Enfermedad Inflamatoria de Intestino ¿Como Tratarla?

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Enfermedad Inflamatoria de Intestino ¿Como Tratarla?
Forma parte del taller del Grupo De Apoyo De Enfermedades Inflamatorias Del Intestino. Para mas informacion visita: www.grupodeapoyoeii.org

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  • Enfermedad Inflamatoria de Intestino ¿Como Tratarla?

    1. 1. Enfermedad Inflamatoria de Intestino ¿Cómo tratarla ? Esther A. Torres MD Centro para Enfermedades Inflamatorias de Intestino Universidad de Puerto Rico
    2. 3. Colitis ulcerosa
    3. 4. Colitis ulcerosa <ul><li>Afecta sólo la mucosa </li></ul><ul><li>Afecta sólo el colon (intestino grueso) </li></ul><ul><li>Usualmente empieza por el recto (proctitis) y se extiende hacia el resto del colon </li></ul><ul><li>Diarreas con sangre </li></ul>
    4. 5. Crohn
    5. 6. Enfermedad de Crohn <ul><li>Cualquier parte del tracto gastrointestinal </li></ul><ul><ul><li>boca hasta ano </li></ul></ul><ul><li>Todas las capas del intestino </li></ul><ul><ul><li>Fístulas y perforaciones </li></ul></ul><ul><li>Dolor, pérdida de peso, diarreas, fiebre </li></ul>
    6. 7. Metas de la terapia <ul><li>Inducir remisión </li></ul><ul><li>Mantener remisión </li></ul><ul><li>Mejorar calidad de vida </li></ul><ul><ul><li>aliviar síntomas </li></ul></ul><ul><li>Evitar toxicidad </li></ul>
    7. 8. Terapias <ul><li>Aminosalicilatos y azulfidina </li></ul><ul><li>Corticoesteroides </li></ul><ul><li>Immunomoduladores </li></ul><ul><li>Biológics </li></ul><ul><li>Antibióticos </li></ul><ul><li>Sintomática </li></ul>
    8. 9. Azulfidina <ul><li>Compuesta de ASA (molécula activa) y azosulfapiridina </li></ul><ul><li>Anti-inflamatorio local más antiguo </li></ul><ul><li>Efectivo en inducir y mantener remisión en colitis ulcerosa </li></ul><ul><li>Efectividad dudosa en colitis de Crohn </li></ul><ul><li>Mayoría de efectos secundarios son de sulfa </li></ul><ul><li>Disminuye contaje de espermatozoides </li></ul><ul><li>Disminuye absorción de ácido fólico </li></ul>
    9. 10. Aminosalicilatos <ul><li>Molécula activa de azulfidina (mesalamina) </li></ul><ul><li>Tópicos (enemas y supositorios) y orales </li></ul><ul><li>Menos efectos secundarios </li></ul><ul><li>Eficaces en inducción de remisión y mantenimiento de colitis ulcerosa </li></ul><ul><li>Eficacia dudosa en Crohn </li></ul><ul><li>Disminuye riesgo de cáncer en UC </li></ul>
    10. 11. Aminosalicilatos <ul><li>Efectos adversos – dolor de cabeza, dispepsia, diarrea, daño renal o hepático </li></ul><ul><ul><li>Poco frecuentes </li></ul></ul><ul><li>Monoterapia sólo para enfermedad leve </li></ul><ul><li>Marcas: Asacol, Pentasa, Colazal, Lialda, Dipentum, Rowasa, Canasa </li></ul><ul><li>Seguros en el embarazo y lactancia </li></ul>
    11. 12. Corticoesteroides <ul><li>Anti-inflamatorios potentes de amplio espectro </li></ul><ul><li>Eficaces en inducir remisión en UC y CD </li></ul><ul><ul><li>Para enfermedad moderada a severa </li></ul></ul><ul><ul><li>No para mantenimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Entocort eficaz en Crohn de intestino delgado </li></ul></ul><ul><li>Tópicos, orales y parenterales </li></ul><ul><li>Muchos efectos secundarios </li></ul><ul><li>Seguros en el embarazo </li></ul>
    12. 13. Respuesta a esteroides: un año Faubion Jr, Gastro 2001;121 Disease activity Disease activity Disease activity Disease activity Respuesta prolongada CD 24/74 (32%) UC 31/63 (49%) Dependencia a esteroides CD 21/74 (28%) UC 14/63 (22%) 1 year 1 year 1 year 1 year
    13. 14. Corticoesteroides: efectos secundarios <ul><li>Supresión adrenal </li></ul><ul><li>Osteoporosis </li></ul><ul><li>Acne </li></ul><ul><li>Cara de luna </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Hipertensión </li></ul><ul><li>Necrosis aséptica de la cadera </li></ul><ul><li>Susceptibilidad a infecciones </li></ul><ul><li>Peor sanación de heridas </li></ul>
