Este documento discute a prevenção da disseminação de bactérias multirresistentes nos hospitais brasileiros. Apresenta dados sobre a frequência de microrganismos resistentes em infecções hospitalares entre 1986-1995 e fatores de risco para resistência a antimicrobianos. Também discute estratégias para reduzir o uso inadequado de antimicrobianos e diminuir a disseminação de bactérias multirresistentes nos hospitais.
Prevenção da disseminação de bactérias multirresistentes
1. Prevenção da
disseminação de
bactérias
multirresistentes
Dr. Renato Satovschi Grinbaum
CCIH do Hospital do Servidor Público Estadual
Hosp. Beneficência Portuguesa
Doutor em Doenças Infecciosas
8. Prevalência de cepas produtoras de ESBL nos
hospitais brasileiros avaliados pelo SENTRY em
1997 a 1999
Sítio infeccioso % ESBL (ESBL / total)
E. coli K. pneumoniae
Bacteremia 8,4% (19/226) 51,1% (91/178)
Pneumonia 30,6% (11/36) 48,7% (37/76)
Inf. Urinária 5,8% (13/223) 43,5% (20/46)
Ferida Cirúrgica 12,9% (4/31) 50,0% (9/18)
TOTAL 8,9% (46/516) 48,4% (154/318)
Hospitais avaliados - a) São Paulo: Hosp. São Paulo; b) Rio de janeiro: Hosp. Pró-
Cardíaco, Hosp. Samaritano, Clínica Banbina I e II, Centro de Prematuro e Hosp. de
Clinicas de Ipanema; c) Florianópolis: Hosp. de Caridade, Hosp. Celso Ramos, Hosp.
Regional de São José e Maternidade Carmela Dutra; d) Porto Alegre: Hospital de
Clínicas. Helio Sader - LEMC - UNIFESP
10. Ocorrência de organismos resistentes
UTI do HSPE
30 1750
1700
Iso lad o s p o r m il p acien tes-d ia
25
1650
20 1600
P acien tes-d ia
1550
15
1500
10 1450
1400
5
1350
0 1300
1°Trim. 2°Trim. 3°Trim. 4°Trim. 1°Trim. 2°Trim.
2000 2001
Pacientes-dia
Klebsiella sp. resistente à ceftazidima
Enterobacter sp. resistente à ceftazidima
P. aeruginosa resistente ao imipenem
Acinetobacter sp. resistente ao imipenem
13. Correlação entre Consumo de
Imipenem e Resistência de P.
aeruginosa
A tigeciclina diminuiu a ação in vitro contra P. aeruginosa, por isso não é um tratamento
apropriado para infecções comprovadamente causadas por essa bactéria.
Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
14. Fatores de risco para resistência
à ciprofloxacina em K. pneumoniae
Fator Valor de p
Uso prévio de uma quinolona 0,0065
Isolado produtor de ESBL 0,012
Centro na Turquia 0,011
Uso prévio de cefalosporina de III 0,17
Sonda urinária 0,24
Paterson e cols - Cin Infect Dis 2000; 30: 473
15. Fatores de risco de
desenvolvimento de
infecção hospitalar por MDR-PA
Variáveis Valor de P OR IC 95%
Ventilação mecânica 0,010a 8,19 1,65-40,7
Exposição a fluoroquinolonas 0,188 2,749 0,61-12,4
Exposição a imipenem ou
<0,001a 44,8 9,16-219
meropenem
17. Antes de 1995 Após 1995
1432g/mês Cefotaxima 164g/mês
594g/mês Clindamicina 108g/mês
588g/mês Vancomicina 313g/mês
136g/mês Imipenem* 89g/mês
724g/mês Cefazolina* 531g/mês
677g/mês Ceftazidima* 229g/mês
44g/mês Gentamicina* 31g/mês
Ampicilina-sulbactam 3326g/mês
Piperacilina-tazobactam 1898g/mês
21.9/1000 altas MARSA 17.2/1000 altas
8.6/1000 altas Klebsiella R ceftazidima 5.7/1000 altas
2.4/1000 altas Acinetobacter 5.4/1000 altas
Custos
Landman et al - Clin Infect Dis 1999; 28(5): 1062
18. Room for improvement: a systematic
review of the quality of evaluations of
interventions to improve hospital
antibiotic prescribing
n=306
91 (30%) atingiram critérios de inclusão
Exclusão
Não controlado (141/306; 46%)
Série temporal interrompida (74/306;
24%):<3 observações após intervenção
Maioria: observação até 15 dias após.
