HCM - Egreso - Trastorno Bipolar

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Medicina Interna
Hospital Central de Maracay
Universidad de Carabobo
Dra. Beatriz Contreras

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HCM - Egreso - Trastorno Bipolar

  1. 1. Universidad de Carabobo. Postgrado de medicina interna. Hospital central de Maracay. <ul><ul><ul><li>Beatriz Contreras </li></ul></ul></ul><ul><li>Residente de primer nivel </li></ul>Trastorno Bipolar
  2. 2. <ul><li>Trastorno psiquiátrico. </li></ul><ul><li>Frecuente . </li></ul><ul><li>Recidivante. </li></ul><ul><li>Grave. </li></ul><ul><li>Oscilaciones impredecible del estado de animo. </li></ul><ul><li>Depresión , manía </li></ul><ul><li>Es un trastorno orgánico (no psicológico) </li></ul>TRASTORNO BIPOLAR Asociación Americana de Psiquiatría 2002 Concepto
  3. 3. <ul><li>Sexta causa de discapacidad. </li></ul><ul><li>25% de las personas quien lo padecen intentan suicidarse. </li></ul><ul><li>65-70% concordancia en gemelos dizigotos. </li></ul><ul><li>1-1,6 % en personas adultas. </li></ul><ul><li>1,2% niños y adolescentes . </li></ul><ul><li>La incidencia por sexo. </li></ul><ul><li>Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG </li></ul><ul><li>2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-522 </li></ul>TRASTORNO BIPOLAR Epidemiologia
  4. 4. <ul><li>Si no recibe el tratamiento adecuado. </li></ul><ul><li>Podría perder 12 años de buena salud. </li></ul><ul><li>14 años de actividad laboral . </li></ul><ul><li>Esperanza de vida podría reducirse aproximadamente 9 años </li></ul><ul><li>EUROPA PRESS. 2008 ABR Eduard Dieta alerta del peligro que representa la ausencia de diagnóstico y el retraso en la detección del trastorno bipolar en España. </li></ul>Trastorno Bipolar Epidemiologia
  5. 5. <ul><li>Fenotipo II mas frecuente. </li></ul><ul><li>Edad mas frecuente de :20-50 años. </li></ul><ul><li>Rara mayor de 65 años. </li></ul>TRASTORNO BIPOLAR Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-522 Epidemiologia
  6. 6. <ul><li>Episodio maníaco 5-10 semanas </li></ul><ul><li>Depresión bipolar 19 semanas </li></ul><ul><li>Episodio mixto 35 semanas. </li></ul><ul><li>Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutímicos durante 1 año. </li></ul><ul><li>Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG </li></ul><ul><li>2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-522 </li></ul>TRASTORNO BIPOLAR Tiempo transcurrido
  7. 7. <ul><li>Enfermedad infradiagnosticada . </li></ul><ul><li>Trastorno bipolar I: 7 años </li></ul><ul><li>Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años </li></ul><ul><li>El 57% Diagnóstico de trastorno depresivo unipolar </li></ul><ul><li>BIPOLAR DISORDERS. 2006 ABR;8(2) </li></ul>TRASTORNO BIPOLAR Tiempo transcurrido
  8. 8. <ul><li>Episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía. </li></ul><ul><li>Depresion el 50% de su vida. </li></ul><ul><li>Manía o Hipomanía : 11%. </li></ul>Trastorno Bipolar <ul><li>BIPOLAR DISORDERS. 2006 ABR;8(2) </li></ul>Tiempo transcurrido
  9. 9. <ul><li>Recuperación completa entre los episodios aislados. </li></ul><ul><li>porcentaje de recuperación. </li></ul><ul><li>porcentaje de recaída. </li></ul>TRASTORNO BIPOLAR Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-522 Caracteristicas
  10. 10. <ul><li>Los pacientes niegan o no atribuyen sus síntomas a la manía. </li></ul><ul><li>Los síntomas leves de manía pueden ser placenteros, con mejor funcionamiento y no necesariamente estresante. </li></ul><ul><li>La manía rara vez es tratada al menos que sea severa. </li></ul><ul><li>Los estados mixtos se confunden con depresión agitada. </li></ul><ul><li>Los trastornos sociales e irritabilidad se pueden considerar una personalidad anormal. </li></ul><ul><li>Déficit de atención en la niñez no son tomados en cuenta. </li></ul><ul><li>Creencia que cualquier síntoma psicótico es esquizofrenia. </li></ul><ul><li>Uso de sustancias mas común en jóvenes. </li></ul><ul><li>Las condiciones co mórbidas pueden nublar la presentación </li></ul>Obstáculos en el diagnostico Early intervention in bipolar disorden.MJA. VOL 187.OCT 2007.
