TALLER FORMADOR DE FORMADORS EN OSTEOPOROSI C. Carbonell M. Iglesias S. Reig V. Sabaté E. Vilert M. Zwart i GRUP d’OSTEOPO...
Què és la Osteoporosi? <ul><li>Malaltia esquelètica caracteritzada per una resistència òssia   disminuïda que predisposa a...
A QUI TRACTAR? Avaluació dels factors de risc de fractura
Conducta abans d´iniciar una actuació terapèutica <ul><li>Valorar factors de risc d’osteoporosi i/o fractura </li></ul><ul...
Hem de demanar la DXA? <ul><li>No s’aconsella cribratge poblacional </li></ul><ul><li>Indicacions per sol.licitar DXA </li...
ESTRATÈGIES PER PRENDRE DECISIONS  <ul><li>GUIES PRÈVIES </li></ul><ul><li>PROBABILITATS DE FRACTURA CALCULADES AMB FRAX <...
GUIES OSTEOPOROSI
A QUI CAL TRACTAR SEGONS GUIES? <ul><ul><li>Pacient amb  baixa massa òssia  i  fractura per fragilitat , sobretot vertebra...
GUIA EUROPEA DE DIAGNÒSTIC I TRACTACTAMENT DE LA OP
Guia Europea de diagnòstic i tractament de la OP
ESCALA  FRAX
Avaluació de risc de fractura <ul><li>Escales de risc de fractura </li></ul><ul><li>Càlcul risc absolut de fractura: FRAX*...
Càlcul Frax <ul><li>Càlcul a la pàgina  </li></ul><ul><ul><li>http://www.shef.ac.uk/FRAX/ </li></ul></ul><ul><li>Variables...
 
DONES AMB FACTORS DE RISC   CALCULA FRAX   DONES AMB FRACTURA  PER FRAGILITAT  TRACTAMENT  SI DINTELL  SUPERIOR  RISC SOL....
Conducta abans d´iniciar una actuació terapèutica <ul><ul><li>Condicionants del tractament:  </li></ul></ul><ul><ul><ul><l...
TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC A L´OSTEOPOROSI
Consells  aplicables a la població en general , especialment aquells amb FR d´osteopènia: <ul><li>Cessació tabaquisme acti...
Consells  aplicables a la població en general , especialment aquells amb FR d´osteopènia: <ul><li>Practica regular d'activ...
CALCI I VITAMINA D   SIMPOSIO VITAMINA D Y VIDA SALUDABLE 12-13 Marzo 2010
CALCI I VITAMINA D   <ul><ul><li>Controvèrsia en recents publicacions </li></ul></ul><ul><ul><li>Element imprescindible en...
Tang et al.,Lancet 2007
CALCI: <ul><li>Mineral bàsic en el manteniment de l´esquelet.Té un efecte inhibidor del remodelatge ossi. </li></ul><ul><l...
suplements farmacològics : CALCI <ul><li>El carbonat càlcic es dóna amb els menjars (necessita un pH àcid x la seva absorc...
VITAMINA D: <ul><li>La Vit D actua al budell augmentant l´absorció de calci i fòsfor, sobre els osteoblasts regulant la mi...
NIVELLS DE VITAMINA D EN DIFERENTS REGIONS D’ESPANYA
Els nivells sèrics de vitamina D són predictors de fractura no vertebral Objectiu:  Identificar Factors Risc ( FR)  de pat...
El risc de fractura de maluc es va reduir amb la combinació calci+vitamina D Adaptado de Boonen S, y cols..  J Clin Endocr...
<ul><li>“ Patient level pooled analysis of 68500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe ”  ....
La dosi de 700-800 UI de vitamina D si va  reduir el risc de fractura   Fractura de maluc Fractura no vertebral 0.2 5.0 Ri...
Vitamina D i caigudes “ Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised con...
Insuficiència de vitamina D i el seu impacte <ul><li>En poblacions osteoporòtiques , la vitamina D i el calci semblen redu...
Altres accions de la vitamina D Holick.  J Clin Invest   2006; 116: 2062-2072
Altres beneficis de la vitamina D   <ul><li>Existeixen dades dels possibles efectes beneficiosos de la vitamina D en: </li...
<ul><li>El NHI americano elaboró el 1994 sus recomendaciones </li></ul>Adequate Intakes (AIs) for Calcium Recomanació  Ing...
Altres recomanacions <ul><li>Ingesta de Calci recomanada (mg/dia) </li></ul><ul><li>Nens  Adults  Gestants  Lactància </li...
En pacients amb osteoporosi <ul><li>G uía Europea per el diagnòstic i tractament de la osteoporosi </li></ul><ul><li>1000 ...
Si cal donar Calci i Vitamina D <ul><li>Suplements ? </li></ul><ul><li>Dieta? </li></ul>
% de pacientes con cumplimiento >80% Rossini M,  Osteoporos Int 2006; 17(6): 914-921 . COMPLIMENT : Grau  en que la presa ...
Fracture Incidence and Characterization in Patients on Osteoporosis Treatment: The ICARO Study OBJECTIU:  Avaluar predicto...
Fracture Incidence and Characterization in Patients on Osteoporosis Treatment: The ICARO Study <ul><li>CONCLUSIÓ: </li></u...
<ul><li>Jackson R. NEJM 2006;354:669-83 </li></ul><ul><li>Grant AM. The lancet 2005; </li></ul><ul><li>Porthouse J.  BMJ, ...
Estudi naturalístic, retrospectiu, transversal i multicéntric per  avaluar el compliment i la persistència   terapèutica  ...
<ul><li>Calci i/o vitamina  D foren prescrits en un 69,6% de tots els pacients </li></ul>
<ul><li>COMPLIMIENT </li></ul><ul><li>Compliment Objectiu :   Percentatge de dones amb bon compliment (≥ 80% de los dies d...
2 .  Compliment autocomunicat per el pacient 91.0% bon compliment amb AR 75% bon compliment amb suplements Antiresortiu Su...
3 .   Resultat del  Morisky-Green 39.2% mal complidors amb AR 51.6% mal complidors amb suplements Antiresortiu Suplements ...
Conclusions: <ul><li>Les dades de l’ estudi indiquen que els que inicien un ART la majoria reben pautes combinades que inc...
Principal font de calci de la dieta <ul><li>Llet i derivats </li></ul><ul><li>Fruits secs </li></ul><ul><li>Sardines i anx...
Vitamina D : Quantitat necessària per obtenir la dosi diària recomanada de vitamina D només amb la dieta 2Kg. Fetge  5 lit...
OSTEOPOROSI.  Tractament farmacològic: evidència antifractura
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC <ul><li>ANTIRESORTIUS </li></ul><ul><ul><li>BIFOSFONATS </li></ul></ul><ul><ul><li>SERM: RALOXIFÈ ...
BIFOSFONATS: MECANISME ACCIÓ <ul><li>Bifosfonats i  pirofosfats naturals tenen estructura similar  unint-se fortament a l’...
BIFOSFONATS: potència i via administració  >10.000 e.v. Si Zolendronat 1.000/5.000 e.v. Si Pamidronat 1.000 Oral /e.v. Si ...
BIFOSFONATS: eficàcia    (formulació diària) * Només reducció fractures no vertebrals en subgrups de pacients alt risc, am...
BIFOSFONATS:eficàcia fòrmula diària  <ul><li>Estudis heterogenis, diferents edats poblacionals i riscs de fractures </li><...
Bifosfonats: diferents fòrmules <ul><li>Tots adminitrats bipedestació , separat aliments i amb suplements calci i vitamina...
Bifosfonats: associació amb vit D <ul><li>Efecte sinèrgic entre vitamina D i bifosfonats </li></ul><ul><li>Indicació : ost...
Bifosfonats:efectes secundaris <ul><li>A curt plaç : </li></ul><ul><ul><li>Efectes GI:  esofagitis, nàusees, dolor abdomin...
Bifosfonats: efectes secundaris <ul><ul><li>Osteonecrosi maxilar </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Osteomielitis crònica, evo...
Bifosfonats: quin escollir? Quan temps? <ul><li>Alendronat i risedronat són els més cost-efectius i han demostrat reducció...
RANELAT D’ ESTRONCI: Mec. d’acció ACTIVITAT  RESORTIVA ÒSSIA DIFERENCIACIÓ FORMACIÓ  ÒSSIA REPLICACIÓ RESORCIÓ ÒSSIA OS AC...
RANELAT D’ESTRONCI: eficàcia *  Només en estudi post-hoc ha demostrat reducció fr. maluc <ul><li>Dosi: 2gr / dia amb aigua...
RANELAT D’ ESTRONCI: acció <ul><li>Efectes secundaris : </li></ul><ul><ul><li>Diarrees, nàusees, elevació CK </li></ul></u...
