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Infeccionescutaneas

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Infeccionescutaneas

  1. 1. I nfecciones cutáneas bacterianas Infecciones cutáneas bacterianas E. Sellarés Casas, F.A. Moraga Llop Infecciones de la piel causadas por bacterias Impétigo ampolloso piógenas, principalmente estafilococos y estreptococos. Representan el diagnóstico Predomina en niños pequeños. Siempre cau- dermatológico más frecuente y la forma más sado por S. aureus y es el resultado de la ac- común es el impétigo. ción de una toxina epidermolítica. Aparecen ampollas superficiales de paredes lisas con con- tenido inicialmente transparente y más tarde Impétigo turbio. La ampolla se rompe con facilidad de- Infección cutánea superficial causada por Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus o ambos. Clínicamente es imposible distinguir el impétigo estafilocócico del estreptocócico (ac- tualmente 80% por estafilococo, 15% ambos y entre un 15-20% estreptococo). Altamente con- tagioso, se propaga fácilmente por contacto directo. Máxima incidencia entre los 2 y 6 años. Existen dos formas clásicas: impétigo no ampolloso e impétigo ampolloso. Impétigo no ampolloso (microvesiculoso o contagioso) Representa la forma más frecuente, más del 70%. Suele iniciarse en zonas de traumatismos míni- mos (picaduras insecto, heridas superficiales, le- siones de varicela). Las lesiones características son pequeñas pápulas eritematosas que rápidamen- te evolucionan a una vesícula de pared delgada y base eritematosa, se rompen rápidamente y for- man un exudado que se seca formando costras amarillentas melicéricas (Figura1). Las lesiones suelen propagarse por autoinoculación dando le- siones satélites. No es infrecuente la presencia de Figura 1. Impétigo estreptocócico: costras melicéricas adenopatías locales. características. 29
  2. 2. E sellarés casas y cols. Figura 2. Impétigo ampolloso. jando una superficie erosiva eritematosa con apa- riencia exudativa que se cubre de una costra fina. Las lesiones aparecen agrupadas en número de 3 a 6 limitadas a una zona (Figuras 2 y 3). Figura 3. Impétigo estafilocócico: forma Representa la forma localizada del síndrome neonatal. de la piel escaldada por estafilococos. Aunque las lesiones pueden asentarse en cual- quier área de la superficie corporal, lo más fre- Tratamiento cuente es que aparezcan en zonas expuestas de la cara, alrededor de los orificios de la boca 1. Buena higiene general y recortar uñas. o nariz y en las extremidades. 2. La eliminación de la costras y la utilización Existe una tendencia a la curación espontánea de antisépticos tópicos no ha demostrado sin cicatriz pero pueden dejar hipopigmen- evidencia clínica en la última revisión Co- tación residual. chrane. 3. Tratamiento antimicrobiano tópico. Existen Diagnóstico múltiples preparados pero dos destacan por su actividad y tolerancia. Se basa en el aspecto clínico de las lesiones a. Ácido Fusídico b. Mupirocina { 2-3 día, 7-10 días costras melicéricas o ampollas flácidas con superficie erosiva. La confirmación se realizará mediante gram y cultivo del contenido líquido Limitan la transmisión y son el tratamiento o de la superficie de la lesión. de elección en las formas localizadas. Con- siguen altas concentraciones en estrato Diagnóstico diferencial córneo y no se han descrito resistencias cru- zadas con otros antibióticos. Impétigo no ampolloso: debe establecerse con Cuando hay que tratar portadores nasales el herpes simple, la tiña de piel lampiña y el de estafilococo deben utilizarse preparados eczema agudo. que no contengan propilenglicol (irrita las Impétigo ampolloso: debe establecerse con la mucosas). necrolisis epidérmica tóxica por fármacos, pi- 4. Antibióticos sistémicos, producen una cu- caduras con reacción ampollosa y la epidermo- ración más rápida y evitan la enfermedad lisis ampollosa. supurada más profunda. 30
