Casoclinico(Linfoma Leishmania)

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Casoclinico(Linfoma Leishmania)

  1. 1. CASO CLÍNICO JAVIER FERNÁNDEZ JARA
  2. 2. ANTECEDENTES <ul><li>♀ 88 años </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Hernia de hiato, gastritis crónica </li></ul><ul><li>Gammapatía monoclonal IgG kappa </li></ul><ul><li>Leishmaniasis visceral tratada en 2007 </li></ul><ul><li>Dos episodios de neumonía neumocócica </li></ul><ul><li>TVP y TEP izquierda en julio 2008, ingresó en Hospital Infanta Sofía </li></ul>
  3. 3. ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>HOSPITAL SEVERO OCHOA </li></ul><ul><li>El 22/10/2009 acude a urgencias. </li></ul><ul><li>Días previos presentaba molestias abdominales inespecíficas, astenia y anorexia. El día de su ingreso presenta cuadro sincopal vagal que se asocia a rectorragia . </li></ul>
  4. 4. H U S O <ul><ul><li>GASTROSCOPIA (22/10/09) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Área sospechosa de infiltración imflamatoria en cara anterior de cuerpo gástrico, curvatura menor; se aprecian pliegues engrosados con fibrina y área petequial equimótica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No evidencia de HDA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hernia hiatal y cambios de gastritis crónica . </li></ul></ul></ul>
  5. 5. H U S O <ul><ul><li>DIGESTIVO </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingresa a planta de digestivo el 24/10/09 </li></ul></ul><ul><ul><li>Persiste con dolor abdominal, deposiciones melénicas, con Hb de 7,9 y al examen físico se encuentra “abdomen blando, depresible, doloroso en vacío izquierdo y FII con blumberg dudoso” </li></ul></ul><ul><ul><li>Se solicita TAC abdominal urgente </li></ul></ul>
  6. 6. TAC ABDOMINAL ABDOMINOPÉLVICO CIV Y ENEMA GASTROGRAFÍN
  7. 7. TAC ABDOMINAL
  8. 8. TAC ABDOMINAL
  9. 9. TAC ABDOMINAL
  10. 10. TAC ABDOMINAL
  11. 11. TAC ABDOMINAL
  12. 12. HALLAZGOS TAC - RESUMEN <ul><li>Imágenes mm. HIPODENSAS en BAZO </li></ul><ul><li>DILATACIÓN PSEUDOANEURISMÁTICA en asa I.D., con ENGROSAMIENTO PARED y COLECCIÓN ADYACENTE (+ colecciones en pelvis) </li></ul><ul><li>LÍQUIDO LIBRE INTRAABDOMINAL </li></ul><ul><li>MÚLTIPLES ADENOPATÍAS </li></ul>
  13. 13. Dxd ASA ID PSEUDOANEURISMÁTICA <ul><li>COMUNES: </li></ul><ul><ul><li>LINFOMA INTESTINAL </li></ul></ul><ul><ul><li>METASTASIS </li></ul></ul><ul><ul><li>ANASTOMOSIS ID – ID </li></ul></ul><ul><li>MENOS COMUNES: </li></ul><ul><ul><li>GIST </li></ul></ul><ul><ul><li>OBSTRUCCIÓN ID </li></ul></ul><ul><ul><li>DIVERTÍCULO ID </li></ul></ul><ul><ul><li>DIVERTÍCULO MECKEL </li></ul></ul><ul><li>RARO PERO IMPTE: </li></ul><ul><ul><li>QUISTE DUPLICACIÓN </li></ul></ul><ul><li>Etiología CLÁSICA de dilatación pseudoaneurismática </li></ul><ul><li>Destruye pared ID – tumor necrótico forma CAVIDAD en comunicación con luz ID </li></ul><ul><li>Riesgo PERFORACIÓN en cavidad peritoneal </li></ul>
  14. 14. LAPARATOMÍA ABDOMINAL <ul><li>Adherencias de intestino delgado y epiplon a pared abdominal (incisión para-rectal derecha) </li></ul><ul><li>Líquido seroso en cavidad abdominal </li></ul><ul><li>Tumoración de 10 cm de diámetro en asa de ILEON TERMINAL </li></ul><ul><li>Se realiza resección de 30 cm de intestino delgado , luego se realiza anastomosis término terminal, íleo-ileal . </li></ul>
  15. 15. ANATOMÍA PATOLÓGICA
  16. 16. AP - DIAGNÓSTICO <ul><li>LINFOMA DIFUSO DE CÉLULA B GRANDE </li></ul><ul><ul><li>Tumoración de íleon extirpada quirúrgicamente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Probable afectación gástrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso adenopático de mesenterio y retroperitoneo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de síntomas B. </li></ul></ul><ul><li>RECIDIVA LEISHMANIASIS VISCERAL </li></ul><ul><ul><li>Afectación Gastrointestinal. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se puede descartar presencia de leishmania en médula ósea ni en bazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se puede descartar compromiso de adenopatías. </li></ul></ul>
  17. 17. LINFOMA INTESTINAL
