Cefalea.Expo2

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Cefalea.Expo2

  1. 1. CEFALEA<br />
  2. 2. Es una enfermedad descrita desde el año 3000 antes de Cristo.<br />90% de los hombres y 95% de las mujeres sufren de cefalea al año.<br />Síntoma Benigno.<br />Manifestación de enfermedades graves (tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, meningitis, arteritis de células gigantes).<br />
  3. 3. Estructuras sensibles al dolor<br />Cuero cabelludo<br />Arterias carótidas, vertebrales de la base craneal como la basilar. Arterias durales; las arterias que forman el polígono de Willis. <br />Grandes senos venosos y sus afluentes desde la superficie del cerebro.<br />Hoz del cerebro.<br />Segmentos proximales de las grandes arterias piales.<br />Las porciones intracraneanas del trigémino, glosofaríngeo, vago y nervios cervicales superiores.<br />Estructuras no sensibles al dolor<br />Epéndimo ventricular.<br />Plexo coroideo.<br />Las venas piales.<br />Parénquima cerebral <br />Cráneo.<br />Gran parte de la duramadre y de la aracnoides <br />        <br />
  4. 4. ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON CEFALEA<br />Primer motivo de consulta neurológica<br />1.6% del total de las consultas a urgencias<br />Historia clínica completa<br />
  5. 5. Paciente describe un ataque típico de dolor<br />Conjunto sistemático de preguntas:<br />Tipo de dolor<br />Sitio<br />Cualidad y severidad<br />Factores de tiempo (comienzo, duración y frecuencia)<br />EVALUACION CLINICA<br />
  6. 6. Síntomas asociados<br />Factores precipitantes, agravantes o aliviadores<br />Determinar si el paciente sufre uno o varios tipos de dolor de cabeza y obtener historia detallada de cada uno de ellos<br />
  7. 7. Edad de inicio y duración del problema:<br />Frecuencia y duración del dolor<br />Relación con otros eventos fisiológicos:<br />-momento del día en que ocurre<br />-pubertad<br />-periodo menstrual<br />-embarazo<br />TIEMPO DE EVOLUCION<br />
  8. 8. Es una ayuda para el diagnostico:<br />Cefalea en salvas retroocular o en la neuralgia trigeminal <br />Migraña 2/3 es unilateral<br />Cefalea crónica tensional es bilateral<br />LOCALIZACION<br />
  9. 9. CUALIDAD:<br />-Migraña palpitante o pulsátil<br />-Cefalea tensional es constante y opresivo<br />INTENSIDAD:<br />-Cefalea en salvas y n. del trigémino es severa<br />-Utilizar una escala visual o analógico-visual<br /> Tiempo que toma el dolor en alcanzar su nivel máximo<br />CUALIDAD E INTENSIDAD<br />
  10. 10. SINTOMAS ASOCIADOS<br /><ul><li>Presencia de aura--- migraña: fotofobia, fotofobia, anorexia, nausea, vomito…
  11. 11. C. en salvas: miosis, inyección conjuntival, lagrimeo y rinorrea unilateral
  12. 12. Meningitis, encefalitis: signos de</li></ul> irritación meníngea, fotofobia<br />
  13. 13. FACTORES PRECIPITANTES<br />Fatiga y estrés<br />Privación del sueño<br />Fines de semana o vacaciones<br />Periodo menstrual<br />Ayuno o ingesta de sustancias (café nitratos, salsa de soya, vinos rojos, alcohol)<br />Exposición a tóxicos ambientales<br />
  14. 14. Trauma craneoencefálico<br />Fármacos:<br />-asociados: nifedipina, trimetoprim sulfa, dinitrato de isosorbide, ranitidina<br />-inician: cimetidina, anovulatorios orales, danazol<br />-agravantes: vitamina A y derivados del ácido retinoico y terapia hormonal<br />Cefalea en la familia (primer grado de consanguinidad), migraña--- 55 y 85%<br />HISTORIA MEDICOQUIRURGICA Y FAMILIAR<br />
  15. 15. EVALUACION PSICOLOGICA<br />Identificar o descartar depresión, ansiedad, alteraciones del sueño o trastornos de personalidad<br />Reacción psicológica frente <br /> al dolor<br />Reacción a la sugerencia de modificar sus costumbres<br />
  16. 16. Examen completo<br />Presión arterial<br />Palpación de pulsos periféricos, de cabeza y cuello<br />Auscultación de carótidas y corazón<br />Puntos de gatillo<br />Palpación de arterias extracraneanas<br />Examen neurológico completo<br />EXAMEN FISICO<br />
  17. 17. Cuadro hemático completo<br />Uroanalisis<br />Perfil de química sanguínea<br />EEG<br />Neurorradióloga poco valor diagnostico excepto para descartar lesiones ocultas<br />EXAMENES DIAGNOSTICOS<br />
  18. 18. Fecha<br />Hora<br />Severidad<br />Factores asociados<br />Comidas y/o bebidas<br />Medicaciones<br />Alivio<br />CALENDARIO DE DOLOR DE CABEZA<br />
  19. 19.
  20. 20.
