1.
Hospital General San Juan de Dios Departamento de Ginecoobstetricia Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto Gregorio Urruela Vizcaíno Residente I

2.
PARTO <ul><li>Se define como el proceso por el cual el feto es expulsado del útero. Requiere de contracciones efectivas y regulares que llevan a la dilatación y al borramiento del cérvix. </li></ul>

3.
Miometrio: Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas. <ul><li>Acortamiento del músculo liso mas corto. </li></ul><ul><li>Fuerza ejercida en cualquier dirección. </li></ul><ul><li>Mayor generación de fuerza. </li></ul>

4.
Bioquímica de la contracción del músculo liso: <ul><li>Interacción de miosina y actina, la cual causa activación de la ATPasa, </li></ul><ul><li>ATPasa hidroliza ATP, generando fuerza. </li></ul><ul><li>Calcio se une a Calmodulina, la cual se une y activa a la miosina. </li></ul>

5.
Estadíos de la Labor <ul><li>1er estadío : borramiento y dilatación progresivo del cervix. </li></ul><ul><li>2do estadío : Expulsión del feto. </li></ul><ul><li>3er estadío : Expulsión de la placenta. </li></ul>

6.
Parto <ul><li>Signos Clínicos: </li></ul><ul><li>Rotura de membranas </li></ul><ul><li>Expulsión del tapón mucoso </li></ul><ul><li>Borramiento del cuello uterino </li></ul>

7.
Aspectos Generales <ul><li>Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contracción uterina y abdominal apropiada </li></ul><ul><li>También deben considerarse factores tales como: </li></ul><ul><li>Actitud </li></ul><ul><li>Situación </li></ul><ul><li>Presentación </li></ul><ul><li>Posición </li></ul>

8.
ACTITUD o POSTURA <ul><li>Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si. </li></ul><ul><li>La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexion. </li></ul>

10.
SITUACION <ul><li>Es la relación del eje longitudinal fetal con el eje materno </li></ul><ul><li>Son posibles las siguientes situaciones: </li></ul><ul><li>Longitudinal </li></ul><ul><li>Oblicua </li></ul><ul><li>Transversa </li></ul>

11.
PRESENTACION <ul><li>Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis. </li></ul><ul><li>Cefálica </li></ul><ul><li>De nalga </li></ul><ul><li>De hombros </li></ul><ul><li>Compuesta </li></ul>

13.
<ul><li>Hombros </li></ul><ul><li>Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 ° </li></ul><ul><li>Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion </li></ul><ul><li>Con esta presentacion el parto vaginal es imposible </li></ul>

14.
<ul><li>Compuesta: </li></ul><ul><li>Una extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta </li></ul><ul><li>Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo </li></ul><ul><li>Mas frecuente: cefálica con extremidad superior. </li></ul>

15.
Posición y Variedad de Posición <ul><li>POSICIÓN: Relación de una porción de la parte presentadora del feto hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto materno: </li></ul><ul><li>Puntos determinantes: region occipital, mentón o sacro. </li></ul><ul><li>VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda una porción de la parte presentadora hacia la porción anterior, transversa o posterior de la pelvis materna. </li></ul><ul><li>De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición: </li></ul><ul><li>3 anteriores </li></ul><ul><li>3 posteriores </li></ul><ul><li>2 tranversas </li></ul>

18.
DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES <ul><li>Palpación abdominal. </li></ul><ul><li>Examen Vaginal. </li></ul><ul><li>Examen Combinado. </li></ul><ul><li>Auscultación. </li></ul><ul><li>Estudios por imágenes (USG, TAC, MRI) </li></ul>

19.
Maniobras de Leopold. <ul><li>1 era: Infiere Presentación </li></ul><ul><li>2da: Infiere Posición </li></ul><ul><li>3era: Corrobora Presentación </li></ul><ul><li>4ta: Para conocer el grado de extensión o flexión de la cabeza </li></ul>

21.
<ul><li>Tacto Vaginal </li></ul><ul><li>El diagnostico de la presentación y variedad de posición suele ser no concluyente antes del trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Las variedades de posición se identifican mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos: </li></ul>

22.
Tacto Vaginal: <ul><li>1. Introducir dos dedos dentro de la vajina y determinar presentación (cefálico, podálico o transverso) </li></ul><ul><li>2. Si está cefálico, palpar la sutura sagital y palpar las fontanelas en sus extremos. </li></ul><ul><li>3. Determinar la posición de las dos fontanelas </li></ul><ul><li>4. Determinar la estación. </li></ul>

24.
<ul><li>Auscultación </li></ul><ul><li>Los hallazgos ouscultatorios reinfuerzan los hallazgos de la palpación. </li></ul><ul><li>Ultrasonografia y Radiografía </li></ul><ul><li>Ayudan a la identificación de la variedad de posición fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rígidas. </li></ul>

25.
ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO <ul><li>Primera etapa </li></ul><ul><li>Segunda etapa </li></ul><ul><li>Tercera etapa </li></ul>Alumbramiento Expulsión Borramiento y Dilatación Completos Inicia Trabajo de Parto Duración 20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas 4 – 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retención

