Homelpavi - Egreso - Abordaje del Paciente VIH de Reciente Diagnostico

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Medicina Interna - Homelpavi - Universidad de Carabobo
Dr. Carmelo Gallardo

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Homelpavi - Egreso - Abordaje del Paciente VIH de Reciente Diagnostico

  1. 1. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH Residente Carmelo Gallardo Republica Bolivariana de Venezuela Hospital Militar Elbano Paredes Vivas Post-grado de Medicina Interna
  2. 2. <ul><li>Desde 1996 se dispone de tratamiento Antirretroviral de Alta Eficiencia (TAR), que ha permitido a los pacientes, extender su esperanza de vida en décadas. </li></ul><ul><li>Desde el año 2000, Venezuela lo proporciona gratuitamente a los infectados en el Territorio nacional. </li></ul>Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH
  3. 3. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Para lograr tener éxito en dar calidad de vida estos paciente necesitamos, diagnosticarlos precozmente; y ajustar su tratamiento para lograr el máximo control de la enfermedad. Individualizando cada caso; al estudiar adecuadamente al paciente. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Objetivos de la Primera Visita </li></ul><ul><ul><li>Evaluar estado de salud actual </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluar presencia de infecciones oportunistas, neoplasias o concomitantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Definir situación inmunológica y virológica </li></ul></ul>Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH
  5. 5. <ul><li>Objetivos de la Primera Visita </li></ul><ul><ul><li>Instaurar profilaxis de enfermedades oportunistas </li></ul></ul><ul><ul><li>Apoyo sicologico, consejería, evaluación socioeconomica y familiar </li></ul></ul><ul><ul><li>Planificar inmunizaciones y otras medidas profilácticas </li></ul></ul>Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH
  6. 6. <ul><li>Objetivos de la Primera Visita </li></ul><ul><ul><li>Realizar Historia clínica completa </li></ul></ul><ul><ul><li>Énfasis en antecedentes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Historia de enfermedades oportunistas, neoplasica, tratamientos recibidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedentes siquiatricos y de adicciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medicinas que recibe y método anticonceptivo utilizado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abuso de alcohol y sustancias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fuente de contagio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmunizaciones previas y fechas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comorbilidades </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Numero de parejas </li></ul></ul></ul>Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH
  7. 7. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Pesquisa de Infectados por VIH </li></ul><ul><ul><li>Paciente Severamente Enfermos </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades de trasmisión sexual </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones oportunistas </li></ul></ul>
  8. 8. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Pesquisa de Infectados por VIH </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con conductas de alto riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes Inmunosuprimidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Protocolo Pre Quirúrgico </li></ul></ul>
  9. 9. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Pesquisa de Infectados por VIH </li></ul><ul><ul><li>Canceres asociados a VIH </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes con conductas de alto riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>Control Pre Natal </li></ul></ul>
  10. 10. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Pruebas Diagnósticas </li></ul><ul><ul><li>Elisa (Rutina y Ultra Rápidas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción Cadena Polimerasa (Carga viral) </li></ul></ul><ul><ul><li>Western Blot (Gp24) </li></ul></ul>
  11. 11. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Evaluación del Paciente </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes para determinas síntomas de la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen Físico </li></ul></ul><ul><ul><li>Consejos </li></ul></ul><ul><ul><li>( Tratamiento, Medidas No Farmacológicas, Apoyo Sicológico ) </li></ul></ul>
  12. 12. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Evaluación del Paciente </li></ul><ul><ul><li>Otras patologías no asociadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinar Interacciones Medicamentosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo Cardiovascular </li></ul></ul>
  13. 13. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH Todo paciente debe recibirla Evaluación Odontológica Todo paciente debe recibirla Evaluación por Trabajador social Pacientes que van a recibir TAR Evaluación Cardio Pulmonar Todo paciente debe recibirla Evaluación Nutricional Todo paciente debe recibirla Evaluación Psicológica Todo paciente debe recibirla Asesoría Post Prueba Comentario Evaluación
  14. 14. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Evaluación del Paciente </li></ul><ul><ul><li>Estudios Paraclínicos Generales </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios Paraclínicos Específicos </li></ul></ul>