  21. 21. CEFALEA CRONICA DIARIA<br />
  22. 22. CEFALEA CRONICA DIARIA<br />PRIMARIA: ocurre más de 5 días por mes con una duración mayor de 4 horas al día y en ausencia de causas secundarias<br />SECUNDARIA : se asocia a otras enfermedades.<br />
  23. 23. <ul><li>Prevalencia 3%
  24. 24. 7- 10% presenta cefalea mas de una vez a la semana
  25. 25. 55% ♂ y 72% de ♀ no consultan al médico
  26. 26. 40% de ptes en consulta neurológica informan antecedentes de CCD
  27. 27. Mala calidad de vida en comparación con otras enfermedades crónicas
  28. 28. Peor funcionamiento físico, social y mental
  29. 29. 75% pacientes tienen abuso de analgésicos.</li></ul>EPIDEMIOLOGIA<br />
  30. 30. 1. Migraña transformada <br />Con abuso de analgésicos<br /> sin abuso de analgésicos<br />2. Cefalea tensional crónica<br />Con abuso de analgésicos<br /> sin abuso de analgésicos<br />CLASIFICACION DE CEFALEA CRONICA DIARIA<br />
  31. 31. 3. Cefalea crónica diaria de novo<br />Con abuso de analgésicos<br />sin abuso de analgésicos<br />4. Hemicranea continua<br />Con abuso de analgésicos<br />sin abuso de analgésicos<br />5. Cefalea cervicogenica<br />Con abuso de analgésicos<br />sin abuso de analgésicos<br />
  32. 32. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DE MIGRAÑA A MIGRAÑA TRANSFORMADA<br />Estrés<br />Infecciones virales<br />Trauma<br />Abuso de analgésicos<br />
  33. 33. Antevente previos de ataques típicos episódicos<br />Se vuelve más frecuente y menos severa<br />Cronicidad cuarta década de la vida<br />Antecedente de abuso de analgésicos<br />Hay depresión, ansiedad alteraciones de la personalidad y sueño.<br />MIGRAÑA TRANSFORMADA<br />
  34. 34. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA MIGRAÑA PRIMARIA<br />A. Cefalea con frecuencia mayor de 15 días por mes, por mas de un mes<br />B. Duración mayor de 4 h/día (no tratada)<br />
  35. 35. C. El paciente identifica por historia durante sus cefaleas características Migrañosas:<br />1. Al menos dos de las siguientes características :<br /> - Localización unilateral<br /> - Dolor pulsátil<br /> - intensidad moderada a severa (inhibe actividades diarias)<br /> - Se agrava por subir escaleras o actividad física.<br /> 2. durante la cefalea, al menos uno de los siguientes: <br /> - Nausea y/o vomito<br /> - Fotofobia y/o fotofobia<br />
  36. 36. D. Historia de aumento de frecuencia de las cefaleas en los últimos 3 meses<br />E. Se descartan causas secundarias por HC o paraclinicos complementarios y si existen causas Secundarias, no tienen relación temporal con el inicio de la cefalea<br />
  37. 37. Algunos pctes tienen historia de cefalea tensional episódica<br />Existe historia de abuso de analgésicos<br />Con frecuencia hay depresión ansiedad, alteraciones de personalidad y sueño.<br />Cronicidad a la 4ta década de la vida<br />CEFALEA TENSIONAL CRONICA<br />
  38. 38. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE CEFALEA TENSIONAL CRONICA<br />Frecuencia mayor de 15 días por mes (180 por año),por más de seis meses, llenando los criterios B a D<br />Al menos 2 de las sgtes características:<br />cualidad del dolor opresiva<br /> Intensidad leve a moderada<br /> Localización bilateral<br /> No aumenta con la actividad física de rutina<br />Dos de los siguientes eventos:<br /> sin vomito <br /> no mas de uno de los siguientes: nausea, fonofobia o fotofobia<br />Al menos uno de los siguientes:<br /> La historia clínica y el examen no sugieren una causa secundaria<br /> la HC sugiere causa secundaria, pero esta descartada por investigaciones apropiadas<br />una causa secundaria esta presente pero no esta relacionada temporalmente con la cefalea.<br />
  39. 39. No hay historia de dolor<br />Paciente usualmente da la fecha exacta de inicio del dolor<br />Asociada a infección viral<br />Dolor tiene características específicas<br />El comportamiento es normal y no hay depresión <br />CEFALEA CRONICA DE NOVO<br />
  40. 40. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE CEFALEA CRONICA DIARIA DE NOVO<br />Cefalea por más de 15días/mes, por lo menos un mes<br />Duración de la cefalea mayor a 4h/día (no tratada)<br />Sin historia previa se cefalea<br />Inicio agudo (en menos de 3 días hay cefalea progresiva, no remitente)<br />Localización constante<br />Precipitada en su mayoría por infección viral<br />Se descartan causas secundarias por historia o por paraclínicos<br />
  41. 41. Disfunción serotoninérgica con aumento de los receptores en la membrana plaquetaria (migraña transformada y migraña por abuso de analgésicos)<br />Exámenes neurofisiológicos<br /><ul><li> Wind-up (mecanismo de potenciación a largo plazo)
  42. 42. Hiperactividad de rebote de la célula después de cesar la administración de opiáceos.</li></ul>Modificación vías dopaminérgicas <br />FISIOPATOLOGIA<br />
  43. 43.