15/38(40%) com análise temporaltinham análise
estatística
11 análise inapropriada
Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771
19. Room for improvement: a systematic review of
the quality of evaluations of interventions to
improve hospital antibiotic prescribing
Intervenção superestimada
pela análise pré-pós
Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771
20. Room for improvement: a systematic review of
the quality of evaluations of interventions to
improve hospital antibiotic prescribing
Intervenção subestimada
pela análise pré-pós
de curta duração
Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771
21. PAC em pacientes adultos
100%
80%
60%
40%
20%
0%
2000 2001 2002
Dentro do protocolo Cobertura exagerada Cobertura inapropriada
22. Impact of diversity of antibiotic use on the
development of antimicrobial resistance
Consumo de antimicrobianos (DDD/100 pacientes-dia)
Período Consumo Carbapenêmicos Quinolonas Cefalosporinas Vancomicina
total
Paciente- 78,3 10,1 7,6 7,8 5,8
específico
Priorização 62,1-95,3 5,7-20,8 3,7-7,8 8,2-14,3 5,0-9,7
Restrição 64,0-84,6 3,5-15,8 3,5-13,2 7,7-23,4 1,5-4,2
Mistura 92,6 12,4 13,4 9,5 3,0
Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204
23. Impact of diversity of antibiotic use on the
development of antimicrobial resistance
Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204
24. Impact of diversity of antibiotic use on the
development of antimicrobial resistance
Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204
25. Score de infecção clínica pulmonar (CPIS)
Singh - Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 505
>6 <6
Antimicrobianos Randomização
10-21 dias
Ciprofloxacina 3 dias Antimicrobiano 10-21 dias
Reavaliação 3 dias
CPIS>6 ou cultura positiva CPIS<6 e cultura negativa
Antimicrobiano 10-21 dias Suspende ATB
26. Pacientes com CPIS<6
Variável Experimental(n=39) Standard (n=42) p
Óbitos até D3 0% 7% NS
CPIS>6 no D3 21% 23% NS
Infecção extrapulmonar 18% 15% NS
ATB por mais de 3 dias 28% 97% 0,001
ATB sem inf. Extrapulmonar
ATB por mais de 3 dias 0% 96% 0,001
Média de duração 3 9,8 0,001
Custo (US$) 6482 16004
Singh - Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 505
27. Antimicrobianos e
resistência
Espectro amplo
Se um antimicrobiano age sobre uma
gama maior de bactérias
então
ele dá chance a um maior número
bactérias se tornar resistente
28. Antimicrobianos e
resistência
Doses sub-terapêuticas
Permite a persistência de pequenas
quantidades de bactérias resistentes
Elas podem proliferar, e em seguida,
predominar naquele espaço
29. Antimicrobianos e
resistência
Tempo prolongado
O tempo prolongado de
antibioticoterapia aumenta a chance
de sobrevivência de cepas resistentes
30. Antimicrobianos e
resistência
Uso maciço de uma só classe
Se há uso de diversas classes, a
pressão seletiva é diluída
Se o uso for maciço de uma só
classe, há pressão maciça negativa
• Aumenta a probabilidade de
desenvolvimento rápido de resistência a
aquela classe
31. Metas do controle de antimicrobianos
no cenário de alta endemicidade*
1. Diminuir o consumo global de
antimicrobianos
1. Melhorar o diagnóstico, em especial nos
serviços de emergência e no uso muito
precipitado em pneumonia e febre
adquridos no hospital
2. Reduzir tempo de tratamento (inclui CPIS)
e ausência de alternativas de reserva
32. Metas do controle de antimicrobianos
no cenário de alta endemicidade*
1. Diminuir o consumo global de
antimicrobianos
2. Organizar a prescrição
1. Formulários
2. Priorizar padronização de infecções
“menos nobres” onde uso de antibióticos
de amplo espectro são injustificado
3. Não promover aumento de risco com
terapia inadequada
4. Discutir esquema posológico e
farmacodinâmica
e ausência de alternativas de reserva
33. Metas do controle de antimicrobianos
no cenário de alta endemicidade*
1. Diminuir o consumo global de
antimicrobianos
2. Organizar a prescrição
3. Promover reajuste com culturas
e ausência de alternativas de reserva
34. Metas do controle de antimicrobianos
no cenário de alta endemicidade*
1. Diminuir o consumo global de
antimicrobianos
2. Organizar a prescrição
3. Promover reajuste com culturas
4. Diversificar
1. Abandonar o conceito de antibióticos
indutores, vilões
2. Procurar usar o maior número possível de
classes, cada uma de acordo com a sua
vocação
e ausência de alternativas de reserva
35. GUIA de ITU HSPE
Sintomas
Disúria,* Febre, calafrio, Alteração do nível
Nenhum Polaciúria, Dor lombar, De consciência
Dor suprapúbica Disúria Em idosos
Não investigar Urina I,Hemograma,
Urina I Ur, Cr
Leucocitúria
Leucocitúria
Não
Sim
Sim
Procurara diagnóstico
Excluir Vaginite Não
Alternativo
Colher urocultura.