CALCITONINA: eficàcia <ul><li>*Estudi PROOF:  </li></ul><ul><ul><li>Disminució noves fractures vertebrals als 5 anys </li>...
CALCITONINA: mec. acció i dosi <ul><li>Actua sobre osteoclast; produeix una disminució resorció òssia. </li></ul><ul><li>E...
RALOXIFÈ: eficàcia <ul><li>*ESTUDI MORE:  </li></ul><ul><ul><li>Fr. vertebral: redueix risc nova fr. 50% sense fractura pr...
RALOXIFÈ: acció <ul><li>Modulador selectiu del receptor estrogènic (SERM) </li></ul><ul><ul><li>Agonista estrogènic a nive...
RALOXIFÈ: ef. secundaris <ul><li>Posologia: </li></ul><ul><ul><li>60mg/dia amb menjar </li></ul></ul><ul><li>Interfereix :...
TERIPARATIDA (PTH 1-34): mec. acció  <ul><li>PTH completa administrada de forma continuada té efecte catabòlic. </li></ul>...
TERIPARATIDA (PTH 1-34): eficàcia  <ul><li>Increment  significatiu de la DMO  </li></ul><ul><ul><li>Columna lumbar: 9,7 co...
TERIPARATIDA (PTH 1-34) <ul><li>INDICACIONS: </li></ul><ul><li>Dones amb osteoporosi postmenopàusica severa i risc alt de ...
TERIPARATIDA (PTH 1-34 <ul><li>POSOLOGIA </li></ul><ul><ul><li>S´administra una dosi de 20 μ g /dia via subcutània </li></...
EFICÀCIA TRACTAMENTS.  *Només reducció fractures no vertebrals en subgrups de pacients alt risc, amb DMO -3DE (anàlisi pos...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Taller formador de formadors op

1,609 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,609
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
14
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Definicio NIH 2001
  • Abans de pensar en que tractament hem de fer servir, avaluarem el risc de fractura que té el nostre pacient. No s’aconsella el cribatge poblacional. Els pacients es detecten de manera oportunista , ja sigui troben fractura previa per fragilitat o per la presència de factors de risc importants.
  • Antecedents personals de malalties osteopenitzants com anorèxia nerviosa , amenorrea prolongada , endocrines ( diabetes, hipertioridisme, hiperparatiroidisme, hipogonadisme, Cushing, Addison, prolactinoma ), hematològiques ( linfoma, mieloma , leucèmia, anèmia perniciosa ) reumatològiques ( AR, espondilitis aquilosante, col·lagenosi ), malabsorció intestinal, insuficiència renal crònica, MPOC, transplantament Història dolor esquena agut que ens faci pensar en la presencia de fractures. Habits de vida que suposin una disminució de la massa òssia o pèrdua de l’agilitat. Risc de caigudes per les condicions físiques del pacient, presa de fàrmacs que condicinin una disminució de les capacitats per exemple benzodiazepines. Tractaments amb fàrmacs que disminueixin la massa òssia com glucocorticoides orals, metrotexat, immunosupresors, inhibidors de l’aromatasa,liti, heparina càlcica. Fer una EF per descartar signes que suggereixin aixafament vertebral com l’actitut cifòtica. Descartar causes secundàries d’OP (Hemograma, VSG, calcio plasmático, albúmina, creatinina, fosfato, fosfatasa alcalina , transaminasas ,PTH, cortisol, LH, FSH, en homes testosterona ) doncs no te sentit plantejar un tractament amb antireabsortius i no actuem sobre la causa que ho està produint.
  • No s’aconsella el cribatge poblacional. La densitometria no és un factor determinant per decidir posar el tractament. El fet de tenir una baixa densitat mineral òssia suposa tenir un factor més d’osteoporosi, i el seu pes relatiu en el risc de fractura es igual i en alguns casos inferior a la presència d’altres factors de risc, com pot ser l’antecedent personal de fractura per fragilitat o antecedents familiars de fractura de maluc. El maneig de la osteoporosi ha canviat radicalment en els darrers anys, al principi es basaven moltes indicacions de tractament en el resultat de la DXA, però aquesta decisió terapèutica en l’actualitat ve determinada per l’estratificació del risc de fractura. No és imprescindible tenir una densitometria per decidir tractament, tot i que el tenir-la serà útil en alguns casos i tenir-la també ens ajudarà a valorar l’eficàcia del tractament en els casos que decidim això.
  • Hi ha dos estratègies per prendre decisions segons factors clínics. La primera seria ámb guíes previes , la segona basant-se amb probabilites de fracture calculades amb FRAX .
  • Les guíes es basan en l’edat, resultat DMO, i factors de risc. GUIES PREVIES COM CANADIAN CONSENSUS CONFERENCE ON OSTEOPOROSIS 2006, és la que hem adaptat el grup d’osteoporosis per incloure en la nostre guía.
  • Guía Europea de diagnòstic i tractament de la osteoporosi de l’any La guía fa servir la DMO com umbral d’intervenció a excepció de les dones postmenopausiques amb fractura prèvia que podem decidir tractament sense tenir la DMO Les dones que tenen factors de risc, tenim que tenir la DMO per decidir si posem tractament. Dones postmenopausiques amb: Historia familiar de fractura de maluc , tractarem si la DMO coll femoral &lt; -1para la DMO en el cuello femoral sea -1 DE. Ingesta de corticoides orals a llarg termini , tractarem si DMO &lt; -2,5. Artritis reumatoidea, o fumadores activas o beuen més de 3 unitats alcohol / dia , tractarem si DMO &lt; -2,5
  • Disposem d’alguna eina per avaluar els factors de risc? Durant molts anys la investigació de la OP ha estat centrada en la DMO, pero darrerament hi ha un creixent interes pels factors de risc de fractura. S’han publicat nombroses escales de risc de fractura pero ha estat amb l’aparició al 2008 de la Taula Frax, basada en meta-analisi amplis estudis epidemiologics, que disposem d’una eina per calcular el risc absolut de fractura a 10 anys A diferencia de les anteriors no prete ser una eïna de preselecció per fer la DXA, sino per avaluar el risc de fractura, amb o sense la medició de la massa òssia. Si disposem d’aquesta informació, ens ajuda a estratificar el risc de fractura dins un mateix valor de dmo.
  • Les variables que te en compte el frax són els FACTORS DE RISC DE FRACTURA PRINCIPALS a tenir en compte. Secundària inclou: DM tipus 1, osteogènesi imperfecta en adults, hipertiroidisme cronic no tractat, hipogonadisme o menopausa prematura (&lt;45 anys), malnutrició crónica o malabsorció i malaltia crónica del fetge. Es pot obternir un risc de fractura orientatiu tot posant les variables tot i que no disposem de la dmo. Ens recalcula aquest risc si posem la dmo a les dades anteriors.
  • Les dones amb fractura per fragilitat es tracten. Al calcular el risc FRAX: Les que tenen un risc baix, recomanar mesures higienicodietètiques i no fer res més. Si tenen un risc alt , demanar la DMO i segons el resultat tornar a revaluar el seu risc de fractura.
  • Darrerament s’han publicat alguns estudis que qüestionaven l&apos;eficàcia del suplements de calci i vitamina D en la prevenció primària i sobretot secundària de fractures osteoporòtiques. El metanalisi de Tang va demostrar que quan s’utilitzen dosi adequades i sobretot en aquells pacients que tenen un compliment adequat (&lt;80% de preses) si son eficaços. Potser es pot qüestionar el seu efecte com a tractament únic (aïllat sense cap altre antiresortiu) en prevenció secundaria), però cal assegurar nivells adequats i suficients de calci i vitamina D en tots el pacients que tractem per osteoporosi amb antiresortius u osteoformadors.
  • El metanalisis de Tang donava una tendència favorable però no significativa a l&apos;administració de calci sol , i quan es donava calci i vitamina D el efecte era positiu en reducció de risc de fractures amb significació estadística.
  • Valorar el fer controls a l´inici del tractament, al mes i als 6 mesos en cas d´administrar Vit D no activa a dosis altes o quan adm Vit D activa. Calci, fòsfor i FA Calciuria orina 24h PTH i 25(OH)D3.La dosi necessària de VitD és la que mantingui PTH en valors normals sense produir ni hipercalcèmia ni hipercalciúria
  • DIFERENTS ESTUDIS HAN AVALUTA QUINS SON ELS NIVELLS DE VITAMINA D EN DIFERESNT POBLACIONS I REGIONS DE ESPANYA. EN LA MAJORIA ES CONSTATA QUE SON INSUFICIENTS O DEFICIENTS.