26.
Primera etapa <ul><li>Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases: </li></ul><ul><li>Latente y Activa </li></ul><ul><li>A la fase Activa a su ves la subdividió en 3: </li></ul><ul><li>Aceleración máxima </li></ul><ul><li>Pendiente máxima </li></ul><ul><li>Desaceleración </li></ul>

27.
Fase Latente <ul><li>Inicia con la dilatación y termina a los 3cm </li></ul><ul><li>Nulípara 8.6 horas y Multiparas de 5.3 horas </li></ul><ul><li>En esta fase se destacan los siguientes aspectos: </li></ul><ul><li>Reblandecimiento cervical </li></ul><ul><li>Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales </li></ul><ul><li>Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos </li></ul>

28.
Fase Activa <ul><li>Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara. </li></ul>

29.
Segunda Etapa <ul><li>Corresponde al paso del feto por el canal de parto. </li></ul><ul><li>En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales. </li></ul><ul><li>Encajamiento </li></ul><ul><li>Descenso </li></ul><ul><li>Flexión </li></ul><ul><li>Rotación Interna </li></ul><ul><li>Extensión </li></ul><ul><li>Rotación Externa </li></ul><ul><li>Expulsión </li></ul>

30.
Tercera Etapa <ul><li>Alumbramiento </li></ul><ul><li>2 fases: </li></ul><ul><li>Desprendimiento . Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario </li></ul><ul><li>Expulsión . Salida de la placenta de la cavidad uterina </li></ul><ul><li>Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min. </li></ul>

31.
MECANISMO DEL PARTO <ul><li>Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto. </li></ul>

32.
TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO <ul><li>Encajamiento </li></ul><ul><li>Descenso </li></ul><ul><li>Flexión </li></ul><ul><li>Rotación Interna </li></ul><ul><li>Extensión </li></ul><ul><li>Rotación Externa </li></ul><ul><li>Expulsión </li></ul>

33.
ENCAJAMIENTO <ul><li>Es cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior </li></ul><ul><li>Puede suceder semanas antes del parto. </li></ul><ul><li>Variedad mas comun Occipito-iliaca-izquierda anterior </li></ul>

34.
ASINCLITISMO <ul><li>Se refiere cuando la sutura sagital no está exactamente en el medio entre la sínfisis del pubis y el promontorio del sacro. </li></ul><ul><li>Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro </li></ul><ul><li>Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior </li></ul>

35.
DESCENSO <ul><li>Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda. </li></ul><ul><li>Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm. </li></ul><ul><li>En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos. </li></ul>

36.
FLEXION <ul><li>Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, </li></ul><ul><li>el mentón se pone en contacto con la horquilla esternal </li></ul><ul><li>Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm </li></ul><ul><li>Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna </li></ul>

37.
ROTACION INTERNA <ul><li>El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación </li></ul><ul><li>Occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión </li></ul><ul><li>Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada </li></ul><ul><li>El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende </li></ul><ul><li>Esta rotación es indispensable para completar el parto normal </li></ul>

38.
EXTENSION <ul><li>Es producto de 2 fuerzas </li></ul><ul><li>La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera </li></ul><ul><li>El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera </li></ul><ul><li>Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar </li></ul>

39.
ROTACION EXTERNA <ul><li>Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna </li></ul><ul><li>Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio </li></ul><ul><li>De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra </li></ul><ul><li>Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha </li></ul>

40.
EXPULSION <ul><li>La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros </li></ul><ul><li>Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine </li></ul><ul><li>Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo </li></ul>

41.
CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL <ul><li>Caput Succedaneum </li></ul><ul><li>En trabajos de parto prolongados, la porción del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa. </li></ul><ul><li>Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto. </li></ul><ul><li>Moldeamiento </li></ul><ul><li>Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas. </li></ul><ul><li>Da a lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentón vertical </li></ul>

42.
Partograma: <ul><li>Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo. </li></ul>

43.
Objetivos del partograma: <ul><li>Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto. </li></ul><ul><li>Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna. </li></ul><ul><li>Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas. </li></ul>

45.
Ventajas del Partograma <ul><li>Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas condiciones. </li></ul><ul><li>Garantiza un seguimiento con alta calidad. </li></ul><ul><li>Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello se derivan. </li></ul><ul><li>Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de cesárea en algunos hospitales y la reducción del “intervencionismo” obstétrico. </li></ul><ul><li>En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice precozmente la rotura uterina. </li></ul><ul><li>Facilita archivar y computar los datos. </li></ul><ul><li>Constituye un método de lenguaje universal. </li></ul><ul><li>Es económico y asequible. </li></ul>

46.
GRACIAS POR SU ATENCION

47.
BIBLIOGRAFIA <ul><li>Williams Obstetrics, 21 st Edition Cunningham, Gant, Leveno. </li></ul><ul><li>MacGraw Hill, 2001 </li></ul><ul><li>Napoles J, Bajuelo A, et. Al. El partograma y las desviaciones del trabajo de parto. Medisan 2004; 8(4): 64 – 72. </li></ul><ul><li>Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th Edition </li></ul><ul><li>Gabbe S, Simpson J. </li></ul><ul><li>Churchill Linvinston, 2007 </li></ul>