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Enrique Quezada Pérez Influenza

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Enrique Quezada Pérez Influenza

  1. 1. Dr. Enrique Quezada Pérez Medicina Interna Geriatría Inmunología Clínica y Alergia
  2. 2. Aspectos Históricos Año Investigador Suceso 412 aC Hipócrates Primera descripción 200 dC Epidemia Roma 1793 Dr. Robert Johnson (EU) Epidemia 1928 Dr. Richard Shope (EU) Transmisión de cerdo enfermo a sano 1933 Dr. Wilson Smith Transmisión de faringe de humanos a hurones 1950 Dr. Maxfarlane Burnet Huevos fecundados como medios de cultivo 1952 Dr George Hirts Hemoaglutinación como método diagnóstico Rev Chil Infect 2004; 21 (2): 162-164
  3. 3. Ortomixovirus Genero Influenza • Familia Ortomixovirus • Genoma RNA monocatenario • Simetría Helicodal • Esférico, filamentoso • 80 a 120 nm • Sensibles al calor , solventes de lípidos y detergentes • INESTABILIDAD GENÉTICA N Engl J Med 2009;361:1260-7
  4. 4. A H1N1
  5. 5. Cambios antigénicos Flujo antigénico • Acumulación de mutaciones • Brotes esporádicos/ epidemias Cambio antigénico • Reorganización • Epidemia/pandemia N Engl J Med 2009;361:1260-7
  6. 6. Tipos y Subtipos Influenza Hemaglutinina Neuraminidasa Tipos Subtipos N Engl J Med 2009;361:1260-7
  7. 7. Tipos Antigénicos A B C Epidemias +++ Epidemias ++ Epidemias +- Humanos, animales Humanos, animales Animales (cerdos, caballos, No animales focas, aves, patos, domésticos gansos, aves…) H (16 subtipos) Ninguno Ninguno N (9 subtipos) Variabilidad genética Variabilidad genética Variabilidad genética +++ + +- Severidad de Severidad de Severidad de enfermedad +++ enfermedad + enfermedad + 144 combinaciones N1H1…N9H16 N Engl J Med 2009;361:1260-7
  8. 8. Clasificación de las cepas de influenza Tipo A, B o C  lugar en donde fue aislado  número de aislado  año en que fue aislado En el caso de la Influenza A  subtipo de HA (H) y de NA (N) B/Malasia/2506/2004 A/Islas Salomón/3/2006 (H1N1) N Engl J Med 2009;361:1260-7
  9. 9. Clasificación cepa A H1 N1 www.who.com
  10. 10. Pandemias Virus porcino A H1N1 Los 8 segmentos de origen aviar 2009 N Engl J Med 353;21 ,24, 2005
  11. 11. Fisiopatología H1N1 A N Engl J Med 2009;361:1260-7
  12. 12. Cuadro clínico • Periodo de incubación: 1 a 4 días • Pico de excreción viral: 1 a 3 días del inicio de los síntomas • Síntomas agudos: 2 a 4 días (2 semanas) Manual para la vigilancia Epidemiológica de Influenza, México 2007.
  13. 13. Temporalidad de signos y síntomas N Engl J Med 2009;361:888-98
  14. 14. Respuesta Inmune ante infección por virus de la Influenza Virus LT CD8+ Respuesta Humoral IgA, IgM, IgG Títulos Días Meses N Engl J Med 2009;361:1260-7.