  44. 44. Historia clínica descartando causas secundarias<br />CCD refractaria a tratamiento : Punción lumbar<br />DIAGNOSTICO<br />
  45. 45. <ul><li>Enfoque disciplinario :
  46. 46. Suspensión de analgésicos
  47. 47. Romper ciclo del dolor ( Dihidroergotamina, Clorpromazina IV)
  48. 48. Iniciar medicamentos de acuerdo con la historia de cada paciente
  49. 49. Realizar intervenciones comportamentales (técnicas de relajación, asesoría sicológica dieta, ejercicio)
  50. 50. Hacer seguimiento cercano</li></ul>TRATAMIENTO<br />
  51. 51. Criterios de hospitalización<br /><ul><li>DHT, nauseas, vómito o diarrea persistente
  52. 52. Abuso de analgésicos narcóticos con necesidad de desintoxificación
  53. 53. Comorbilidad psiquiátrica severa (depresión, pánico)
  54. 54. Sospecha de causas secundarias
  55. 55. Comorbilidad médica no controlada (HTA, enfermedad tiroidea, renal, gástrica, hepática)
  56. 56. Consultas repetidas a urgencias sin resultados.</li></li></ul><li>Status migrañoso <br />Cefalea crónica diaria<br />Catéter heparinizado<br />0.5 mg dihidroergotamina + 5 mg metoclopramida lento (3 min)<br />Dihidroergotamina IV no disponible o no se tolera<br />Tolera bien<br />Repetir igual dosis IV c/8 h por 72 h por 1 a 5 dias <br />Clorpromazina 0.15 mg/kg IV disueltos en 100 cc de líquidos IV c/4 h y/o AINES IV c/12 h<br />
  57. 57. A largo plazo es bueno entre 66% a 85%<br />Puede tardar hasta 8 semanas<br />30% no responden a tratamiento<br />PRONOSTICO<br />
  58. 58. MIGRAÑA<br />
  59. 59. RECUERDO HISTÓRICO<br /><ul><li>Descrita en los Anales Sumerios 4000 años ac.
  60. 60. Areteode Capadocia (siglo II): cefalea unilateral, manifestaciones visuales y TGI “heterocránea” y “Scotoma”.
  61. 61. Thomas Willis(1621-1675): 1ra monografia de migraña (factores vasculares).</li></li></ul><li>Trastorno caracterizado por hiperexcitabilidad neuronal con numerosas manifestaciones que pueden afectar el cerebro, los ojos, el SNA e, indirectamente a muchos otros órganos.<br />La cefalea es uno de los rasgos de la migraña pero puede no estar presente.<br />MIGRAÑA<br />
  62. 62. Afecta del 2 al 15% de lapoblación mundial, con una prevalencia según el génerode 3:1 (cerca del 17% de las mujeres y el 6% de los hombres). <br />En los niños estaprevalencia varía con la edad, con promediode edad de inicio de los síntomas de 8 años.<br />En promedio 35 millones de personas afectadas, de las cuales 79% son trabajadores activos. <br />EPIDEMIOLOGIA<br />
  63. 63. CLASIFICACION DEL DOLOR DE CABEZA<br />
  64. 64. Clasificación de la Migraña, Neuralgias craneales y causascentrales de dolor facial según la Sociedad Internacional deCefalea 2004<br />1. Migraña<br /> 1.1 Migraña sin aura<br /> 1.2 Migraña con aura<br /> 1.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa<br /> 1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa<br /> 1.2.3 Aura típica sin cefalea<br /> 1.2.4 Migraña hemipléjica familiar<br /> 1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica<br /> 1.2.6 Migraña basilar<br /> 1.3 Síndromes periódicos de la infancia precursores de migraña<br /> 1.4 Migraña retiniana<br /> 1.5 Migraña complicada<br /> 1.6 Migraña probable<br />
  65. 65. MIGRAÑA<br />Criterios diagnósticos:<br />A. Al menos cinco episodios que cumplanlos criterios B al D<br />B. Duración de la cefalea entre 4 a 72 horassin tratamiento o con tratamiento ineficaz.<br />C. Cefalea que cumpla dos de las siguientescaracterísticas:<br />• Localización unilateral<br />• Características pulsátiles<br />• De intensidad moderada a severa (interfiereo impide actividadesdiarias).<br />• Aumenta con la actividad física diaria.<br />D. Asociada a: náuseas, vómito, fonofobiao fotofobia.<br />E. Historia y examen físico que no sugierandesorden orgánico. Desorden orgánicodescartado por estudios radiológicoso diagnósticos.<br />
  66. 66. CORRELACION CLINICOFISIOPATOLOGICA<br />Secuencia de eventos en el ataque típico de migraña:<br />(Blau JN.1987)<br />
  67. 67. PRODROMO<br />60-80%, síntomas inespecíficos horas o días antes del dolor:<br />
  68. 68. PRODROMO<br />Estimulación en núcleos hipotalámicos encargadosde regular el sistema nervioso vegetativo, asociado a sobrexpòcicion a dopamina.<br />Bloqueantes dopaminergicos <br />
  69. 69. AURA<br />Cerca de 25% de los pacientes con migraña tiene aura las más comunes son las visuales:<br /><ul><li>Positivos (fotopsias)
  70. 70. Negativos (escotomas)
  71. 71. Metamorfopsia
  72. 72. Prosopagnosia
  73. 73. Visión en mosaico</li></li></ul><li><ul><li>Somatosensoriales
  74. 74. Parestesias
  75. 75. Picadas o corrientazos que afectan la cara la mano y las lengua ipsilateral (parestesias queiloorales o digitolinguales)
  76. 76. Hemiparesia
  77. 77. Disartria
  78. 78. Afasia</li></li></ul><li><ul><li>Otros síntomas
  79. 79. Confusión
  80. 80. Desorientación
  81. 81. Dificultad para el razonamiento abstracto que pueden conducir a trastornos conductuales.