    14. 15. Inmunomoduladores <ul><li>Disminuyen la reacción del sistema inmune en el intestino </li></ul><ul><li>Azatioprina y 6-mercaptopurina </li></ul><ul><li>Acción lenta: 3 a 6 meses </li></ul><ul><li>Mejoran mantenimiento de remisión en 40 – 70% </li></ul><ul><li>Disminuyen uso de corticoesteroides en 70% </li></ul><ul><li>Efectivos por 5 años mínimo </li></ul>
    15. 16. Inmunomoduladores <ul><li>Requieren vigilancia para toxicidad </li></ul><ul><li>Efectos secundarios son dependientes de dosis (médula ósea e hígado) o independendientes (pancreatitis, hipersensitividad, pneumonitis) </li></ul><ul><li>Prueba genética de TPMT recomendada por FDA </li></ul><ul><ul><li>costosa, no cubierta por planes </li></ul></ul><ul><ul><li>no elimina la vigilancia para toxicidad </li></ul></ul>
    16. 17. Tox médula Tox hígado Variantes genéticas Baja (0.3%) ,C/I Interm(11%), bajar dosis Normal (89%) Metabolismo de 6-MP 6-methyl-mercaptopurine (6-MMP) 6-Mercaptopurine (6-MP) 6-thioguanine nucleotides (6-TG) 6-thiouric acid Thioinosinic acid Azathioprine RBC TPMT HPRT Xanthine oxidase
    17. 18. Inmunomoduladores <ul><li>Riesgo de infecciones y linfoma </li></ul><ul><li>Utilizados en el embarazo </li></ul><ul><li>Frecuentemente usados en combinación con otros medicamentos </li></ul><ul><li>Alguna efectividad en Crohn fistulizante </li></ul>
    18. 19. Otros inmunomoduladores <ul><li>Metotrexato </li></ul><ul><ul><li>Induce y mantiene remisión en CD </li></ul></ul><ul><ul><li>25 mg IM/semana, mantenimiento 15 mg/s </li></ul></ul><ul><ul><li>Actúa más rápido que AZA/6-MP </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibe ácido fólico </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos adversos: mucositis, baja en contajes, daño de hígado, fibrosis pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>NO SE PUEDE USAR EN EMBARAZO </li></ul></ul>
    19. 20. Otros inmunomoduladores <ul><li>Mofetil Micofenolato (Cellcept ®), tacrolimus (Prograf®) y ciclosporina </li></ul><ul><ul><li>Medicamentos para evitar rechazo en trasplantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia insuficiente (uso experimental) </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxicidad alta </li></ul></ul>
    20. 21. Biológicos <ul><li>Anti-TNF </li></ul><ul><ul><li>Infliximab </li></ul></ul><ul><ul><li>Adalimumab </li></ul></ul><ul><ul><li>Certolizumab </li></ul></ul><ul><ul><li>Talidomida </li></ul></ul><ul><li>Estimulantes de Granulocitos </li></ul><ul><ul><li>GM-CSF </li></ul></ul><ul><li>Anti-integrinas </li></ul>
    21. 22. Anti TNF <ul><li>Infliximab (Remicade) </li></ul><ul><ul><li>terapia de inducción con mantenimiento cada 8 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>efectivo en CD y colitis ulcerosa severa </li></ul></ul><ul><ul><li>efectivo en fístulas </li></ul></ul><ul><ul><li>efectivo en manifestaciones extraintestinales (artritis, pyoderma) </li></ul></ul><ul><ul><li>experiencia en embarazo sin eventos </li></ul></ul><ul><ul><li>intravenoso </li></ul></ul><ul><li>Adalimumab (Humira ) </li></ul><ul><ul><li>humano </li></ul></ul><ul><ul><li>aprobado para CD, en estudios para UC </li></ul></ul><ul><ul><li>subcutáneo cada 2 semanas con inducción </li></ul></ul><ul><li>Certolizumab (Cimzia) </li></ul><ul><ul><li>otro anti TNF humano pendiente de aprobación </li></ul></ul><ul><ul><li>una vez al mes </li></ul></ul><ul><ul><li>subcutáneo </li></ul></ul>
    22. 23. Biológicos: estudios clínicos en CD Remisión % Respuesta Clínica % Mantenimiento de remisión % Fístulas % Estudios IFX 58 28-39 36 (1 yr) ACCENT 1 & 2 ADA 36 (4 wk) 50 (4 wk) 79 (56 wk) 30 Classic 1 & 2, CHARM, GAIN Certo 19.5 (4 wk) 28.7 (4 wk) 29.5 (26 wk) N/A Precise 1 & 2
    23. 24. Biológicos en UC <ul><li>Aprobado por FDA: infliximab </li></ul><ul><li>En estudios clínicos: adalimumab </li></ul><ul><li>Para enfermedad severa dependiente o refractaria a esteroides </li></ul><ul><li>Más rápido que inmunomoduladores </li></ul><ul><li>¿un puente? </li></ul>
