Enfermedades cardiopulmonares en el embarazo

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enfermedades y trastornos cardiopulmonares en el embarazo

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Enfermedades cardiopulmonares en el embarazo

  1. 1. Enfermedades Cardiopulmonares<br />Ana Margarita Ximena Melgar Palacios<br />
  2. 2. Objetivos<br />
  3. 3.
  4. 4. Cambios pulmonares durante el embarazo<br />
  5. 5. Mucosa de nasofaringe hiperémica y edematosa, hiperproducción de moco<br />
  6. 6. útero se agranda, <br />el diafragma es elevado tanto como 4cm, <br />aumenta el diámetro del torax 2cm y la circunferencia torácica en 6cm. <br />La elevación del diafragma no impide la movilidad muscular. <br />
  7. 7. La capacidad pulmonar total está reducida (4-5%) por la elevación del diafragma.<br />Los cambios respiratorios funcionales incluyen:<br />un aumento ligero en la frecuencia respiratoria,<br />aumento en la ventilación y <br />la capacidad Inspiratoria aumenta 5-10%.<br />
  8. 8.
  9. 9. Se estima que 1% a 4% de embarazos son afectados por AB.<br />Complica 4-8% de los embarazos.<br />Asma<br />
  10. 10. Efectos del Asma<br />
  11. 11. Clasificación de Severidad del Asma<br />Asma Moderada Persistente<br />Síntomas diarios.<br />Síntomas nocturnos más de una vez por semana.<br />FEV1 > 60% pero < 80% de lo esperado.<br />Se requiere medicación regular para controlar los síntomas.<br />Asma Severa<br />Síntomas continuos y frecuentes crisis que limitan los niveles de actividad.<br />FEV1 60% o menos de lo esperado.<br />Uso regular de corticosteroides orales para controlar los síntomas.<br />
  12. 12. Prenatal<br />Historia clínica<br />Presencia y severidad de los síntomas.<br />Episodios nocturnos.<br />Número de días de trabajo perdidos.<br />Tabaquismo.<br />Medicamentos para el asma.<br />Visita cada 2 semanas y semanal a partir de la semana 36.<br />Severidad, frecuencia<br />Espirometria<br />Medicamentos<br />Ingreso al hospital y visitas a urgencia por crisis asmáticas. <br />
  13. 13. Prenatal<br />USG y NST<br />Viabilidad, anatomía, crecimiento, líquido.<br />Conteo de movimientos fetales.<br />
  14. 14. lograr función pulmonar normal, o cerca de lo normal, con mínimos o ningún efecto adverso de la terapia;<br />controlar los síntomas sin el despertar nocturno;<br />mantener actividades normales sin perder horas de escuela o trabajo; <br />participar activamente en ejercicios; <br />y evitar exacerbaciones agudas y la necesidad de visitas a servicios de emergencia u hospitalizaciones.<br />Tratamiento<br />
  15. 15. Basado en NationalAsthmaEducationalProgramGuidelines, modificado por Position Statementfromthe American College of Allergy, Asthma, and Immunology, apoyado por American College of Obstetricians and Gynecologists.<br />
  16. 16. Basado en NationalAsthmaEducationalProgramGuidelines, modificado por Position Statementfromthe American College of Allergy, Asthma, and Immunology, apoyado por American College of Obstetricians and Gynecologists.<br />
  17. 17. Beta agonistas<br />terbutalina, <br />metaproterenol, y <br />albuterol.<br />
  18. 18. Las dosis altas de beta agonistas pueden causar efectos colaterales:<br />taquicardia, <br />hiperglucemia, <br />hipokalemia, <br />nerviosismo, y <br />temblor en la madre y el recién nacido expuesto<br />
  19. 19. El ipratropium es el agente de anticolinérgico utilizado en pacientes que no toleran los agonistas beta2. <br />El ipratropium nebulizado puede proporcionar broncodilatación adicional cuando se agrega a la terapia con agonistas beta en el estado asmático.<br />
  20. 20. Teofilina<br />Se usa por sus efectos broncodilatadores leves a moderados. <br />efectos inmunomoduladores, anti-inflamatorios, y propiedades broncoprotectivas. <br />para adicionar a la terapia con corticosteroides inhalados en el asma nocturno y a los agonistas beta2 durante el día.<br />
  21. 21. Efectos tóxicos de la teofilina:<br /> síntomas gastrointestinales leves a severos hasta arritmias cardíacas y convulsiones.<br />
