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SANGRADO DE       TUBO   DIGESTIVO        ALTO               M.I.P. Greta E. Valadez               Sánchez
STDA   DEFINICIÓN     Definición   • Sangrado derivado de la parte     proximal al ligamento de Treitz   EPIDEMIOLOGÍA   ...
STDAETIOLOGÍA                                 OTROS:                              •   Desgarro de Mallory-Weis           ...
STDA 2RIO A HTP                           Varices esofagogástricas:          50% de los cirróticos ----30% presentarán un ...
ULCERAPÉPTICA      Infección por H. Pylori      disrupción de la barrera mucosa gástrica Efecto       inflamatorio en la...
AINESASPIRINA       Su uso prolongado puede ocasionar úlceras        gástricas y duodenales       Inhiben COX1       Do...
GASTROPATIAEROSIVA YHEMORRAGICA     son hemorragias subepiteliales y erosiones que se      originan fundamentalmente en s...
SÍNDROME DEMALLORY WEISS       Desgarro a nivel de la unión gastroesofágica       producido tras nauseas o vómitos intens...
LESION DEDIEULAFOY      Malformación vascular ( a 6 cm de UGE       Curvatura menor) que erosiona la mucosa       rompién...
ESTÓMAGO ENSANDIA      consistente en ectasias vasculares       gástricas localizadas a nivel antral       que forman tra...
VÁRICESESOFÁGICAS  Su principal causa es Hipertensión Portal, lo que    favorece desarrollo de vías colaterales    portosi...
CUADROCLÍNICOSíntomas nocturnos-                Melena o HematoqueziaDispepsia                          HematemesisHisto...
VALORACIONDEL PACIENTECON STDAANAMNESIS             CLASIFICACIÓN:EXPLORACION FISICA    Hemorragia leve: disminución de ...
   A)Historia de hemorragia digestiva previa.   b) Edad del paciente.   c) Enfermedades asociadas:c.1) Enfermedad ulcer...
AUXILIARESDIAGNÓSTICOS      Radiografía de tórax:   la realizaremos si existen enfermedades subyacentes       (insuficien...
ESCALA DEBLATCHFORD•ESTADIFICACIÓNDERIESGO E INTEVENCIÓNMÉDICA•HALLAZGOSCLÍNICOS YLABORATORIALES•ESCALA   DE 0-23 PTOS.
ESCALA DEROCKALLVARIABLES CLÍNICAS ALTIEMPO DE LA PRESENTACIÓNPUEDE USARSEUNICAMENTE CRITERIOSCLINICOS O AUNADOS AHALLAZGO...
CLASIFICACIÓNENDOSCÓPICA DEFORREST
ENDOSCOPÍAFORREST TIPO IASANGRADO PULSATILLESION DE ALTO RIESGO
ENDOSCOPÍAFORREST TIPO IBSANGRADO BABEANTELESION DE ALTO RIESGO
ENDOSCOPÍAFORREST TIPO II AVASO VISIBLEprotuberancia pigmentada desuperficie lisa, de menos de 3mm, la cual corresponde a ...
ENDOSCOPÍAFORREST TIPO IIBCOÁGULO ADHERIDOlesión amorfa, roja, café onegra, de tamaño variable, engeneral mayor a 5 mm,adh...
ENDOSCOPÍAFORREST TIPO IICMÁCULA PLANAmancha pigmentada plana,sin relieve evidente en ellecho de la úlcera.
ENDOSCOPÍAFORREST TIPO IIIFONDO LIMPIOlas úlceras con fondo limpiofibrinoso, sin ningún tipo deprotuberancia o Cambio enco...
MANEJOPRESENTACION   1.   Valorar edo. Hemodinámico del paciente               2.   Labs: BH, QS, ES               3.   Pr...
MANEJO                  Lesiones Forrest IA, IB, IIA (altoHALLAZGOS          riesgo) realizar hemostasia endoscópicaENDOS...
MANEJO                  Lesion tipo IIB (alto riesgo) considerarHALLAZGOS                   retiro de coágulo, realizando...
MANEJOHALLAZGO         Lesión de Forrest tipo IIC, IIIENDOSCÓPICO                 No realizar hemostasia                ...
TRATAMIENTOSTDA      Corregir estado hipovolémico y       estabilizar al paciente      Escala de Rockall >0      Intuba...
TX FARMACOLÓGICO     Antisecretores:     Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula      parie...
TX FARMACOLÓGICO     Tratamiento del Helicobacter pylori (HP):  la erradicación de la infección por HP modifica     clara...
TX FARMACOLÓGICO      Somatostatina. Disminuye el flujo esplácnico.       Disminuye el riesgo de resangrado.      Octreó...
