Tratamiento del cancer de ovario

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Tratamiento del cancer de ovario

  1. 1. TRATAMIENTO DEL CANCER DE OVARIO Dra. Evelyn Sequeira RIII.
  2. 2. EVALUACION PREOPERATORIA <ul><li>Establecer la condición médica general. </li></ul><ul><li>Evaluación meticulosa para determinar: </li></ul><ul><ul><li>Ubicación anatómica, tamaño y morfología del tumor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Localización de las posibles metástasis. </li></ul></ul>
  3. 3. Cont…. <ul><li>Obtener una evaluación hematológica y bioquímica de la paciente. </li></ul><ul><li>Rx tórax: presencia de metástasis pulmonares, derrame pleural. </li></ul><ul><li>EKG: >40 años, o antecedente de enfermedad cardíaca. </li></ul>
  4. 4. Cont… <ul><li>Ecografía transvaginal: para determinar el tamaño y la morfología del tumor. </li></ul><ul><li>Ecografía de abdomen: para determinar la extensión completa del tumor. </li></ul><ul><li>Papanicolau: en pacientes sin citología cervical de hace 6 meses. </li></ul>
  5. 5. Cont…. <ul><li>Evaluar LIU en pacientes con Ca. Ovario y que presenten Hemorragia vaginal; para descartar Ca. Endometrial. </li></ul>
  6. 6. CIRUGIA PRIMARIA <ul><li>Elemento principal para el tratamiento del Ca. Ovario. </li></ul><ul><li>La cirugía primaria logra los siguientes objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Confirma el diagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Determina la extensión de la enfermedad (estadificación quirúrgica) </li></ul></ul><ul><ul><li>Logra la citorreducción quirúrgica máxima en las pacientes con enfermedad avanzada. </li></ul></ul>
  7. 7. CANCER DE OVARIO INICIAL: ESTADIFICACION QUIRURGICA <ul><li>Debe incluir los siguientes elementos: </li></ul><ul><ul><li>Incisión vertical mediana: exposición adecuada </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación citológica de la ascitis o múltiples lavados citológicos si no se encuentra liquido peritoneal (pelvis, correderas paracólicas y áreas subdiafragmáticas). </li></ul></ul><ul><ul><li>Exámen y palpación de toda la cavidad abdominal, las áreas sospechosas se deben resecar o biopsiar. </li></ul></ul>
  8. 8. Cont… <ul><li>Examinar el tumor de ovario primario y la pelvis. </li></ul><ul><ul><li>Determinar el tamaño </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de compromiso tumoral evidente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruptura capsular </li></ul></ul><ul><ul><li>Proyecciones externas </li></ul></ul><ul><ul><li>Adherencias a estructuras aledañas. </li></ul></ul>
  9. 9. Cont…. <ul><li>Efectuar salpingoooforectomía unilateral y someter la pieza a estudio por congelación . Si existen masas bilaterales, primero se debe tratar la masa del lado mas sospechoso. </li></ul><ul><li>Si el análisis por congelación revela un tumor epitelial maligno: </li></ul><ul><ul><li>HAT + SOB </li></ul></ul>
  10. 10. Cont… <ul><li>Si la enfermedad parece estar limitada, (ovario o pelvis), efectuar biopsias al azar: </li></ul><ul><ul><li>Epiplón: omentectomía o biopsias grandes de múltiples áreas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Correderas paracólicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Fondo de saco </li></ul></ul><ul><ul><li>Paredes pelvianas laterales </li></ul></ul><ul><ul><li>Áreas subdiafragmáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Peritoneo vesicouterino </li></ul></ul><ul><ul><li>Si hay adherencias, se deben biopsiar. </li></ul></ul>
  11. 11. Cont… <ul><li>Si existe enfermedad macroscópica, ésta debe resecarse o biopsiarse. </li></ul><ul><li>Se deben palpar las áreas que albergan los ganglios paraaórticos y pelvianos. (resección o biopsia de ganglios sospechosos). </li></ul><ul><li>En las mujeres con tumores de ovario mucinosos, se debe realizar apendicectomía (puede ser lugar del tumor primario) </li></ul>
  12. 12. CIRUGIA CONSERVADORA DE LA FERTILIDAD <ul><li>Criterios: </li></ul><ul><ul><li>Paciente deseosa de preservar la fertilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguimiento estricto </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin evidencia de gónadas disgéneticas </li></ul></ul>