  82. 82. Amnesia global transitoria</li></li></ul><li>Disminución del flujo sanguíneo de la corteza occipital hacia adelante.<br />Disminución en Mg; alteraciones neurotransmisores (serotonina, glutamato)<br />Antagonistas HT2 <br />AURA<br />
  83. 83. Leve a moderada<br />Pulsátil 78%<br />Unilateral 62%<br />frontotemporal<br />Aumenta con actividad física, disminuye al acostarse<br />1 o mas ataques al mes o 1-3 en toda su vida<br />Puede durar pacas horas a días<br />CEFALEA<br />
  84. 84. CEFALEA<br />
  85. 85. CEFALEA<br />DESENCADENANTES<br />Estrés<br />Cambios de rutina<br />Menstruación<br />ACO<br />Calor<br />Ejercicio vigoroso<br />Alimentos<br />Alteraciones del sueño<br />Analgésicos excesivos<br />SINTOMAS ASOCIADOS<br />Nausea<br />Vómito<br />Fotofobia Fonofobia<br />Sint. Autonómicos<br />Hipersensibilidad cuero cabelludo<br />Vértigo <br />
  86. 86. <ul><li>Disminuyen gradualmente en horas
  87. 87. Muchos ataques concluyen en sueño</li></ul>RESOLUCION<br />
  88. 88. POSDROMO<br />FATIGA<br />DEBILIDAD<br />LETARGICOS<br />EUFORICOS<br />
  89. 89. <ul><li> HIPEREXCITABILIDAD</li></ul> CORTICAL<br /><ul><li> FACTORES </li></ul> GENETICOS<br />FISIOPATOLOGIA<br />
  90. 90. <ul><li>CANALOPATIA</li></ul> Se ha postulado un defecto del canal del calcio como anormalidad básica en la migraña, que puede resultar en un trastorno de liberación de neurotransmisores y en una hiperexcitabilidad neuronal central.<br />FISIOPATOLOGIA<br />
  91. 91. Curso de doctorado de Cefalea primaria y secundaria ( Instituto Dexeus-Dr. Titus, Dr. De Fabregues )<br />
  92. 92. Status migrañosoEs un episodio de migraña con fase de cefalea de duración superior a 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el período de sueño). Suele asociarse con el abuso prolongado de fármacos (analgésicos y ergóticos).<br />Infarto migrañosoPresenta uno o más síntomas de aura migrañosa no completamente reversibles en el plazo de 7 días o asociado a confirmación de infarto cerebral mediante técnicas de neuroimagen o ambos hechos.<br />COMPLICACIONES<br />
  93. 93. Identificación y, si es posible, supresión o modificación de los factores desencadenantes.<br /> 2) Prescripción de un tratamiento sintomático adecuado para disminuir la intensidad y acortar la duración de los ataquesindividuales.<br />3) Prevención de las crisis recurrentes en función de la frecuencia, intensidad e incapacidad que produzcan.<br />ESTRATEGIA TERAPEUTICA<br />
  94. 94. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO<br />Conocer y, si es posible, eliminar los factoresdesencadenantes, particularmente el estrés,y son recomendables una vida sana, sueño regular,moderado ejercicio físico y una dieta equilibrada. <br />
  95. 95. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO<br />
  96. 96. 1. Antagonistas dopamina (antieméticos)<br /><ul><li>Clorpromazina 0.1 mg/kg IV cada 15 minutos hasta 3 dosis.
  97. 97. Metoclopramida 10 mg IV
  98. 98. Proclorperazina 3.5 a 10 mg IM o IV
  99. 99. Domperidone y proclorperazina víaoral: como tratamiento adjunto de lasnáuseas causadas por migraña</li></ul>TRATAMIENTO AGUDO<br />
  100. 100. 2. Alcaloides ergotamínicos y sus derivados<br /><ul><li>Dihidroergotamina (no disponible ennuestro país) 1 mg IM oIV,máximo 3 mg/día.
  101. 101. Dihidroergotamina Spray nasal: en</li></ul>pacientes con migraña moderada a severa.<br /><ul><li>Dihidroergotamina más antieméticos:</li></ul>en pacientes con cefaleas severa.<br />TRATAMIENTO AGUDO<br />
  102. 102. 3. Agonistas de receptores de serotonina (triptanes):<br /><ul><li>Sumatriptán: 6 mg subcutáneo; 50 ó 100 mg vía oral; spray nasal 20 mg. Su ruta de administración depende del compromiso del paciente.
