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PRESIÓN POSITIVA
CONTINUA EN LA VÍA
AÉREA (CPAP)
Dr. Diaz Pavon
Gaudencio Antonio
R1 ORL y CCC
DEFINICIÓN
La ventilación mecánica no invasiva es el procedimiento que
utiliza un aparato mecánico para suplir o facilitar...
ANTECEDENTES
Jonh Dalziel, 1838; fuelles manuales.
Siglo XIX, respiradores corporales.
Desarrollo de la electricidad +  d...
ANTECEDENTES
Lancet 1981; 1:862-865.
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES
Mascarilla + arnés.
Circuito abierto sin valvulas:
 Espiración a través de un orificio.
Compen...
EL PROBLEMA MÁS IMPORTANTE ES EL
APEGO.
Apego = 70%
de las noches
> 4 horas.
Estados
Unidos 40%.
 55% de los
pacientes
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CPAP: HISTORIA ERA
PRECOMERCIAL
MECANISMOS DE ACCIÓN
MECANISMOS DE ACCIÓN
 Área de sección
transversal.
MECANISMOS DE ACCIÓN
 Volumen pulmonar.
CPAP Y APNEA CENTRAL
Algunas apneas centrales
 Sobre todo aquellas con eventos
obstructivos y aquellas asociadas a
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ASPECTOS PRÁCTICOS
Muchos de los pacientes inician vigilancia en un laboratorio de sueño,
hospital o clínica del sueño
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LA PRIMERA NOCHE
La primera noche con CPAP
 No necesariamente incomodo
 Educación del paciente
Asegurarse que la presión...
Se requiere de una adecuada
medición del flujo aéreo
 Transductores de presión de flujo
 Ayudan a determinar los niveles...
Los despertares continuos demuestran que persiste la resistencia de
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El ronquido es indicador de presión inadecua...
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CARDIORRESPIRATORIA
Vigilancia estrecha
 Alucinaciones (saturación de oxihemoglobina <50%)
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Se ha sugerido iniciar CPAP la misma noche de titulación
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La American Academy of Sleep Medicine Positive Airway Pressure
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 Se realiza subiendo 1 cm...
La titulación se puede llevar a cabo durante el día
 En un estudio demostró que en el día había la cantidad necesaria de ...
INICIAR CPAP EN CASA
Económicamente ventajoso
 Pacientes seleccionados
 Pacientes con diagnostico sintomático confirmado...
Varios estudios
 Adecuada información con la que se puede lograr titulación con auto-CPAP en
noche no “vigilada”
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COMPLICACIONES
APEGO AL TX
El nivel de apego no se relaciona con
 Sexo, edad, nivel educativo, nivel socioeconómico, ni con característi...
Muchos factores pueden afectar el apego del paciente al tratamiento
 Costos
 Nuevas tectologías en maquinas e interfaces...
Aceptación del paciente al uso del CPAP
 70% de pacientes que tienen una noche de prueba lo aceptan
Uso a largo plazo
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CPAP
Provee de presión positiva al mismo nivel durante inspiración
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Se aplica vía nasal u oronasal para mantener...
CPAP
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PRESIÓN TERAPÉUTICA
Es la mínima presión necesaria para eliminar los eventos
obstructivos, normalizar el intercambio gaseo...
RECOMENDACIONES DE LA AAMS
Presión mínima 4 cm H2O.
Presión máxima 15 cm H2O.
Incrementos graduales de 1 cm H2O, en interv...
Si el paciente se queja de presión excesiva se puede
cambiar a Binivel.
El objetivo es un IAH < 5 h-1, SpO2 > 90% y fuga
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MANUAL
AUTO CPAP
El objetivo de estos es detectar y prevenir obstrucción de la vía aérea
usando el menor nivel de presión posible...
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 La maquina es mas cara
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 Los recomienda solo como opción
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AUTO CPAP
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 Diseñados para SAOS.
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AUTO CPAP
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No intercambiables.
La respuesta ante un evento es
variable.
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FIJO VS AUTO CPAP
Auto CPAP CPAP fijo
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AUTO CPAP
Limitaciones:
 Fugas grandes  evento respiratorio.
 No distingue entre apneas obstructivas y apneas centrales...
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Prueba terapéutica
 1 noche
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 7 noches
¿Qué vigilar?
 Confort
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE UN
AUTO CPAP
Ventajas:
Efecto terapéutico similar al
CPAP convencional
La presión administrad...