  • Estudio realizado sobre 2546 mujeres osteoporóticas postmenopáusicas incluidas en los grupos placebo de 3 ensayos clínicos controlados con risedronato. Todos los pacientes recibieron 1000 mg diarios de calcio y hasta 500 UI diarias de vitamina D si el nivel basal sérico era de &lt;16 ng/ml (40 nmol/L)
  • Diapositiva Es va avaluar la influencia dels suplements a dosi adecuada de calci i vitamina D en el risc de fractura de maluc. Estudi 6 metanalisi amb distribució al atzar, controlats amb placebo que van comparar la vitamina D més calci contra placebo o cap tractament. En aquest meta-análisis, el risc relatiu acumulat fou de 0.82 (interval de confiança 95% [IC]: 0.71, 0.94; P =0.0005). Referencia 120-Boonen S, Lips P, Bouillon R, y cols. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1415–1423. FSM-2007-LAMT-1240760-SS Ref.120 p.1420 Figura 3A
  • Segons el darrer metanalisi publicat que avalua l’eficacia de la vitamina D i el calci en la reducció del risc de fracures en general i també de maulc, el nombre de pacients a tractar durant 3 anys seria de entre 200 i 82 segons tinguin o no fractura prèvia per qualsevol fractura i per Fractura de maulc entre 548 i 255,
  • En el mismo estudio, como se mostró en la diapositiva anterior, se investigó la eficacia de la administración del complemento oral de vitamina D para prevenir fracturas de cadera y no vertebrales. 119 En el análisis de riesgo de fractura de cadera, un análisis agrupado del subgrupo de 5572 pacientes que recibieron de 700 a 800 UI de vitamina D diarias reveló que el riesgo de fractura de cadera entre ese grupo fue 26% más bajo que el riesgo entre los pacientes del grupo control (riesgo relativo [RR], 0.74; IC 95%, 0.61, 0.88). 119 En el análisis de riesgo de fractura no vertebral, un análisis agrupado del subgrupo de 6098 pacientes que recibieron de 700 a 800 UI de vitamina D diarias revelaron que el riesgo de fractura no vertebral entre ese grupo fue un 23% más bajo que el riesgo entre los pacientes de control (riesgo relativo [RR], 0.77; IC 95%, 0.68, 0.87). 119 Referencia 119-Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, y cols. Fracture prevention with vitamin D supplementation. JAMA. 2005;293:2257–2264. FSM-2007-LAMT-1240760-SS Ref.119 p.2261 figura 2
  • Existen receptores de vitamina D (VDR) y actividad enzimática 1 alfa hidroxilasa por todo el cuerpo con capacidad para formar 1,25(OH) 2 D 3. Actividad autocrina/paracrina del 1,25(OH) 2 D 3 con capacidad para controlar genes relacionados con la respuesta inmune innata o adquirida, crecimiento, proliferación/diferenciación celular… Es muy importante adquirir y mantener niveles adecuados de 25(OH)D 3 para el funcionamiento adecuado de múltiples procesos biológicos Distribución tisular receptores nucleares (VDRn) 1,25(OH)2D3: Adiposo, Intestino , Hipófisis,Suprarrenal Riñón Placenta, Hueso, Hígado(fetal) , Próstata, Médula ósea ,Pulmón,, Retina,, Encéfalo, Músc. Cardíaco, Piel, Mama, Músc. Embrion. Estómago, Cél. Cancerosas Músc. Liso Testículo, Cartílago, Osteoblastos, Timo, Colon, Ovario , Tiroides , Músc. estriado Cél.  Páncreas Útero Epidídimo Paratiroides , Saco vitelino, Folículo Piloso , Parótida
  • Les primeres recomacions parlaven de aproximadament 1200mg/dia a paritir de l’edat adulta, pero les recomanacions europees més recents del regne unit es mouen al voltant de 700 mg/dia. En UK,el estudi que va fer el “ The National Diet and Nutrition Survey “ va trobar que el 79% de nois i noies entre 11–14 anys presentaven una ingesta de calci inferiror a la RNI amb un 12% de nens i un 24% de nenes d’aquest grup amb ingesta per sota de la minima reomanada (400 mg/dia). Per contra solament un 2% d’homes i un 5% de dones entre 19–64 anys tenien auqesta ingesta per sota de 400mg/dia. En el grup de gent gran la proporció de ancianes amb ingestes molt baixes era de 8% entre 65 i 74 anys i 15% en majors de 85 i en homes les proporcions eren de 4 i 2% respectivament.
  • Altres recomanacions en altres països també es situen al voltant de 700-800 mg/dia com les de Regne Unit, probablement les més encertades i realistes
  • La guia Europea recomana 1000 mg de calci al dia i 800 de vitamina D per els pacients amb OP que segueixen tracatment amb antiresoritus. La acadèmia Americana augmenta la dosi fins a 1200 mg de calci. Recomana aconseguir-ho amb la dieta i si fa falta perquè no s&apos;aconsegueix donar suplements i de 800 a 1000 UI de vitamina D. Les guies del nostre entorn SEIOMM i SER recomanen dosi més altes entre 1000 i 1500 mg de calci i 800 de vitamina D. Potser ens haurem de replantejar reduir la dosi de calci a recomanar i augmentar la de vitamina D
  • El compliment del suplements es dolent: Els suplements de calci + vitamina D son el element amb pitjor compliment del esquema terapèutic de la osteoporosi
  • En el treball de Rossini s&apos;analitzava el compliment i persistència de diferents grups terapèutics. El que tenia pitjor compliment era el suplements de calci i vitamina D. Tenint en compte que entenem per compliment el grau en que la presa del tractament s’ajusta a la prescripció es a dir si es pren el tractament tal com se’l recomana el prescriptor en quan a nombre de preses, horari, etzetera. Referent a la persistència, el primer que abandonaven era el THS i el segon , però amb molt poca diferencia eren el suplements de calci i vitamina D. La raó habitual es per intolerància u oblit.
  • El estudi ICARO avalua predictors de resposta clínica inadequada es a dir quins pacients malgrat estar en tractament pateixen igualment fractures ja sigui vertebrals o no vertebrals desprès d’un any mínim de tractament. Aquest son els resultats inicials, darrerament s’han publicat mes resultats a Osteoporosis internacional (2009) d’aquest estudi. Van veure desprès d’ajustar per totes les variables que eren predictors d’aquesta resposta clínica inadequada el mal compliment es a dir aquells que tenien un compliment superior al 75% tenien millor resposta en quan a fractures que els que tenien un compliment entre el 50 i 75% i també tenien millor resposta en quan a patir menys fractures aquells pacients que prenien suplements de calci i vitamina D respecte els que no en prenien. Es a dir assegurar nivells adequats i suficients de calci i vitamina D junt als antiresortiu garanteix millors resultats en quan a reducció de fractures.
  • Els autors conclouen que la incidència de fractures en la situació del món “real” es superior als assajos clínics, i que la manca de compliment adequat i la no associació de calci i vitamina D també contribueix a aquesta més pobre resposta clínica, o resposta clínica inadequada en forma de fractures.
  • En la majoria dels estudis que analitzen l’eficàcia dels suplements de calci i vitamina De veiem l&apos;adherència va ser força dolenta, sobretot per intolerància del calci. La vitamina D no es tolera malament , el que sovint ocasiona molèsties gastrointestinals es el calci. Alguns estudis quan han analitzat que passava en els subgrups de pacients adherents si hi ha resultats en quan a eficàcia d’aquests suplements. Exemple: WHI (WOMEN’S HEALTH INICIAITVE STUDY) Jackson NEJM 2006 Si s’exclouen les dones no adherents : REDUCCIÓ DEL RISC DE FRACTURA DE MALUC DEL 29% HR: 0,71 (IC 95% ; 0,52-0,97) En el estudi de Prince: Arch intern Med 2006 Els suplements de calci no van reduir de forma significativa el risc de fractura (hazard ratio, 0.87; IC95% 0.67-1.12). Però en 830 pacients (56.8%) amb compliment &gt; 80 % . Sí va haver reducció del risc de fractura (10.2% vs 15.4%; hazard ratio, 0.66; IC95% 0.45-0.97).
  • Aquest es un estudi fet en el nostre entorn a on analitzàvem el compliment terapèutic en diferents àmbits d’actuació (primària /especialitzada) i per tres mètodes: registre de receptes, autocomunicat i test de valoració de compliment (M-G) Podeu veure les característiques de la població inclosa i dels metges participants
  • Quan es revisa el total de les prescripcions veiem que en el 69,6% dels pacients es va prescriure un antiresortiu i un suplement de calci amb o sense vitamina D. En un 30%, tot i que les guies recomanen aquesta associació no hi consta en la prescripció.
  • Un 38,3% no compraren la medicació suficient
  • Quan es tracta d’analitzar el compliment mitjaçant el autocomunicat les xifres sempre son més favorables al compliment. Un 91% diuen que si segueixen correctament els AR i un 75% els suplements. Els suplements sempre menys que els AR.