  103. 103. Zolmitriptano 2.5 a 5 mg vía oral
  104. 104. Rizatriptán de 5 a 10 mg
  105. 105. Naratriptán 1 a 2.5 mg</li></ul>TRATAMIENTO AGUDO<br />
  106. 106. 4. AINES y otras combinaciones analgésicas<br />(de primera línea en migrañas leves a moderadas)<br /><ul><li> Ketorolaco
  107. 107. Naproxeno
  108. 108. Ibuprofeno
  109. 109. Acido tolfenámico
  110. 110. Aspirina
  111. 111. Acetaminofén más aspirina, más cafeína,más codeína</li></ul>TRATAMIENTO AGUDO<br />
  112. 112. 5. Esteroides<br /><ul><li> Dexametasona: 10-20 mg IV como agente abortivo. En status migrañoso(más de 72 horas de cefalea con o sin trauma) 4 mg IV cada 6 horas.</li></ul>TRATAMIENTO AGUDO<br />
  113. 113. 6. Anestésicos locales:<br />lidocaína intranasal<br />7. Opioides: sólo serecomienda Meperidina<br /> en migrañas resistentes a otros tratamientos.<br />TRATAMIENTO AGUDO<br />
  114. 114. TRATAMIENTO PROFILACTICO<br />1. Más de dos o tres episodios de migrañaal mes.<br />2. Cuando un episodio sea lo suficientementesevero para que interfiera con la actividaddiaria.<br />3. Cuando el paciente se afecte en formaimportante en el aspecto psicológico concada episodio de migraña.<br />4. Cuando las terapias abortivas produzcanefectos secundarios.<br />5. Uso de medicaciones abortivas más dedos veces a la semana. Alta eficacia.<br />
  115. 115. A. Propanolol 80 a 120 mg/día<br />B. Amitriptilina 30 a 75 mg/día <br />C. Acido valproico 1 a 2 g/día Baja eficacia<br />D. Calcioantagonistas: Verapamilo 120 a240 mg/día. Flunarizina 10 mg/día. <br />E. Inhibidores de recaptación de serotonina<br />TRATAMIENTO PROFILACTICO<br />
  116. 116. El tratamiento profiláctico deberá realizarse por 3 a 6 meses.<br />&lt;&lt; Es importante evitar el abuso de analgésicos, en estos pacientes y en los que presenten cefalea tensional, ya que hace que la cefalea se convierta en crónica diaria.&gt;&gt;<br />RECOMENDACIONES<br />
  117. 117. Sintomático: Paracetamol, Codeína y Meperidina de elección durante el parto por ser el que produce menor grado de depresión respiratoria en el recién nacido. <br />Durante el embarazo no debe empezarse tratamiento profiláctico. En los casos en que sea imprescindible, se recomienda el uso de Propanolol.<br />EMBARAZO<br />
  118. 118. CEFALEA CERVICOGENICA<br />
  119. 119. Los dolores sentidos en la parte posterior pueden tener un origen cervical.<br />Sjaastad O et al . 1979, 1983.<br />Literatura francesa. Síndrome de Barré-Lieou (cefalea en región nucal, vértigo, tinnitus, alt visuales).<br />Blaumirtshi- Rochaix 1968 ( cefaleas, disestesias en el occipucio, dolor unilateral en la parte posterior, hiperestesia.<br />DEFINICIÓN<br />
  120. 120. Fenómenos autonómicos como lagrimeo, rubor facial y obstrucción nasal.<br />Fotofobia y fonofobia.<br />Dolor cesa con bloqueo en C2 o del N occipital mayor.<br />Es unilateral, sexo femenino, prevalencia del 13.8%.<br />
  121. 121. EL DOLOR<br />Es moderado, persistente, fluctuaciones en intensidad y periodos de exacerbación.<br /> Se irradia a la región temporal, frontal o periocular y a la cara.<br />Puede irradiarse al hombro y al brazo ipsilaterales.<br />
  122. 122. <ul><li>Rigidez , crepitación y dolor por mov cuello.
  123. 123. Precipita por permanecer mucho tiempo sentado o recostado o presión sobre N Occ mayor, C2.