  11. 11. <ul><li>Ventajas de la intervención temprana: </li></ul><ul><li>La medicación es mas efectiva en el primer episodio. </li></ul><ul><li>Potencial neuroprotector al tratarlos con estabilizadores del estado de animo. </li></ul><ul><li>Terapia psicoemocial y psicosocial es mas eficiente. </li></ul><ul><li>Prevención para las secuelas secundarias. </li></ul><ul><li>Desarrollo psicosocial, relaciones afectivas, desarrollo vocacional . </li></ul><ul><li>Los jóvenes son mas optimistas y abiertos al tratamiento. </li></ul>Características primer episodio Bipolar Early intervention in bipolar disorden.MJA. VOL 187.OCT 2007.
  12. 12. <ul><li>La Teoría del kindling. </li></ul><ul><li>Componente genético. </li></ul><ul><li>Factores neuroquímicos </li></ul><ul><li>Desequilibrio Adrenérgico- Colinérgico. </li></ul><ul><li>Circuitos neuroanatómicos </li></ul><ul><li>Circuito límbico estriado pálido cortical. </li></ul><ul><li>Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9° edition. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2003 </li></ul>Trastorno Bipolar Etiologia
  13. 13. <ul><li>Alteración Eje Hipotálamo- Hipófisis – Suprarrenales. Sustancia P. Disfunción del Sistema de Señalización. </li></ul>Trastorno Bipolar Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9° edition. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2003 Etiologia
  14. 14. Criterios Diagnostico DSM IV
  15. 15. <ul><li>1) Autoestima exagerada o grandiosidad. </li></ul><ul><li>(2) Disminución de la necesidad de dormir . </li></ul><ul><li>(3) verborreico. </li></ul><ul><li>(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. </li></ul><ul><li>(5) Distraibilidad . </li></ul><ul><li>(6) Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora. </li></ul><ul><li>(7) Implicación excesiva en actividades placenteras </li></ul>Diagnòstico Episodio Manìaco Trastorno Bipolar Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association
  16. 16. <ul><li>(1) depresivo la mayor parte del día, </li></ul><ul><li>(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día </li></ul><ul><li>(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso </li></ul><ul><li>(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día. </li></ul><ul><li>(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día </li></ul><ul><li>(6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día </li></ul>Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association TRASTORNO BIPOLAR Diagnòstico Episodio Depresivo Mayor
  17. 17. <ul><li>(1) Autoestima exagerada o grandiosidad. </li></ul><ul><li>(2) Disminución de la necesidad de dormir . </li></ul><ul><li>(3) verborreico. </li></ul><ul><li>(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. </li></ul><ul><li>(5) Distraibilidad </li></ul><ul><li>(6) Aumento de la actividad intencionada. </li></ul><ul><li>(7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves . </li></ul>Diagnostico Episodio Hipomaniaco TRASTORNO BIPOLAR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association
  18. 18. <ul><li>(A). Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco, como para un episodio depresivo mayor. </li></ul><ul><li>(B). La alteración del estado de ánimo grave con importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización </li></ul><ul><li>(C). Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia. </li></ul>Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association Diagnòstico Episodio Mixto TRASTORNO BIPOLAR
  19. 19. <ul><li>A. Presencia de un episodio maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo mayor. </li></ul><ul><li>B. Historia de un episodio depresivo mayor, mixto, hipomaníaco o maníaco. </li></ul><ul><li>C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. </li></ul><ul><li>D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo . </li></ul><ul><li>E. Los síntomas afectivos de los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia. </li></ul>Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association Trastorno Bipolar I TRASTORNO BIPOLAR
  20. 20. <ul><li>A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores. </li></ul><ul><li>B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco </li></ul><ul><li>.C. No ha habido ningún episodio maníaco, ni un episodio mixto. </li></ul><ul><li>. D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo . </li></ul><ul><li>.E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. </li></ul>Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association TRASTORNO BIPOLAR Trastorno Bipolar II