  3. 3. I nfecciones cutáneas bacterianas Indicaciones: • Formas de impétigo con múltiples lesio- nes o de gran extensión • Localizaciones difíciles de tratar (zonas periorales, pliegues) • Si existen factores subyacentes como der- matitis atópica o diabetes. • Si afecta a varios miembros familiares o escolares. Se deben prescribir antibióticos sistémicos efec- tivos frente a estafilococo y estreptococo: Figura 4. Impétigo estafilocócico: forma de síndrome cefadroxilo, amoxicilina+clavulánico, penicili- estafilocócico de la piel escaldada. na o amoxicilina (si es estreptocócico), cloxacilina (si es estafilocócico), o macrólidos en casos de hipersensibilidad a betalactámicos. segundo grado. La piel se denuda al mínimo roce tanto en zonas afectas como en zonas apa- Síndrome estafilocócico de rentemente sanas. Esta denudación se conoce como el signo de Nikolsky, desprendimiento la piel escaldada (SSSS) ampolloso a nivel de la capa granulosa de la Enfermedad cutánea producida por la toxina epidermis, por la acción de las exotoxinas que exfoliativa del S. aureus grupo II, fagotipos 3A, actúan rompiendo la unión entre desmosomas. 3B, 3C, 55 y 71. La infección primaria por es- A nivel periorificial se forman costras serosas y tafilococo acostumbra a pasar desapercibida prominentes desde la boca, la nariz y los ojos afectando sobre todo a nasofaringe, conjunti- pero no se afecta la mucosa oral (Figuras 4, 5 y 6 ). va y cordón umbilical. Afecta a neonatos y ni- El pronóstico en general es bueno y el pacien- ños de menos de 5 años. te suele recuperarse en unos 10 días. El inicio suele ser brusco con fiebre alta, irritabilidad, hiperestesia cutánea (signo muy caracte- rístico y precoz) y eri- tema difuso pero más intenso en plie- gues y áreas perio- rificiales. En 24 – 48 horas se forman am- pollas flácidas que se rompen con facili- dad dando lugar a grandes erosiones dejando una superfi- cie húmeda, roja y brillante. El aspecto de la piel es la de un paciente con una ex- Figuras 5 y 6. Síndrome estafilocócico de la piel escaldada (Gentileza del Dr. Xavier Codina, tensa quemadura de Hospital General de Granollers, con autorización). 31
  4. 4. E sellarés casas y cols. Diagnóstico Clínico junto al aislamiento del estafilococo en algún foco a distancia como orofaringe, cor- dón umbilical o nariz, pero no en las lesiones ni en el hemocultivo La biopsia cutánea de- muestra una ampolla en la capa granulosa. Diagnóstico diferencial Debe realizarse con el síndrome de Stevens- Johnson y sobre todo con el síndrome de Lyell o necrolisis epidermolítica tóxica provocada por fármacos. Este último es mucho más frecuen- te en el niño mayor y en el adulto, más exten- so y grave y afecta a las mucosas en un 90%. Tratamiento Es hospitalario con cloxacilina endovenosa, fluidoterapia y curas tópicas como un gran quemado. Figura 8. Enfermedad perianal estreptocócica. Se acompaña de linfangitis y linfadenitis regio- Ectima nal. Curan dejando una cicatriz residual. La lo- calización más frecuente es en brazos y piernas. Infección más profunda que el impétigo pro- ducido también por Estreptococos, Estafilo- Diagnóstico cocos o la asociación de ambos. Se inicia como un impétigo pero se extiende a Clínico y se confirma con gram y cultivo de frotis la dermis dando lugar a la formación de una de la úlcera. úlcera profunda bien delimitada recubierta de costras necróticas adheridas. Diagnóstico diferencial Tiene que establecerse sobre todo con el ectima gangrenoso por pseudomonas (Figura 7) y con el pyoderma gangrenoso de las enfermedades inflamatorias intestinales. Tratamiento 1. Eliminación de las costras con compresas húmedas o clorhexidina. Necesario para que actúe el tratamiento tópico. 2. Aplicación de pomada antibiótica para dis- Figura 7. Ectima por Pseudomonas aeruginosa. minuir contagio y útil si la lesión es muy inicial y pequeña. 32