  124. 124. Los bloqueos con xilocaína en C2 o en los N occ alivian el dolor en la mayoría de los casos.</li></li></ul><li>Profundamente localizado el dolor es de tipo referido.<br /> Se transmite por fibras C (ligamentos, discos intervertebrales, fib simpáticas de las arterias.<br />Los impulsos entran por las ramas dorsales de C2-C5. <br />FISIOPATOLOGÍA<br />
  125. 125. Conexiones del trigémino con las raíces cervicales explican el dolor que se siente en la región periorbitaria.<br />Alteraciones en ligamentos, facetas zigoapofisiarias, degeneración de discos intervertebrales<br />
  126. 126. Según la SIC<br />A. Cefalea en el cuello y en la región occipital con posible irradiación al la frente, órbita, temporales, vertéx u oídos.<br />B. El dolor es precipitado por mov del cuello o por una posición sostenida del cuello.<br />CRITERIOS DIAGNÓSTICOS<br />
  127. 127. C. Al menos uno de los siguientes:<br />Limitación de los mov pasivos del cuello.<br />Cambios en el contorno muscular, textura, tono o RTA al estiramiento del cuello.<br />Dolor anormal de los músculos del cuello.<br />
  128. 128. D. Evidencia radiológica de al menos uno de los siguientes:<br />Anormalidades de mov en flexión/extensión.<br />Postura anormal.<br />Fx, anormalidades congénitas, tumores óseos, artritis reumatoidea.<br />
  129. 129. Según Sjaastad<br />1. Síntomas y signos principales:<br />I. Dolor unilateral, sin alternancia de los lados.<br />II. Síntomas de afectación del cuello:<br /> A. Ataques provocados por:<br /> - Mov del cuello o posición sostenida del cuello.<br /> - Presión sobre la región occipital o cervical posterior o superior ipsilateral. <br />
  130. 130. B. Dolor ipsilateral del cuello, hombro y brazo (vago, no radicular).<br />C. Rango de movimiento reducido.<br />2. Características del dolor:<br />III. Episodios no agrupados<br />IV. Dolor constante con fluctuaciones o episodios de dolor discreto de duración variable.<br />V. Intensidad moderada, no pulsátil<br />
  131. 131. VI. Dolor que inicia en el cuello con irradiación a las áreas OFT; el dolor es máximo.<br />3. Otros criterios<br />VII. El bloqueo anestésico del N occ o la raíz C2 del lado sintomático alivia temporalmente el dolor en el lado y en las áreas OFT.<br />VIII. Sexo femenino<br />IX. Historia de TEC y/o cervical<br />
  132. 132. 4. Síntomas y signos menores no obligatorios.<br />X. Síntomas y signos autonómicos:<br /> a. náusea b. vómito<br /> c. edema ipsilat; - frecuente, enrojecimiento en el área periocular.<br />XI. Vértigo<br />XII. Fotofobia y fonofobia<br />XIII. Visión borrosa en el ojo ipsilat al dolor<br />XIV. Dificultad para la deglución. <br />
  133. 133. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE CEFALEAS UNILATERALES<br />
  134. 134. ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE MIGRAÑA Y CEFALEA CERVICOGÉNICA<br />
  135. 135. Bloqueo anestésico del N occipital mayor o de C2-C5.<br />Manipulaciones quiroprácticas.<br />Inyecciones de esteroides sobre el N occipital mayor.<br />TRATAMIENTO<br />
  136. 136. Neurólisis del N occipital mayor, resultados regulares.<br />Neurotomía por radiofrecuencia de C3 a C6, alto alivio del dolor<br />
  137. 137. Es unilateral.<br />Carácter continuo de la cefalea<br />Respuesta absoluta a la indometacina<br />Mayor prevalencia en mujeres<br />Entre los 11 y 58 años<br />Mayor intensidad del dolor en regiones frontal, temporal y ocular<br />HEMICRANEA CONTINUA<br />
  138. 138. Dolor continuo de intensidad fluctuante<br />Puede acompañarse de fotofobia, náuseas y vómito.<br />Formas de presentación:<br />A. Con evolución de episódica a crónica (años)<br />B. Continua desde el inicio<br />C. Persiste como episódica pero es remitente <br />
  139. 139. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS<br />A. Cefalea presente por lo menos un mes<br />B. Dolor estrictamente unilateral<br />C. El dolor se caracteriza por:<br /> 1. continuo pero fluctuante<br /> 2. severidad moderada a severa<br /> 3. ausencia de mecanismos precipitantes <br />
  140. 140. D. 1. Absoluta RTA a la indometacina o<br /> 2. Cuando hay exacerbación del dolor, que se acompaña por lo menos de una de las siguientes características:<br /> - Inyección conjuntival<br /> - Epifora (lagrimeo)<br /> - Congestión nasal<br /> - Rinorrea<br /> - Ptosis<br /> - Edema palpebral<br />
  141. 141. E. Pueden asociarse cefaleas tipo picada<br />F. No existen causas secundarias o, si existen, no deben estar en relación temporal con dicha causa. <br />
  142. 142. CEFALEA EN SALVAS<br />
  143. 143. CEFALEA EN SALVAS<br /><ul><li>CEFALEA EN RACIMOS
  144. 144. CEFALEA DE HORTON
  145. 145. CEFALEA HISTAMINICA
  146. 146. CEFALEA SUICIDA
  147. 147. NEURALGIA CILIAR
  148. 148. NEURALGIA ESFENOPALATINA</li></li></ul><li>DEFINICION<br />Tres hechos fundamentales definen la cefalea en racimos :<br />Dolor agudo, penetrante, localizado en el área trigeminal.<br />Signos autonómicos locales homolaterales. <br />Periodicidad.<br />
  149. 149. EPIDEMIOLOGIA<br /><ul><li>Prevalencia de 56 por 100.000 habitantes
  150. 150. La incidencia se estima en 9,8 por 100.000 anual
  151. 151. Más frecuente en hombres que en mujeres 3:1 a 7:1.
  152. 152. Edad de inicio entre los 20 y 40 años
  153. 153. Antecedentes familiares, en 2 - 6% de los pacientes</li></li></ul><li>MANIFESTACIONES CLINICAS<br />Dolor lancinante y severo. Unilateral<br /><ul><li>Inicio súbito – pico en 10 – 15 minutos
  154. 154. Duración : 10 minutos – 3 horas. (30 – 60 min)
  155. 155. Localización: área trigeminal en el 80 % de los pacientes (retroocular, supraorbitario, temporal, maxilar)</li></li></ul><li>
  156. 156. MANIFESTACIONES CLINICAS<br />Dolor lancinante y severo. Unilateral<br /><ul><li>Frecuencia: 1 – 3 veces/día durante 4 – 12 semanas.