  15. 15. Antecedente Influenza y embarazo Observation on excess mortality associated with epidemic influenza. J.A.M.A. 1961,-176:776
  16. 16. Antecedentes Influenza y embarazo • Las pruebas demuestran que la influenza puede ser mas grave en el embarazo • Estadísticas: 1918-1919 y 1957-1958 • Eventos adversos  abortos espontáneos  nacimientos prematuros • Riesgo aumentado de complicaciones (madre) • Complicaciones perinatales (producto) N Engl J Med 2009;361:888-98
  17. 17. Influenza y embarazo, Epidemiologia Morbilidad Mortalidad • Embarazo: mayor riesgo de • Las embarazadas tienen diez complicaciones medicas que veces más probabilidades de ser otras mujeres y población internadas en la unidad de cuidados intensivos. • Temporada de influenza: • EEUU: mujeres embarazadas 6% hospitalización por enfermedad del total de casos confirmados cardiopulmonar • 21-08-09: 28 defunciones • Entre 7% y 10% de los enfermos hospitalizados son embarazadas • Casos de Influenza México: que se encuentran en el segundo 90% A H1N1 o tercer trimestre. N Engl J Med 2009;361:888-98
  18. 18. Fallecidos confirmados Influenza A H1 N1 América OPS. Impacto de Influenza A H1 N1 en las Américas. 02 de Noviembre 2009
  19. 19. Influenza y embarazo • Las mujeres embarazadas, por los cambios fisiológicos y quimico-biológicos… • Están más expuestas a presentar complicaciones graves, especialmente de índole cardiopulmonar, a raíz de la influenza. • Tolerancia a trasplante semi-alogénico N Engl J Med 2009;361:888-98
  20. 20. Cambios Inmunológicos en el embarazo que favorecen complicaciones maternas Linfocitos Células de Memoria • Proliferación disminuida (TCD8) Tm • Cuenta normal T Tm Expansión T T clonal TT T T Naive CPA TeTe Te Células Eliminación Efectoras del Antígeno N Engl J Med 2009;361:888-98
  21. 21. Cambios Inmunológicos en el embarazo que favorecen complicaciones maternas Linfocitos NK • Actividad disminuida • Menor actividad contra A H1N1 A H1N1 A H1N1 • Periodos de enfermedad mayor N Engl J Med 2009;361:888-98
  22. 22. Cambios Inmunológicos en el embarazo que favorecen complicaciones maternas LT CD4 • Disminución de CD4 • Th1: IFNγ e IL-2 (bacterias y virus) Autoinmunidad • Th2: IL-4 e IL-13 Influenza y (helmintos) CD4 N Engl J Med 2009;361:888-98
  23. 23. Tipos de CD4 Grupo Citocinas producidas Estimulación celular Protección N Engl J Med 2009;361:888-98
  24. 24. Cambios Inmunológicos en el embarazo que favorecen complicaciones maternas LT CD8 AH1N1 • Reducción de actividad • Actividad reducida AH1N1 AH1N1 contra células alogénicas • Test de AH1N1 hipersensibilidad N Engl J Med 2009;361:888-98
  25. 25. Cambios Inmunológicos en el embarazo que favorecen complicaciones maternas Trofoblasto • Producción de citocinas que bloquean el reconocimiento materno de Antígenos de Histocompatibilidad fetal N Engl J Med 2009;361:888-98
  26. 26. Cambios Inmunológicos en el embarazo que favorecen complicaciones maternas Hormonas maternas • Progesterona: aumenta Th17 • HGCH • Alfa-feto proteína • Cortisol: aumento en respuesta Th2, suprimen Th1 N Engl J Med 2009;361:888-98
  27. 27. Cambios Inmunológicos en el embarazo que favorecen complicaciones maternas AUTOINMUNIDAD ALERGIA
  28. 28. Cambios anatómicos en el embarazo que favorecen complicaciones maternas Tórax • Crecimiento uterino , elevación diafragmática • Aumento 2 cms de diámetro transverso y 5 a 7 en circunferencia N Engl J Med 2009;361:888-98
  29. 29. Cambios pulmonares en el embarazo que favorecen complicaciones maternas Cambios pulmonares • Disminución actividad ciliar • Disminición de la capacidad funcional residual • Aumento en consumo de O2 • Aumento en circulación pulmonar N Engl J Med 2009;361:888-98
  30. 30. Riesgos para feto-neonato • No existe asociación directa entre infección materna por influenza y malformaciones congénitas y neoplasias • Hipertermia asociada (duplica riesgo de defectos de tubo neural). • No RNA viral en cerebro del feto • Muerte por respuesta inflamatoria de la madre. N Engl J Med 2009;361:888-98
  31. 31. Los sistemas de vigilancia identifican nuevas variantes antigénicas Verano, invierno año Comportamiento epidemiológico anterior Variantes secuenciadas y caracterizadas inmunológicamente Enero Selección viral para inclusión en vacuna con base en grado de diferenciación , de virus previos y significancia epidemiológica Febrero Los virus se modifican para aumentar su crecimiento en huevos, distribuidos Marzo Los reactivos generados se caracterizan como producto de vacuna Abril Los virus se inoculan en embriones de gallina Mayo Se extrae liquido de alantoides, los viriones se centrifugan y concentran Junio Los viriones se inactivan quimicamente, rotos con detergente, NA y HA se purifican Julio Agosto La vacuna monovalente se integra en vacuna trivalente Septiembre La vacuna se ensambla, etiqueta y libera Octubre
  32. 32. Vacuna basada en huevo: 22 Vacuna basada en células: 12 semanas semanas En caso de pandemias…. N Engl J Med 358;24 .12, 2008
  33. 33. Grupos de población a vacunar A H1N1 Mujeres embarazadas Factores de riesgo Personas que viven o cuidan niños Exposición a virus menores de 6 meses Personas entre 6 meses y 24 años Estadísticas de servicios de salud Personas entre 25 y 64 años de edad con Obesidad, DM2, HAS factores de riesgo Personal de los servicios de salud Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC. 2009
  34. 34. Casos de Influenza en niños cuyas madres se Episodios de IVRA con fiebre en niños cuyas madres vacunaron en el embarazo vs control se vacunaron en el embarazo vs control N Engl J Med 2008;359:1555-64.