  13. 13. Cont… <ul><ul><li>Situaciones específicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cualquier tumor maligno unilateral de las células germinales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cualquier tumor unilateral de la estroma de los cordones sexuales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cualquier tumor fronterizo unilateral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumor epitelial en estadio IA </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Cont… <ul><li>El tratamiento quirúrgico óptimo de la mayoría de las pacientes con tumores estromales consiste en Anexectomía unilateral combinada con estadificación quirúrgica adecuada. </li></ul><ul><li>Se debe efectuar legrado endometrial en toda paciente joven con tumor de células de la granulosa en la cual se vaya a conservar el útero porque 5-15% desarrollan hiperplasia o cáncer endometrial. </li></ul>
  15. 15. Cont… <ul><li>10-15% de todas las neoplasias de ovario corresponde al tipo fronterizo o con bajo potencial de malignidad. </li></ul><ul><li>Casi siempre pertenecen al estadío I y son unilaterales. </li></ul><ul><li>El tratamiento quirúrgico apropiado: </li></ul><ul><ul><li>Salpingoooforectomía unilateral con estadificación quirúrgica. (Supervivencia a 5 años: 95%) </li></ul></ul>
  16. 16. Cont… <ul><li>Tumores epiteliales invasores: 70% de todas las neoplasias ováricas. </li></ul><ul><li>Baja tasa de supervivencia global. </li></ul><ul><li>Algunas pacientes en estadío I pueden ser tratadas en forma conservadora. (según grado histológico, bilateralidad y estadio) </li></ul>
  17. 17. DETERMINACION DEL RIESGO <ul><li>No se recomienda la terapia adyuvante en: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con tumores de ovario fronterizos en estadio I. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores de la estroma de los cordones sexuales en estadio IA, IB, por el bajo riesgo de recidiva.. </li></ul></ul>
  18. 18. Cont… <ul><li>Todas las pacientes con tumores de las células germinales del ovario malignos, en estadío inicial, excepto los disgerminomas en estadio IA o los teratomas inmaduros de grado I en estadio IA, requieren QMT postoperatoria. </li></ul>
  19. 19. Grupos de riesgo para el cáncer de ovario epitelial en estadio inicial Cápsula rota Ascitis o lavados peritoneales positivos Todos los casos en estadio II. Tumor en la superficie externa. Estadios IA, IB, G3 Estadio IC Estadío IA o IB, G1 y 2 RIESGO ELEVADO BAJO RIESGO
  20. 20. Cont… <ul><li>Dentro del estadío I el grado histológico es el factor predictivo más importante para la evolución. </li></ul><ul><li>Pacientes con tumores bien diferenciados o de grado I: </li></ul><ul><ul><li>Buen pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasa de supervivencia a 5 años: 90% </li></ul></ul>
  21. 21. Cont… <ul><li>La tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con tumores de grados 2 ó 3, es 75-80% y 50-60%, respectivamente. </li></ul><ul><li>Otros factores de importancia en el pronóstico: </li></ul><ul><ul><li>Ascitis abundante </li></ul></ul><ul><ul><li>Adherencias densas </li></ul></ul><ul><ul><li>Histología de células claras. </li></ul></ul>
  22. 22. TRATAMIENTO ADYUVANTE <ul><li>Tumores malignos de las células germinales del ovario: (postoperatorio) </li></ul><ul><ul><li>Bleomicina + Etopósido + Cisplatino (BEP) </li></ul></ul><ul><li>Tumores de la estroma de los cordones sexuales en estadios iniciales (IC o II): </li></ul><ul><ul><li>BEP o Paclitaxel + Carboplatino </li></ul></ul>
  23. 23. Cont… <ul><li>A pesar de la QMT, más de 20% de las mujeres con enfermedad en etapa temprana desarrolla recurrencias en 5 años. </li></ul><ul><li>Después del Tx, las pacientes pueden vigilarse cada 2-4 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6 meses por 3 años y después cada año. (EF, exploración pélvica, Ca-125 sérico) </li></ul>
  24. 24. TRATAMIENTO DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO <ul><li>Cerca de 2/3 de las pacientes tienen enfermedad en etapa III o IV. </li></ul><ul><li>Valorar individualmente a cada paciente antes de iniciar una estrategia terapeútica. </li></ul><ul><li>Lo ideal es citorreducción quirúrgica para eliminar el tumor macroscópico (reducción de volumen tumoral óptima) </li></ul><ul><li>Luego de la cirugía: 6 ciclos QMT basada en platino. </li></ul>