  157. 157. Regularidad circadiana: ataques nocturnos en 50 % de los pacientes, 2 horas después de iniciado el sueño. Fase MOR
  158. 158. Tiempo promedio de remisión de 2 años, aunque puede variar de 2 meses a 20 años</li></li></ul><li>MANIFESTACIONES CLINICAS<br />Síntomas autonómicos<br /><ul><li>Inyección conjuntival
  159. 159. Lagrimeo (84 -91%)
  160. 160. Rinorrea (48 – 75%)
  161. 161. Sudoración (26%)
  162. 162. Miosis
  163. 163. Ptosis palpebral
  164. 164. Edema periorbitario</li></li></ul><li>CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA CEFALEA EN SALVAS (ICHD-II)<br />A. Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B-D<br />B. Dolor severo, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal que dura 15-180 minutos sin tratamiento<br />C. Cefalea acompañada por al menos 1 de los siguientes:<br /><ul><li> Inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral
  165. 165. Congestión nasal y/o rinorrea ipsilateral
  166. 166. Edema de párpado ipsilateral
  167. 167. Sudoración frontal y facial ipsilateral
  168. 168. Miosis y/o ptosis ipsilateral</li></ul>D. Los ataques tienen una frecuencia desde 1 a 8/día<br />E. No atribuida a otra enfermedad<br />
  169. 169. CARACTERÍSTICAS CLINICAS ASOCIADAS<br />CARACTERÍSTICAS FACIALES<br />Apariencia leonina y ruda<br />Arrugas profundas en la cara<br />Pliegues asimétricos<br />Piel de naranja<br />Telangiectasias nasales<br />Mentón y cráneo amplios<br />Ceño fruncido<br />
  170. 170. CARACTERÍSTICAS CLINICAS ASOCIADAS<br />CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD<br />Síndrome león – ratón<br />Personas tímidas, dependientes, con apariencia de fortaleza.<br />Ambiciosas, eficientes, bien orientadas, compulsivas pero inseguras.<br />Pruebas psicológicas y de depresión normales<br />
  171. 171. FACTORES DESENCADENANTES<br />Estrés<br />Cambios estacionales<br />Alcohol<br />Viajes en avión<br />Medicamentos vasodilatadores<br />
  172. 172. FISIOPATOLOGIA<br />Disfunción hipotalámica periodicidad <br />Activación Trigeminovascular dolor trigeminal<br />Liberación de neuropeptidos disfunción autonómica<br /> y sustancias vasoactivas<br />
  173. 173.
  174. 174. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<br />Cefalea hemicránea paroxistica crónica<br />Cefalea cervicogénica<br />Neuralgia del trigémino<br />Arteritis de la temporal<br />Disección carotidea<br />
  175. 175. TRATAMIENTO AGUDO<br /><ul><li>Oxigeno bajo mascara:5-8 Lt/min durante 15 – 20 minutos.
  176. 176. Sumatriptan : 6 mg subcutáneos en cada ataque.
  177. 177. Alternativas:</li></ul>Ergotamina inhalada<br /> Dihidroergotamina IM o IV<br />Lidocaína intranasal al 4%<br /><ul><li>Debido a que las cefaleas en salvas son múltiples y de corta duración, los analgésicos no juegan mayor importancia en el tratamiento agudo.</li></li></ul><li>TRATAMIENTO PROFILACTICO<br />Su objetivo es prevenir la recurrencia de las crisis y mantener la remisión en el tiempo. <br />Se comienzan a utilizar lo más precozmente posible al inicio del racimo y se eliminan una vez se ha superado el mismo teniendo en cuenta la duración habitual del mismo. <br />Se debe mantener como mínimo hasta que el paciente esté libre de dolor dos semanas y posteriormente comenzar a reducirlo lentamente. <br />
  178. 178. TRATAMIENTO PROFILACTICO<br />CEFALEA EN SALVAS EPISODICA<br /><ul><li>Ergotamina: 1mg 2 veces/día
  179. 179. Verapamilo: 120 mg 3 veces/día</li></ul>CEFALEA EN SALVAS CRONICA<br /><ul><li>Litio: Se comienza con 200 mg c/12 hr y se suben 100 mg cada semana hasta controlar los dolores, alcanzar litemias en el nivel máximo o llegar a dosis efectivas de 1.200 mg/día
  180. 180. Verapamilo: 120 mg / 3dia</li></li></ul><li>CSC REFRACTARIA AL TRATAMIENTO<br /><ul><li>Ciclos cortos de esteroides
  181. 181. Prednisona 40-80 mg/día o Dexametasona 8 mg/día
  182. 182. Dosis descendente, finalizando el tratamiento en un plazo aproximado de 3 semanas.