Se leucocitose,
hipotensão,
Ou calafrio: 2
ITU Baixa Hemoculturas
ITU alta
* paciente Idosos ou com comorbidades significantes, considerar tratamnto
Semelhante àquele de pacientes febris..
36. GUIA de ITU HSPE
Paciente jovem ,sem Primeira dose EV,
anormalidade do trato restante tratamento
urinário e sem sinais VO *
de sepse** Duração 10-14dias
Não
Internação e iniciar
Pacinet com sinais de
ATB EV *
sepse
Duração 10-14dias
Hemograma, UrinaI,
urocultura, UR,
ITU ALTA CR,Hemocultura se Paciente Idoso
febre
Tratamento
Sem sinais de sepse,
ambulatorial, ou
sem
internação curta 24-
comprometimento do
48h
estdo geral **
Duração 10-14dias
Sim
Internação e
Com sinais de sepse,
administração de ATB
ou comprometimento
EV
do estado geral
Duração 10-14dias
* dose e ATB no texo
** Pacientes que apesar de terem indicação de AtB em casa mas não tem condições para comprar medicação, ou
não tem quem assista ao paciente para lhe fornecer medição, é recomendado que seja internado
37. Diagnóstico clínico de pneumonia (em paciente com suspeita de aspiração)
·sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior:
tosse e um ou mais dos seguintes sintomas:
expectoração, falta de ar, dor torácica, achados focais no exame físico do tórax.
Não Pneumonia aspirativa está
descartada
Sim
Coletar 2 hemoculturas e 1hemocultura; hemograma. Em caso de
gravidade, broncoscopia.
Alto grau de suspeita de
aspiração volumosa
Não Tratar como pneumonia adquirida
na comunidade, sem cobertura
Sim
para anaeróbios
Fatores de risco para
anaeróbios
1. Aspiração de material
fecalóide
2. Dentição em mau estado
3. Escarro fétido
Não
Sim
Sim
Paciente hospitalizado,
Piperacilina-tazobactam
antibiótico recente
Não
Sim
Uso recente de antibiótico
Internação recente Ceftazidilma + clindamicina
Não
Ampicilina sulbactam
Anaeróbios: raramente participam da pneumonia aspirativa. Na verdade, a maiotr parte das
pneumonias bacterianas apresentam mecanismo aspirativo. Os fatores de risco para infecção
causada por anaeróbios são a aspiração de conteúdo fecalóide, dentiçào em mau estado e
escarro fétido.Marik, N Engl J Med,2001 Vol. 344, No. 9, pg. 665.
Pneumonite de aspiração: Na maioria das vezes, o processo é químico. Nos casos de
aspiração maciça, ou quando os sintomas não se resolvem em 48 horas, o tratamento pode
ser iniciado, seguindo os critérios do fluxograma.
sintomas
38. Suspeita clínica
Febre ou leucocitose + secreção traqueal purulenta + alteração
radiológica nova
Coletar 2 hemoculturas e uma Classificar a gravidad:e
PaO2/FiO2 e provas de Iniciar
amostra de secreção respiratória, de
Calcular atividade inflamatória antibioticoterapia
preferência antes do início da
escore CPIS. (Proteína C reativa ou até 12 horas após
antibioticoterapia por técnica
procalcitonina) a suspeita clínica
quantitativa.