  • El Morisky-Green, analitza el compliment d’una manera més objectiva. El 17% tot i que tenien medicació suficient no la prenien
  • Hay 38,3% de los pacientes que no adquieren la medicación suficiente; además, hay un 17,7% a los que se les prescribe el medicamento, pero no lo toma según lo prescrito, resultando en total que un 56% de las pacientes no cumplen bien con los suplementos farmacológicos .
  • Molt més dificil obtenir la quantitat sufiecient de vitamina D amb la dieta. Fonts principals sonels peixos com sl salmó , les sardines i la caballa, els ous i el fetge.
  • -Mec. Acció: potents inhibidors ossis actuant sobre els osteoclastes , frenant la seva acció. Val a dir que la formació de l’ós depèn dels osteoblastes i aquesta acció és induïda pels osteoclastes. Es a dir, si inhibeixen els osteoclastes indirectament estem ‘’frenanat’’ una mica l’acció formadora dels osteoblastes i per això es fabrica ós però amb més contingut mineral (per això pot ser que no sigui tant dur com l’original). Això és important per entendre els possible efectes secundaris
  • -La diferència entre els bifosfonats és que han substituit l’estructura P-O-P del pirofosfat per una P-C-P (àtom de carboni per l’oxígen )i per això no els pot degradar l’osteoclast i disminueixen la resorció òssia. -L’àtom de C té dos radicals i a ells s’hi lliguen els diferents elements que fan els diversos tipus de bifosfonats. Si el Nitrògen entra a formar part de l’estructura del bifosfonat és molt més potent.
  • -Aquí dir que les dosis comparades en estudis de no inferioritat són: -Aledronat setmanal -Risedronat setmanal i 2 dies mensual -Ibandronat mensual -Ibandronat trimestral endovenós
  • -Hi ha dues presentacions: una amb 2.800 UI de vitamina D, que és insuficient per prevenir OP i l’altra amb 5.600UI. Que sí que ens assegura eficàcia.
  • -Dolor ossi, articular i muscular intens: *Molts cops es confon amb dolor artròsic i la gent no ho relaciona i els metges tampoc -ACxFA: *Estudi Horizon amb ac. Zolendrònic es va veure molts més casosde ACxFA entre les tractades comparades amb placebo. Arrel d’aìxò es va revisar l’estudi FIT amb alendronat i es va veure el mateix, un augment del risc del 0’5% en termes absoluts -Revisió actual: hi ha controvèrsies reals segons l’estudi analitzat: 1.-Metaanàlisi Loke 2009: sí que hi troba diferències signif. Si només analitza ECA. 2.-Metaanàlisi Bhuriya 2010: Si troben diferències significatives . Només analitza 4 ECA. 3.-Metaanàlis Kim publicat al 2010: 3 cohorts, 3 casos/control i 1 sèrie de casos i troba en alguns diferències no significatives i en altres no diferències (no hi ha cap ECA) 4.-Metaanàlis Mak: es basa en ECA i observacionals.augment risc però no significatiu.
  • -Fractures atípiques: l’explicació seria a la diapositiva on surt el mecanisme d’acció dels bifosfonats.
  • -Cada vegada més es diu de REVALORAR la pertinència de seguir amb el tractament amb bifosfonats als 5 anys perquè sembla que amb el seu ús a llarg plaç és quan el balanç benefici/risc es pot veure alterat. Si durant el tractament la pacient té nous FR de fractura, o bé ho pren per prevenció secundària donat s’ha fracturat prèviament o bé es fractura de nou durant el tractament, cal seguir més enllà dels 5 anys. En cas contrari cal valorar els possibles efectes secundaris a llarp plaç, tal com reconeix l’EMEA , per l’alteració en l’estructura òssea o altres canvis”.
  • -Ranelat estronci: format per una part orgànica (àcid ranèlic) i dos àtoms d’estronci. Mecanisme d’acció dual que augmenta la formació òssia i també disminueix la resorció.
  • -Estudi TROPOS: resultats a 3 i 5 anys per valorar reducció fractures no vertebrals i el resultat comparat amb placebo va ser de disminució del risc amb significació estadística però al límit RR: 0’85 ( 0’73-0’99) i en el post-hoc per valorar maluc RR: 0’57 ( 0’33-0’97) -Estudi SOTI: valora risc de fractures vertebrals als 3 i 5 anys
  • -Bazedoxifè: nou fàrmac molt similar al raloxìfè que també ha demostrat disminució risc noves fractures vertebrals però no de les no vertebrals ni de maluc.
  • Taller formador de formadors op

    1. 1. TALLER FORMADOR DE FORMADORS EN OSTEOPOROSI C. Carbonell M. Iglesias S. Reig V. Sabaté E. Vilert M. Zwart i GRUP d’OSTEOPOROSI de la CAMFIC
    2. 2. Què és la Osteoporosi? <ul><li>Malaltia esquelètica caracteritzada per una resistència òssia disminuïda que predisposa a una persona a un risc augmentat de fractura </li></ul>
    3. 3. A QUI TRACTAR? Avaluació dels factors de risc de fractura
    4. 4. Conducta abans d´iniciar una actuació terapèutica <ul><li>Valorar factors de risc d’osteoporosi i/o fractura </li></ul><ul><ul><li>Antecedents patològics </li></ul></ul><ul><ul><li>Història de dolor d´esquena agut immobilitzant </li></ul></ul><ul><ul><li>Estils de vida: tabac, alcohol, alimentació, exercici físic </li></ul></ul><ul><ul><li>Risc de caigudes: personal i a casa </li></ul></ul><ul><ul><li>Tractaments previs i actuals </li></ul></ul><ul><li>Exploració física </li></ul><ul><li>Analítica per descartar secundarisme </li></ul>
    5. 5. Hem de demanar la DXA? <ul><li>No s’aconsella cribratge poblacional </li></ul><ul><li>Indicacions per sol.licitar DXA </li></ul><ul><ul><li>Existència de factors de risc d’osteoporosi </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospita radiològica de baixa densitat òssia </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoratge del tractament farmacològic </li></ul></ul>
    6. 6. ESTRATÈGIES PER PRENDRE DECISIONS <ul><li>GUIES PRÈVIES </li></ul><ul><li>PROBABILITATS DE FRACTURA CALCULADES AMB FRAX </li></ul>
    7. 7. GUIES OSTEOPOROSI
    8. 8. A QUI CAL TRACTAR SEGONS GUIES? <ul><ul><li>Pacient amb baixa massa òssia i fractura per fragilitat , sobretot vertebral, però també perifèrica, si es pot excloure de manera raonable qualsevol altra causa no osteoporòtica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Qualsevol pacient major de 65 anys si la DMO < –2,5 i presenta factors de risc de fractura . </li></ul></ul><ul><ul><li>Els pacients menors de 65 anys cal tractar-los si la DMO < –3,0 (si no presenta factors de risc de fractura principals) o < –2,5 més altres factors de risc principals. </li></ul></ul>
    9. 9. GUIA EUROPEA DE DIAGNÒSTIC I TRACTACTAMENT DE LA OP
    10. 10. Guia Europea de diagnòstic i tractament de la OP
    11. 11. ESCALA FRAX
    12. 12. Avaluació de risc de fractura <ul><li>Escales de risc de fractura </li></ul><ul><li>Càlcul risc absolut de fractura: FRAX* </li></ul><ul><ul><li>Calcula la probabilitat de fractura a 10 anys. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajuda en la quantificació del risc però no ens diu a qui hem de tractar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Kanis JA et al publiquen a l’Octubre del 2008 estudi de validació, i llindars d’intervenció: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risc fractures majors >7% indica tractament a qualsevol edat (cost-efectiu)(UK) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risc fractures majors >6% als 50 anys, i >18% als 80 anys, indica mesura de DMO mitjançant Densitometria DXA. </li></ul></ul></ul>*Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessement of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385-97