ESCLEROTERAPIAENDOSCÓPICAEs el tratamiento inicial de elección en el pacientecon hemorragia digestiva alta activa por rotu...
ENDOSCOPÍATERAPÚTICA      Métodos térmicos: es el tratamiento clásico de la hemorragia durante       la cirugía.      En...
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sangrado de tubo digestivo alto

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sangrado de tubo digestivo alto

  1. 1. SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO M.I.P. Greta E. Valadez Sánchez
  2. 2. STDA DEFINICIÓN  Definición • Sangrado derivado de la parte proximal al ligamento de Treitz EPIDEMIOLOGÍA • 160 admisiones intrahospitalarias por cada población de 100,000 • > 400,000 admisiones al año
  3. 3. STDAETIOLOGÍA  OTROS: • Desgarro de Mallory-Weis Úlcera Ingesta péptica de • Esofagitis erosiva AINES Variceal • Lesión de Dieulafoy • Cáncer gástrico STDA • Leiomioma gástrico ulcerado
  4. 4. STDA 2RIO A HTP Varices esofagogástricas: 50% de los cirróticos ----30% presentarán un episodio de sangrado en los dos primeros años después del diagnóstico Riesgo de resangrado aumenta 70% a los dos años. Las varices gástricas pueden ser bien extensión de varices procedentes de esófago, bien ser varices localizadas a nivel de fundus (varices fúndicas). Pueden aparecer varices gástricas aisladas como complicación de una trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o traumatismos. Gastropatía de la H T P: crónico y oculto pero también puede presentarse como hemorragia aguda Varices ectópicas :a nivel de intestino delgado y grueso
  5. 5. ULCERAPÉPTICA  Infección por H. Pylori  disrupción de la barrera mucosa gástrica Efecto inflamatorio en la mucosa gástrica y duodenal.  Debilitamiento y necrosis de la pared arterial Desarrollo de pseudoaneurisma Sangrado  Vasos visibles: 0.3- 1.8 mm  Las ramas grandes de la arteria Gástrica izquierda se encuentran en la curvatura menor y ramas de la Arteria Pancreatoduodenal se encuentran en la curvatura menor y se localizan posteroinferior al bulbo duodenal.  OAC por 10 días, BMT por 14 días, LAC por 10 días, Moxifloxacino
  6. 6. AINESASPIRINA  Su uso prolongado puede ocasionar úlceras gástricas y duodenales  Inhiben COX1  Dosis dependiente  >70 años, ambos sexos  Lansoprazol, esomeprazol, misoprostol  evitar ingesta de AINES o Aspirina, cambiar por inhibidores COX2
  7. 7. GASTROPATIAEROSIVA YHEMORRAGICA  son hemorragias subepiteliales y erosiones que se originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES, alcohol y stress (cirugía mayor, quemaduras importantes).  Ocurre 7-10 días después de padecimiento inicial.  Erosiones comienzan en fondo y progresan hacia el antro.  Por lo general no ocurren sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando úlceraS.  Tx. - evitarlas, Antagonistas de receptores de Histamina . Cateterización angiográfica selectiva de AGI con infusión de Vasopresina
  8. 8. SÍNDROME DEMALLORY WEISS  Desgarro a nivel de la unión gastroesofágica producido tras nauseas o vómitos intensos.  Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de HDA.  Historia de nauseas y vómitos precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico.  El sangrado es autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente  Tx: escleroterapia endoscópica con epinefrina
  9. 9. LESION DEDIEULAFOY  Malformación vascular ( a 6 cm de UGE Curvatura menor) que erosiona la mucosa rompiéndose hacia la luz.  La hemorragia puede ser masiva o recurrente.  Asociada a Gastritis crónica y alcoholismo  Mas frecuente en hombres.  Tx: ablación térmica de contacto (epinefrina)>
  10. 10. ESTÓMAGO ENSANDIA  consistente en ectasias vasculares gástricas localizadas a nivel antral que forman trazos lineales.  Personas mayores, femenino, cirrosis  Pseudoxantoma elástico, Ehlers- Danlos y fallo renal.