  22. 22. Se realiza una dosis de carga 6 mg/kg, seguido por una dosis de mantenimiento inicial de 0.5 mg/kg/h.<br />
  23. 23. Corticosteroides<br />El uso de beclometasona y budesonide son efectivos y no se han detectado diferencias significativas en la incidencia de malformaciones congénitas comparada con la población general.<br />Los corticosteroides orales son esenciales para el manejo del asma agudo y severo durante el embarazo. <br />seguros a corto plazo, en altas dosis de corticosteroides sistémicos y no incrementan la mortalidad perinatal. <br />
  24. 24. Tratamiento de emergencia para el asma agudo<br />El tratamiento agresivo es esencial para asegurar el suministro de oxígeno adecuado al feto. <br />Debe monitorearse la frecuencia cardíaca fetal durante el ataque de asma y observarse las desaceleraciones o la ausencia de variabilidad. <br />Una PCO2 de más de 35 mm Hg indica retención de CO2 durante el embarazo y puede señalar fracaso respiratorio inminente.<br />
  25. 25. Terapias no farmacológicas<br />Disminuir la exposición a gatilladores ambientales, que pueden eliminar o disminuir la necesidad de terapias farmacológicas.<br />El tabaquismo es un gatillo importante para el asma. El 23.8% de madres fuman durante el embarazo, cruzando la placenta el monóxido del carbono, la nicotina, y el cianuro, entrando en la circulación fetal<br />
  26. 26. Los niveles fetales de estas sustancias tóxicas normalmente exceden aquellos de la madre. <br />efectos adversos en fumadoras asmáticas embarazadas con asma severa no controlada:<br />aborto espontáneo, placenta previa, nacimiento de pretérmino, y muerte perinatal.<br />Otros gatillos medioambientales:<br />animales domésticos de sangre caliente, ácaros del polvo y del hogar, cucarachas, pólenes, y esporas. <br />
  27. 27. NEUMONIA<br />Causa más frecuente de muerte materna por infección de origen no obstétrico.<br />Mortalidad 0% a 4%.<br />Aumenta el riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal. <br />
  28. 28. Streptococcuspneumoniae es el más frecuente.<br />Haemophilusinfluenzae.<br />Virus, Legionella o Mycoplasma difícil de estimar. <br />
  29. 29. H. influenzae<br />Inicio agudo.<br />Fiebre, escalofríos, tos productiva y purulenta, y patrón lobar en la placa de tórax. <br />Consolidación con broncograma aéreo, más frecuente en lóbulo superior. <br />Neumococo<br />Esputo herrumbroso, <br />Diplococos grampositivo en gram.<br />Consolidación asimétrica con broncograma aéreo en la placa de tórax. <br />
  30. 30. Klebsiellapneumoniae<br />Bacilo gramnegativo causa extensa lesión tisular con broncograma aéreos, derrame pleural y cavitaciones radiológicas. <br />Staphylococcusaureus<br />Pleuritis, dolor de pecho, esputo purulento y consolidación sin broncograma aéreo.<br />Neumonía atípicas<br />Mycoplasmapneumoniae, Legionellapneumophila, Chlamydia pneumoniae.<br />Inicio gradual, febrícula, esputo mucoide, infiltrado irregular o parcheado. <br />
  31. 31. Ingreso a hospital.<br />Examen físico, gasometría arterial, placa de tórax, tinción gram y cultivo de esputo, hemocultivos. <br />Iniciar cobertura antibiótica empírica. <br />Administrar oxígeno. PO2 > 70mmHg.<br />Monitorizar saturación de oxígeno. <br />
  32. 32. leucocitosis con neutrofilia, <br />elevación de los indicadores de respuesta inflamatoria aguda, la proteína C reactiva<br />
  33. 33. Virus Influenza<br />Virus influenza tipo A.<br />Inicio agudo, incubación 1 a 4 días.<br />Fiebre alta, catarro, cefalea, malestar, tos. <br />No complicada - auscultación y RX tórax normal.<br />Síntomas > 5 días sospechar complicación. <br />Sobreinfección bacteriana.<br />Progresar a fallo respiratorio fulminante. <br />Iniciar antibióticos contra patógenos que pueden causar sobreinfección (S. aureus, neumococo, H. influenza y bacterias entéricas gram negativas).<br />Cosiderar vacunación sistémica en 2 y 3 trimestre.<br />