    13. 13. Càlcul Frax <ul><li>Càlcul a la pàgina </li></ul><ul><ul><li>http://www.shef.ac.uk/FRAX/ </li></ul></ul><ul><li>Variables a tenir en compte: </li></ul><ul><ul><li>Edat </li></ul></ul><ul><ul><li>Sexe </li></ul></ul><ul><ul><li>Pes, alçada </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia prèvia de fractures </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia familiar de fractures de maluc </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquisme </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingesta de corticoids </li></ul></ul><ul><ul><li>Artritis Reumatoide </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteoporosi secundària </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingesta de > 3 unitats alcohol / dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Opcional : Resultat DMO </li></ul></ul>
    14. 15. DONES AMB FACTORS DE RISC CALCULA FRAX DONES AMB FRACTURA PER FRAGILITAT TRACTAMENT SI DINTELL SUPERIOR RISC SOL.LICITA DMO SI DINTELL INFERIOR RISC MESURES HIGIENICO-DIETÈTIQUES
    15. 16. Conducta abans d´iniciar una actuació terapèutica <ul><ul><li>Condicionants del tractament: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risc de neoplàssies </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risc de trombosi </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dislipèmia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hèrnia de hiatus, esofagitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipercalcèmia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepatopatia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiència renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Urolitiasi </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipercalciúria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Al·lèrgies medicamentoses </li></ul></ul></ul>
    16. 17. TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC A L´OSTEOPOROSI
    17. 18. Consells aplicables a la població en general , especialment aquells amb FR d´osteopènia: <ul><li>Cessació tabaquisme actiu. </li></ul><ul><ul><li>Les fumadores > 1paq/dia tenen DMO més baixes que les no fumadores.Aquest efecte augmenta durant la menopausa. </li></ul></ul><ul><li>Evitar consum excessiu d'alcohol. </li></ul><ul><ul><li>L´hepatopatia associada disminueix la DMO. </li></ul></ul><ul><li>Assegurar una alimentació equilibrada que aporti tots els nutrients necessaris, especialment proteïnes, calci i Vit D. </li></ul>
    18. 19. Consells aplicables a la població en general , especialment aquells amb FR d´osteopènia: <ul><li>Practica regular d'activitat física: </li></ul><ul><ul><li>Exercicis que impliquin càrrega mecànica i extensió muscular. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ex: córrer, caminar, pujar escales, ballar, aeròbic. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Millorar l'agilitat i minvar el risc de caigudes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el sedentarisme i la immobilitat que de forma perllongada s'associa a disminució de DMO. </li></ul></ul>
    19. 20. CALCI I VITAMINA D SIMPOSIO VITAMINA D Y VIDA SALUDABLE 12-13 Marzo 2010
    20. 21. CALCI I VITAMINA D <ul><ul><li>Controvèrsia en recents publicacions </li></ul></ul><ul><ul><li>Element imprescindible en el tractament de la OP </li></ul></ul><ul><ul><li>Situació de dèficit de vitamina D també en el nostre país </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia de eficàcia quan la dosi utilitzades son suficients [1200-1500 mg Ca /dia y 800 UI /vitamina D] i fonamentalment en població deficitària i amb el compliment addient </li></ul></ul>1.Valdecillo G. Med Clin (Barc) 2000;115:46-51; 2. Endocrine Reviews 2002;23:552-559 3. Tang et al.,Lancet 2007 4. Bishoff-Ferrari JAMA 2005 ;293:2257-64 5. Nieves Osteoporos Int (2008) 19:673–679
    21. 22. Tang et al.,Lancet 2007
    22. 23. CALCI: <ul><li>Mineral bàsic en el manteniment de l´esquelet.Té un efecte inhibidor del remodelatge ossi. </li></ul><ul><li>S’han recomant ingestes de 1000mg/dia en adults i entre 1200-1500mg/dia durant la menopausa </li></ul><ul><li>Ingestes inferiors a 300mg/dia s´associen a baixa DMO.Ingestes superiors a1500mg/dia no aporten beneficis </li></ul><ul><li>Sempre que es prescriu un tractament antiresortiu cal assegurar ingesta suficient de calci i Vit D </li></ul><ul><li>Els suplements de calci estan contraindicats en malalties que cursen amb hipercalcemia </li></ul><ul><li>Recordar la conveniència de sol.licitar calci en orina 24h per descartar hipercalciúria idiopàtica en aquests pacients no es poden donar suplements de calci </li></ul><ul><li>Tenir en compte que dosis>5-10 gr/dia pot donat litiasi renal </li></ul><ul><li>El carbonat càlcic produeix restrenyiment </li></ul>
    23. 24. suplements farmacològics : CALCI <ul><li>El carbonat càlcic es dóna amb els menjars (necessita un pH àcid x la seva absorció).Tanmateix s´ha de donar separat dels inhibidors de la bomba de protons perquè aquests disminueixen la seva absorció.Aquests dos efectes no passen amb les formulacions amb citrat o pidolat càlcic </li></ul><ul><li>Tipus de sals càlciques i costos: </li></ul><ul><ul><li>Carbonat càlcic (500mg-1000mg calci element):21,9-124 </li></ul></ul><ul><ul><li>Pidolat càlcic (32,9-506 mg calci element):198,9-387,5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Fosfat càlcic (1.276 mg calci element):99,7-199,5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidroxiapatita (108mg calci element) </li></ul></ul><ul><ul><li>Glubionat càlcic(500 mg calci element) </li></ul></ul>
    24. 25. VITAMINA D: <ul><li>La Vit D actua al budell augmentant l´absorció de calci i fòsfor, sobre els osteoblasts regulant la mineralització òssia i a nivell de paratiroide minvant la síntesi i la secreció de PTH </li></ul><ul><li>La revisió Cochrane del 2005 refereix que la vit D juntament amb el calci aconsegueixen una reducció significativa de la incidència de fractures no vertebrals i de maluc. </li></ul><ul><li>CI absolutes per el seu ús són: hipercalcèmia, hipervitaminosi D, osteodistròfia renal amb hiperfosfatèmia. </li></ul><ul><li>Posologia: </li></ul><ul><ul><li>Hidroferol:una ampolla cada 2-3 setmanes;no requereix monitoratge </li></ul></ul><ul><ul><li>Es pot donar associat a calci (dosi fixes d'ambdós suplements) </li></ul></ul>
    25. 26. NIVELLS DE VITAMINA D EN DIFERENTS REGIONS D’ESPANYA
    26. 27. Els nivells sèrics de vitamina D són predictors de fractura no vertebral Objectiu: Identificar Factors Risc ( FR) de patir una Fractura no vertebral en dones postmenopàusiques . Junt amb la vitamina D el valor de la puntuació T del coll femoral es l’altre FR modificable . OR para parametros basales identificados como predictores independientes de fracturas no vertebrales 1,01 (IC95% 1,0 i 1,02 per cada 1nmol/ml disminuit) FR: FV prèvies Fractures NV prèvies Valors de vitamina D Edat i alçada DMO (t-score coll femoral)
    27. 28. El risc de fractura de maluc es va reduir amb la combinació calci+vitamina D Adaptado de Boonen S, y cols.. J Clin Endocrinol Metab . 2007;92:1415–1423 Vitamina D més calci vs. placebo Reducció de risc = 0.82 (0.71, 0.94; P =0.0005) Risc relatiu (IC 95%) de fractura de maluc Font Chapuy, i cols., 1994 Dawson-Hughes, i cols., 1997 Porthouse, i cols. 2005 Estimació acumulada (N=45,509) A favor tractament A favor placebo Chapuy, i cols., 2002 Grup del Estudi RECORD 2005 Grup del Estudi WHI, 2006 0 2.0 0.5 1.0 1.5 Risc relatiu, IC 95% 0.71 (0.31, 1.64) 0.62 (0.36, 1.07) 1.14 (0.76, 1.73) 0.88 (0.72, 1.07) 0.74 (0.6, 0.91) 0.36 (0.02, 8.78)
    28. 29. <ul><li>“ Patient level pooled analysis of 68500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe ” .The DIPART Group. </li></ul><ul><li>Conclusió: </li></ul><ul><li>Vitamina D i calci redueixen el risc global de fractura i probablement també el de fractura de maluc i vertebral clínica, independentment del sexe i l’ antecedent de fractura. </li></ul><ul><li>Fx. Maluc reducció significativa fins i tot amb dosi baixa de vitamina D </li></ul><ul><li>(10 microgr) si s’aporta calci. </li></ul>BMJ 2010; 340:b5463 Reducció del risc del 16% 255 548 Fx Maluc 82 200 Qualsevol Fx Amb Fx prèvia Sense Fx prèvia