  11. 11. VÁRICESESOFÁGICAS Su principal causa es Hipertensión Portal, lo que favorece desarrollo de vías colaterales portosistémicas. Endotelina 1 y ON Gástrica izquierda y vena coronaria. Tamaño de várices, Ascitis, cambios locales en esófago distal,
  12. 12. CUADROCLÍNICOSíntomas nocturnos-  Melena o HematoqueziaDispepsia  HematemesisHistoria de uso de AINES o  Vómito en pozos de caféaspirina  AnemiaInfección por Hepatitis B o C  SíncopeAntecedentes de Alcoholismo  Dispepsia  Dolor epigástrio  Pirosis  Disfagia  Perdida de peso  Ictericia
  13. 13. VALORACIONDEL PACIENTECON STDAANAMNESIS  CLASIFICACIÓN:EXPLORACION FISICA  Hemorragia leve: disminución de la volemia menor del 10%. Cursa de forma asintomática.VALORAR ESTADO  Hemorragia moderada: pérdida del 10-25% deHEMODINÁMICO la volemia (500-1250 cc). Cursa con TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 lpm. Se puede acompañadevasoconstricción periférica.  Hemorragia grave: disminución del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa con TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 lpm. Se acompaña de vasoconstricción periférica evidente, inquietud, sed, sudoración y disminución de la diuresis.  Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS menor de 7 mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa vasoconstricción y shock hipovolémico.
  14. 14.  A)Historia de hemorragia digestiva previa. b) Edad del paciente. c) Enfermedades asociadas:c.1) Enfermedad ulcerosa crónica o recidivante.c.2) Hepatopatía crónica con H Tc.3) Insuficiencia renal crónica, por su mayor asociación a esofagitis, gastritis, duodenitis y angiodisplasia.c.4) Situaciones que favorezcan la aparición de fístulas aorto-entéricas, tanto primarias a partir de aneurismas como secundarias tras prótesis aórticas o ingesta de cuerpos extraños.c.5) Coagulopatías, tratamientos anticoagulantes o diatésis hemorrágicas. d) Ingesta de gastroerosivos: alcohol, AINES e) Historia de vómitos f) Situaciones asociadas al desarrollo de úlcera de estrés: quemaduras, traumatismos graves, cirugía cardiotorácica, sepsis, etc...
  15. 15. AUXILIARESDIAGNÓSTICOS  Radiografía de tórax: la realizaremos si existen enfermedades subyacentes (insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), sospecha de cuerpos extraños en esófago y para valoración prequirúrgica.  Radiografía simple de abdomen: permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia.  Ecografía Duplex Doppler: es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía venosa portal en pacientes con H T P especialmente antes de cirugía o procedimientos intervencionistas.  ECG: en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad hemodinámica.
  16. 16. ESCALA DEBLATCHFORD•ESTADIFICACIÓNDERIESGO E INTEVENCIÓNMÉDICA•HALLAZGOSCLÍNICOS YLABORATORIALES•ESCALA DE 0-23 PTOS.
  17. 17. ESCALA DEROCKALLVARIABLES CLÍNICAS ALTIEMPO DE LA PRESENTACIÓNPUEDE USARSEUNICAMENTE CRITERIOSCLINICOS O AUNADOS AHALLAZGOS ENDOSCÓPICOSESCALA DE 0-11 PUNTOSPREDICTOR DEMORTALIDAD
  18. 18. CLASIFICACIÓNENDOSCÓPICA DEFORREST
  19. 19. ENDOSCOPÍAFORREST TIPO IASANGRADO PULSATILLESION DE ALTO RIESGO
  20. 20. ENDOSCOPÍAFORREST TIPO IBSANGRADO BABEANTELESION DE ALTO RIESGO
  21. 21. ENDOSCOPÍAFORREST TIPO II AVASO VISIBLEprotuberancia pigmentada desuperficie lisa, de menos de 3mm, la cual corresponde a unpequeño coágulo ubicadosobre el defecto de la pareddel vaso que originó elsangrado y que proporcionauna hemostasia inestable
  22. 22. ENDOSCOPÍAFORREST TIPO IIBCOÁGULO ADHERIDOlesión amorfa, roja, café onegra, de tamaño variable, engeneral mayor a 5 mm,adherida al lecho ulceroso yque no se desprende conaspiración o lavado delcoágulo
  23. 23. ENDOSCOPÍAFORREST TIPO IICMÁCULA PLANAmancha pigmentada plana,sin relieve evidente en ellecho de la úlcera.
  24. 24. ENDOSCOPÍAFORREST TIPO IIIFONDO LIMPIOlas úlceras con fondo limpiofibrinoso, sin ningún tipo deprotuberancia o Cambio encoloración
  25. 25. MANEJOPRESENTACION 1. Valorar edo. Hemodinámico del paciente 2. Labs: BH, QS, ES 3. Pruebas cruzadas 4. Iniciar resucitación y O2 suplementario 5. Considerar SNG 6. Considerar iniciar con Inhibidores de la bomba de protones 7. Endoscopía temprana ( 24 hrs) 8. Dosis única de Eritromicina 250 mg IV de 30-60 min antes de la endoscopia 9. Estadificar riesgo
  26. 26. MANEJO  Lesiones Forrest IA, IB, IIA (altoHALLAZGOS riesgo) realizar hemostasia endoscópicaENDOSCÓPICOS usando terapia térmica de contacto, colocando clips, inyección de epinefrina.  Iniciar inhibidor de bomba de protones ( bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/hr) por 72 hrs posterior a endoscopía  Iniciar líquidos en pacientes hemodinámicamente estables, 6 hrs posterior a endoscopía  Iniciar medicamentos V.O. posterior a término de infusión  Realizar prueba para Inf por H. Pylori, si es positiva iniciar tx.