    24. 25. Biológicos: efectos adversos <ul><li>Reacciones alérgicas, inmunológicas y desarrollo de tolerancia </li></ul><ul><li>Riesgo de infecciones </li></ul><ul><ul><li>TB, hepatitis B, HIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Hongos y oportunistas </li></ul></ul><ul><li>Linfomas </li></ul>
    25. 26. Linfomas, inmunomoduladores y anti-TNF <ul><li>Aumentados en CD (RR=0.4-2.5)? </li></ul><ul><li>4X aumento con AZA/6-MP </li></ul><ul><li>6/2421 ptes con CD y RA tratados con IFX </li></ul><ul><li>5/1711 IFX + CD (0.2% anual) </li></ul><ul><li>10/2468 ADA + RA (SRI = 5.4) </li></ul><ul><li>10 linfomas hepatoesplénicos en IFX + AZA/6-MP </li></ul>
    26. 27. Linfoma y IBD <ul><li>“ Although the relative risk of lymphoma may be elevated in association with some of the medical therapies used in the treatment of IBD, this absolute risk is low. Weighing the potential risk of lymphoma associated with select medical therapies against the risk of undertreating IBD will help physicians and patients to make more informed decisions pertaining to the medical management of IBD.” </li></ul><ul><li>Inflamm Bowel Dis 2007;13:1299 –1307 </li></ul>
    27. 28. Inhibidores de migración de linfocitos <ul><li>Natalizumab (Tysabri) </li></ul><ul><ul><li>Anticuerpo humanizado a integrina α 4 aprobado para Esclerosis Múltiple </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucoencefalopatía Progresiva Multifocal: activación de virus JC </li></ul></ul><ul><ul><li>Aprobado en 2008 para CD refractario </li></ul></ul><ul><ul><li>Acceso restringido y vigilancia estricta durante uso (CD-TOUCH) </li></ul></ul>
    28. 29. RCT’s: natalizumab * NEJM 2005;353:1912-25 ** Gastroenterol 2007;132:1672-83 Study Clinical response Remission Sustained response Sustained remission Enact 1 & 2* 56 (vs 49) Wk10 37 (vs 30) Wk 10 61 (vs 28) Wk 36 44 (vs 26) Wk 36 Encore** 48 (vs 32,NS) Wk 8 26 (vs 16, NS) Wk 8 60 (vs 44) Wk 12 38 (vs 25) Wk 12
    29. 30. Bacterias en el intestino <ul><li>Protectoras –Probióticos </li></ul><ul><li>Lactobacillus sp </li></ul><ul><li>Bifidobacterium sp </li></ul><ul><li>E Coli no-patógeno </li></ul><ul><li>Dañinas </li></ul><ul><li>Pro-inflammatorias </li></ul><ul><li>Bacteroides vulgatus </li></ul><ul><li>Enterococcus fecalis </li></ul><ul><li>E Coli invasivo </li></ul>
    30. 31. Probióticos <ul><li>Efectividad en tratamiento y prevención de pouchitis </li></ul><ul><li>¿Crohn? </li></ul>
    31. 32. Helmintos <ul><li>Disminuyen la respuesta inmune </li></ul><ul><li>29 pts con CD recibieron Trichuris suis por 24 semanas </li></ul><ul><li>21/29 en remisión a semana 24 </li></ul>Summers, Gut 2005;54
    32. 33. 5-ASA CS INMUNOMODULADORES BIOLOGICOS BIOLOGICOS INMUNOMODULADORES CS 5-ASA ¿O BAJANDO? ¿SUBIENDO? +
    33. 34. <ul><li>CD progresa penetrante/fistulizante </li></ul><ul><li>Dependencia de esteroides y toxicidad </li></ul><ul><li>Tasa alta de cirugía </li></ul><ul><li>Riesgo de infección </li></ul><ul><li>Riesgo de malignidad </li></ul>Subiendo o bajando terapia Bajando Subiendo
    34. 35. Resumen: la evidencia en el tratamiento de EII RCT’s y Cochrane Reviews R=Remisión M=mantenimiento UC-R UC-M CD-R CD-M SASP + + + - 5-ASA + + - - CS + - + - Atbt - - - + AZA/ 6-MP + + + + TNF ab + + + +
    35. 36. Enemas de EGF, GM-CSF Mejorar sistema inmune innato Inducción de apoptosis AZA/6-MP, IFX,ADA Natalizumab Inhibición de moléculas de adhesión, prevención de migración celular Anti TNF, Anti IL-12/23 Regulación de células T Helmintos 5-ASA, esteroides Múltiples abordajes Inhibición de células efectoras activadas Mejorar y sanar EII
    36. 37. Incidencia cumulativa de cirugía <ul><li>Para CD: </li></ul><ul><ul><li>80% a 20 años </li></ul></ul><ul><ul><li>A 15 años, 33% tienen 2 ó más operaciones </li></ul></ul>Faubion Jr, Gastro 2001;121 38% 29% Días 100 80 60 40 20 30 60 90 182 365 Probabilidad cumulativa (%) Días 100 80 60 40 20 30 60 90 182 365 Probabilidad cumulativa (%) Crohn’s Disease Ulcerative Colitis

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