    29. 30. La dosi de 700-800 UI de vitamina D si va reduir el risc de fractura Fractura de maluc Fractura no vertebral 0.2 5.0 Risc relatiu (IC 95%) 0.5 1.0 Chapuy, i cols., 2002 a Chapuy, i cols., 1994 b Trivedi, i cols., 2003 c Agrupats A favor De la vitamina D A favor del control 0.2 5.0 Risc relatiu (IC 95%) 0.5 1.0 Pfeifer, y cols., 2000 d Chapuy, y cols., 1994 b Trivedi, y cols., 2003 c Agrupats A favor de la vitamina D A favor del control Chapuy, y cols., 2002 a Dawson-Hughes, y cols., 1997 b Adaptado de Bischoff-Ferrari HA, y cols. JAMA. 2005; 293:2257–2264. 26% de reducció 23% de reducció
    30. 31. Vitamina D i caigudes “ Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials” La suplementació amb dosi altes de vitamina D redueix el risc de caigudes en un 19%. ( (RR) 0.81, 95% CI 0.71 to 0.92; n=1921 en set ECA. Si la concentració assolida de 25(OH) vitamina D es igual o superior a 60nmol/l aconseguien reducció de les caigudes de fins el 23% (RR 0.77, 95% CI 0.65 to 0.90) H A Bischoff-Ferrari BMJ 2009;339:b3692
    31. 32. Insuficiència de vitamina D i el seu impacte <ul><li>En poblacions osteoporòtiques , la vitamina D i el calci semblen reduir el risc de fractura no vertebral i de maluc. </li></ul><ul><li>No cal fer determinacions de nivells plasmàtics de vitamina D, donada l’ alta prevalença de nivells insuficients en el nostre entorn. </li></ul><ul><li>Nivell plasmàtic mínim 20 ng/ml i desitjable per sobre de 30 ng/ml </li></ul>
    32. 33. Altres accions de la vitamina D Holick. J Clin Invest 2006; 116: 2062-2072
    33. 34. Altres beneficis de la vitamina D <ul><li>Existeixen dades dels possibles efectes beneficiosos de la vitamina D en: </li></ul><ul><ul><li>Infecciones (por ex tuberculosi), capacitat inmunomoduladora i risc de malalties autoimmunes (esclerosi múltiple, artritis reumatoide, lupus, psoriasi) </li></ul></ul><ul><ul><li>Risc de càncer de colon, mama, pròstata… </li></ul></ul><ul><ul><li>Risc cardiovascular, hipertensió arterial, Diabetis Mellitus.... </li></ul></ul>
    34. 35. <ul><li>El NHI americano elaboró el 1994 sus recomendaciones </li></ul>Adequate Intakes (AIs) for Calcium Recomanació Ingesta Nutrient de referència (RNI) que son suficients per el 97% de la població en el Regne Unit Dones 11-18 anys........800 mg Homes 11-18 anys.....1000 mg Homes i Dones +19 años..700 mg Lactància +550 mg En 1994 el NHI va formular les seves recomanacions Ingesta adecuada Regne Unit , 2008 Francis. British Journal of Nutrition (2008), 99, 155–159 ¿QUINA ES L’INGESTA DE CALCI QUE CAL RECOMANAR?     1,200 mg 1,200 mg 50+ years 1,000 mg 1,000 mg 1,000 mg 1,000 mg 19-50 years 1,300 mg 1,300 mg 1,300 mg 1,300 mg 14-18 years     1,300 mg 1,300 mg 9-13 years     800 mg 800 mg 4-8 years     500 mg 500 mg 1-3 years     270 mg 270 mg 7-12 months     210 mg 210 mg Birth to 6 months Lactating Pregnant Female Male Age
    35. 36. Altres recomanacions <ul><li>Ingesta de Calci recomanada (mg/dia) </li></ul><ul><li>Nens Adults Gestants Lactància </li></ul><ul><li>India 450 450 1000 1000 </li></ul><ul><li>Holanda 400-600 700-900 800-1000 900-1000 </li></ul><ul><li>Regne Unit 450 700 700 1250 </li></ul><ul><li>Comunitat Europea 450 700 700 1200 </li></ul><ul><li>Méxic 500 500 1000 1000 </li></ul><ul><li>Escandinavia 600 600 1000 1000 </li></ul><ul><li>França 700 800 1000 1200 </li></ul><ul><li>Alemanya 700 700-800 1200 1200 </li></ul><ul><li>Colombia 700 800-900 1300 1300 </li></ul>
    36. 37. En pacients amb osteoporosi <ul><li>G uía Europea per el diagnòstic i tractament de la osteoporosi </li></ul><ul><li>1000 mg. de calci i 800 UI de vitamina D </li></ul><ul><li>National Academy of Sciences (NAS) </li></ul><ul><li>1200 mg. cada día, afegin els suplements a la dieta quan faci falta, i800-1.000 UI de vitamina D. </li></ul><ul><li>Guía SEIOMM i la SER </li></ul><ul><li>1000-1500 mg de calcio/día i 800 UI de vitamina D quan es tracta amb antiresortius </li></ul>Kanis JA Osteoporos Int 2008; 19: 399–428. www.nof.org/professionals/Clinicians_Guide.htm . .
    37. 38. Si cal donar Calci i Vitamina D <ul><li>Suplements ? </li></ul><ul><li>Dieta? </li></ul>
    38. 39. % de pacientes con cumplimiento >80% Rossini M, Osteoporos Int 2006; 17(6): 914-921 . COMPLIMENT : Grau en que la presa del tractament s’ajusta a la prescripció. Seguiment 12 mesos PERSISTÈNCIA: Temps transcorregut des de l’inici del tractament fins la seva interrupció % de pacients que abandonen el tractament abans de 12 mesos
    39. 40. Fracture Incidence and Characterization in Patients on Osteoporosis Treatment: The ICARO Study OBJECTIU: Avaluar predictors de resposta clínica inadequada a tractament OP (FV i FNV) amb 1 any mínim de tractament amb ALN, RIS, RLX i compliment >50% RESULTATS: 880 tractats , mitja 2 anys; 220 (25%) resposta inadequada <ul><li>Foren determinants: </li></ul><ul><li>El mal compliment </li></ul><ul><li>La menor co-administració de suplements de calci + vitD </li></ul>% de Resposta Inadequada Si No 50-75% >75% Ca+ vit D Compliment Adami S. JBMR 2006;21:1565-70
    40. 41. Fracture Incidence and Characterization in Patients on Osteoporosis Treatment: The ICARO Study <ul><li>CONCLUSIÓ: </li></ul><ul><ul><li>L’ incidència de fractures durant el tractament amb antiresortius es superior als ECA. </li></ul></ul><ul><ul><li>El mal compliment i la manca de suplements amb calci i vitamina D foren els principals predictors d’aquesta resposta clínica inadequada </li></ul></ul>Adami S. JBMR 2006;21:1565-70
    41. 42. <ul><li>Jackson R. NEJM 2006;354:669-83 </li></ul><ul><li>Grant AM. The lancet 2005; </li></ul><ul><li>Porthouse J. BMJ, 2005 </li></ul><ul><li>Petrella RJ. Fam Pract 2006; 7:31 </li></ul><ul><li>Prince . Arch Intern Med 2006 </li></ul>Prince 5 (Ca) Petrella 4 (Ca+ vit D) Porthouse 3 (Ca + Vit D) Grant.RECORD 2 (Ca+vit D) Jackson. WHI 1 ( Ca+ vit D) ESTUDIOS 5 Años 1año 2 años 2 años 5 años Duración 56,8% 12,5%* 69% 63% 59% adherencia
    42. 43. Estudi naturalístic, retrospectiu, transversal i multicéntric per avaluar el compliment i la persistència terapèutica dels tractaments amb antiresortius (bisfosfonats o SERM) i els suplements farmacològics (calci  vitamina D). N: 480 pacients . 1. Característiques dels pacients ESTUDI DE COMPLIMENT           24.4 (7.5) Seguiment (mesos)*         7.1% Altre     6.5% Distal del avantbraç     4.8% Vertebral Asimptomàtica     9.2% Vertebral Simptomàtica     2.5% Coll femoral     24.6% Fractures anteriors         69.20% % amb malalties concomitants         1.9 (2.5) Nº persones a la llar     65% % Pensionistes     65.8 (9,8) Edat (anys)*          
    43. 44. <ul><li>Calci i/o vitamina D foren prescrits en un 69,6% de tots els pacients </li></ul>
    44. 45. <ul><li>COMPLIMIENT </li></ul><ul><li>Compliment Objectiu : Percentatge de dones amb bon compliment (≥ 80% de los dies de tractament coberts amb la medicació prescrita) </li></ul>Bisfosfonats Suplements farmacològics
    45. 46. 2 . Compliment autocomunicat per el pacient 91.0% bon compliment amb AR 75% bon compliment amb suplements Antiresortiu Suplements farmacològics
    46. 47. 3 . Resultat del Morisky-Green 39.2% mal complidors amb AR 51.6% mal complidors amb suplements Antiresortiu Suplements farmacològics
    47. 48. Conclusions: <ul><li>Les dades de l’ estudi indiquen que els que inicien un ART la majoria reben pautes combinades que inclouen BF associat a suplement de calci i vitamina D </li></ul><ul><li>El % de pacient que compleix adequadament amb el ART es superior al que ho fa amb els suplements de calci i/o vitamina D. </li></ul><ul><li>Menys de 1/3 de les pacients no compleixen bé amb el ART (29,5%) i més de la meitat de les pacients (56%) no compleixen bé les pautes amb els suplements de Ca/vitamina D </li></ul>