  25. 25. CIRUGIA CITORREDUCTORA PRIMARIA <ul><li>Es un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo reducir la cantidad de tumor tanto como sea posible en una paciente con cáncer de ovario metastásico. </li></ul><ul><li>No debe considerarse en forma individual sino en el contexto de la capacidad de respuesta del tumor residual a los tratamientos postoperatorios. </li></ul>
  26. 26. CONT… <ul><li>CITORREDUCCION OPTIMA: </li></ul><ul><ul><li>Presencia de enfermedad residual mínima menor o igual a 1-2 cm de diámetro mayor. </li></ul></ul><ul><li>CITORREDUCCION SUBOPTIMA: </li></ul><ul><ul><li>Presencia de enfermedad residual voluminosa mayor de 1-2 cm de diámetro. </li></ul></ul>
  27. 27. Cont… <ul><li>Hay varias razones por las que se cree que la cirugía citorreductora prolonga la supervivencia: </li></ul><ul><ul><li>Elimina grandes volúmenes de clonas celulares tumorales resistentes a QMT. </li></ul></ul><ul><ul><li>La extirpación de masas necróticas mejora la llegada del fármaco a las células restantes bien vascularizadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los pequeños implantes tumorales residuales deben tener un crecimiento más rápido y ser más susceptibles a QMT. </li></ul></ul><ul><ul><li>La eliminación de neoplasias voluminosas podría mejorar la función del sistema inmunitario. </li></ul></ul><ul><ul><li>La reducción del número de células cancerosas debe necesitar menos ciclos de QMT y reducir la probabilidad de resistencia a la misma. </li></ul></ul>
  28. 28. EXPLORACION <ul><ul><li>Pte en decúbito dorsal: posición semiginecológica o de ski ( por la probabilidad de realizar resección del rectosigma). </li></ul></ul><ul><ul><li>Incisión vertical mediana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Al ingresar a la cavidad se siguen los pasos iniciales de la estadificación quirúrgica. </li></ul></ul><ul><ul><li>En esta fase evaluar si es posible realizar la cirugía citorreductora. </li></ul></ul>
  29. 29. OMENTECTOMIA <ul><li>Movilizar y elevar el epiplón hacia arriba, luego desplegar un plano entre éste y la serosa del colon transverso, que se extiende hacia fuera en ambas direcciones. </li></ul><ul><li>Si el epiplón supracólico se encuentra muy comprometido por el tumor y presenta adherencias densas con el colon transverso, es posible que se requiera desplegar un plano entre la curvatura mayor del estómago y el epiplón, ligando las arterias gastroepiploicas de las ramas gástricas individuales. </li></ul>
  30. 30. RESECCION DEL TUMOR PELVIANO <ul><li>Lisar las adherencias entre el intestino delgado o el ciego y las estructuras pelvianas. </li></ul><ul><li>Separar el intestino para lograr una exposición adecuada. </li></ul><ul><li>Si los espacios y planos pelvianos nls han sido obliterados por el tumor, se debe realizar un abordaje retroperitoneal. </li></ul><ul><li>Se incide el peritoneo pelviano lateral y se extiende la incisión en dirección cefálica y caudal. </li></ul>
  31. 31. Cont… <ul><li>Se identifica y liga el ligamento redondo. </li></ul><ul><li>Se aborda el espacio retroperitoneal y se identifican las estructuras ( uréter, vasos ilíacos y vasos ováricos) mediante disección cortante y roma. </li></ul><ul><li>Se ligan los vasos ováricos </li></ul><ul><li>Se moviliza la masa tumoral hacia el sector interno. </li></ul><ul><li>Si los uréteres presentan adherencias, se disecan para liberarlos. </li></ul>
  32. 32. Cont… <ul><li>Establecer un plano de disección entre el colon sigmoides, el útero y los ovarios. </li></ul><ul><li>Si esta disección no es posible, se puede indicar la resección del colon rectosigmoideo. </li></ul><ul><li>Disecar el útero de la vejiga. </li></ul><ul><li>Luego se lleva a cabo la histerectomía, se aborda la vagina y se extirpa la masa en bloque. </li></ul>
  33. 33. RESECCION DEL COLON RECTOSIGMOIDEO <ul><li>Depende de: </li></ul><ul><ul><li>Presencia de obstrucción rectosigmoidea </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión de la infiltración tumoral en la porción inferior del colon y su relación con el tumor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Consentimiento de la paciente para realizar colostomia. </li></ul></ul>
  34. 34. RESECCION DEL INTESTINO DELGADO <ul><li>El compromiso tumoral extenso es raro, ocurre en el íleon terminal. </li></ul><ul><li>La resección está indicada en caso de obstrucción real o inminente provocada por la infiltración tumoral de la serosa y la capa muscular de un segmento o de lesión no obstructiva extensa del intestino delgado. </li></ul>