  5. 5. I nfecciones cutáneas bacterianas • Ácido fusídico y mupirocina 3. Antibióticos sistémicos frente a estafiloco- co y estreptococo • Cefalosporinas 1ª generación • Amoxicilina+clavulánico • Macrólidos Enfermedad perianal estreptocócica Afecta generalmente a niños menores de 5 años y se caracteriza por la presencia en la zona perianal de un área eritematosa brillante y bien delimitada, que se acompaña de prurito, do- lor anal, estreñimiento y encopresis por dolor Figura 9. Dactilitis ampollosa. a la defecación (Figura 8). Si se cronifica, apa- recen fisuras dolorosas, exudado mucoide y pla- cas pseudopsoriasiformes. Aureus. Afecta al pulgar pero puede afectar cualquier dedo de la mano y de los pies. Diagnóstico Las lesiones consisten en una ampolla (pue- den ser múltiples), rellena de material acuoso Clínico pero debe confirmarse mediante culti- purulento, asentada sobre una base eritema- vo del exudado anal o detección rápida tosa. Suele ocasionar dolor en el pulpejo del antígeno estreptocócico. dedo afecto (Figura 9). La resolución se acompaña de descamación del Diagnóstico diferencial pulpejo afecto. Comprende la psoriasis, la dermatitis sebo- rreica, la candidiasis, la oxiuriasis, el abuso Diagnóstico sexual y la enfermedad inflamatoria intestinal. La diferenciación con estas entidades se esta- La lesión es tan característica que el diagnósti- blece mediante el cultivo anal. co es clínico pero puede confirmarse con el cultivo. Tratamiento Diagnóstico diferencial Penicilina oral o macrólido durante 10 días jun- to a tratamiento tópico con mupirocina o áci- Tiene que diferenciarse de ampollas secunda- do fusídico. El tratamiento conjunto previene rias a fricción o quemaduras, toxicodermias, las recidivas. panadizo herpético, epidermolisis ampollosa y impétigo ampolloso. Dactilitis ampollosa distal Tratamiento Infección ampollosa superficial de los pulpejos Antibiótico sistémico activo frente a estrep- de los dedos. Está ocasionada por Estreptococo tococo del grupo A pero no despreciar la posi- del grupo A pero también por Estafilococo bilidad de la participación de estafilococo. Apli- 33
  6. 6. E sellarés casas y cols. car también tratamiento tópico con mupirocina o ácido fusídico Foliculitis, Furunculosis y Ántrax Conjunto de infecciones que afectan al folícu- Figura 10. Foliculitis. lo piloso con formación de abscesos y casi siem- pre debidas a S. aureus (Figura 10). Se diferen- cian en la profundidad y extensión de la infec- ción. Pueden aparecer en cualquier área pilosa Tratamiento de la superficie corporal. Las lesiones de foliculitis consisten en peque- 1. En las foliculitis superficiales el lavado con ñas pústulas amarillentas bien delimitadas cen- jabón de clorhexidina o similar suele ser su- tradas por un pelo y rodeadas de un halo eri- ficiente. Si hay zonas localizadas más in- tematoso. Las lesiones más extensas o tensas puede aplicarse una pomada furúnculos forman un nódulo rojo muy sensi- antibiótica de mupirocina o ácido fusídico. ble y duro que se agranda y se hace doloroso y Sólo en casos excepcionales de gran exten- fluctuante. Puede abrirse espontáneamente sión o reacción inflamatoria se realizará tra- con supuración central o diseminación hacia tamiento con antibióticos sistémicos. tejidos circundantes. La conglomeración de 2. Furúnculos y ántrax varios furúnculos da lugar al ántrax, lesión a. Calor local con compresas húmedas para inflamatoria roja, dura y muy dolorosa con su- ayudar a localizar la lesión y el drenaje puración por varios puntos. b. Lavado y aplicación de pomadas antibió- Los furúnculos y el ántrax son especialmente ticas para disminuir contagio. dolorosos y suelen dejar cicatriz con la curación. c. Escisión y drenaje quirúrgico de la lesión fluctuante Diagnóstico d. Inmovilización de la zona afectada e. Antibióticos sistémicos frente a S. aureus Siempre clínico y confirmación etiológica con • Cloxacilina o cefadroxilo gram y cultivo. • Amoxicilina+clavulánico f. Si existe afectación del estado general Diagnóstico diferencial debe realizarse tratamiento parenteral. 