    48. 49. Principal font de calci de la dieta <ul><li>Llet i derivats </li></ul><ul><li>Fruits secs </li></ul><ul><li>Sardines i anxoves </li></ul><ul><li>Llegums i vegetals de fulla verd fosca </li></ul>
    49. 50. Vitamina D : Quantitat necessària per obtenir la dosi diària recomanada de vitamina D només amb la dieta 2Kg. Fetge 5 litres llet 10 ostres 9 rovells d’ou 25gr sardines llauna 50gr salmó Quantitats individuals diàries
    50. 51. OSTEOPOROSI. Tractament farmacològic: evidència antifractura
    51. 52. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC <ul><li>ANTIRESORTIUS </li></ul><ul><ul><li>BIFOSFONATS </li></ul></ul><ul><ul><li>SERM: RALOXIFÈ </li></ul></ul><ul><ul><li>CALCITONINA </li></ul></ul><ul><ul><li>CALCI i VITAMINA D </li></ul></ul><ul><ul><li>ANTICOSSOS MONOCLONALS </li></ul></ul><ul><ul><li>THS </li></ul></ul><ul><li>OSTEOFORMADORS </li></ul><ul><ul><li>FLUOR (no aprovat) </li></ul></ul><ul><ul><li>PTH : 1-34(Teriparatida) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>1-84 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>FARMAC ACCIÓ DUAL </li></ul><ul><ul><li>RANELAT D’ ESTRONCI </li></ul></ul>ANTICATABÒLICS ANABÒLICS ANTIRESORTIU + OSTEOFORMADOR
    52. 53. BIFOSFONATS: MECANISME ACCIÓ <ul><li>Bifosfonats i pirofosfats naturals tenen estructura similar unint-se fortament a l’ hidroxiapatita de l’ os, on es queden inactius durant anys </li></ul><ul><li>Potents inhibidors de la resorció òssia. S’acumulen dins els osteoclastes </li></ul><ul><li>Baixa absorció oral (<10%) i disminueix amb aliments </li></ul><ul><li>Tenen altres indicacions a part de l’ osteoporosi </li></ul>BP BP BP BP Concentració als llocs de resorció òssia Bone Durant la resorció són alliberats i entren dins l’osteoclast BP BP BP BP BP BP BP Pèrdua de funció resortiva BP BP BP BP
    53. 54. BIFOSFONATS: potència i via administració >10.000 e.v. Si Zolendronat 1.000/5.000 e.v. Si Pamidronat 1.000 Oral /e.v. Si Ibandronat 1.000 Oral Si Risedronat 1.000 Oral Si Alendronat 50 Oral No Tiludronat 10 Oral No Clodronat 1 Oral No Etidronat Potència Vía adm Nitrogenat Bifosfonat
    54. 55. BIFOSFONATS: eficàcia (formulació diària) * Només reducció fractures no vertebrals en subgrups de pacients alt risc, amb DMO -3DE (anàlisi post-hoc) SI ( inclòs maluc ) AC HIP-Mc Clung 2001 SI AC Vert1-Harris 1999 Vert 2 Reginster 2000 Risedronat SI ( inclòs maluc ) AC Horizon-Black 2007, Lyles 2007 SI AC Horizon-Black 2007, Lyles 2007 Ac. Zolendrònic SI* SI AC Bone 2004 Ibandronat SI ( inclòs maluc ) A.Clínic Fit1-Black 1996- SI A.C Fit1-Black 1996, Fit 2-Cummings 1998 Alendronat NO SI Etidronat Reducció fr. no vertebrals Reducció fr. vertebrals Bifosfonat
    55. 56. BIFOSFONATS:eficàcia fòrmula diària <ul><li>Estudis heterogenis, diferents edats poblacionals i riscs de fractures </li></ul><ul><li>No disposem d’estudis de comparació entre els diferents bifosfonats </li></ul><ul><li>Només estudis amb l’objetiu augment densitat mineral òssia i/o </li></ul><ul><li>marcadors remodelat ossi o ‘’post hoc’’ un cop comercialitzats </li></ul><ul><li>NO hi ha dades d’ efectes antifractura a llarg plaç </li></ul><ul><li>Durada estudis variable: amb alendronat a 10 anys i amb risedronat a 7 anys però no tenen la mida mostral ni el disseny adequats per valorar risc de fractura </li></ul><ul><li>Tots els estudis són fets amb suplements calci i vitamina D </li></ul><ul><li>No demostrat efecte mantingut un cop retirat tractament </li></ul>
    56. 57. Bifosfonats: diferents fòrmules <ul><li>Tots adminitrats bipedestació , separat aliments i amb suplements calci i vitamina D </li></ul><ul><li>Dosi setmanal (no la mensual) ha demostrat més adherència que la diària </li></ul><ul><li>Dosi setmanal , mensuals i trimestrals: Estudis no inferioritat en quant a increment </li></ul><ul><li>DMO enfront a les fòrmules diàries però no reducció fractura tot i que s’assumeix </li></ul><ul><li>la mateixa eficàcia que la dosi diària </li></ul>5mg / anual 3mg / 3 mesos Injectable (ev) 150mg / mes 35mg / setmana 2x75mg / mes 150mg / mes 70mg / setmana Dosi setmanal / mensual 5mg / dia 10mg / dia 400mg / dia x 14dies / 3mesos Màx. 20 cicles Dosi diària Zolendronat Ibandronat Risedronat Alendronat Etidronat Fàrmac
    57. 58. Bifosfonats: associació amb vit D <ul><li>Efecte sinèrgic entre vitamina D i bifosfonats </li></ul><ul><li>Indicació : osteoporosi en dones que tenen risc dèficit vitamina D* </li></ul><ul><li>Dosi* : 70mg. Alendronat + 2.800 UI. Colecalciferol setmanal </li></ul><ul><li>70mg. Alendronat + 5.600 UI. Colecalciferol setmanal </li></ul><ul><li>No estudis bioequivalència entre dosi setmanal 2.800 /5.600 UI </li></ul><ul><li>i 400 /800 UI diàries de vitamina D </li></ul><ul><li>La dosi diària de 800 UI vitamina D és suficient per la majoria de </li></ul><ul><li>dones que tenen dèficit de vitamina D - no la de 400 UI- : </li></ul><ul><li>VIGILAR PRESENTACIÓ </li></ul><ul><li>No conté el calci . S’ha d’administrar a part. </li></ul>*Segons estudis gran part població adulta: pot tenir important paper en aquests casos
    58. 59. Bifosfonats:efectes secundaris <ul><li>A curt plaç : </li></ul><ul><ul><li>Efectes GI: esofagitis, nàusees, dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sdr. Pseudogripal : sobretot via e.v. Sol millorar als pocs dies </li></ul></ul><ul><li>A llarg plaç : </li></ul><ul><ul><li>ACxFA :FDA 2009 conclou no diferències </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relació molt discutida i amb diferents resultats segons metaanàlisi valorat: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Incidència 0,69% no tractades / 1% tractades 1,2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Diferències no significatives entre grups 3,4 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dolor ossi, articular i muscular intens (2008 alerta FDA) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor generalitzat, intens , dies o anys post inici tractament </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sol mantenir-se amb el tractament i un cop retirat no sempre desapareix </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No es coneix incidència ni factors de risc </li></ul></ul></ul>1 Metaanàlisi: Loke YK, Drug Saf 2009;32(3):219-28. 2 Metaanàlis: Bhuriya, Int J. Cardiologia 2010. Jan 3. 3 Metaanàlisi:Kim. Arthritis Res Ther 2010 Feb 19;12(1):R30 4 Metaanàlis: Mak A.BMC Musculoeskelet Disord 2009 Sep21;10:113
    59. 60. Bifosfonats: efectes secundaris <ul><ul><li>Osteonecrosi maxilar </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Osteomielitis crònica, evolució lenta i tòrpida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Freqüència 0,8-12% (ev) important efecte secundari grup </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Depèn potència bifosfonat, durada tractament </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sol haver cirurgia dento-alveolar prèvia (exodòncies) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S’ha d’advertir als pacients del risc abans i sobretot si via ev </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fractures atípiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>EMEA (febrer 2009): 115 casos fractures atípiques en gent prenia alendronat entre 18 mesos i 10 anys </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fractures diàfisi proximal i subtrocantèrea, trauma mínim o espontànea, dolor dies o mesos abans i imatge radiològica típica (engruiximent cortical) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No donar en post-fracturats recents (ressolució lenta fractura) </li></ul></ul></ul>