  34. 34. TUBERCULOSIS<br />Infección por vía aérea por Mycobacterium tuberculosis.<br />90% de paciente la infección permanece latente por largos periodos. <br />Tos con esputo, fiebre, hemoptisis, malestar/fatiga y pérdida de peso. <br />RX existe infiltrados, cavitaciones y linfadenopatíamediastínica. <br />Bacilos alcohol ácido resistentes se encuentran en el esputo. <br />
  35. 35. Factores de Riesgo<br />Infección por VIH<br />Contacto directo con personas con TB o sospecha.<br />Factores de riesgo médicos que aumenten el riesgo de enfermedad.<br />País con alta incidencia de TB.<br />Condiciones médicas desfavorables.<br />Bajo nivel socioeconómico.<br />Alcoholismo.<br />Adicción a drogas vía parenteral. <br />Residencia en instituciones sociosanitarias.<br />
  36. 36. Diagnóstico<br />PPD<br />Pacientes con muy alto riesgo, + 5mm.<br />VIH positivo, RX tórax anormal, contacto reciente.<br />Pacientes con alto riesgo, + 10mm.<br />Nacidos en país endémico, drogadictos VIH -, bajos ingresos, condición médica de riesgo. <br />Sin otros riesgo, + 15mm.<br />Si BCG y PPD 10mm.<br />Sospechar TB<br />
  37. 37. PPD+ asintomático<br />Profilaxis con isoniacida 300mg día después del primer trimestre, por 6 a 9 meses.<br />TB activa<br />300mg día de isoniacida + 60 mg día de rifampicina. <br />Si resistencia agregar etambutol 2,5g día, y tratamiento por 18 meses.<br />RN PPD al nacimiento y 3 meses.<br />Si madre con TB activa iniciar isoniacida 10mg/kg/d.<br />Tratamiento<br />
  38. 38. EMBOLIA PULMONAR<br />Disnea<br />Taquipnea<br />Tos<br />Dolor torácico<br />Taquicardia<br />Roce pleural<br />Diaforesis<br />Cianosis<br />Hempotisis<br />Soplo cardíaco<br />
  39. 39. Auscultación<br />Pulsioximetría<br />Gases arteriales<br />PO2 < 85 mmHg<br />Placa de tórax<br />Atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragma. <br />D/C neumonía<br />
  40. 40. Tratamiento<br />Heparina 70U/kg IV por 10 días, Luego heparina SC 7,500 a 10,000 U cada 8 a 12 horas. <br />6 a 12 meses post parto.<br />Post parto puede cambiar a warfarina 5mg/día, INR 2,0 a 3,0. <br />También se puede utilizar heparina de bajo peso molecular. Enoxaparina. <br />
  41. 41. Cuando el útero se agranda y el diafragma se eleva, el corazón cambia de posición hacia arriba y un poco a la izquierda con rotación de su eje , haciendo que el latido del ápice se desplaze lateralmente. <br />Cambios cardiovasculares durante el embarazo<br />
  42. 42. La obstrucción producida por el útero en la vena inferior puede producir disminución del retorno de sangre al corazón. <br />Esto disminuye el rendimiento cardíaco, retardo en el retorno venoso y es causa del edema en las extremidades inferiores. <br />
  43. 43. Estado hemodinámica único.<br />El feto demanda un aumento del flujo uterino <br />17% en embarazadas a termino<br />2% en ptes no embarazadas<br />
  44. 44.
  45. 45.
  46. 46. Resistencia vascular sistémica decrece aproximadamente en un 20%<br />FC aumenta por:<br />Precarga↑ por el aumento de volumen sanguíneo<br />↑ FC materna 15-20 lpm<br />
  47. 47. La PA por lo general disminuye en el 1er trimestre (10mmHg)<br />disminución de la resistencia vascular sistémica<br />
  48. 48. la presión diastolica está reducida (5-10mmHg) desde las 12-26 semanas. <br />La diastolica aumenta después a los niveles del preembarazo aproximadamente a las 36 semanas. <br />
  49. 49. Presente:<br />ortopnea, <br />intolerancia al ejercicio, <br />fatiga, <br />palpitaciones, <br />sincope.<br />
  50. 50. E/F: <br />Distensión de venas en cuello, <br />estertores basales,<br />ruidos cardiacos exagerados<br />
  51. 51. Cambios intraparto<br />
  52. 52.
  53. 53. Cambios Posparto<br />
  54. 54. Inmediatamente después del parto el GC aumenta hasta un 80% por la autotransfusión asociada a la involución del útero y liberación de la obstrucción de la vena cava.<br />Movilización de fluidos extravasculares y diuresis<br />
  55. 55. La enfermedad cardiaca durante el embarazo, clínicamente significativa es de 0.1-1.4%.<br />Mortalidad 0.5-2.7%.<br />
  56. 56.