Pneumonia precoce Pneumonia tardia
Classificar a pneumonia
(<4 dias de ventilação) (>4 dias de ventilação)
39. Bases para uma diretriz
Hospitais com baixa prevalência
de MRSA/ESBL
Características Tempo de hospitalização
7d 8-21d >21d
Uso prévio Não MSSA MSSA MRSA
de ATB E. coli Enterobactérias ESBL
ou infecção P. aeruginosa
grave
Sim MSSA MRSA MRSA
E.coli P. aeruginosa P. aeruginosa
P. aeruginosa? Enterobactérias ESBL
Fungos
40. Diagnóstico e manejo inicial
Suspeita clínica
Febre ou leucocitose + secreção traqueal purulenta + alteração
radiológica nova
Coletar 2 hemoculturas e uma Classificar a gravidad:e
PaO2/FiO2 e provas de Iniciar
amostra de secreção respiratória, de
Calcular atividade inflamatória antibioticoterapia
preferência antes do início da
escore CPIS. (Proteína C reativa ou até 12 horas após
antibioticoterapia por técnica
procalcitonina) a suspeita clínica
quantitativa.
Pneumonia precoce Pneumonia tardia
Classificar a pneumonia
(<4 dias de ventilação) (>4 dias de ventilação)
Terapia de amplo
espectro, similar à
infecção adquirida em Com fatores de risco
comunidade Sem fatores de risco (Pneumonia grave, uso prévio de
antibióticos de amplo espectro ou
internação prolongada)
Terapia de amplo
espectro Terapia de espectro
máximo
41. Manejo clínico
Pneumonia associada à ventilação mecânica em tratamento.
Sim
Estender a cobertura Deterioração clínica relevante nas
antimicrobiana empiricamente. primeiras 48-72 horas.
Não
Escore CPIS inicial < 6.
Escore CPIS inicial > 6.
Aplicar escore CPIS novamente.
Escore CPIS > 6 ou
Sim cultura positiva (sangue
Reajustar esquema de acordo
ou secreção respiratória
com resultados das culturas.
em contagem
significativa)?
Não
Completar tratamento (8 a 14
dias de antibiótico).
Suspender antibiótico.
43. Class Group Antimicrobial agent DDD
ß-Lactams
Penicillin group Penicillin G 12 × 106 U
Procaine penicillin G 2.4 × 106 U
Penicillin G benzathine 1.2 × 106 U
Penicillin V 1g
Ampicillin group Ampicillin (parenteral) 4g
Ampicillin (oral) 2g
Ampicillin/sulbactam 6g
Amoxicillin (oral) 1.5 g
Amoxicillin/Clavulanic acid (oral) 1.5 g
Antistaphylococcal
penicillins Nafcillin 4g
(Methicillin group) Oxacillin 4g
Dicloxacillin (oral) 2g
Antipseudomonal
penicillins Piperacillin 18 g
Piperacillin/Tazobactam 13.5 g
Ticarcillin 18 g
Ticarcillin/Clavulanic acid 12.4 g
45. Class Group Antimicrobial agent DDD
Other ß-Lactams Aztreonam 4g
Glycopeptides Vancomycin (parenteral) 2g
Vancomycin (oral) 1g
Fluoroquinolones Ciprofloxacin (parenteral) 0.8 g
Ciprofloxacin (oral) 1.5 g
Ofloxacin (parenteral) 0.8 g
Ofloxacin (oral) 0.8 g
Levofloxacin (parenteral) 0.5 g
Levofloxacin (oral) 0.2 g
Trovafloxacin (parenteral) 0.2 g
Trovafloxacin (oral) 0.2 g
Sparfloxacin (oral) 0.2 g
Norfloxacin (oral) 0.8 g
Lomefloxacin 0.4 g
Trimethoprim/ Trimethoprim component (oral) 0.32 g
Sulfamethoxazole Trimethoprim compound
(parenteral) 0.84 g
46. Short-term effect of antibiotic control policy on
the usage patterns and cost of antimicrobials,
mortality, nosocomial infection rates and
antibacterial resistance
Arda,Sipahi,et al-J. of infection(2007) 55,41-48
47. Ocorrência de organismos resistentes
UTI do HSPE
30 1800
Iso lad o s p o r m il p acien tes-d ia
25 1700
20
P acien tes-d ia
1600
15
1500
10
5 1400
0 1300
1°Trim. 2°Trim. 3°Trim. 4°Trim. 1°Trim. 2°Trim.