BIPAP
Provee presiones independientes inspiratorias y espiratorias
 IPAP – soporte ventilatorio e Hipopneas, RERAs, ronco...
LIBERACIÓN DE PRESIÓN ESPIRATORIA (BI-
PAP)
I E I IE
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2 tecnologías:
 C-FLEX® (Respironics)
 Flujo
 EPR ® (Res Med)
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CPAP FIJO VS LPE
LPE es tan efectivo como CPAP en:
 Índice de Apnea Hipopnea.
 Índice de alertamientos.
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LIBERACIÓN DE PRESIÓN ESPIRATORIA
¿Los equipos con LPE mejoran apego?
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CONCLUSIONES
CPAP fijo sigue siendo el modo de ventilación
de elección para el tratamiento del SAOS.
CPAP con LPE pudiera ...
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  1. 1. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA (CPAP) Dr. Diaz Pavon Gaudencio Antonio R1 ORL y CCC
  2. 2. DEFINICIÓN La ventilación mecánica no invasiva es el procedimiento que utiliza un aparato mecánico para suplir o facilitar la función ventilatoria del paciente, y que se administra a través de una mascarilla, dejando intactos los mecanismos de defensa de la vía aérea superior.
  3. 3. ANTECEDENTES Jonh Dalziel, 1838; fuelles manuales. Siglo XIX, respiradores corporales. Desarrollo de la electricidad +  demanda = producción en serie y masificación de su uso. 60’s desarrollo VMI
  4. 4. ANTECEDENTES Lancet 1981; 1:862-865.
  5. 5. CARACTERÍSTICAS ESPECIALES Mascarilla + arnés. Circuito abierto sin valvulas:  Espiración a través de un orificio. Compensan fugas. Flujo es variable. Presión constante. Pequeños, ligeros y relativamente baratos.
  6. 6. EL PROBLEMA MÁS IMPORTANTE ES EL APEGO. Apego = 70% de las noches > 4 horas. Estados Unidos 40%.  55% de los pacientes adquieren el equipo.  1.5 meses después.  70% se apega  Gravedad de la enfermedad  Seguridad social.
  7. 7. CPAP: HISTORIA ERA PRECOMERCIAL
  8. 8. MECANISMOS DE ACCIÓN
  9. 9. MECANISMOS DE ACCIÓN  Área de sección transversal.
  10. 10. MECANISMOS DE ACCIÓN  Volumen pulmonar.
  11. 11. CPAP Y APNEA CENTRAL Algunas apneas centrales  Sobre todo aquellas con eventos obstructivos y aquellas asociadas a falla cardiaca  Tratadas con CPAP
  12. 12. ASPECTOS PRÁCTICOS Muchos de los pacientes inician vigilancia en un laboratorio de sueño, hospital o clínica del sueño  Es necesario adecuada titulación antes de comenzar el Tx  Necesidad de vigilancia al inicio del Tx Es necesario un equipo especializado y con adecuado entrenamiento  Titulación  Educación del paciente
  13. 13. LA PRIMERA NOCHE La primera noche con CPAP  No necesariamente incomodo  Educación del paciente Asegurarse que la presión sea la mas terapéutica  Prevenir apena e hipopnea  Prevenir desaturacion de oxihemoglobina  Prevenir despertares R
  14. 14. Se requiere de una adecuada medición del flujo aéreo  Transductores de presión de flujo  Ayudan a determinar los niveles de presión óptimos Una vez alcanzada la presión optima el sueño no debe de fragmentarse  La fase de rebote de recuperación dura una semana
  15. 15. Los despertares continuos demuestran que persiste la resistencia de vía aérea El ronquido es indicador de presión inadecuada del CPAP Al inicio la presión se eleva hasta el punto donde se elimina la apnea y luego se disminuye hasta el punto donde se mantiene esta.  Este nivel es útil para las noches subsecuentes  El aumento de peso, alcohol, sedantes otros factores alteran la presión necesaria
  16. 16. PX CON FALLA CARDIORRESPIRATORIA Vigilancia estrecha  Alucinaciones (saturación de oxihemoglobina <50%)  Empeorado por mascara facial El CPAP puede ayudar a normalizar el intercambio gaseoso  Excepto en pacientes con obstrucción e hipoventilación AutoCPAP es inadecuado en estos pacientes  Vigilancia intrahospitalaria  En pacientes obesos quizás sea necesario durante la titulación usar medios alternativos de soporte ventilatorio.