1. Foliculitis: pústulas de acne vulgar, can- didiasis y miliaria pustulosa Foliculitis por Pseudomonas 2. Furúnculos: micosis profundas y herpes sim- (foliculitis de las saunas) ple diseminado 3. Carbunco: constituye el único problema importante. La costra hemorrágica y el bor- Colonización del folículo pilosebáceo por P . de vesiculoso permiten el diagnóstico pero aeruginosa (serotipo 0:11) inducida por la debe realizarse siempre cultivo de la lesión maceración del estrato córneo por agua ca- aunque no debe posponerse el tratamien- liente. Se presenta sobre todo en casos de ba- to hasta disponer de la confirmación ños calientes prolongados, con número exce- bacteriológica. sivo de bañistas y con la utilización de baña- 34
  7. 7. I nfecciones cutáneas bacterianas dores apretados. También puede presentarse antibióticos de amplio espectro, sobre todo por la utilización de utensilios de baño conta- tetraciclinas. El tratamiento prolongado altera minados (esponjas) o por depilación con cera. la flora bacteriana normal con disminución de Las lesiones suelen ser máculas, pápulas grampositivos y aumento de gramnegativos. eritematosas, pápulas foliculares, vesiculo- Existen dos formas clínicas: pústulas e incluso nódulos violáceos que apa- 1. Superficial o pustulosa: múltiples pústulas recen entre las 8 y 48 horas después del baño con halo eritematoso, centrofaciales, oca- y predominan en zonas cubiertas por el baña- sionadas por E. coli, Klebsiella, Enterobacter dor, axilas, nalgas y abdomen. y P aeruginosa. . 2. Profunda o nodular: nódulos o quistes pro- Diagnóstico fundos inflamatorios en cara, nuca o tron- co, ocasionadas por Proteus. Clínico ante las lesiones típicas y la historia de baños calientes. Puede confirmarse con frotis Diagnóstico de las lesiones. Sospecharlo ante la exacerbación intensa de Tratamiento un acné o ante un acné multirresistente. Tiene que confirmarse con frotis de las pústulas. En la mayoría de los casos no es necesario, suele resolverse de forma espontánea en pocos días. Tratamiento En casos intensos puede utilizarse un antisép- tico local (clorhexidina). 1. Retirar tratamiento antibiótico. 2. Nuevo tratamiento antibiótico según antibiograma: amoxicilina+ácido clavu- Foliculitis por lánico, ciprofloxacino, cotrimoxazol. gramnegativos en pacientes 3. Retinoides sistémicos durante 3-4 meses, controlan la seborrea y producen sequedad con acné de piel que dificultará el crecimiento de Infección del folículo pilosebáceo en pacientes microorganismos gramnegativos. con acné en tratamiento de larga duración con Bibliografía – Arthur Rook; D.S. Wilkinson; F.J.G. Ebling. – Richard E. Behrman; Robert M. Kliegman; Hal Tratado de Dermatología. Cuarta Edición. B. Jenson. Nelson Tratado de Pediatría Deci- – Comité de Enfermedades Infecciosas. Red Book moséptima Edición . 2003. Academia Americana de Pediatría. – O.Braun-Falco; G. Plewig; H.H. Wolf; R.K. – Fonseca Capdevila, Eduardo. Dermatología Winkelmann. Tratado de Dermatología. Ter- Pediátrica 1ª edición 2001. cera Edición. – Ralph Feigin; James D. Cherry. Tratado de – Sydney Hurwitz. Clinical Pediatric Derma- Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Ter- tology. Editorial Saunders 1981. cera Edición. 35

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