2000 2001
Pacientes-dia
Klebsiella sp. resistente à ceftazidima
Enterobacter sp. resistente à ceftazidima
P. aeruginosa resistente ao imipenem
Acinetobacter sp. resistente ao imipenem
48. FRAT
Formula for rational
antimicrobial therapy
Blondeau & Tillotson
Int J Antimicrobial Agents 1999; 12: 145
49. Cálculo da utilidade da
Ceftazidima
Bactéria n Freqüência Sensibilidade Utilidade
Acinetobacter sp. 104 0,284932 7,4 2,108493
B. cepacea 7 0,019178 85,7 1,643562
Citrobacter sp. 1 0,00274 100 0,273973
E.coli 12 0,032877 88,89 2,922411
E. aerogenes 3 0,008219 66,67 0,547973
E. cloacae 9 0,024658 25 0,616438
K.pneumoniae 49 0,134247 9,76 1,310247
Klebsiella sp. 31 0,084932 20 1,69863
M. morganii 7 0,019178 66,67 1,278603
P. mirabilis 9 0,024658 55,56 1,369973
P. aeruginosa 92 0,252055 20,83 5,250301
S. marcenses 27 0,073973 69,23 5,121123
Serratia sp. 14 0,038356 20 0,767123
Total 365 1 24,90885
51. Uso de antimicrobianos por infecção
70,0
62,5
59,3
60,0
54,9
50,0 46,7
%adequados
40,0
30,0
20,0
12,8
10,0
0
0,0
Pneumonia ITU alta ITU baixa Erisipela e Inf. Intra- Sem infecção
celulite abdominal
HSPE Outubro a Dezembro de 2000
52. % inadequados
2
0
10
20
30
40
50
60
de
20
3 00
de
20
4 00
de
20
1 00
de
UTI
20
2 01
de
20
3 01
de
20
4 01
Neonato
de
20
1 01
Trimestre de
20
2 02
de
20
02
Taxa de uso inadequado
3
de
20
02
58. Results: Number of Nurses with Organisms
Number of Nurses with gram-negative rods and gram-
positive cocci before and after handwashing
Artificial nails Natural nails
(N = 56): (N = 56):
No. (%) No. (%)
Gram-negative rods
Before handwashing 20 (36%) 3 (5%)
After handwashing 23 (41%) 5 (9%)
Gram-positive cocci
Before handwashing 4 (7%) 4 (7%)
After handwashing 4 (7%) 3 (5%)
Pottinger, J. et al. (1989). American Journal of Infection Control. 17(6): 340-344.
59. Com que freqüência os
profissionais de saúde são a fonte
de surtos de MRSA no hospital?
191 surtos MRSA
26: profissinal de saúde fonte provável
2 surtos
13 surtos
11 surtos
Profissional não teve contato
Profissional provavelmente não relacionado
com paciente ou dados Forte evidência
(biologia molecular ou epidemiologia)
definitivos
3 surtos
Profissionais portadores
assintomáticos
8 surtos
Infection Control and Hospital Epidemiology 3006; Volume 27, Issue 10, Pages 1123-1127 Profissionais sintomáticos
61. Precauções
Quarto privativo
Avental e luvas ao entrar no quarto
Transporte
Higienização das mãos
Duração: durante a hospitalização
62. Efetividade das precauções
de barreira e culturas de
vigilância para controle de
organismos MDR: revisão
sistemática
Nasia Safdar MD, MSa, John Marx MPHb, Nicholas A. Meyer MDc and Dennis G. Maki MDa, b,
aFrom the Section of Infectious Diseases in the Department of Medicine
bDepartment of Infection Control
cDepartment of Surgery, University of Wisconsin Medical School and University of Wisconsin
Hospital and Clinics
Madison, Wisconsin. Available online 30 September 2006.