  17. 17. Se ha sugerido iniciar CPAP la misma noche de titulación  No se hay estudios adecuados que lo sustenten Estudios Split-night  Mitad para diagnostico y mitad para tratamiento  Pacientes con enfermedad mas severa  Sin embargo en algunos estudios han encontrado que el tiempo no es suficiente para lograr una buena titulación  La titulación tampoco es adecuada en pacientes con AHI <20
  18. 18. La American Academy of Sleep Medicine Positive Airway Pressure Titration Task Force recomienda:  Se realiza subiendo 1 cm/H20 cada 5 minutos en presencia de eventos obstructivos  Parar cuando pasen 30 minutos sin periodos obstructivos  Máximo en adultos de 20mmHg  En el Split-Night las primeras 2 horas se usan para diagnostico, por lo que hay menor tiempo para realizar la titulación.
  19. 19. La titulación se puede llevar a cabo durante el día  En un estudio demostró que en el día había la cantidad necesaria de sueños REM y NREM para realizar la titulación
  20. 20. INICIAR CPAP EN CASA Económicamente ventajoso  Pacientes seleccionados  Pacientes con diagnostico sintomático confirmado de OSA moderado a severo  Sin comorbilidades significativas  Adecuada educación pre-CPAP  Interface adecuada ha sido seleccionada
  21. 21. Varios estudios  Adecuada información con la que se puede lograr titulación con auto-CPAP en noche no “vigilada”  No en paciente con Enf. Cardiorrespiratoria  Buenos resultados a 6 meses comparado con titulación intrahospitalaria o en laboratorio
  22. 22. COMPLICACIONES
  23. 23. APEGO AL TX El nivel de apego no se relaciona con  Sexo, edad, nivel educativo, nivel socioeconómico, ni con características de la enfermedad Son muchos factores los que están relacionados  Simplicidad del régimen  Apoyo familiar  Percepción del paciente sobre enfermedad
  24. 24. Muchos factores pueden afectar el apego del paciente al tratamiento  Costos  Nuevas tectologías en maquinas e interfaces El tiempo de uso durante la noche  Pacientes solo lo usan por algunas horas en la noche y refieren mejoría  En otros esto provoca fragmentación del sueño  No soportan usarlo toda la noche  Estudios recomiendan el uso por máximo tiempo por la noche
  25. 25. Aceptación del paciente al uso del CPAP  70% de pacientes que tienen una noche de prueba lo aceptan Uso a largo plazo  La mejora de la fragmentación del sueño medida por EEG se ha relacionado con mayor apego así como la mejoría de la calidad y eficiencia del sueño, pacientes HTAS  Algunos factores que reducen su apego son por ejemplo cirugía de paladar previa, estatus socioeconómico bajo, alteraciones anatómicas nasales Educación y motivación del paciente
  26. 26. CPAP Provee de presión positiva al mismo nivel durante inspiración expiración Se aplica vía nasal u oronasal para mantener permeabilidad de vía aérea Mejora parámetros cardiovasculares y pulmonares  Mejoría se observa a las pocas semanas de uso  Otros beneficios: mejora ERGE, disfunción eréctil, nocturia, depresión,
  27. 27. CPAP I E I IE E PresiónPositiva(cmH2O) 0 10
  28. 28. PRESIÓN TERAPÉUTICA Es la mínima presión necesaria para eliminar los eventos obstructivos, normalizar el intercambio gaseoso y corregir la arquitectura de sueño. ¿Cómo encontrar la presión terapéutica?  Titulación manual  Polisomnografía  Titulación automática
  29. 29. RECOMENDACIONES DE LA AAMS Presión mínima 4 cm H2O. Presión máxima 15 cm H2O. Incrementos graduales de 1 cm H2O, en intervalos no menores a 5 min.  Niños: 1 apnea, hipopnea, 3 RERAS, 1 minuto de ronquido.  Adultos: 2 apneas, 3 hipopneas, 5 RERAS o 3 minutos de ronquido. El algoritmo es el mismo independiente del formato de la PSG.
  30. 30. Si el paciente se queja de presión excesiva se puede cambiar a Binivel. El objetivo es un IAH < 5 h-1, SpO2 > 90% y fuga aceptable. Titulación optima: 15 minutos continuos en supino y MOR. Clasificación:  Optima: IAH < 5 h-1 + 15 minutos continuos en supino y MOR.  Buena: IAH < 10 h-1 o 50% del IAH original + 15 minutos continuos en supino y MOR.  Adecuada: IAH > 10 h-1 pero < 75% del basal, o que no se presente supino/MOR.  No aceptable: Nada de lo anterior.