  183. 183. Intervenciones quirúrgicas
  184. 184. Inyecciones de glicerol en nervios supra – infraorbitarios o ganglio de Gasser
  185. 185. Termocoagulación del ganglio pterygopalatino
  186. 186. Sección de ramas del N. Trigémino.</li></li></ul><li>MISCELANEAS BENIGNAS<br />Conjunto de dolores poco frecuentes no asociados a lesiones estructurales <br />
  187. 187. CEFALEA TIPO LANCETAZO<br /><ul><li>Episodios transitorios de puntadas o lancetazos en ausencia de lesión orgánica
  188. 188. Dolor sorpresivo
  189. 189. Dura pocos segundos
  190. 190. Circunscrito al territorio cefálico (primera rama trigéminal y segunda cervical)
  191. 191. unilateral
  192. 192. aparece de semanas a días seguidos y desaparece
  193. 193. salvas únicas o múltiples</li></li></ul><li><ul><li>Asociado con pacientes migrañosos, presentándose en el lado mas sensible
  194. 194. Fisiopatología desconocida
  195. 195. Indometacina 25 mg tres veces al día
  196. 196. casos persistentes: 125 mg/día
  197. 197. evolución. Generalmente desaparece antes de 24 horas iniciado el tratamiento.</li></li></ul><li>CEFALEA POR COMPRESION EXTERNA<br /><ul><li>Compresión continuada de nervios del cuero cabelludo (bandas elásticas, anteojos para natación, sombreros ajustados...)
  198. 198. Limitado al territorio de la compresión
  199. 199. Desaparece al retirar el elemento irritante
  200. 200. Personas susceptibles puede desencadenar una cefalea primaria (tensional o migraña)</li></li></ul><li>CEFALEA POR ESTIMULO FRIO<br /><ul><li>Exposición al frío intenso sin protección adecuada o ingestión rápida de bebidas frías o de helado
  201. 201. Bilateral, en pacientes migrañosos puede percibirse del lado más sensible
  202. 202. Intensidad varia con tiempo de exposición
  203. 203. Duración: segundos a 5 minutos
  204. 204. Prevención: evitando exposición</li></li></ul><li><ul><li>Actividad física de tipo moderado a severo
  205. 205. Mas en hombres que en mujeres, de edad media
  206. 206. Bilateral y pulsátil al inicio
  207. 207. Curso similar al de migraña con fotofobia y náuseas
  208. 208. Duración: 5 min.. Hasta 24 horas
  209. 209. prevención: evitando actividad física especialmente en verano o en la altura</li></ul>CEFALEA POR EJERCICIO<br />
  210. 210. <ul><li>Factores precipitantes: calor, humedad, falta de entrenamiento
  211. 211. Si dolor aparece súbitamente, descartar patología orgánica subyacente
  212. 212. En adolescentes que la padecen se preanuncia desarrollo de migraña en años posteriores
  213. 213. Tratamiento: ejercicio en forma </li></ul> gradual y tomar ergotamina, <br /> Indometacina o Propanolol <br /> previo al ejercicio<br />
  214. 214. CEFALEA BENIGNA DE TOS<br /><ul><li>Cefalea desencadenada por el esfuerzo (tos, estornudo, presión abdominal al defecar, soplar, cantar...)
  215. 215. Edad: 55 años, con rango entre 19 y 73
  216. 216. Hombre: mujer, 4:1
  217. 217. Dolor inicia con esfuerzo o pocos segundos después
  218. 218. Severo, asciende rápidamente hasta máxima intensidad y luego disminuye lentamente
  219. 219. Concomitantemente: náusea o vómito, examen neurológico normal</li></li></ul><li><ul><li>Libre de dolor entre episodios; a veces puede quedar dolor residual de baja intensidad por unas horas
  220. 220. Antecedente de infección del tracto respiratorio y comorbilidad con otra cefalea
  221. 221. Fisiopatología desconocida
  222. 222. Williams: disociación entre el gradiente de presión lumbar y el cisternal - mal funcionamiento en el manejo de la PIC
  223. 223. Indometacina
  224. 224. Pronostico bueno, cefalea desaparece en 5 años en el 80% de los casos</li></li></ul><li><ul><li>Cefalea durante el acto sexual o masturbación
  225. 225. Tres tipos de dolor:
  226. 226. Tipo 1: - comienzo progresivo en fase de excitación sexual y aumenta hasta el clímax.
  227. 227. Mas frecuente en mujeres
  228. 228. Tipo 2: -inicia en fase preorgasmica y explosivo durante el orgasmo</li></ul>CEFALEA ASOCIADA CON LA ACTIVIDAD SEXUAL<br />
  229. 229. - Segundo en frecuencia<br />- Descartar hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma en especial &gt;24 hr<br /><ul><li> Tipo 3: - dolor postural (similar a la hipotensión del LCR) luego del coito - Dolor no postural frecuentemente asociado a migraña
  230. 230. Tipos 1 y 2: holocraneanas, pulsátiles, después de lograr el pico máximo dura entre minutos y 3 horas, a veces residual por 48 hr.</li></li></ul><li>- Relación con la posición adoptada durante el acto, logrando alivio con la cabeza mas baja que el cuerpo<br />- Hombre: mujer, 4:1<br /><ul><li>Fisiopatología: - estrés en un encuentro sexual - carga vascular presora en pacientes susceptibles</li></ul> - Aumento de la PV y PIC y la presencia de algún trastorno en su autorregulación <br />- Tensión máxima en los músculos <br /> craneocervicales<br />
  231. 231. <ul><li>Dx diferencial: hemorragia subaracnoidea
  232. 232. Indometacina 75 mg dos veces al día por 10 a 14 días
  233. 233. Ergotamina previa al acto sexual
  234. 234. Propanolol como tratamiento preventivo </li></ul>-<br />
  235. 235. GRACIAS<br />

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