  57. 57. Clase Funcional<br /> I y II proceden sin su embarazo sin morbilidad y la mortalidad es de 0.4%<br />III y IV la mortalidad aumenta a un 4-7%<br />
  58. 58. Enfermedad valvular<br />
  59. 59. lesión valvular más común de origen reumático <br />61% en mujeres de edad reproductiva<br />Estenosis mitral<br />
  60. 60. La severidad correlaciona significativamente con la estenosis. <br />Área valvular mayor de 1.5 cm² equivale a leve, <br />1.1-1.5 moderada,<br />menor de 1 severa <br />(nl 4-5) <br />
  61. 61. Complicaciones cardiacas en 35% <br />arritmias, edema, congestión pulmonar <br />resultados fetales adversos en 30%. <br />Mortalidad materna 5-7% con estenosis severa,<br />mortalidad perinatal 12-31%<br />
  62. 62. Penicilina profiláctica, diuresis para prevenir edema pulmonar sin disminuir la perfusión placentaria.<br />Bloqueadores β( ↓FC) Si desarrolla fibrilación atrial se puede cardiovertir, administrar digoxina.<br />Tratamiento<br />
  63. 63. La severidad se describe en base al promedio de área valvular y al gradiente de presión a través de esta (severidad equivale a 50 mm Hg o mayor.)<br />Estenosis aortica<br />
  64. 64. El reemplazo valvular abierto se asocia a una mortalidad fetal de un 30%. <br />Durante la labor usar cuidadosamente anestesia ya que puede ocasionar hipotensión, taquicardia refleja.<br />La hemorragia post-parto debe ser manejada.<br />Tratamiento<br />
  65. 65. Estenosis pulmonar y Regurgitación Mitral/Aórtica<br />Ambas son bien toleradas<br />pueden desarrollar ICC<br />Se pueden utilizar diuréticos y vasodilatadores como la hidralazina solo en casos de congestión pulmonar.<br />Restringir actividad<br />
  66. 66. Morbilidad<br />La morbilidad materna luego de ICC intratable que es sometido a cirugía es de 3-6% y la fetal es de 19-30%<br />
  67. 67. Prolapso de Válvula Mitral<br />más común de regurgitación mitral encontrada en obstetricia, <br />% de la población en general, con una prevalencia del 12-17% en pacientes en edad fértil. <br />
  68. 68. Se debe a una válvula redundante que prolapsa hacia el ventrículo izq durante la sístole, ocasionando palpitaciones, dolor torácico, disnea y debilidad.<br />
  69. 69. warfarinaesta contraindicada en el embarazo<br />hipoplasia nasal y de las extremidades en un 5-10%, hemorragia intracraneana, microcefalia retraso mental, atrofia optica, distrofia dorsal, ventral, y cerebelar.<br />
  70. 70. Si se utiliza heparina no fraccionada durante el embarazo, existe reportado un 33% de tromboembolismo<br />si la heparina se utilizo solo durante las semanas 6-12 y posteriormente se utilizo warfarina-9.2% de episodios tromboembólicos. <br />Si solo se utiliza warfarinadisminuye a 3.9%<br />
  71. 71. la warfarina es la alternativa más segura para la madre, pero presenta el mayor riesgo para el feto. <br />
  72. 72.
  73. 73. Enfermedad cardiaca congenita<br />
  74. 74. Estrechez de la aorta descendente, con hipertensión proximal e hipoperfusión distal. La severidad se describe en base a la presión brazo-pierna. Mayor a 20mm Hg es significativa.<br />Coartacion de la aorta<br />
  75. 75. 9.5% mortalidad materna, 30% desarrollaron hipertensión durante el embarazo, la cual puede aumentar el riesgo de ruptura de aneurisma o disección de la aorta, sobre todo durante la labor. <br />Se debe utilizar anestesia epidural.<br />
  76. 76. Síndrome Eisenmenger<br />Shunt derecha-izquierda secundario a Defecto de septo auricular o ventricular y PDA. <br />36-39% mortalidad materna.<br />Tx: Reposo en cama, oxigeno, anticoagulación, manejo agresivo de la hemorragia post-parto.<br />
  77. 77. Cardiopatías cianóticas<br />Fallot, Transposición de grandes vasos, atresia tricuspídea, anomalía de Ebstein, ventrículo con doble salida- la mayoría de estas condiciones requieren reparaciones durante la infancia para permitir sobrevivir hacia la edad reproductiva.<br />no presentan cianosis, disnea, dolor torácico y cuya función ventricular es nl, <br />pueden tolerar correctamente el embarazo.<br />
  78. 78. Enfermedad Isquémica Cardiaca<br /> IAM ocurre 1 en 10,000 debido al aumento de las necesidades de oxígeno y el estado de hipercoagulabilidad.<br />Ptespost-parto tienen seis veces mayor riesgo a desarrollarlo. <br />
  79. 79. Riesgo aumenta en pacientes mayores a los 33 años y multigravidas. <br />43% son secundarios a aterosclerosis con/sin trombosis. <br />No afecto cesárea vrs parto vaginal. <br />La resolución 2 semanas posterior a IAM se asoció a un 50% de mortalidad materna secundaria a arritmias e ICC. <br />
  80. 80. La incidencia de arritmias benignas aumenta conforme el embarazo y durante la labor. <br />La taquicardia sinusal en una embarazada asintomática es común y no se toma como patológico.<br />Arritmias maternas<br />
  81. 81. Monitorización fetal<br />utilizar digoxina, bloqueadores de los canales de calcio y digoxina (utilies en fibrilación auricular.)<br />
  82. 82. Profilaxis para Endocarditis<br />

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