  35. 35. Cont… <ul><li>Si la lesión compromete la porción terminal del íleon: ileocolectomía con resección del ciego y la porción del colon ascendente adyacente al intestino delgado. </li></ul><ul><li>Se indica la resección en 5-10 % de las operaciones primarias por ca. Ovario. </li></ul>
  36. 36. RESECCION DEL APARATO URINARIO <ul><li>Resección ureteral o cistectomía parcial son infrecuentes. </li></ul><ul><li>Es frecuente la lesión ureteral en la cirugía citorreductora. </li></ul><ul><li>Según la ubicación de la lesión, se puede realizar: reanastomosis primaria, transureteroureteroanastomosis o ureteroneocistostomía. </li></ul>
  37. 37. QUIMIOTERAPIA PRIMARIA PARA EL CANCER DE OVARIO AVANZADO <ul><li>Tumores malignos de las células germinales del ovario: Régimen BEP </li></ul><ul><li>Pueden requerirse entre 4 y 6 ciclos. </li></ul><ul><li>Tumores de la estroma de los cordones sexuales: BEP combinado o el paclitaxel con carboplatino. </li></ul><ul><li>Ca. Ovario epitelial: cisplatino + ciclofosfamida, o paclitaxel + cisplatino ( mas efectivo). </li></ul>
  38. 38. QMT NEOADYUVANTE Y CIRUGIA CITORREDUCTORA DE INTERVALO <ul><li>Procedimiento de citorreducción primaria luego de algunos ciclos de QMT. </li></ul><ul><li>Este abordaje se ha propuesto en pacientes en las que se predice que la citorreducción será subóptima. </li></ul>
  39. 39. CIRUGIA SECUNDARIA: RELAPAROTOMIA <ul><li>Debe realizarse en pacientes sin evidencia clínica de enfermedad persistente o progresiva con el objetivo principal de citorreducir o tratar complicaciones. </li></ul><ul><li>Los hallazgos en la relaparotomia se clasifican como: </li></ul><ul><ul><li>Negativos (macroscópico y anatomopatológico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Positivos en forma microscópica 20% de ptes. (negativos en la macro y positivos en anatomopatológico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Positivos en forma macroscópica (macro y anatomopatológico) </li></ul></ul>
  40. 40. CIRUGIA CITORREDUCTORA SECUNDARIA <ul><li>Se realiza en una de varias situaciones: </li></ul><ul><ul><li>Ptes que responden parcialmente o no responden a QMT primaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ptes que han desarrollado enfermedad recurrente después de recibir tx primario y experimentan un intervalo libre de enfermedad prolongado desde el tx (< 6 meses) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ptes sometidas a una citorreducción subóptima y luego a 3 ciclos de QMT, también llamada “citorreducción postergada”. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ptes con persistencia de tumor macroscópico en la relaparotomía. </li></ul></ul>
  41. 41. QMT DE MANTENIMIENTO <ul><li>El paclitaxel mensual por 12 ciclos es el único tratamiento de mantenimiento con ventaja clínica demostrada. </li></ul>
  42. 42. QMT DE RESCATE <ul><li>Sin importar si las pacientes se someten a cirugía adicional, la repetición de un fármaco de platino es el tratamiento de elección para aquellas pacientes con Cáncer de ovario sensible al platino recurrente. </li></ul><ul><li>Régimen: </li></ul><ul><ul><li>Carboplatino + paclitaxel o gemcitabina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Doxorrubicina liposómica </li></ul></ul><ul><ul><li>Topotecán y docetaxel. </li></ul></ul>
  43. 43. PALIACION DEL CA. OVARIO EN ETAPA TERMINAL <ul><li>Obstrucción intestinal: </li></ul><ul><ul><li>SNG </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía, nutrición parenteral y QMT. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastrostomia paliativa, hidratación IV y referir a institución de cuidados terminales. </li></ul></ul>
  44. 44. Cont… <ul><li>Ascitits sintomática: </li></ul><ul><ul><li>Paracentesis repetidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Colocación de un catéter peritoneal permanente. </li></ul></ul><ul><li>Derrame pleural maligno resistente a Tx: </li></ul><ul><ul><li>Toracocentesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Pleurodesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Colocacion de un catéter peritoneal permanente. </li></ul></ul>
  45. 45. <ul><li>Todas las pacientes merecen un abordaje positivo, esperanzado pero honesto para el tratamiento de la enfermedad progresiva e incurable. </li></ul>
  46. 46. GRACIAS

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