bag (Jan 2006-Oct 2007), whereas the prospective group was comprised of patients treated with a VAC. All patients underwent abdominal decompressive surgery. Groups were compared based upon their IAP, SOFA score, serial arterial lactates, the duration of having their abdomen open, the need for mechanical ventilation (MV) along with length of ICU and hospital stay and mortality. Data were collected from the time of abdominal decompression until the end of pressure monitoring. Results The Bogota and VAC groups were similar with regards to demography, admission diagnosis, severity of illness, and IAH grading. The VAC system was more effective in controlling IAP ( P < 0.01) and normalizing serum lactates ( P < 0.001) as compared to the Bogota bag during the first 24 hours after surgical decompression. There was no significant difference between the SOFA scores. When compared to the Bogota, the VAC group had a faster abdominal closure time (4.4 vs 6.6 days, P = 0.025), shorter duration of MV (7.1 vs 9.9 days, P = 0.039), decreased ICU length of stay (LOS) (13.3 vs 19.2 days, P = 0.024) and hospital LOS (28.5 vs 34.9 days; P = 0.019). Mortality rate did not differ significantly between the two groups. Conclusions Patients with abdominal compartment syndrome who were treated with VAC decompression had a faster abdominal closure rate and earlier discharge from the ICU as compared to similar patients treated with the Bogota bag. </li></ul>Stefano Batacchi et al. Crit Care. 2009;13(6):R194 © 2009 BioMed Central, Ltd
  44. 46. Temporary abdominal closure techniques: a prospective randomized trial comparing polyglactin 910 mesh and vacuum-assisted closure. <ul><li>OBJECTIVE: The options for abdominal coverage after damage control laparotomy or abdominal compartment syndrome vary by institution, surgeon preference, and type of patient. Some advocate polyglactin mesh (MESH), while others favor vacuum-assisted closure (VAC). We performed a single institution prospective randomized trial comparing morbidity and mortality differences between MESH and VAC. </li></ul><ul><li>METHODS: Patients expected to survive and requiring open abdomen management were prospectively randomized to either MESH or VAC. After randomization, an enteral feeding tube was inserted and the closure device placed. VAC patients returned to the operating room every 3 days for a total of three changes at which time polyglactin mesh was placed if closure was not possible. The MESH group had twice daily assessments for the possibility of bedside mesh cinching and closure. Both groups underwent split thickness skin grafting when granulation tissue was evident, if delayed primary closure was not possible. </li></ul><ul><li>RESULTS: Fifty-one patients were randomized. Both cohorts were matched for Injury Severity Scale score, gender, blunt/penetrating/abdominal compartment syndrome and age. Three patients died within 7 days and were excluded from closure rate calculation. There were no differences between delayed primary fascial closure rates in the VAC (31%) or MESH (26%) groups. The fistula rate in the VAC group was 21% but not statistically different from the 5% rate for MESH. Intraabdominal rates were not statistically different. All VAC fistulas were related to feeding tubes and suture line areas; the MESH fistula followed a retroperitoneal colon leak remote from the mesh. </li></ul><ul><li>CONCLUSIONS: MESH and VAC are both useful methods for abdominal coverage, and are equally likely to produce delayed primary closure. The fistula rate for VAC is most likely due to continued bowel manipulation with VAC changes with a feeding tube in place-enteral feeds should be administered via nasojejunal tube. Neither method precludes secondary abdominal wall reconstruction. </li></ul>Bee et al. J Trauma 2008 Aug;65(2):337-42; discussion 342-4.
  45. 47. <ul><li>Conocer y pensar en la HIA permite su diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado, ya que un SCA establecido sin un tratamiento correcto es una complicación mortal, en la mayoría de los casos, por SDMO. </li></ul>
  46. 48. GRACIAS POR LA ATENCION

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