  27. 27. MANEJO  Lesion tipo IIB (alto riesgo) considerarHALLAZGOS retiro de coágulo, realizandoENDOSCÓPICOS hemostasia endoscópica  Iniciar inhibidor de bomba de protones ( bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/hr) por 72 hrs posterior a endoscopía  Iniciar líquidos en pacientes hemodinámicamente estables, 6 hrs posterior a endoscopía  Iniciar medicamentos V.O. posterior a término de infusión  Realizar prueba para Inf por H. Pylori, si es positiva iniciar tx
  28. 28. MANEJOHALLAZGO  Lesión de Forrest tipo IIC, IIIENDOSCÓPICO  No realizar hemostasia endoscópica  Considerar egreso hospitalario  Tratar con Inhibidor de bomba de protones oral  Iniciar dieta normal blanda posterio a 6 hr en pacientes hemodinámicamente estables  Realizar prueba para Inf por H. Pylori, si es positiva iniciar tx
  29. 29. TRATAMIENTOSTDA  Corregir estado hipovolémico y estabilizar al paciente  Escala de Rockall >0  Intubación Electiva.  Accesos intravenosos  Soluciones Coloides o Cristaloides  Sonda Foley  SNG
  30. 30. TX FARMACOLÓGICO  Antisecretores:  Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica. Actúa rápidamente y produce un control mediante la inhibición reversible de la secreción ácida del estómago con sólo una dosis diaria.  la administración de drogas inhibidoras de la producción ácida en la prevención del sangrado ulceroso se basa en la supuesta relación entre la formación y lisis del coágulo y el pH intraluminal .  Teóricamente mantener un un pH por encima de  Efecto beneficioso de los IBP cuando son administrados en pacientes con úlcera con vaso visible o coágulo adherido (estadios IIA y IIB en la clasificación de Forrest) .  Reducen significativamente el riesgo de resangrado y la necesidad de cirugía pero no han demostrado tener efectos sobre la mortalidad .  Las dosis mayoritariamente recomendadas son altas durante las primeras 72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas siguientes.  Omeprazol- Bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/ hr por 72 hrs posterior . Continuar VO 40 mg c/ 12 hrs
  31. 31. TX FARMACOLÓGICO  Tratamiento del Helicobacter pylori (HP): la erradicación de la infección por HP modifica claramente la historia natural de la enfermedad ulcerosa péptica y previene la recurrencia de la úlcera gástrica y duodenal OAC por 10 días BMT por 14 días LAC por 10 días Moxifloxacino
  32. 32. TX FARMACOLÓGICO  Somatostatina. Disminuye el flujo esplácnico. Disminuye el riesgo de resangrado.  Octreótido. Es un análogo de la somatostatina.  Vasopresina. Produce constricción arteriolar esplácnica y disminuye la presión portal. Disminuye la excreción de agua libre favoreciendo la sobrecarga de volumen, la hiponatremia y la ascitis  Betabloqueadores (propranolol y nadolol). Disminuyen la presión portal al disminuir el flujo sanguíneo esplácnico  Metronidazol
  33. 33. ESCLEROTERAPIAENDOSCÓPICAEs el tratamiento inicial de elección en el pacientecon hemorragia digestiva alta activa por rotura devarices esófagogástricasConsiste en la inyección intra o paravaricosa desustancias esclerosantes (son etanolamina 5% ypolidocanol 0.5%) que obliteran el vaso produciendola trombosis de esta.Se suele emplear 1-5 ml de esclerosante por inyeccióncon un máximo de 10-15 ml.
  34. 34. ENDOSCOPÍATERAPÚTICA  Métodos térmicos: es el tratamiento clásico de la hemorragia durante la cirugía.  En la electrocoagulación destacamos dos métodos: 1. la coagulación monopolar (la corriente eléctrica va de la punta del electrodo a una toma de tierra, pasando por el cuerpo del paciente) 2. la coagulaciónmultipolar BICAP (la corriente discurre entre dos o más electrodos en la punta de la sonda separados entre si uno o dos milímetros).  la sonda calor que es la más utilizada dentro de los métodos térmicos y consiste en un cilindro hueco de aluminio con una bobina interna que transmite calor desde el extremo o desde los 17 lados del tejido, siempre y cuando la sonda se aplique de forma perpendicular o tangencial
  35. 35. The End

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