American Journal of Infection Control
Volume 34, Issue 8, October 2006, Pages 476-483
63. Qualidade dos estudos
29estudos com importantes problemas de
desenho ou descrição
Mais de uma medida
60% sem monitorização da intervenção; 7
com adesão de 50 a 80%
64. Estudos de melhor
qualidade
Estudo Intervenção Resultado
Cepeda, 2005 MRSA: 6 meses com Taxa de aquisição
coorte, 6 meses sem similar
coorte
Chaix, 1999 Custo-efetividade; Redução de 15% na
culturas de vigilância, taxa de infecção; menor
EPIs, monitorização da custo
lavagem das mãos
Silverblatt, 2000 VRE: Quarentena, Efetivo
isolamento de contato,
ATB oral
Slaughter, 1996 Luvas x luvas + avental Sem diferença
(CV, educação,
limpeza)
65. Estudos de melhor
qualidade
Estudo Intervenção Resultado
Stinivasan, 2002 VRE: Luvas x luvas + 1,8 casos por 100
avental pacientes-dia (avental e
(CV, quarto privativo ou luva x 3,78 (somente
coorte, educação do luvas)
profissional de saúde)
Trick, 2004 Randomizado: luvas Sem diferença. Sem
com e sem isolamento isolamento: 40% mais
de contato barato
Wernitz, 2005 Cultura de vigilância à Redução de 48% nos
admissão casos de aquisição
hospitalar de MRSA
66. Recomendações
Recomendação SHEA HICPAC Canada UK Australia OMS
Cultura de vigilância Alto Alto - Alto Alto risco, se -
risco risco risco não
endêmico
Isolamento de contato Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Se
Luvas + avental Sim Sim Sim Sim Sim disponível
Máscaras Sim Não Se risco Não Se -
alto colonização
respiratória
Alta endemicidade CV - - - Isole os -
saudáveis ou
baixo risco
67. Colonização
188 pacientes Uma semana: 78 pacientes
30 dias: >80%
Cultura de vigilância semanal - swab retal
Pena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9
69. Culturas de vigilância
1. Descolonização
1. Reconhecer portadores, e tratar, visando
reduzir morbidade, mas não disseminação
2. MRSA
2. Tratamento dirigido
1. Reconhecer portadores, cuja probabilidade
de desenvolver infecção é maior
2. Valor preditivo negativo >99%, valor
preditivo positivo baixo, induz tratamentos
desnecessários
3. Conhecimento epidemiológico
1. Isolar pacientes portadores, e não somente
aqueles com infecção clínica
70. 63 excluídos
416 pacientes em UTI
333 avaliáveis
Resistência à ceftazidima
60(8%)
em isolados clínicos:
Colonizados por G-
E. Cloacae: 38%
resistentes à ceftazidima
P. Aeruginosa: 8%
K. pneumoniae:4%
3(5%)
Desenvolveram infecção
por G- resistentes à ceftazidima
D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090
71.
72.
73. Cultura de vigilância: modelo
matemático
Estimativa de redução de transmissão -
precauções
65
39
Somente infectados Infectados + colonizados
Clin Infect Dis 38, 1108-1115.
75. Parâmetro Pré Pós p
Infecção ou colonização por MRSA, KPR, EAR 15% 6,8% 0,001
Infecção ou colonização por MRSA 7,7% 2,6% 0,004
Infecção ou colonização por KPR 1,7% 0,0% 0,025
Infecção ou colonização por EAR 5,6% 4,3% 0,47
Infecção por MRSA, KPR, EAR 11,6% 4,8% 0,0025
Infecção por MRSA 5,2% 1,7% 0,018
Infecção KPR 1,3% 0% 0,06
Infecção EAR 5,2% 3,1% 0,22
Intervenção: Lavagem das mãos, quarentena,
Culturas de vigilância e isolamento de contato
MRSA, K. pneumoniae ou E. aerogenes R à ceftazidima
Souweine – J Hosp Infect 2000; 45: 107
76. A influência do coorte
de enfermagem na
efetividade da
higienização das mãos
Clive B. Beggs, Catherine J. Noakes, Simon J. Shepherd, Kevin G. Kerr, P. Andrew Sleigh,
Katherine Banfield
Bradford, United Kingdom; Leeds, United Kingdom; and Harrogate, United Kingdom
American Journal of Infection Control
Volume 34, Issue 10, Pages 621-626 (December 2006)
77. Modelo matemático
Adesão à
Coorte de
lavagem das
enfermagem
mãos
Transmissão,
Transmissão, se nenhumade
Proporção
enfermagem
medida eficaz
após medidas
R = (1-p)(1-qn)R0