  21. 21. <ul><li>A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos. </li></ul><ul><li>B. Durante el período de más de 2 años la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. </li></ul><ul><li>C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. </li></ul><ul><li>.D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo . </li></ul><ul><li>.E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia . </li></ul><ul><li>F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. </li></ul>Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association TRASTORNO BIPOLAR Trastorno Ciclotimico
  22. 22. <ul><li>Fluctuaciones del estado de animo 4 o mas episodios de depresión o manía en el mismo año. </li></ul><ul><li>Aparición de un cuadro de manía, hipomanía o mixto, durante el tratamiento agudo de la depresión bipolar. </li></ul>TRASTORNO BIPOLAR <ul><li>BIPOLAR DISORDERS. 2006 ABR;8(2) </li></ul>Ciclado rápido Viraje
  23. 23. Más del 50% tienen otro diagnóstico y un 14% dos o tres más. Trastorno de ansiedad 20-40%. Trastorno del control de los impulsos 13-23%. Bulimia nerviosa 12-15%. TRASTORNO BIPOLAR DRUG AND ALCOHOL DEPENDENCE. 2008 JUN;95(3):188-198. Cuadros Coexistentes
  24. 24. <ul><li>Migraña 29%. </li></ul><ul><li>Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%. </li></ul><ul><li>Abuso dependencia de sustancias: 18-60%. </li></ul>TRASTORNO BIPOLAR Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88 Cuadros Coexistentes
  25. 25. Abuso/dependencia de alcohol: 39-61% Trastorno de panico: 18-32%. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(2):77-88 Trastorno Bipolar Cuadros Coexistentes
  26. 27. <ul><li>Trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias. Amfetaminas, cocaína y estimulantes en general. </li></ul><ul><li>Inducción de la manía por un tratamiento antidepresivo. </li></ul>TRASTORNO BIPOLAR Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research Los trastornos mentales a descartar son
  27. 28. Inducción por el tratamiento electroconvulsivante (ECT, TEC, electroshock, electrochoque). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research Los trastornos mentales a descartar son Trastorno Bipolar
  28. 29. <ul><li>Esclerosis múltiple, con afectación del lóbulo frontal. </li></ul><ul><li>Tumores cerebrales. </li></ul><ul><li>Enfermedad de Cushing. </li></ul>TRASTORNO BIPOLAR Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research Trastornos orgánicos
  29. 30. Demencias que cursan con frontalización Hipertiroidismo. Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research Trastornos orgánicos TRASTORNO BIPOLAR
  30. 31. Objetivos principales en el manejo del trastorno bipolar en APS Recognizing,managing and treating bipolar disorden and interface of primary care and psychiatric medicine.the jpurnal of family practice.nov 2007 Los px ameritan 1 o mas medicamentos junto psicoterapia para mantenerse estables aunque la mayoría de los px reciben por lo menos 2 o mas medicamentos. Es importante verificar interacciones . Los antidepresivos usados solos causan ciclado rápido. Medicación No son solo controlar manía o depresión aguda , sino controlar ciclos, mejorar agitación y funcionamiento. Establecer y mantener el apego terapéutico. Monitorizar el estado psiquiátrico del paciente. Promover educación. Promover patrones de conducta como sueño . Anticipar pródromos Metas terapéuticas Identificar correctamente el trastorno bipolar. Distinguir si es bipolar o unipolar. Referir al psiquiatra para que evalúe su confort ,complejidad del caso, px con ideas suicidas y psicosis . Diagnostico
  31. 32. Trastorno Bipolar
  32. 34. Manji, H., Moor,e G. et Guang Chen. (2000). Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the CNS in vivo: a role for neurotrophic and neuroprotective effects in manic depressive illness. J Clin Psychiatry (Suppl 9) 82-96. Esquema de indicaciones TRASTORNO BIPOLAR Inicio monoterapia Estabilizante del ánimo Manía aguda clásica (eufórica): litio o valproato . Manía (mixta) Valproato o Carbamazepina . Manía aguda con ciclación rápida reciente Valproato o Carbamazepina + Benzodiazepinas.
  33. 35. Manji, H., Moor,e G. et Guang Chen. (2000). Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the CNS in vivo: a role for neurotrophic and neuroprotective effects in manic depressive illness. J Clin Psychiatry (Suppl 9) 82-96. Esquema de indicaciones TRASTORNO BIPOLAR Manía con síntomas psicóticos intolerancia a los neurolépticos Olanzapina o Risperidona Litio + Benzodiazepinas. Manía con agitación sin síntomas psicóticos Benzodiazepinas sin antipsicóticos + litio. Manía psicótica refractaria a neuroléptico y estabilizante del ánimo Clozapina sola o combinada con estabilizantes del ánimo
  34. 36. TRASTORNO BIPOLAR Esquema de indicaciones Manía refractaria a tratamiento Con Peligrosidad Electrochoque. Hipomanía con insomnio o Agitación Ajuste del estabilizante y/o Benzodiazepinas. Manji, H., Moor,e G. et Guang Chen. (2000). Lithium up-regulates the cytoprotective protein Bcl-2 in the CNS in vivo: a role for neurotrophic and neuroprotective effects in manic depressive illness. J Clin Psychiatry (Suppl 9) 82-96.