  35. 35. Vacuna Anti Influenza A H1N1 desactivada
  36. 36. Vacuna Anti Influenza A H1N1 atenuada
  37. 37. Vacuna anti A H1N1 en mujeres embarazadas • Cuantas dosis debe recibir una • Se pueden aplicar de forma mujer embarazada? 1 simultánea la vacuna de Influenza estacional y A H1N1? Si • Es segura la vacuna monovalente en el embarazo? Si • Puede una mujer en lactancia recibir la vacuna? Si • La vacuna contra A H1N1 tiene conservantes? Timerosal • Que efectos secundarios tiene? • En qué momento del embarazo se debe vacunar? Cualquier trimestre N Engl J Med 2009;361:888-98
  38. 38. Pruebas regulares Pruebas Tipos de Especímenes Tiempo para Disponibilidad Influenza aceptables resultados rápida de resultados Cultivo viral AyB Exudado 3-10 días No nasofaringeo, lavado nasal, lavado bronquial Inmunoflorescencia AyB Exudado 2-4 horas No Marcaje de nasofaringeo, anticuerpos lavado nasal, lavado bronquial Diagnóstico Serologia AyB Muestra de suero sanguíneo 2 semanas o mas No RT-PCR AyB Exudado 2-4 horas No Transcriptasa nasofaringeo, inversa lavado nasal, lavado bronquial Ensayo inmuno- AyB Suero sanguíneo 2 horas No enzimático Influenza Influenza Pandemia de A H1N1 estacional Influenza INSP, Julio 2009. www.insp.com.mx
  39. 39. Diagnóstico Influenza N Engl J Med 2009;361:680-9
  40. 40. Tratamiento 2. Transmisión y síntomas Hospitalario 1. Fases de la pandemia 3. Medidas y recomendaciones Influenza Pandemia de estacional Influenza Boletín Influenza A H1N1, 2009. SSA
  41. 41. Oseltamivir, Zanamivir N Engl J Med 2005;353:1363-73.
  42. 42. Estudio Tiempo entre inicio Disminución No de pacientes Características de los pacientes de síntomas e inicio tiempo de del fármaco enfermedad N Engl J Med 2005;353:1363-73.
  43. 43. Efectos secundarios Oseltamivir tratamiento Severas Descontrol DM2, arritmia, confusión, hepatitis, rash, convulsiones, NET, angina inestable. Leves-Moderadas Insomnio, vértigo, nausea, diarrea Oseltamivir profilaxis SNC: cefalea (20%), vértigo, insomnio GI: Diarrea Fatiga, tos Zanamivir Severas Anafilaxia, reacción anafilactoide, arritmia, sibilancias, disnea, angioedema, convulsiones, urticaria. Leves-Moderadas Cefalea, nausea, diarrea, sinusitis, bronquitis, tos. N Engl J Med 2005;353:1363-73
  44. 44. Resistencia a Oseltamivir Célula Hospedera Evolución viral N Engl J Med 360;10 March 5, 2009
  45. 45. Próximos fármacos Droga Mecanismo de acción Zanamivir intravenoso Pacientes hospitalizados con influenza severa con imposibilidad a fármacos VO e inhalados. Peramivir Inhibidor de neurominidasa, IM, IV. Inhibidores de neurominidasa inhalados Derivados de zanamivir, en estudio en de larga acción dosis única o dosis semanal profiláctica Fludasa (DAS181) Unión estrecha a ácido sialico Cyanovirin-N Inhibidor de Hemaglutinina, bloquea la entrada viral a la célula T-705 Agonista del inhibidor de neurominidasa, probablemente inhibe la RNA polimerasa N Engl J Med 360;10 March 5, 2009
  46. 46. GRACIAS

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