  18. 18. LINFOMA INTESTINAL <ul><li>Tumor maligno ID + frecuente (1/2 tumores 1arios) </li></ul><ul><li>ID – 2º lugar + frec. GI (1º estómago) </li></ul><ul><ul><li>ILEON – 51% </li></ul></ul><ul><ul><li>YEYUNO – 47% </li></ul></ul><ul><ul><li>DUODENO – 2% </li></ul></ul><ul><li>Mayoría LINFOMA NO-HODGKIN (células B) – mayoría ALTO GRADO DE CÉLS GRANDES o tipo INMUNOBLÁSTICO </li></ul>
  19. 19. LINFOMA INTESTINAL <ul><li>ETIOLOGÍA : </li></ul><ul><ul><li>PRIMARIO : No-Hodgkin +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>SECUNDARIO : Linfoma generalizado </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociado a enteropatía : Celiaquía </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo Mediterráneo : Arabes, Judios Oriente Medio </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfoma Burkitt : niños con afectación ileocecal </li></ul></ul><ul><li>ANOMALÍAS ASOCIADAS : </li></ul><ul><ul><li>ADENOPATÍAS GENERALIZADAS en Linfoma secundario </li></ul></ul>
  20. 20. LINFOMA INTESTINAL <ul><li>BAZO : </li></ul><ul><ul><li>Linfoma – tumor maligno + frec bazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayoría casos : tumor lo infiltra difusamente – AGRANDAMIENTO GENERALIZDO HOMOGENEO con densidad NORMAL </li></ul></ul><ul><ul><li>A veces : atenuación baja difusa o realce irregular tras adm CIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Infrecuente : MASAS, con ↓ ATENUACIÓN únicas o múltiples, que pueden ser detectadas cdo 1 cm o + </li></ul></ul>
  21. 21. LINFOMA INTESTINAL <ul><li>CLÍNCA: </li></ul><ul><li>PRESENTACIÓN : </li></ul><ul><ul><li>Asintomático, dolor, pérdida peso, masa palpable </li></ul></ul><ul><ul><li>Malabsorción, diarrea </li></ul></ul><ul><ul><li>ABDOMEN AGUDO: OBSTRUCCIÓN, PERFORACIÓN </li></ul></ul><ul><li>Hª NATURAL y Px </li></ul><ul><ul><li>COMPLICACIONES: sangrado, perforación, obstrucción Px: pobre </li></ul></ul><ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><ul><li>QT y RESECCIÓN QCA lesión causante de complicación </li></ul></ul>
  22. 22. LINFOMA INTESTINAL <ul><li>TIPOS: </li></ul><ul><li>INFILTRANTE +++ </li></ul><ul><li>POLIPOIDEA </li></ul><ul><li>NODULAR </li></ul><ul><li>ENDOEXOENTÉRICA (forma cavitaria) </li></ul><ul><li>MESENTÉRICA </li></ul>
  23. 23. <ul><li>INFILTRANTE +++ </li></ul><ul><ul><li>Engrosamiento circunferencial y borramiento pliegues </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación luz, estrechamiento, estenosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación aneurismática en borde antimesentérico (sustitución muscularis propia por linfoma) </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC : Masa forma de salchicha densidad HOMOGÉNEA + MÍNIMO REALCE </li></ul></ul>LINFOMA INTESTINAL - TIPOS
  24. 24. <ul><li>POLIPOIDEO </li></ul><ul><ul><li>Masa única/múltiple, mucosa/submucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión “OJO DE BUEY” o “EN DIANA”: masa polipoidea + ulceración </li></ul></ul><ul><ul><li>Forma rara: poliposis linfomatosa (origen: céls manto foliculares) </li></ul></ul><ul><li>C. NODULAR </li></ul><ul><ul><li>Múltiples pequeños defectos nodulares submucosos </li></ul></ul>LINFOMA INTESTINAL - TIPOS
  25. 25. LINFOMA INTESTINAL - TIPOS <ul><li>ENDOEXOENTÉRICO (Forma cavitaria) </li></ul><ul><ul><li>PERFORACIÓN localizada en espacio mesentérico </li></ul></ul><ul><ul><li>Extravasación bario en espacio exoentérico </li></ul></ul><ul><ul><li>CAVIDAD rellena de bario, aire y debris en mesenterio </li></ul></ul><ul><ul><li>± Úlcera, fístula, dilatación aneurismática </li></ul></ul>
  26. 26. LINFOMA INTESTINAL - TIPOS <ul><li>E. MESENTÉRICA </li></ul><ul><ul><li>Desplazamiento, compresión y obstrucción de asas ID </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ SIGNO SANDWICH”: masas redondeadas múltiples, con realce medio, recubriendo vasos mesentéricos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Masa heterogénea “FORMA PASTEL”, grande, lobulada + áreas necrosis desplazando asas ID </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infiltración grasa mesentérica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adenopatías retroperitoneales </li></ul></ul></ul>