  15. 15. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH Dislipidemia, amerita uso de Pravastatina o Fluvastatina. Los fibratos no reportan contraindicaciones. No usar IP. Perfil Lipidico Indinavir y atazanavir elevan la bilirrubina indirecta. Los niveles elevados de enzimas hepáticas, ameritan control periodico con la terapia Perfil Hepático Función renal anormal, puede contraindicar Tenofovir, y amerita ajuste renal de análogos de los nucleótidos. Diabetes contraindica Inhibidores de Proteasas. Electrolitos, Glicemia, Urea, Creatinina Anemia contraindica uso de Zidovudina Hematología Completa Comentario Pruebas Generales
  16. 16. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH Evidencia de infección reciente o pasada amerita tratamiento, aunque se tenga evidencia de haber cumplido tratamiento adecuado VDRL Indinavir y atazanavir elevan la bilirrubina indirecta. Los niveles elevados de enzimas hepáticas, ameritan control periódico con la terapia Perfil Hepático Deben solicitarse valores basales Didanosino , puede causar Pancreatitis, entre otras drogas, su control permite tomas decisiones Amilasa y Lipasa Deben solicitarse valores basales Valores elevados pueden deberse a ejercicio o miopatia por VIH. ZDV puede causar miopatia Creatin kinasa Comentario Pruebas Generales
  17. 17. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH Importante por la alta tasa de infección por VPH, y el riesgo aumentado de desarrollar neoplasia Citología Cervical Uterina Si es negativo, se sugiere evitar trasfusiones, contactos intimos. El seguimiento de TAR disminuye la posibilidad de padecerlo Serología Para Citomegalovirus Si es negativo, recomendar no tener gatos por mascotas y comer alimentos bien cocidos. Si es positivo y CD4<100cel/mm3, iniciar profilaxis Serología Para Toxoplasmosis Si es negativo se aconseja vaqcunar contra virus hepatitis A y B; si hay infeccion por virus B y C, ajustar tratamiento antirretroviral e iniciar tratamiento anti hepatitis. Serología Para Hepatitis A, B y C Comentario Pruebas Generales
  18. 18. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH Importante por la alta tasa de infección gérmenes oportunistas en las vías respiratorias Telerradiografía de Tórax Un EKG de base esta indicado , porque la TAR aumenta el riesgo cardiovascular. Atazanavir prologa el PR EKG Si es positivo >=5mm y no hay TBC activa, la profilaxis con Isoniacida por 9 meses esta justificada PPD No hay consenso en cuanto a esta practica; pero el PCR para VPH y Frotis anal, son la pruebas de lección. Se tiene en consideración el riesgo para desarrolla Carcinoma anal Pesquisa Anal para VPH Comentario Pruebas Generales
  19. 19. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH Conjunto la tasa de destrucción de CD4, permite evaluar el riesgo de desarrollar complicaciones a mediano y largo plazo. Aunado al Contaje de CD4 permite establecer la TAR, Dos valores con una distancia entre 1 a 4 semanas permite establecer el valor basal. Es el parámetro más confiable para evaluar la respuesta al TAR Carga Viral Indispensable para determinar estadio y el riesgo para desarrollar a corto y mediano plazo infecciones oportunistas y para asesorar la profilaxis contra infecciones oportunistas; así como para inicio de la TAR. 2 valores obtenidos con una distancia de 4 semanas permite establecer el valor que servirá de referencia basal Contaje de CD4 Comentario Pruebas Especiales
  20. 20. <ul><li>Clasificación OMS 1993 </li></ul><ul><li>Categoría Clínica A: </li></ul><ul><ul><li>1. Infección asintomática </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Linfadenopatía generalizada persistente </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Infección Aguda (Primaria) </li></ul></ul>Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH
  21. 21. <ul><li>Clasificación OMS 1993 </li></ul><ul><li>Categoría Clínica B: </li></ul><ul><ul><li>1. Angiomatosis bacilar. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Candidiasis vulvovaginal persistente más de un 1 mes, con pobre respuesta al tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Candidiasis orofaríngea. </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Displasia cervical o carcinoma in situ. </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Síntomas constitucionales: fiebre (38,5°C) o diarrea mayor de 1 mes. </li></ul></ul>Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH
  22. 22. <ul><li>Clasificación OMS 1993 </li></ul><ul><li>Categoría Clínica C: </li></ul><ul><ul><li>1. Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Cancer Cervical Invasivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Coccidiodomicosis, extrapulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Cryptococosis, extrapulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Cryptosporidiosis con diarrea mayor de un (1) mes.. </li></ul></ul><ul><ul><li>6. Retinitis por Citomegalovirus o infección por Citomegalovirus en bazo, hígado o nódulos linfáticos . </li></ul></ul>Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH
  23. 23. <ul><li>Clasificación OMS 1993 </li></ul><ul><li>Categoría Clínica C: </li></ul><ul><ul><li>7. Ulceras muco-cutáneas de un (1) mes o más de duración, bronquitis neumonitis o esofagitis por Herpes simplex. </li></ul></ul><ul><ul><li>8. Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada. </li></ul></ul><ul><ul><li>9. Isosporiasis con diarrea mayor de un (1) mes </li></ul></ul><ul><ul><li>10. Neumonía por Pneumocystis carinii. </li></ul></ul><ul><ul><li>11. Neumonía bacteriana recurrente (más de dos episodios en un año). </li></ul></ul><ul><ul><li>12. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>13. Infecciones por Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar o diseminada. </li></ul></ul>Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH
  24. 24. <ul><li>Clasificación OMS 1993 </li></ul><ul><li>Categoría Clínica C: </li></ul><ul><ul><li>14. Nocardiosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>15. Toxoplasmosis del S.N.C. </li></ul></ul><ul><ul><li>16. Salmonelosis recurrente o diseminada. </li></ul></ul><ul><ul><li>17. Strongiloidiasis extraintestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>18. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>19. Sarcoma de Kaposi . </li></ul></ul><ul><ul><li>20. Linfoma primario del S.N.C, linfoma inmunoblastico o linfoma de Burkitt </li></ul></ul><ul><ul><li>21. Síndrome de desgaste. </li></ul></ul>Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH
  25. 25. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Profilaxis contra Gérmenes Oportunistas </li></ul><ul><ul><li>Pueden ocurrir infecciones oportunistas en cualquier momento </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaje Linfocitos CD4 menores a 200cel/mm3 asociadas a mayor riesgo </li></ul></ul>
  26. 26. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Profilaxis contra Gérmenes Oportunistas </li></ul><ul><ul><li>Proteger contra Infecciones más frecuentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Mycobacterium Avium </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumocistis </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxoplasmosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Criptococosis </li></ul></ul>
  27. 27. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Profilaxis Primaria </li></ul><ul><li>contra </li></ul><ul><li>Gérmenes Oportunistas </li></ul>
  28. 28. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH Dosis semanal de: Dapsona 200mg Pirimetanida75mg Leucovorina 25mg Eritema, Fiebre, Elevación de enzimas hepáticas, Toxicidad hematologica, Pancreatitis TMP/SMX 160/800mg/dia <100 Toxoplasma Gondii Dapsona 100mg/d Si el nivel de la glucosa 6 deshidrogenasa es normal Eritema, Fiebre, Elevación de enzimas hepáticas, Toxicidad hematologica, Pancreatitis TMP/SMX 160/800mg/dia <200 Pnuemocystis jiroveci Terapia Alternativa Efectos Adversos Agente Contaje CD4 Patogeno
  29. 29. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH Reacción local en el sitio de inoculación. Sistomas sistémicos transitorios Pneumo23, necesidad de refuerzo a los 5 años, no ha sido establecida Cualquier momento, pero ideal cuando: CD4 >200 Streptococo pneumoniae Claritromicina 500mg BID Sintomas gastrointestinales Dosis semanal de: Azitromicina 1200mg <50 Complejo Mycobactium avium Terapia Alternativa Efectos Adversos Agente Contaje CD4 Patogeno
  30. 30. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH Reacción local en el sitio de inoculación Vacuna contra virus de Hepatitis A y B Cualquiera Virus de la Hepatitis A y B Oseltamivir 75mg diarios, durante el riesgo, si no está vacunado Reacción local en el sitio de inoculación Vacuna de Virus de influenza Inactivado Cualquiera Virus de la Influenza Terapia Alternativa Efectos Adversos Agente Contaje CD4 Patogeno
  31. 31. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Inicio de Terapia Antirretroviral </li></ul><ul><ul><li>SIDA clínico independiente del recuento de Linfocitos T CD4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio 3; con un recuento de Linfocitos CD4 inferior a 200/mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadios B y C; con un recuento total de linfocitos inferior a 1200/mm3 </li></ul></ul>
  32. 32. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Inicio de Terapia Antirretroviral </li></ul><ul><ul><li>Mujer VIH positiva embarazada </li></ul></ul><ul><ul><li>Post Exposición Laboral ó Sexual </li></ul></ul>
  33. 33. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Inicio de Terapia Antirretroviral </li></ul><ul><ul><li>Seroconversión menor a 6 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Sindrome Anti Retroviral Agudo </li></ul></ul>
  34. 34. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Inicio de Terapia Antirretroviral </li></ul><ul><ul><li>Disminución del Contaje CD4 mayor a 100cel/mm3 al año </li></ul></ul><ul><ul><li>Carga Viral mayor a 10.000 copias/mm3 </li></ul></ul>
  35. 35. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><li>Inicio de Terapia Antirretroviral </li></ul><ul><ul><li>Las Terapias Deben ser TRIPLES </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajustar a individualidades del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducir la complejidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducir Efectos Adversos </li></ul></ul>
  36. 36. Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIH <ul><ul><li>Reducir complejidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Numero de Pastillas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Número de Fármacos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Números de tomas al día </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Restricciones alimentarías </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Características organolépticas </li></ul></ul></ul>
  37. 37. Gracias.

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