    60. 61. Bifosfonats: quin escollir? Quan temps? <ul><li>Alendronat i risedronat són els més cost-efectius i han demostrat reducció fractures vertebrals, no vertebrals i de maluc </li></ul><ul><li>Durada: </li></ul><ul><ul><li>Cal revalorar als 5 anys segons: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Factors de risc de fractura nous apareguts durant el tractament i/o fractures noves i/o persistència factors de risc en dones ja fracturades –prevenció secundària- . En aquest cas cal seguir més de 5 anys. </li></ul></ul></ul>
    61. 62. RANELAT D’ ESTRONCI: Mec. d’acció ACTIVITAT RESORTIVA ÒSSIA DIFERENCIACIÓ FORMACIÓ ÒSSIA REPLICACIÓ RESORCIÓ ÒSSIA OS ACTIVITAT FORMADORA D’O S PJ Marie y cols. Calcif Tissue Int. 2001;69:121-129. + Sr OC Pre-OB OB OB OB Pre-OC Sr + Sr Sr
    62. 63. RANELAT D’ESTRONCI: eficàcia * Només en estudi post-hoc ha demostrat reducció fr. maluc <ul><li>Dosi: 2gr / dia amb aigua, dues hores després sopar </li></ul><ul><li>No administrar amb llet, calci o menjar </li></ul><ul><li>Resultat DMO s’ha de reduïr un 50% per pes atòmic elevat estronci </li></ul>SI * AC:TROPOS-Reginster 2009 SI AC:SOTI- Meunier 2004 Ranelat estronci Fractures no vertebrals Fractures Vertebrals Fàrmac
    63. 64. RANELAT D’ ESTRONCI: acció <ul><li>Efectes secundaris : </li></ul><ul><ul><li>Diarrees, nàusees, elevació CK </li></ul></ul><ul><ul><li>Sdr. DRESS: febre+erupció cutànea+af. òrgans com fetge i/o ronyó (primeres 3-6 setmanes tractament) </li></ul></ul><ul><ul><li>Si apareix lesió cutànea: suspendre i corticoids </li></ul></ul><ul><li>Contraindicacions: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiència renal greu </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedents tromboembolisme </li></ul></ul>
    64. 65. CALCITONINA: eficàcia <ul><li>*Estudi PROOF: </li></ul><ul><ul><li>Disminució noves fractures vertebrals als 5 anys </li></ul></ul><ul><ul><li>Important nombre pèrdues durant estudi </li></ul></ul><ul><ul><li>No té efecte sobre fractures no vertebrals ni maluc </li></ul></ul>NO SI* AC: Proof- Calcitonina Fractures no vertebrals Fractures Vertebrals Fàrmac
    65. 66. CALCITONINA: mec. acció i dosi <ul><li>Actua sobre osteoclast; produeix una disminució resorció òssia. </li></ul><ul><li>Es pot utilitzar per tractar el dolor de les fractures ja que té nivell analgèsic central. </li></ul><ul><li>Posologia : </li></ul><ul><ul><li>Per op: 200ui nasals pauta continua durant un any </li></ul></ul><ul><ul><li>Per analgèsia: via subcutànea. Dosi no establerta </li></ul></ul><ul><li>Efectes secundaris : </li></ul><ul><ul><li>40 % desenvolupen anticossos </li></ul></ul><ul><ul><li>Humana és menys antigènica però menys potent </li></ul></ul><ul><li>Contraindicacions : </li></ul><ul><ul><li>Al·lèrgics a les proteïnes </li></ul></ul>
    66. 67. RALOXIFÈ: eficàcia <ul><li>*ESTUDI MORE: </li></ul><ul><ul><li>Fr. vertebral: redueix risc nova fr. 50% sense fractura prèvia, redueix risc 30% si fractura prèvia. </li></ul></ul><ul><ul><li>No eficàcia en la prevenció de fractura no vertebral en la població global de l’estudi. </li></ul></ul><ul><li>ESTUDI RUTH (raloxifene use in he heart). </li></ul><ul><li>No empitjora el RCV i si augmenta el incidència AVC mortal (subgrup dones grans) </li></ul><ul><li>ESTUDI STAR (study of tamoxifen and raloxifene) </li></ul><ul><li>No inferior a tamoxifè en la reducció de càncer de mama. </li></ul>NO SI* AC:MORE-Ettinger 1999 Raloxifè Fractures no vertebrals Fractures Vertebrals Fàrmac
    67. 68. RALOXIFÈ: acció <ul><li>Modulador selectiu del receptor estrogènic (SERM) </li></ul><ul><ul><li>Agonista estrogènic a nivell ossi i cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Antagonista estrogènic a nivell mamari i uterí </li></ul></ul><ul><li>Redueix la resorció òssia i incrementa la densitat mineral òssia </li></ul><ul><li>Efecte sistèmic: Redueix el colesterol total i les LDL </li></ul><ul><li>Nou fàrmac : Bazedoxifè 1 (no comercialitzat) </li></ul><ul><li>Només efectiu en reducció fr. vertebrals </li></ul>1 Silverman SL.Jbone Miner Res 2008;23:1923
    68. 69. RALOXIFÈ: ef. secundaris <ul><li>Posologia: </li></ul><ul><ul><li>60mg/dia amb menjar </li></ul></ul><ul><li>Interfereix : </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulants (disminueix l’efecte de l’anticoagulant) </li></ul></ul><ul><ul><li>Colestiramina ( ↓ l’absorció de raloxifè un 60%) </li></ul></ul><ul><li>Efectes Secundaris : </li></ul><ul><ul><li>Augment de rampes, risc TVP </li></ul></ul><ul><ul><li>Fogots </li></ul></ul><ul><li>Contraindicacions : </li></ul><ul><ul><li>Embaràs, m. tromboembòlica, m. Hepàtica o renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sagnat uterí, premenopausa </li></ul></ul>
    69. 70. TERIPARATIDA (PTH 1-34): mec. acció <ul><li>PTH completa administrada de forma continuada té efecte catabòlic. </li></ul><ul><li>PTH 1-34 administrada de forma intermitent estimula la formació òssia: </li></ul><ul><ul><li>Millora la microarquitectura </li></ul></ul><ul><ul><li>Millora la massa òssia </li></ul></ul><ul><ul><li>Millora la resistència. </li></ul></ul><ul><li>Efecte neoformador reversible: al susprendre el tractament s´ha de mantenir tractament amb antiresortius. </li></ul>
    70. 71. TERIPARATIDA (PTH 1-34): eficàcia <ul><li>Increment significatiu de la DMO </li></ul><ul><ul><li>Columna lumbar: 9,7 comparant amb valors basals </li></ul></ul><ul><ul><li>Maluc: 2,6 comparant amb valors basals </li></ul></ul><ul><li>Redueix el risc de fractura </li></ul><ul><ul><li>Vertebral: 65% </li></ul></ul><ul><ul><li>No vertebral: 35% </li></ul></ul>SI (NO inclou maluc) SI Neer e at. N Engl J Med 2001 PTH (1-34) Teriparatida Fractures no vertebrals Fractures Vertebrals Fàrmac
    71. 72. TERIPARATIDA (PTH 1-34) <ul><li>INDICACIONS: </li></ul><ul><li>Dones amb osteoporosi postmenopàusica severa i risc alt de fractura: </li></ul><ul><ul><li>DMO molt baixa (< - 4 DE) </li></ul></ul><ul><ul><li>DMO baixa (< - 3 DE) amb fractures vertebrals o no vertebrals </li></ul></ul><ul><ul><li>i presència d´altres factors de risc de noves fractures . </li></ul></ul><ul><li>CONTRAINDICACIONS: </li></ul><ul><ul><li>Hipercalcèmia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertaratiroidisme </li></ul></ul><ul><ul><li>Radioteràpia òssia </li></ul></ul><ul><ul><li>Malalties metabòliques òssies (Paget) </li></ul></ul><ul><ul><li>Augment fosfatases alcalines inexplicable </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiència renal greu. </li></ul></ul>
    72. 73. TERIPARATIDA (PTH 1-34 <ul><li>POSOLOGIA </li></ul><ul><ul><li>S´administra una dosi de 20 μ g /dia via subcutània </li></ul></ul><ul><ul><li>Duració màxima del tractament: 18 mesos. </li></ul></ul><ul><li>LIMITACIONS: </li></ul><ul><ul><li>Cost </li></ul></ul><ul><ul><li>Requereix autoinjecció diària </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectes secundaris: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Variacions lleus i transitòries de calcèmia i calciúria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nàusees, mareig, cefalea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Augment incidència osteosarcoma en rates. </li></ul></ul></ul>
    73. 74. EFICÀCIA TRACTAMENTS. *Només reducció fractures no vertebrals en subgrups de pacients alt risc, amb DMO -3DE (anàlisi post-hoc) NO SI Raloxifè NO SI Calcitonina SI (Inclòs maluc) SI Ac. Zolendrònic SI (Inclòs maluc) SI Ranelat estronci SI (Inclòs maluc) SI Risedronat SI (NO maluc) SI PTH (1-34) SI* SI Ibandronat SI (Inclòs maluc) SI Alendronat NO SI Etidronat REDUCCIÓ FNV REDUCCIÓ FV FÀRMAC

    ×