  27. 27. LINFOMA INTESTINAL - Dxd <ul><li>MTX: </li></ul><ul><li>Hallazgo incidental en Ca conocido </li></ul><ul><li>FORMAS DISEMINACIÓN: </li></ul><ul><ul><li>INTRAPERITONEAL: T. mucinoso ovario, Ca apéndice, colon o mama </li></ul></ul><ul><ul><li>HEMATÓGENA: MELANOMA (+ frec), pulmón, mama </li></ul></ul><ul><ul><li>LINFÁTICA: colon, ovario, mama, pulmón, carcinoide y melanoma </li></ul></ul><ul><ul><li>DIRECTA: Ca pancreático: 2º y 3ª porc duodenal </li></ul></ul><ul><ul><li> Patol. Cecal y gine: ileo distal </li></ul></ul>
  28. 28. LINFOMA INTESTINAL - Dxd
  29. 29. LINFOMA INTESTINAL - Dxd MTX MELANOMA
  30. 30. LINFOMA INTESTINAL - Dxd MTX MELANOMA
  31. 31. LEISHMANIASIS INTESTINAL
  32. 32. LEISHMANIASIS INTESTINAL
  33. 33. LEISHMANIASIS INTESTINAL
  34. 34. VOLVIENDO AL CASO…
  35. 35. EVOLUCIÓN <ul><li>Tras recibir tratamiento para leishmaniasis, presenta mejoría sintomática significativa. </li></ul><ul><li>Fue valorada por hematología quienes desestiman tratamiento del linfoma. </li></ul>
  36. 36. TAC ABDOMINAL (inicial)
  37. 37. TAC CONTROL (1 mes después)
  38. 38. Hospital Infanta Sofia <ul><li>Cuadro de anorexia y astenia de 2 años de evolución </li></ul><ul><li>HOSPITAL INFANTA SOFIA </li></ul><ul><li>En seguimiento por MI por </li></ul><ul><li>Ca 125 elevado , ingresa el 31/07/2009 para estudio </li></ul><ul><li>Analítica al ingreso: </li></ul><ul><ul><li>Leucopenia con neutropenia y linfopenia </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia normocítica hipocroma. </li></ul></ul>
  39. 39. Hospital Infanta Sofia <ul><li>TAC ABDOMINAL 01/08/2009 </li></ul><ul><ul><li>Parénquima hepático sin LOES. Bazo de 12,5 cm con dos imágenes hipodensas milimétricas </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenopatías patológicas en ligamento gastrohepático (3,3x1,2) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estómago parece presentar una adecuada distensión sin claro engrosamiento parietal </li></ul></ul><ul><ul><li>Opacidades nodulares en omento mayor, próxima a cámara gástrica (15mm) sugestivas de implantes peritoneales </li></ul></ul>
  40. 40. Hospital Infanta Sofia <ul><ul><li>Asa de intestino delgado (íleon) aneurismática con engrosamiento parietal difuso de aprox 6 cm con alteración de la densidad de la grasa de la raíz del mesenterio con alguna opacidad nodular patológica (10mm) </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenopatías inguinales (11mm) y femorales (20mm) derechas </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones quísticas en pelvis menor de 3 y otra de 3,8 cm que al parecer corresponde a resto ovárico (lesiones dependiente de anejos, valorar cistoadenoma) </li></ul></ul>
  41. 41. Hospital Infanta Sofia <ul><li>GASTROSCOPIA CON BIOPSIA </li></ul><ul><ul><li>Anatomía Patológica : </li></ul></ul><ul><ul><li>Fragmentos de mucosa gástrica de tipo oxíntico que muestra arquitectura distorsionada con abundantes macrófagos en la lámina propia y muscularis mucosae que contienen elementos parasitarios intracitoplasmáticos compatibles con leishmania acompañados de celularidad linfoide </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico : </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsia de mucosa gástrica con leishmaniasis </li></ul></ul><ul><ul><li>Pendiente estudio inmunohistoquímico para población linfoide. </li></ul></ul>
  42. 42. Hospital Infanta Sofia <ul><li>Se inicia tratamiento con anfotericina B liposomal con dosis de 4 mg/kg, presentando nefrotoxicidad por lo que se suspende y se reinicia con dosis de 3mg/kg. Recibe 7 dosis en total. </li></ul><ul><li>Es dada de alta el 11/08/09 y se le hace seguimiento en hospital de día, del mismo centro. </li></ul>
  43. 43. LEISHMANIAIS VISCERAL Y LINFOMA
  44. 44. LEISHMANIAIS VISCERAL Y NEOPLASIAS LEISHMANIA + NEOPLASIA 1. Leishmaniasis simulando neoplasia 2. Desarrollo de leishmaniasis en neoplasias diagnosticadas 4. Desarrollo de neoplasias en órganos afectados por leishmaniasis 3. Coexistencia de leishmaniasis y cáncer en inmunocomprometidos (VIH)
  45. 45. CONCLUSIÓN <ul><li>2007 - LEISHMANIASIS VISCERAL tratada </li></ul><ul><li>2010 Nov – LINFOMA INTESTINAL </li></ul><ul><li> LEISHMANIASIS VISCERAL </li></ul><ul><li>2010 Dic - ↓ tamaño adenopatías </li></ul>RECIDIVA DE LEISHMANIASIS VISCERAL EN PACIENTE CON LINFOMA INTESTINAL
  46. 46. GRACIAS

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