  35. 37. Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento Trastorno Bipolar. Recognizing,managing and treating bipolar disorden and interface of primary care and psychiatric medicine.the jpurnal of family practice.nov 2007 Aripripazole, Clorpromazepina, Divalproex, Olanzepina, Rispiridone, Ziprasidone Manía o mixto con síntomas psicóticos Aripripazole,Carbamazepina , Clorpromazepina, Divalproex, Olanzepina, Rispiridone, Ziprasidone Mixto Aripripazole,Carbamazepina , Clorpromazepina, Divalproex, litio,Olanzepina, Rispiridone, Ziprasidone Manía Aripripazole, lamotrigina,litio, olanzepina. Mantenimiento Olanzepina fluoxetine, quetiapine. Depresión Medicamentos Fase
  36. 38. <ul><li>- Manía severa o psicótica. </li></ul><ul><li>-Manía con riesgo de suicidio (disfóricos) o de homicidio. </li></ul><ul><li>-Depresión psicótica o severa. </li></ul><ul><li>-Depresión con riesgo de suicidio u homicidio altruista. </li></ul><ul><li>-Falta de adherencia al tratamiento con potencial peligrosidad para sí o terceros o patrimonial. </li></ul><ul><li>-Falta de continencia familiar. </li></ul>Criterios de Hospitalizaciòn: TRASTORNO BIPOLAR Freeman, M., Stoll, A. (2006). Mood stabilizer combinations: a review of safety and efficacy. Am J Psychiatry 155:12-21.
  37. 39. <ul><li>Comprensión de la naturaleza de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Desestigmatización. </li></ul><ul><li>Identificación de posibles factores desencadenantes. </li></ul><ul><li>Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de recaídas. </li></ul><ul><li>Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG </li></ul><ul><li>2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-522 </li></ul>Psicoterapia TRASTORNO BIPOLAR
  38. 40. <ul><li>Planificación de estrategias de afrontamiento — Ante los síntomas prodrómicos — Ante los episodios agudos — Ante los síntomas subclínicos Tienden aliviar los sintomas de poco desarrollo social y cognitivos. </li></ul>Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research Psicoterapia TRASTORNO BIPOLAR
  39. 41. Contribución familiar al cumplimiento terapéutico. Prevención y manejo del estrés familiar Fomento del bienestar y de la calidad de vida. Abril-Junio de 2007 del Journal of Psychiatric Research TRASTORNO BIPOLAR Psicoterapia
  40. 42. <ul><ul><li>Empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4 o más episodios en 1 año) </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio precoz. </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares psiquiátricos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de recuperación tras el episodio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores psicosociales adversos. </li></ul></ul>TRASTORNO BIPOLAR Bipolar disorden and interface of primary care and psychiatric medicine.the jpurnal of family practice.nov 2007 Pronóstico
  41. 43. La noche estrellada Vincent Van Gogh Gracias...
  42. 44. <ul><li>American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders . 4th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000. </li></ul><ul><li>Rihmer et al. Creativity and mental illness. Psychiatr Hung. 2006;21(4):288-94. </li></ul><ul><li>Trastorno Bipolar </li></ul><ul><li>Belmaker RH , [Bipolar Disorder]New England Journal of Medicine351(5):476-486, Jul 2004 </li></ul><ul><li>American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994:232-450. </li></ul>Bibliografía
  43. 45. <ul><li>Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, et al. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disord 2000; 59 (Suppl 1):S5–S30. </li></ul><ul><li>Alda M. Bipolar disorder: from families to genes. Can J Psychiatry 1997; 42:378–387. </li></ul><ul><li>Berk M, Segal J, Janet L, et al. Emerging options in the treatment of bipolar disorders. Drugs 2001; 61:1407–1414. </li></ul><ul><li>Bland RC. Epidemiology of affective disorders: a review. Can J Psychiatry 1997; 42:367–377 . </li></ul>Bibliografia

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