  31. 31. ALGORITMO DE TITULACIÓN MANUAL
  32. 32. AUTO CPAP El objetivo de estos es detectar y prevenir obstrucción de la vía aérea usando el menor nivel de presión posible. Si existen cambios en lo requerimientos de presión, este se encargara de hacer los ajustes necesarios Se espera que con estos ajustes y menores niveles el paciente tenga mejor apego al tratamiento  En estudios no hay diferencia significativo entre este y CPAP
  33. 33. Se reducen costos  La maquina es mas cara AASM  Los recomienda solo como opción Puede variar los resultados entre las distintas marcas
  34. 34. AUTO CPAP Seleccionar:  Diseñados para SAOS.  Presión mínima.  Presión máxima.
  35. 35. AUTO CPAP Algoritmos diferentes. No intercambiables. La respuesta ante un evento es variable.  Magnitud del flujo  Limitación al flujo  Vibración  Impedancia de la VA
  36. 36. FIJO VS AUTO CPAP Auto CPAP CPAP fijo IAH/h 62.3 2 1.6* ID/h 4.8 2.1 1.1 1.3* SpO2 promedio % 95.7 17.4 96.3 0.8 SpO2 nadir % 88.1 1.6 90.8 0.3 CT90% 0.7 0.5 0.5 0.5 * p< 0.05
  37. 37. AUTO CPAP Limitaciones:  Fugas grandes  evento respiratorio.  No distingue entre apneas obstructivas y apneas centrales.  No útil en comorbilidades.  Obesidad mórbida.  Enfermedades pulmonares graves.  Enfermedades neuromusculares.  Niños??????
  38. 38. TITULACIÓN CON AUTO CPAP Prueba terapéutica  1 noche  3 noches  7 noches ¿Qué vigilar?  Confort  Disposición  Fuga  IAH residual
  39. 39. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE UN AUTO CPAP Ventajas: Efecto terapéutico similar al CPAP convencional La presión administrada disminuye 1-2 cmH2O por etapa de sueño y posición corporal. Puede aplicarse sin titulación previa en PSG. Desventajas: No ha demostrado que mejore el apego al tratamiento. El costo aumenta con respecto al CPAP convencional Se ha probado solo en manos expertas. Diferentes equipos y diferentes algoritmos Puede generar presión excesiva con riesgos cardiovasculares.
  40. 40. BIPAP Provee presiones independientes inspiratorias y espiratorias  IPAP – soporte ventilatorio e Hipopneas, RERAs, roncopatia  EPAP – Apneas de vía aérea cerrada Se recomienda en  Pacientes obesos, pacientes hipoxemicos, miopatías, alteraciones neurológicas, barotrauma potencial, baja complianza o baja tolerancia a CPAP
  41. 41. LIBERACIÓN DE PRESIÓN ESPIRATORIA (BI- PAP) I E I IE PresiónPositiva(cmH2O) 0 10
  42. 42. 2 tecnologías:  C-FLEX® (Respironics)  Flujo  EPR ® (Res Med)  Presión
  43. 43. CPAP FIJO VS LPE LPE es tan efectivo como CPAP en:  Índice de Apnea Hipopnea.  Índice de alertamientos.  Arquitectura de sueño.  Somnolencia subjetiva: Epworth.  Somnolencia objetiva: PMV y PVT. Sin diferencias:  Fuga.  Aceptación subjetiva.  Confort.
  44. 44. LIBERACIÓN DE PRESIÓN ESPIRATORIA ¿Los equipos con LPE mejoran apego? LPE (hrs promedio) CPAP (hrs promedio) Leidag et al.1 5.8±1.1 5.7±1.1 Marshall et al.2 4.7±2.9 3±2.1 Nilius et al.3 5.3±1.6 5.2±1.2 p > 0.05
  45. 45. CONCLUSIONES CPAP fijo sigue siendo el modo de ventilación de elección para el tratamiento del SAOS. CPAP con LPE pudiera mejorar apego. Auto CPAP es un modo alternativo de tratamiento para SAOS NO RUTINARIO. Auto CPAP muy útil cuando se realizó un abordaje simplificado.
  46. 46. GRACIAS!
  • juliogareca

    Jul. 16, 2018
  • rehanaparven7

    Mar. 16, 2017

presión positiva en apnea del sueño

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